Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx

7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx

1/17

Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Akhir (Post Conference) Di

RSU/RS!!

"ama Ruan#an $

No

Aspek Yang Dinilai

Tanggal Tanggal

Keteranga%im I %im II %im I %im II

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

& Semua an##ota tim ha'ir'alam 'iskusi/ konferensiakhir

Ketua tim men#evaluasi hasilasuhan keperaatan

* Ketua tim mem+erikanreinforcement positif kepa'aperaat pelaksana

, Ketua tim mem+erikanmasukan/arahan untuk tin'aklan-ut

%otal Score

Keterangan: - Dilakukan = 1

- Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%

!aingapu"###################################

( ______________________ )

Super$isor


2/17

Instrumen Evaluasi Supervisi

Konferensi Aal (Pre Conference)

Di RSU/RS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Nama Ruangan

No

Aspek Yang Dinilai

Tanggal Tanggal

Keteranga%im I %im II %im I %im II

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

& Semua anggata tim hadir dalam

diskusi/konferensi akhir Ketua tim melakukan

pembagian tugas

* Ketua tim menentukan diagnosayang akan dikerjakan

, Ketua tim merencanakantindakan untuk mengatasidiagnosa keperawatan

. Menulis waktu dan perawatyang akan melakukan tindakan

Tindakan yang akan disupervisi :

0 Semua tim menyepakati waktukonferensi akhir

1 Menyepakati waktu istirahat

%otal Score



- Nilai = Total Score x 100%8

Waingau!"""""""""""""""""""""""""""""""""""

( ______________________ )

Super$isor


3/17

Instrumen Evaluasi Supervisi 2peran Dinas

Pelaksanaan Asuhan KeperaatanDi RSU/RS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

uangan :Tanggal :

"o

Asp

ek

3an

#

Dini

lal

Dila

kukan

D&4

I4Ifl

5

Aspek 6an# Dinilai Dilakukan %i'ak

Dilakukan

Keteran#an

& Ke'ua kelompok 'inas su'ah siap

Ketua kelompok 6an# akan men6erahkan/men#operkan mempersiapkan hal7hal 6an#'isampaikan

* Ketua tim/penan##un# -aa+ 'inas

men6ampaikan$a!Kon'isi/kea'aan umum pasien!+!%in'ak lan-ut untuk 'inas 6an# menerimaoperan (tin'ak lan-ut keperaatan8men6e+utkan pemeriksaan penun-an# +esertahasiln6a8 tin'akan kola+orasi lan-utan)

, 2perasi/serah terima tu#as 'isampaikan 'en#an-elas8 sin#kat8 akurat 'an ti'ak +uru7+uru

. Katim +ersama semua an##ota tim +ersama77sama lan#sun# melihat kea'aan klien

%im 6an# men#operkan 'inas mem+erikesempatan kepa'a tim 6an# akan men-alankantu#as untuk +ertan6a/+er'iskusi

7

7 %im 6an# men#operkan 'inas men6erahkansemua +erkas catatan peraatan kepa'a tim6an# akan men-alankan tu#as

%otal Score


4/17



- Nilai = Total Score x 100%

&

!aingapu"###################################

( ______________________ )

Super$isor


5/17

ormat Supervisi

!endidikan Kesehatan

no Aspek 3an# Dinilai A'a %i'ak Keteran#an& Sasaran$ klien/kelua#a

A'a SAP (Satuan Acara Pem+ela-aran)

* A'a me'ia/alat +antu (mis$ leaflet8 lem+ar

+alik)

, 9aktu 6an# 'ialokasikan sesuai

. :an#kah7lan#kah ke#iatan sesuai 'en#an

stan'art pelaksanaan komunikasi terapeutik

(mulai 'ari fase orientasi8 ker-a8 terminasi)

;elaksanakan pen'i'ikan kesehatan 'itempat

6an# tepat (men'ukun# interaksi)

%otal Score

Keterangan:Tanda ' = coret (ang tidak perluYa = 1%i'ak < =

"ilai < %otal Score > &==?

9ain#apu8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

) ********************** +

Super$isor

RE"CA"A KE@IA%A" ARIA"

PERA9A% ASS2SIE%/PERA9A% PE:AKSA"A


6/17

"ama peraat $ Ruan#an $ %an##al $

"ama Pasien $

&! ,!

! .!

*! !

RE"CA"A KE@IA%A" ARIA"

PERA9A% PRI;ER / KE%UA %I;


"ama Pasien $

9AK%U KE@IA%A" KE%


7/17

&! ,!

! .!

*! !

R

Rencana arian Kepala Ruan#an


Bumlah Peraat $ Bumlah Pasien $

9AK%U KE@IA%A" KE%

9AK%U KE@IA%A" KE%


8/17

REKAPI%U:ASIRE"CA"AARIA"PERA9A%

Ruan# $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ulan $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

"o Peraat Bumlah 3an# ;em+uat

Rencana

arian

? 3an# %i'ak

;em+uat Rencana

arian

?

& Kepala Ruan#an

Ketua %im

* Peraat

Pelaksana


9/17

Rencana %in'ak :an-ut $

BAD9A: DI"AS RUA"@A"!!!!!!!!!!!!

ulan $

"o "ama =& = =* =, =. 'st *=

&!

!

*!,!

.!

!

0!

1!

%I; I

!

&=!

&&!

&!

&*!&,!

%I; II


10/17

&.!

Pa#i

Sore

;alam

9AI"@APU8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Kepala Ruan#an

( )

DA%AR PASIE" RUA"@A"!!!!!!!!!!

"o "ama

Pasien

Dokter

Peraat

Primer /

Ketua

tim

PA/PP

%an##al $

Pa#i Sore ;alam

&

*

,

.

0

%I; I

1

&=

&&

&

&*

&,

%I; II


11/17

RE"CA"A SUPERFISI PERA9A% DI RUA"@A"!!!!!!!!!!!!!!!!!! U:A" !!!!!!!!!!!!!!!!!!

"o "ama Peraat %an##al Kasus / masalah keperaatan

&

Rencana tin'ak lan-ut $


12/17

SURFE3 ;ASA:A KEPERA9A%A" DI RUA"@A" U:A" !!!!!

"o "ama Pasien Keluhan utama / masalah

keperaatan

SAK

A'a %i'ak

A'a

&

's

t

Bumlah pasien +aru pa'a +ulan < oran#

;asalah keperaatan 6an# muncul $

&! !

! !

*! !

,! !

;asalah 6an# su'ah a'a SAK < !!!!!!!!!!!!!!!

;asalah 6an# ti'ak a'a SAK < !!!!!!!!!!!!!!!

Rencana tin'ak lan-ut $!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


13/17

"RM#T S$!%R&'S'

ST#N(#R !%)#KS#N##N

No #spek yang (inilai Nama Ket

* !roses Keperawatan

a+ Kondisi klien ,keluhan utama-

tanda dan gejala.

b+ (iagnosa Keperawatan

c+ T$K

d+ Tindakan keperawatan

Strategi Komunikasi

#+ "rientasi

*+ Salam terapeutik

+ %valuasi/validasi

0+ Kontrak ,topik- waktu- tempat.

1+ Kerja ,langkah2langkah tindakan

keperawatan.

3+ Terminasi

*+ %valuasi Subyektif

+ %valuasi "byektif

0+ Rencana tindak lanjut

4+ Kontrak yang akan datang ,Topik-

waktu- tempat.

Sumber5 !anjaitan- R+$

Keterangan5

a+ "bserver 5 Karu/Katim

b+ "bservee 5 !!/!#

c+ 1eri tanda jika dikerjakan

d+ 1eri tanda 6 jika tidak dikerjakan

e+ Kotak nama diisi nama perawat !!/!#


14/17

'NSTR$M%N %)$#S' !%)#KS#N##N S$!%R&'S' K%!#)# R$#N7#N

Nama 5 8abatan5

Ruang 5 9ari/Tanggal5

No #spek yang (inilai (ilakukan:a Tidak

# !erencanaan Supervisi

* Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa periode5harian- mingguan- bulanan- dan tahunan

Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yangtelah dibuat untuk disepakati bersama

1 !elaksanaan Supervisi

0 Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat

4 Kepala ruangan melaksanakanpre-conferencedengan perawat pelaksana

; Kepala ruangan menggunakan instrumen supervisi sebagai pedomanmelaksanakan supervisi

< Kepala ruangan memberikan pengarahan tentang supervisi yang dilaksanakan

= Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akandisupervisi

> Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebabmasalah yang dihadapi

? Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk

memecahkan masalah yang dihadapi

*6 Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untukmelaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan standar yang ada

** Kepala ruangan memberikan reinforcementkepada perawat pelaksanasehubungan dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai

3 %valuasi

* Kepala ruangan melaksanakanpost conferencebersama perawat pelaksana*0 Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi

kepada perawat pelaksana

*4 Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah

*; Kepala ruangan menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya terhadapperawat pelaksana

( !endokumentasian hasil supervisi

*< Kepala ruangan membuat penilaian hasil supervsi terhadap perawat pelaksanadengan menggunakan format yang tersedia

*= Kepala ruangan membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi

*> 9asil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda tanganioleh perawat pelaksana dan kepala ruangan

Sumber5 Saljan-M ,66;.Keterangan5 (ilakukan @ nilai *

Tidak dilakukan @ nilai 6Nilai5 8umlah total nilai/*> A *66

Baingapu-++++++++++++++++++++++++++++++:ang disupervisi :ang mensupervisi

Nama 8elas Nama 8elas


15/17

'NSTR$M%N S$!%R&'S' #SK%! S%3#R# )#N7S$N7

!#(# !%R#B#T !%)#KS#N#

Nama 5 Ruangan5

Nama Supervisor 5 9ari/Tanggal5

N

o

#spek yang (inilai (ilakukan

:a Tidak

# !engkajian Keperawatan

* Membuat kontrak dengan pasien ,kenal nama- waktu- kegiatan bersama

pasien.

Melakukan pengkajian

0 Merumuskan masalah

4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan

1 !erencanaan Tindakan

; Melakukan pendidikan kesehatan

< Menciptakan lingkungan terapeutik

= Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar

> Melakukan tindakan kolaboratif

? Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan

3 !elaksanaan

*6 9ubungan terapeutik ,sikap dan teknik terapeutik.

** Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic

* Memperhatikan prinsip tindakan universal precaution

*0 !eran serta pasien dalam rencana tindakan

*4 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakansesuai prosedur

*; Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi-

orang lain atau golongan

*< Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain

*= Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit

yang menjadi tanggung jawabnya

*> Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas

*? Tidak pernah menyalahgunakan wewenang

6 Selalu menjadi teladan yang baik

* Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur

Mendokumentasikan tindakan keperawatan( %valuasi

0 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya

4 Memodifikasi rencana tindakan

; Membuat kontrak yang akan datang

< Mendokumentasikan evaluasi keperawatan

T"T#) SK"R

Sumber5 )umbantoruan- )+ ,66;.

Keterangan5 :a @ nilai *- Tidak @ Nilai 6

Nilai @ 8umlah total skor/< A *66C

#spek positif5++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++


16/17

#spek negatif5+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Kesimpulan5 ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Tanggapan dari yang disupervisi5++++++++++++++++++++

!engarahan langsung5 +++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Saran dan tindak lanjut5+++++++++++++++++++++++++++++++++++

:ang disupervisi Supervisor


Mengetahui-

#tasan langsung yang mensupervisi

Nama 8elas


17/17

'NSTR$M%N S$!%R&'S' #SK%! S%3#R# T'(#K )#N7S$N7

!#(# !%R#B#T !%)#KS#N#

Nama 5 Ruangan5

Nama Supervisor 5 9ari/Tanggal5

N

o

#spek yang (inilai (ilakukan

:a Tidak

# !engkajian Keperawatan

* Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian

(ata dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang

1 (iagnosa Keperawatan

0 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan

dengan norma dan pola fungsi kehidupan

4 Merumuskan masalah keperawatan aktual

3 !erencanaan Tindakan; !erencanaan berdasarkan masalah keperawatan

< (isusun menurut urutan prioritas

= Mempunyai rumusan tujuan

> Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga

? Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain

( Tindakan Keperawatan

*6 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana

** !erawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan

* Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi

*0 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

% %valuasi

*4 %valuasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut

*; 9asil evaluasi dicatat

3atatan #skep

*< !encatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada

format yang baku

*= !erawat mencantumkan paraf/nama jelas- tanggal dan jam setiap

tindakan keperawatan yang dilakukan

*> 1erkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

T"T#) SK"R

Sumber5 )umbantoruan- )+ ,66;.

Keterangan5 :a @ nilai *- Tidak @ Nilai 6

Nilai @ 8umlah total skor/*> A *66C

:ang disupervisi Supervisor


Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx

Documents