MAKALAH PENGKAJIAN KEPERAWATAN.docx

8/17/2019 MAKALAH PENGKAJIAN KEPERAWATAN.docx

1/32

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan

penatalaksanaan kesehatan seseorang Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan

yang sdekuat tentang fisiologi! patofisiologi! psikopatologi! dan" pengo"atan medis untuk untuk

dapat se#ara aman pengo"atan yang didelegasikan oleh dokter

Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini! perawat harus mampu

meme#ahkan masalah se#ara akurat! menyeluruh! dan #epat Hal ini "erarti "ahwa perawat harus

mampu menelaah informasi dalam $umlah yang sangat "anyak untuk mem"uat penilaian kritis

Pengka$ian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan! %erifikasi! dan komunikasi

data tentang klien

B. Tujuan Penulisan

&u$uan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui se#ara umum tentang

Pengka$ian Adapun tu$uan lain dari penulisan makalah ini adalah se"agai "erikut

• men$elaskan tentang pengertian pengka$ian

• men$elaskan tentang tu$uan pengka$ian keperawatan

• men$elaskan tentang data dasar dan data fokus

• men$elaskan tentang pengumpulan data

• men$elaskan tentang sum"er data

• men$elaskan tentang metode pengumpulan data

• men$elaskan tentang


2/32

• men$elaskan tentang

C. Manfaat Penulisan

'elain "ermanfaat guna menam"ah wawasan "agi orang yang telah mem"a#anya!

makalah ini $uga dapat dimanfaatkan se"agai a#uan pem"uatan thesis penelitian! maupun se"agai

literatur atau a#uan dalam pem"uatan skripsi maupun karya tulis lainnya


3/32

BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengka$ian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling

menentukan "agi tahap "erikutnyaoleh karena itu!proses pengka$ian harus dilakukan dengan

teliti dan #ermat!sehingga seluruh ke"utuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi sehingga

digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan klien 'tatus kesehatan klien

yang normal maupun yang sen$ang dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan untuk

mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien! "aik yang efektif optimal maupun yang

"ermasalah Kegiatan pengka$ian yang dilakukan mahasiswa "ertu$uan untuk melatih

kemampuan mengumpulkan data Latihan yang terus menerus selama mengikuti progam praktik

keperawatan (D)III* atau program profesi nurse(')+* hendaknya dapat dipakai se"agai media

"ela$ar mengumpulkan data se#ara sungguh sungguh

B. MACAM AN S!MBER ATA

,a#am Data

+ Data Dasar 'eluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menun$ukkan pola fungsi

kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan

diagnosis keperawatan se$ahtera Data dasar meliputi - data umum! data demografi!

riwayat keperawatan! pola fungi kesehatan dan pemeriksaan

. Data /okusInformasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang dapat "erupa

ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat

0 Data 'u"$ektifUngkapan keluhan klien se#ara langsung dari klien langsung maupun tak langsung

melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien se#ara langsung dan menyampaikan

masalah yang ter$adi kepada perawat "erdasarkan yang ter$adi untuk melakukan

anamnesis

1 Data o"$ektif


4/32

Data yang diperoleh oleh perawat se#ara langsung melalui o"ser%asidan pemeriksaan

pada klien dan dapat diukur dandio"ser%asi "ukan merupakan interppretasi atau asumsi

dari perawat

'um"er Data

+ 'um"er data primer 'um"er data primer adalah klien Bila kliendalam keadaan tidak sadrar! mengalami

gangguan "i#ara atau pendengaran ! klien masuih "ayi atau karena "e"erapa se"a" klien

tidak ndapat mem"erikan data su"$ektif se#ara langsung maka perawat menggunakan

data o"$ektif untuk menegakkan diagnose keperawatan Namun "ila diperlukan klarifikasi

data su"$ektif hendakny a perawat melakukan anamnesis kepada da keluarga. 'um"er data sekunder

,eliputi keluarga! orang terdekat! teman ! dan orang lain seperti ndokter! ahli gi2i! ahli

fisioterapi! la"oratorium! dan radiologi

C. TEKNIK PENG!MP!LAN ATA

+ Anamnesis

Anamnesis adalah tanya $awa" atau komunikasi se#ara langsung dengan klien (auto)anamnesis*

maupun tak langsung (allo)anamnesis* dengan keluarganya untuk menggali informali kesehatan

klien Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan ! yaitu suatu polahu"ungan interpersonal antara klien dan perawat yang "ertu$uan untuk menggali informasi

mengenai status kesehatan kliendan mem"antu menyelesaikan masalah yang ter$adi

. 3"ser%asi

&ahap ini dilakukan pengamatan se#ara umum terhadap perilaku dan keadaan klien

a Pemeriksaan

• Pemeriksaan fisik meliputi 1 #ara-

Inspeksi Proses o"ser%asi yang dilakukan se#ara melihat Inspeksi

digunakan untuk mendeteksi tanda)tanda fisik yang "erhu"ungan dengan

akti%itas fisik /o#us inspeksi pada setiap "agian tu"uh meliputi ukuran

tu"uh! warna! "entuk! posisi! simetris! luka! peru"ahan yang ter$adi pada

kulit! kelainan anatomi


5/32

Palpasi Untuk pemeriksaan dengan #ara pera"aan &angan dan $ari)$ari

adalah instrument yang sensiti%e untuk merasakan adanya suatu peru"ahan

yang ter$adi pada tu"uh Palpasi digunakan untuk mengumpulkan data

tentang temperature! turgor! "entuk dan ukuran! massa! kelem"a"an!

%i"rasi! dan tekstur Perkusi ,etode pemeriksaan dengan #ara menepuk &u$uannya untuk

menentukan "atas)"atas organ atau "agian tu"uh dengan #ara merasakan

%i"rasi yang ditim"ulkan aki"at adanya gerakan yang di"erikan ke"awah

$aringan Auskultasi ,etode pemeriksaan dengan #ara mendengarkan dengan

stetoskop Bertu$uan untuk mendengarkan "unyi $antung! suara nafas!

"unyi usus! denyut $antung $anin dan mengukur tekanan darah

• Pemeriksaan penun$ang

Dilakukan sesuai dengan indikasi #ontoh foto thora4! la"oratorium! rekam $atung!

dll

. HAMBATAN ALAM PENG!MP!LAN ATA

+ &idak mampu melakukan anamnesis dengan tepat. &idak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat

0 &idak mampu mengorganisasi data1 Data tidak lengkap5 Data tidak akurat

6 &erdapat data yang saling "ertolak "elakang

7 Duplikasi data

E. "#RMAT PENGKAJIAN

Untuk mendokumentasikan hasil pengka$ian digunakan format pengka$ian Pada dasarnya format

pengka$ian "erisi 0 hal pokok yaitu- + Identitas klien atau keluarga8 . 9iwayat keperawatan

(keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan*8 0 Pemeriksaan yang terdiri dari

pemeriksaan fisik dan penun$ang

/39,A& PEN:KA;IAN


6/32

&gl


7/32

KELUHAN U&A,A

=======================================

======================9I>A?A& PEN?AKI& 'EKA9AN:

=======================================

=======================================

=======================================

=======================================

===========================

Upaya yang telah dilakukan -

=======================================

=======================================

=======================================

=====

&erapi yang telah di"erikan -

=======================================

=======================================

=======================================

=====

9I>A?A& PEN?AKI& DAHULU

=======================================

=======================================

=======================================

=======================================

===========================9I>A?A&

PE9KE,BAN:AN


8/32

=======================================

=======================================

=======================================

=======================================

===========================

9I>A?A& KEHA,ILAN DAN PE9'ALINAN &E9DAHULU

Kehamilan

ke=

Pemeriksaa

n kehamilan

dan

imunisasi

Kelihan

selam

kehamilan

Persalinan

ditolong

Keluhan

semasa

nifas

Bayi hidup

atau mati

BB "ayi

9I>A?A& P9ENA&AL

=======================================

=======================================

=======================================

=======================================

===========================

9I>A?A& I,UNI'A'I

=======================================

=======================================

=======================================

=====

9I>A?A& KE'EHA&AN KELUA9:A


9/32

Keadaan lingkungan

=======================================

=========

=======================================

=====================

Pola fungsi kesehatan

=======================================

=========

=======================================

=====================

+ Pola persepsi dan tata laksana

kesehatan================================

====================================

====================. Pola nutrisi dan

meta"olism===============================

=============================================

====================0 Pola eliminasi

====================================

================================================

====================1 Akti%itas dan latihan

=================================

====================================

====================


10/32

5 &idur dan istirahat

====================================

=========

====================================

====================6 Kognitif dan persepsi sensori

====================================

===

====================================

====================7 Pola konsep diri

====================================

===============================================

====================@ Pola peran dan

hu"ungan================================

=========

====================================

==================== Pola seksual dan seksualitas

====================================

==

====================================

====================+ Pola mekanisme koping

====================================

======

====================================

====================++ Pola nilai dan keper#ayaan

====================================

====

====================================

====================


11/32

PE,E9IK'AAN /I'IK

+ 'tatus kesehatan umum

Keadaan


12/32

=======================================

=======================================

=====

6 &ulang Belakang

=======================================

=======================================

=======================================

=====

7 Ekstremitas

=======================================

=======================================

=======================================

=====

@ :enetalia dan Anus

=======================================

=======================================

=======================================

====

Pemeriksaan Neurologis

=======================================

=======================================

=======================================

=====

PE,E9IK'AAN DIA:N3'&IK

+ La"oratorium

====================================

====================================


13/32

====================================

===. 9adiologi

====================================

====================================

====================================

====

&E9API

+ 3ral

==================================

==================================

=======================================

. Parenteral

==================================

==================================

==================================

=====0 Lain lain

==================================

==================================

==================================

=====

============

=====

,ahasiswa!

NI,-


14/32


15/32

PET!NJ!K PENGISIAN "#RMAT PENGKAJIAN

I IENTITAS

Identitas klien dan identitas penanggung $awa" klien ditulis lengkap seperti nama (gunakan

initial "ukan nama asli*! Usia dalam tahun! ;enis kelamin (L untuk laki)laki dan P untuk

perempuan dengan men#oret salah satunya*! Agama! Pendidikan! Peker$aan! :olongan

darah! dan Alamat serta hu"ungan penanggung $awa" dengan klien

II KEL!HAN !TAMA

$ Kelu%an uta&a saat MRS 'Masuk Ru&a% Sakit( )

Ditulis keluhan utama (satu keluhan sa$a* yang dirasakan atau dialami klien yang

menye"a"kan klien atau keluarga men#ari "antuan kesehatan< masuk rumah sakit

* Kelu%an !ta&a saat Pengkajian )

Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengka$ian dilakukan &anyakan

pada klien keluhan apa yang dirasakan! $ika keluhan yang dirasakan klien le"ih dari +!

tanyakan satu sa$a keluhan yang sangat mengganggu klien

III IAGN#SA MEIS

Diisi dengan diagnose (penyakit* yang ditegakkan oleh dokter

I+ RI,A-AT KESEHATAN

$ Ria/at Pen/akit Sekarang

Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di "awa ke

9' se#ara lengkap &indakan apa sa$a yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengo"ati

sakitnya se"elum ke 9'

* Ria/at Kese%atan -ang Lalu

&anyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien "e"erapa waktu se"elumnya

Berapa kali klien pernah sakit se"elum sakit yang sekarangF Bagaimana #ara klien

men#ari pertolonganF Apakah klien pernah menderita sakit D, (Dia"etes ,ellitus*! H&

(Hipertensi*! &BC (&u"erkulosis Paru*! Kanker dan lain)lain


16/32

0 Ria/at Kese%atan Keluarga

&anyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota

keluarga ;ika memungkinkan "uatlah genogram atau gam"aran garis keturunan "eserta

penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit)penyakit yang sifatnya

diturunkan atau penyakit menular

Contoh genogram -

Keterangan-

- Laki)laki

- Perempuan

- ,eninggal

- 3rang yang tinggal serumah

- Usia

- Klien

+ RI,A-AT P#LA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

$ P1la Akti2itas Se%ari3Hari

34


17/32

AL i Ru&a% i Ru&a% Sakit

Pola pemenuhan ke"utuhan

nutrisi dan #airan

,akan < ,inum

;umlah -

;enis -

- Nasi -

- Lauk -

- 'ayur -

- ,inum -

Pantangan -

Kesulitan ,akan < ,inum -

Usaha ,engatasi kesulitan -

,akan < ,inum

;umlah -

;enis -

- Nasi -

- Lauk -

- 'ayur -

- ,inumarna! Bau!

,asalah! Cara ,engatasi

BAB - ;umlah! >arna! Bau!

Konsistensi! ,asalah! Cara

,engatasi

Pola Istirahat &idur

- ;umlahaktu

- :angguan &idur

- Upaya ,engatasi

gangguan tidur

- Hal)hal yang


18/32

mempermudah tidur

- Hal)hal yang

mempermudah "angun

Pola Ke"ersihan Diri (PH*

- /rekuensi mandi

- /rekuensi ,en#u#i

ram"ut

- /rekuensi :osok gigi

- Keadaan kuku

Akti%itas Lain

Akti%itas apa yang dilakukan

klien untuk mengisi waktu

luang F

* Ria/at Psik1l1gi

a Status E&1si

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klienF

&ingkah laku yang menon$ol F

'uasana yang mem"ahagiakan klien F

'tressing yang mem"uat perasaan klien tidak nyaman F

4 Ga/a K1&unikasi

Apakah klien tampak hati)hati dalam "er"i#ara ( ya < tdk *! Apakah pola komunikasinya

( spontan < lam"at *! Apakah klien menolak untuk dia$ak komunikasi ( ya < tdk *! Apakah

komunikasi klien $elas ( ya < tdk *! Apakah klien menggunakan "ahasa isyarat ( ya < tdk *

Apakah tipe kepri"adian klien ( ter"uka < tertutup *F

5 P1la Perta%anan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya F


19/32

6 a&7ak 6i Raat 6i Ru&a% Sakit

Apakah ada peru"ahan se#ara fisik dan psikologis selama klien di rawat di 9' F

e K1n6isi e&1si 8 7erasaan klien

Apa suasana hati yang menon$ol pada klien ( sedih < gem"ira * F

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wa$ahnya ( ya < tdk * F

0 Ria/at S1sial

Bagai&ana P1la Interaksi klien )Kepada siapa klien "ersponF 'iapa orang yang dekat

dan diper#aya klien F Bagaimanakah klien dalam "erinteraksi ( aktif < pasif *F Kegiatan

sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien F

9 Ria/at S7iritual

Ke"utuhan untuk "eri"adah ( terpenuhi < tidak terpenuhi *F ,asalah) masalah dalam

pemenuhan ke"utuhan spiritual F Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan ke"utuhan

spiritual F

+I PEMERIKSAAN "ISIK

$ Kea6aan !&u&

Keadaan se#ara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan pengka$ian

misalnya! pasien tampak lemah! tampak kotor! dan lain)lain

Kesadaran se#ara kualitatif (#omposmentis! somnolen! apatis dll * termasuk dalam

pemeriksaan keadaan umum

* Pe&eriksaan Tan6a3tan6a +ital

Pengka$ian &anda)tanda %ital se"elum pasien sakit( "erdasarkan wawan#ara pada klien

atau #atatan kesehatan se"elumnya* dan tanda)tanda %ital saat pengka$ian

&anda)tanda %ital (&&* yang diperiksa meliputi


20/32

- &ekanan Darah (&D* - === mmHg

- Nadi -==4


21/32

(+* - tidak ada respon

,otor (respon motorik* -

(6* - mengikuti perintah

(5* - melokalisir nyeri (men$angkau J men$auhkan stimulus saat di"eri rangsang nyeri*

(1* - withdraws (menghindar < menarik e4tremitas atau tu"uh men$auhi stimulus saat

di"eri rangsang nyeri*

(0* - fle4i a"normal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada J kaki e4tensi

saat di"eri rangsang nyeri*

(.* - e4tensi a"normal (tangan satu atau keduanya e4tensi di sisi tu"uh! dengan $ari

mengepal J kaki e4tensi saat di"eri rangsang nyeri*

(+* - tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran "erdasarkan :C' disa$ikan dalam sim"ol E==

,=

'elanutnya nilai)nilai di$umlahkan Nilai :C' yang tertinggi adalah +5 yaitu E15,6

dan terendah adalah 0 yaitu E++,+

;ika dihu"ungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil -

:C' - +1 G +5 CK9 (#idera kepala ringan*

:C' - G +0 CK' (#idera kepala sedang*

:C' - 0 G @ CKB (#idera kepala "erat*

Akronim P9'& ini digunakan untuk mengka$i keluhan nyeri pada pasien yang

meliputi -


22/32

M Provokes/palliates - apa yang menye"a"kan nyeriF Apa yang mem"uat nyerinya le"ih

"aikF apa yang menye"a"kan nyerinya le"ih "urukF apa yang anda lakukan saat nyeriF

apakah rasa nyeri itu mem"uat anda ter"angun saat tidurF

M Quality - "isakah anda menggam"arkan rasa nyerinyaFapakah seperti diiris! ta$am!

ditekan! ditusuk tusuk! rasa ter"akar! kram! kolik! diremasF ("iarkan pasien mengatakan

dengan kata)katanya sendiri

M Radiates- apakah nyerinya menye"arF ,enye"ar kemanaF Apakah nyeri terlokalisasi di

satu titik atau "ergerakF

M Severity - se"erapa parah nyerinyaF Dari rentang skala )+ dengan tidak ada nyeri

dan + adalah nyeri he"at

M Time - kapan nyeri itu tim"ulF! apakah onsetnya #epat atau lam"atF Berapa lama nyeri

itu tim"ulF Apakah terus menerus atau hilang tim"ulFapakah pernah merasakan nyeri ini

se"elumnyaFapakah nyerinya sama dengan nyeri se"elumnya atau "er"edaF

0 Pe&eriksaan ,aja%

a Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan mata( < ) *! Kelopak mataarna iris (hitam! hi$au! "iru*! 9eaksi pupil

terhadap #ahaya (miosisarna Kornea

4 Hi6ung


23/32

Inspeksi dan palpasi - Amati "entuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah

pem"engkokan atau tidak* Amati meatus - perdarahan ( < ) *! Kotoran ( < ) *!

Pem"engkakan ( < ) *! pem"esaran < polip ( < ) *

5 Mulut

Amati "i"ir - Kelainan konginetal ( la"ios#isis! palatos#isis! atau la"iopalatos#isis*!

warna "i"ir! lesi ( < ) *! Bi"ir pe#ah ( < ) *! Amati gigi !gusi! dan lidah - Caries ( <

) *! Kotoran (arna lidah! Perdarahan ( < ) *

dan a"ses ( < ) *

Amati orofaring atau rongga mulut - Bau mulut! Benda asing - ( ada < tidak *

6 Telinga

Amati "agian telinga luar- Bentuk =Ukuran = >arna =! lesi ( < ) *! nyeri tekan ( < )

*! peradangan ( < ) *! penumpukan serumen ( < ) * Dengan otoskop periksa mem"ran

tympany amati! warna ! transparansi ! perdarahan ( < ) *! perforasi ( < ) *

9 Pe&eriksaan Ke7ala: an Le%er

a Ke7ala

Inspeksi - "entuk kepala (doli#ephalus


24/32

; Pe&eriksaan T%1raks86a6a

a PEMERIKSAAN PAR!

IN'PEK'I

- Bentuk torak (Normal #hest < Pigeon #hest < /unnel #hest < Barrel #hest*!

- 'usunan ruas tulang "elakang (Kyposis < '#oliosis < Lordosis*!

- Bentuk dada (simetris < asimetris*!

- keadaan kulit F

- 9etrasksi otot "antu pernafasan - 9etraksi inter#osta ( < ) *! retraksi suprasternal

( < ) *! 'ternomastoid ( < ) *! pernafasan #uping hidung ( < ) *- Pola nafas - (Eupnea < &akipneu < Bradipnea < Apnea < Chene 'tokes < BiotOs <

Kusmaul*

-Amati - #ianosis ( < ) *! "atuk (produktif < kering < darah *

PALPA'I

Pemeriksaan taktil < %o#al fremitus - getaran antara kanan dan kiri tera"a (sama < tidak

sama* Le"ih "ergetar sisi

PE9KU'I

Area paru - ( sonor < Hipersonor < dullnes *

AU'KUL&A'I

- 'uara nafas Area esikuler - ( "ersih < halus < kasar * ! Area Bron#hial - ( "ersih <

halus < kasar * Area Bronko%esikuler ( "ersih < halus < kasar *

- 'uara U#apan &erdengar - Bronkophoni ( < ) *! Egophoni ( < ) *! Pe#toriloui ( <

) *- 'uara tam"ahan &erdengar - 9ales ( < ) *! 9on#hi ( < ) *! >hee2ing ( < ) *!

Pleural fri#ion ru" ( < ) *! "unyi tam"ahan lain ========

-

Keluhan lain yang dirasakan terkait P4 &orak dan Paru -

4 PEMERIKSAAN JANT!NG

IN'PEK'I

I#tus #ordis ( < ) *! pele"aran #m


25/32

PALPA'I

Pulsasi pada dinding torak tera"a - ( Lemah < Kuat < &idak tera"a *

PE9KU'I

Batas)"atas $antung normal adalah -

Batas atas - ======= ( N IC' II *

Batas "awah - = ( N IC' *

Batas Kiri - ======= ( N IC' ,id Cla%ikula 'inistra*

Batas Kanan - ====== ( N IC' I ,id 'ternalis De4tra*

AU'KUL&A'I

B; I terdengar (tunggal < ganda*! ( keras < lemah *! ( reguler < irreguler *

B; II terdengar (tunggal < ganda *! (keras < lemah*! ( reguler < irreguler *

Bunyi $antung tam"ahan - B; III ( < ) *! :allop 9hythm ( < )*! ,urmur ( < ) *

Keluhan lain terkait dengan $antung -

< Pe&eriksaan A461&en

IN'PEK'I

Bentuk a"domen - (#em"ung


26/32

PALPA'I

Palpasi Hepar - diskripsikan -Nyeri tekan ( < ) *! pem"esaran ( < ) *! pera"aan (keras <

lunak*! permukaan (halus < "er"en$ol)"en$ol*! tepi hepar (tumpul < ta$am* ( N hepar

tidak tera"a*

Palpasi Lien - :am"arkan garis "ayangan '#huffner dan pem"esarannya Dengan

Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis '#uffner

ke "erapa F ( menun$ukan pem"esaran lien *

Palpasi Appendik - Buatlah garis "ayangan untuk menentukan titik ,# Burney nyeri

tekan ( < ) *! nyeri lepas ( < ) *! nyeri men$alar kontralateral ( < ) *

Palpasi :in$al - Bimanual diskripsikan - nyeri tekan( < ) *! pem"esaran ( < ) * (N

gin$al tidak tera"a*

PE9KU'I

Normalnya hasil perkusi pada a"domen adalah tympani

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan P4 A"domen -

= Pe&eriksaan Genetalia 6an Rektal

a Genetalia Pria

Ins7eksi )

9am"ut pu"is ("ersih < tidak "ersih *! lesi ( < ) *! "en$olan ( < ) * Lu"ang uretra -

penyum"atan ( < ) *! Hipospadia ( < ) *! Epispadia ( < ) *

Pal7asi

Penis - nyeri tekan ( < ) *! "en$olan ( < ) *! #airan '#rotum dan testis -

"eniolan ( < ) *! nyeri tekan ( < ) *!

Kelainan3kelainan /ang ta&7ak 7a6a s5r1tu& )


27/32

Hidro#hele ( < ) *! '#rotal Hernia ( < ) *! 'permato#hele ( < ) * Epididimal

,ass


28/32

!ji ketaja&an 7en6engaran )&es "isik! Dengan arlo$i! Uji weber - seim"ang <

lateralisasi kanan < lateralisasi kiri: Uji rinne - hantaran tulang le"ih keras < lemah < sama

di"anding dengan hantaran udara: Uji swabach - meman$ang < memendek < sama

!ji Ketaja&an Pen5iu&an dengan menggunakan rangsang "au)"auan

Pe&eriksaan tengg1r1kan- lakukan pemeriksaan tonsil! adakah nyeri telan

$$ Pe&eriksan "ungsi Pengli%atan

o Pemeriksaan isus Dengan 'nellenQs Cart - 3D 3'

o &anpa 'nelen Cart - Keta$aman Penglihatan ( Baik < Kurang *

o Pemeriksaan lapang pandang - Normal < Haemi ano4ia < Haemo4ia

o Pemeriksaan tekanan "ola mata Dengan tonometri ====! dengan palpasi tara"a ==

$* Pe&eriksan "ungsi Neur1l1gis

a ,engu$i tingkat kesadaran dengan :C' ( :lasgow Coma '#ale *

,enilai respon mem"uka mata ====

,enilai respon er"al ====

,enilai respon motorik ====

'etelah dilakukan s#oring maka dapat diam"il kesimpulan - (Compos ,entis < Apatis <

'omnolen < Delirium < 'poro #oma < Coma*

" ,emeriksa tanda)tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tu"uh ( < )*! nyeri kepala ( < )*! kaku kuduk ( < )*! mual Gmuntah (

< )* ke$ang ( < )* penurunan tingkat kesadaran ( < )*

# ,emeriksa ner%us #ranialis

Ner%us I ) 3lfaktorius (pem"au *! Ner%us II ) 3pti#us ( penglihatan *! Ner%us III )

3#umulatorius! Ner%us I) &hro#learis! Ner%us G &hrigeminus! Ner%us I)A"dusen!

Ner%us II G /a#ialis! Ner%us III) Auditorius! Ner%us IR) :losopharingeal! Ner%us R

G agus! Ner%us RI) A##essorius! Ner%us RII) Hypoglosal


29/32

d ,emeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris < asimetris*! atropi ( < )* gerakan)gerakan yang tidak disadari

oleh klien ( < )*

e ,emeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer - "enda tumpul ! "enda ta$am ,engu$i sensai panas < dingin!

kapas halus! minyak wangi

f ,emeriksa reflek kedalaman tendon

9eflek fisiologis - 9Bisep! 9 &risep! 9 Bra#hioradialis! 9 Patella! 9 A#hiles

9eflek Pathologis! Bila di$umpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus)kasus

tertentu ?ang diperiksa adalah 9 Ba"inski! 9 Chaddok! 9'#haefer! 9 3ppenheim! 9

:ordon! 9 Bing! 9:onad

g Keluhan lain yang terkait dengan P4 Neurologis -

$0 Pe&eriksan Kulit8Integu&ent

a Integu&ent8Kulit

Inspeksi - Adakah lesi ( < ) *! ;aringan parut ( < ) *! >arna Kulit! Bila ada luka "akar dimana sa$a lokasinya! dengan luas - S

Palpasi - &ekstur (halus< kasar *! &urgor


30/32

Kelainan) kelainan pada kulit - Nae%us Pigmentosus ( < ) *! Hiperpigmentasi ( < ) *!

itiligo


31/32

&otal Protein - ( N - 67 G @7 mg


32/32

MAKALAH PENGKAJIAN KEPERAWATAN.docx

Documents