BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Definisi Migren
Menurut international headache society (IHS), migren adalah
nyeri kepala berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72
jam nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut,
intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktivitas
dan dapat di sertai mual/muntah, fotofobia dan fonofobia.12.2
Epidemiologi Migren dapat terjadi pada anak-anak sampai orang
dewasa, biasanya jarang terjadi setelah berumur lebih dari 50
tahun. Angka kejadian migren dalam kepustakaan berbeda-beda pada
setiap negara, umumnya berkisar antara 5 6 % dari populasi.
Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira
28 juta orang.2 Di Indonesia belum ada data secara kongkret. Pada
wanita migren lebih banyak ditemukan dibanding pria dengan skala
2:1. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren, pada umumnya
serangan muncul pada kehamilan trimester I. Risiko mengalami
migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga
penderita migraine.32.3 Etiologi 4,5Penyebab nyeri kepala migren
tidak diketahui. Faktor keturunan, stres, olahraga, makanan
tertentu seperti coklat, kopi berperan sebagai faktor predisposisi
migren. Perubahan hormonal, alergi makanan, paparan terhadap cahaya
silau dan suara yang bising berpengaruh terhadap migren.
Peningkatan kadar serotonin di sirkulasi dan substansi P serta
polipeptida vasodilator berperan langsung mempengaruhi pembuluh
darah intrakranial dan ekstrakranial.Faktor genetik yang
mempengaruhi migren ditandai dengan adanya suatu pola yang
autosomal dominan yaitu suatu faktor intrinsik dari otak. Terdapat
dua gen yang berperan dalam autosomal dominan pada migren yaitu
FHM1 (kode gen pada lengan pendek kromosom) dan FHM2 (gen pada
lengan panjang kromosom).Hormon sangat berpengaruh terhadap
patofisiologi migren, terbukti dengan ditemukannya wanita yang
lebih banyak menderita migren pada usia pubertas. Rangsang nyeri
dari struktur kranial lain, terutama struktur miofasial dapat
terintegrasi dengan rangsang nyeri vaskuler dari pembuluh darah
kepala. Kedua rangsang nyeri ini berkumpul di inti spinal nervus
trigeminus di batang otak, selanjutnya disalurkan ke talamus. Inti
batang otak ini mendapat pengaruh fasilitasi dan inhibisi dari
supraspinal yang umumnya bergantung pada faktor emosi dan
psikososial.Pencetus migren berasal dari beberapa faktor seperti
korteks serebri sebagai respon terhadap emosi atau stres, talamus
akibat stimulasi aferen yang berlebihan misalnya cahaya yang
menyilaukan, suara bising dan makanan. Hipotalamus juga sebagai
pencetus akibat perubahan hormonal serta sirkulasi karotis interna
dan karotis eksterna sebagai respon terhadap vasodilator. Pencetus
yang paling umum pada anak adalah stres, termasuk konflik keluarga,
depresi, ansietas, gangguan tidur, masalah di sekolah serta
gangguan emosional dan fisik.2.4 Klasiikasi
2.4.1 Migren tanpa aura
Istilah sebelumnya : Common migren, Hemikrania simpleks.
Deskripsi: Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan
selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut,
intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas
fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan
fonofobia.
Kriteria diagnostik :
a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria
B-Db. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak
diobati atau tidak berhasil diobati).c. Nyeri kepala mempunyai
sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: Lokasi
unilateral
Kualitas berdenyut
Intensitas nyeri sedang atau berat
Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita
menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau
naik
tangga).
d. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:
nausea dan atau muntah
fotofobia dan fonofobia.e. Tidak berkaitan dengan kelainan yang
lain.
2.4.2 Migren dengan aura
Istilah Sebelumnya: Migren Klasik, oftalmik, hemiparestetik,
hemiplegi atau afasia migren, migren accompagnee, migren
komplikasi.
Deskripsi: Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului
gejala neurologi fokal yang reversible secara bertahap 5-20 menit
dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran Nyeri kepala yang
menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala
aura.
Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria
B
b. migren dengan aura yang memenuhi kriteria B dan C satu
diantara 1.2.1-1.2.6.c. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
1. Migren dengan aura tipikal.
Deskripsi: Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau
sensoris dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap,
durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif dan
negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi kriteria 1.1
dari migren tanpa aura.
Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria
B-D.b. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah
ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:
Gangguan visual yang reversibel seperti : positif ( cahaya yang
berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif
(hilangnya penglihatan).
Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and
needles), dan atau negatif (hilang rasa/kebas).
Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna.c. Paling
sedikit dua dari dibawah ini:
Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral
Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit
dan /atau jenis aura yang lainnya > 5menit.
Masing gejala berlangsung > 5 dan < 60 menit.
d. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D 1.1. Migren tanpa aura
e. dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60
menit.
f. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.2. Nyeri kepala non
migren dengan aura tipikal.
Deskripsi: Aura berisikan gangguan visual dan atau gangguan
sensoris dan atau gangguan bicara. Perkembangan gradual, durasi
tidak melebihi 1jam, bercanpur dengan gambaran postif dan negatif
dan berisikan komplet dari karakteristik dengan aura yang tidak
memenuhi syarat migren tanpa aura.
Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.
b. Adanya aura yang berisikan paling sedikit satu dari dibawah
ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:
Gangguan visual yang berulang seperti : positif ( cahaya yang
berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif
(hilangnya penglihatan).
Gangguan sensoris termasuk positif (pins and needles),dan atau
negatif ( hilang rasa).
Gangguan bicara disfasia.
c. Paling sedikit dua dari dibawah ini:
Gejala visual homonim dan atau gejala sensoris unilateral.
Paling sedikit 1 gejala aura timbal secara gradual > 5 menit
dan/ atau gejala aura yang lainnya terdapat > 5menit.
Setiap gejala berlangsung > 5 dan < 60 menit.
d. Nyeri kepala yang tidak memenuhi kriteria B-D pada 1.1.
Migren tanpa aura yang dimulai selama aura atau diikuti aura selama
60 menit.
e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain
3. Aura tipikal tanpa nyeri kepala
Deskripsi: Aura yang tipikal berupa gangguan visual dan /atau
sensorik dengan atau tanpa gangguan berbicara. Timbul secara
gradual, durasi tidak melebihi dari1 jam, campuran gambaran positif
dan negatif dan akan pulih secara reversible sempurna dan tidak
berhubungan dengan nyeri kepala.
Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.
b. Adanya aura paling sedikit satu dari dibawah ini dan tidak
dijumpai kelemahan motorik:
Gangguan visual yang reversible seperti : positif (cahaya yang
berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan/atau negatif
(hilangnya penglihatan).
Gangguan sensoris yang reversible seperti positif (pins and
needles), dan /atau negatif ( hilang rasa/kebas)
c. Paling sedikit dua dari dibawah ini:
Gejala visual homonim dan/ atau gejala unilateral sensoris.
Paling tidak ada satu gejala aura yang timbal secara gradual
> 5 menit dan/ atau aura yang lainnya > 5menit.
Tiap gejala berlangsung > 5 dan < 60 menit.
d. Tidak didapati Nyeri kepala selama aura atau sesudah
timbulnya aura dalam waktu 60 menit.
e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
4. Familial hemiplegik migren (FHM)
Deskripsi: Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan
paling tidak ada satu keturunan pertama atau kedua dari keluarga
menderita migren dengan aura termasuk kelemahan motorik.
Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan
Cb. Adanya aura berupa kelemahan motorik yang reversible disertai
paling sedikit satu dari dibawah ini: gejala visual yang reversible
sempurna berupa gejala: positif (cahaya yang berkedip-kedip,
bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya
penglihatan).
Gejala sensoris yang reversible sempurna berupa positif (pins
and needles), dan atau negatif (hilang rasa/kebas).
Gangguan bicara disfasia yang reversible.
c. Paling sedikit dua dari dibawah ini:
paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual
> 5menit dan /atau aura yang lainnya terjadi > 5menit.
Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 24 jam Nyeri
kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura
dimulai selama aura atau sesudah onset aura selama 60 menit.
d. Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau
kedua yang menderita serangan yang memenuhi kriteria A-E.
e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
5. Sporadik hemiplegik migren
Deskripsi :
Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik tetapi tidak
terdapat pada keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang
mempunyai aura termasuk juga kelemahan motorik.
Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan
C.
b. Adanya aura yang terdiri atas kelemahan motorik yang
reversible sempurna dan disertai paling tidak satu dibawah ini:
Gejala visual yang reversible sempurna seperti : positif (cahaya
yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif
(hilangnya penglihatan).
Gejala sensoris yang reversible sempurna termasuk positif (pins
and needles), dan /atau negatif ( hilang rasa). Gangguan bicara
disfasia yang reversible sempurna
c. Paling sedikit dua dari dibawah ini:
Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual
> 5menit dan/ atau gejala aura lain > 5menit. Tiap gejala
aura berlangsung > 5 menit dan < 24 Nyeri kepala yang
memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama
adanya aura atau sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.
d. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua
mengalami serangan yang memenuhi kriteria A-E.
e. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
6. Migren tipe basiler
Istilah sebelumnya : Migren arteri basiler, basiler migren.
Deskripsi:Migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan
brain stem dan atau keterlibatan kedua hemisfer secara simultan
tetapi tidak dijumpainya kelemahan motorik.
Kriteria diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D.
b. Dijumpainya paling tidak 2 serangan aura yang reversible
sempurna, tanpa ada kelemahan motorik: Disartria, Vertigo, Tinitus,
Hypacusia,Diplopia, gejala visual yang simultan kedua lapang
pandang temporal dan nasal dari kedua mata, Ataksia, kesadaran
menurun, parestesis bilateral simultan.
c. Paling sedikit satu dari dibawah ini :
Paling tidak satu gejala Aura yang timbul secara gradual >
5menit dan/ atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5
menit.
Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit
d. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren
tanpa aura timbul pada waktu bersaman dengan aura ataupun sesudah
onset aura dalam waktu 60 menit.
e. Tidak berkaitan dengan kelainan lainSindroma periodik pada
anak yang sering menjadi prekursor
migren
2.4.3 cyclical vomiting
Deskripsi : Cyclic vomiting adalah suatu serangan episodik yang
berulang, biasanya stereotipik pada seseorang berupa muntah &
mual terus menerus. Serangan tersebut disertai dengan kulit pucat
dan lethargi. Di antara dua serangan di dapatkan resolusi komplet
dari gejala.
Kriteria Diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria
B & Cb. Serangan episodik, stereotipik pada seseorang berupa
mual terus menerus, muntah yang berlangsung dari 1 jam sampai 5
hari.c. Muntah selama serangan berlangsung sekurang-kurangnya
4x/jam selama 1 jamd. Di antara 2 serangan tidak terdapat gejala.e.
Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
Gejala-gejala yang biasanya menyertai cyclical vomiting:
Abdominal pain, Diare, Nyeri kepala, Demam, Social withdrawl,
Dehidrasi, Photophobia.
2.4.4 Migren Retinal
Deskripsi: serangan berulang dari gangguan visual monokuler
termasuk skintilasi, skotoma atau kebutaan pada serangan
migrain.
Kriteria Diagnostik:
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan memenuhi kriteria B dan C
b. Phenomena visual positif/negatif monokuler yang reversible
penuh (skintilasi, skotoma, kebutaan) yang dibuktikan dengan
pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan adanya
gambaran defek lapangan pandang monoculer selama seranganc. Nyeri
kepala yang memenuhi kriteria B D untuk migrain tanpa aura dimulai
selama serangan atau sesudahnya selama kurang dari 60 menit.d.
Pemeriksaan oftalmologik di antara serangan adalah Normal.e. Tidak
berkaitan dengan kelainan yang lain
Trigger factor: stress, kelelahan, mabuk perjalanan.2.4.5
Komplikasi migren
1. Migren kronik
Deskripsi : Sakit kepala yang terjadi 15 hari dalam satu bulan
selama lebih dari 3 bulan dan tidak adanya penggunaan obat
berlebihan
Kriteria Diagnostik:a. Nyeri kepala yg memenuhi kriteria C &
D pada 1.1 Migren tanpaaura yang terjadi 15 hari / bulan selama
> 3 bulanb. Tidak berkaitan dengan gangguan lain
2. Status migren
Deskripsi: Suatu serangan migren berat yang berlangsung 72
jam.
Kriteria Diagnostik :
a. Adanya serangan pada pasien 1.1.Migren tanpa Aura yang khas
seperti serangan sebelumnya kecuali lama serangannya.b. Gambaran
nyeri kepala adalah 2 hal berikut ini : Tidak hilang 72 jam,
Intensitas beratc. Tidak berkaitan dengan gangguan lain
2.5 Patofisiologi 3,4Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai
kelainan pembuluh darah (teori vaskular). Sekarang diperkirakan
kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh darah
sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang2:1. Penekanan
aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading
depression dari Leao)
Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan
tumbuhnya aura pada migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan
pada kelinci. Ia menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat
reaksi terhadap macam rangsangan lokal pada jaringan korteks otak.
Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat
penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan
meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar
batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya diperkirakan 2-5 mm per
menit dan didahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang
berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren
klasik.
Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan
Lauritzen (1981). dengan pengukuran aliran darah otak regional pada
penderita-penderita migren klasik. Pada waktu serangan migren
klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian
belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama
seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa
penurunan aliran darah otak regional yang meluas ke depan adalah
akibat dari depresi yang meluas.
Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan
migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting,
misalnya tak ada fase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia,
dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gejala
aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi
kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan
vaskular adalah sekunder.
2. Sistem trigemino-vaskular
Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang
mengandung. substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan
calcitonin-gene related peptid (CGRP).
Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP,
NKA. dan CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak.
Selain ltu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada
ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran
pembuluh darah sesisi.
Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam
plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang
menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran
sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem
trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran
pembuluh darah. Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine
(Periactin) dan pizotifen (Sandomigran, Mosegor) bekerja pada
sistem ini untuk mencegah migren.3. lnti-inti syaraf di batang
otak
Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus
seruleus mempunyai hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan
noradrenalin. Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih
tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah.
Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak.
Selain itu terdapat penekanan reseptor-reseptor nyeri yang letaknya
lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan
vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi
pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan
berdenyut.
Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor
ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya
ketegangan jiwa (stress), baik emosional maupun fisik atau setelah
istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah jeruk,
pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang
ada bahan pengawetnya. Lain-lain faktor pencetus seperti hawa
terlalu panas, terik matahari, lingkungan kerja yang tak
menyenangkan, bau atau suara yang tak menyenangkan. Faktor
intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyeri
kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus haid. Dikatakan
bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya didapatkan pada
3 dari 600-700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause
sering mempengaruhi serangan migren.
Mual dan muntah mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau
serotonin pada pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger
zone/ CTZ). Sedangkan pacuan pada hipotalamus akan menimbulkan
fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC ke korteks serebri dapat
mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin menyebabkan penekanan
aliran darah, sehingga timbulah aura7.
Pencetus (trigger) migren berasal dari:
a. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau
stress
b. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang
berlebihan: cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan
c. Bau-bau yang tajam
d. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau
perubahan "lingkungan" internal (perubahan hormonal)
e. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai
respon terhadap vasodilator, atau angiografi.
2.6 Gejala dan tanda2,31. Migraine tanpa aura
Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi
dengan durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat
dengan aktivitas fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia
dan fonofobia.
2. Migraine dengan aura
Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode
yang disebut aura), gejala-gejala depresi, mudah tersinggung,
gelisah, mual atau hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20%
penderita. Penderita yang lainnya mengalami hilangnya penglihatan
pada daerah tertentu (bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya
yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang mengalami perubahan
gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar
dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau
kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala
tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi
kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala.
Nyeri karena migraine bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala
atau di seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan
menjadi kebiru-biruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan
lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran adalah sama.
Migraine bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi
kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun.
Migraine dengan aura dapat dibagi menjadi empat fase, yaitu:
a. Fase I Prodromal
Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang
pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa
ringan, tidak nyaman, bahkan memburuk bila makan makanan tertentu
seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas
berbicara.b. Fase II Aura.
Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan
kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk
mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah
gangguan penglihatan (silau/fotofobia), kesemutan, perasaan gatal
pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan
pusing.
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri
yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral
berkurang, dengan kehilangan autoregulasi lanjut dan kerusakan
responsivitas CO2.c. Fase III sakit kepala
Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak
mampu yang dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi
keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa
hari.d. Fase IV pemulihan
Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan
dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi,
dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.2.7 Pemeriksaan
Penunjang61. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh
penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki
gejala hampir sama dengan migraine. Selain itu, pemeriksaan
laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang
dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya.
2. Pencitraan
CTscan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti:
pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan
dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit kepala, pasien
mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya
pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak merespon terhadap
pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama
disertai gejala neurologis kontralateral.
3. Pungsi Lumbal
Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit
kepala, sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang
hidupnya, sakit kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan
sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT
scan atau MRI terlebih dulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi
yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.2.8 Diagnosa7,81.
Migraine tanpa aura
a) Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria
B-D.
b) Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak
diobati atau tidak berhasil diobati).
c) Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik
berikut:
Lokasi unilateral Kualitas berdenyut Intensitas nyeri sedang
atau berat Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau
penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau
naik tangga).
d) Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini: Mual
dan/atau muntah Fotofobia dan fonofobiae) Tidak berkaitan dengan
kelainan yang lain.
2. Migraine dengan aura
Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris
dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak
lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif dan negatif, kemudian
menghilang sempurna yang memenuhi kriteria migraine tanpa aura.
Kriteria diagnostik:
a) Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria
B-D.b) Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah
ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:
Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang
berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif
(hilangnya penglihatan). Gangguan sensoris yang reversible termasuk
positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).
Gangguan bicara disfasia yang reversibel c) Paling sedikit dua dari
dibawah ini:
Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral 17
paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit
dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.
masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60
menit.d) Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D e) Tidak berkaitan
dengan kelainan lain.2.9 Penatalaksanaan Pengobatan
Migren8,9,10Sasaran Pengobatan Migren
Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala
penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan
mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas,
stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat.
Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan
atau intra vena. Penatalaksanaan Pengobatan Migren
A. Langkah Umum
Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur,
makanan, stress dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap
kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung
atau di pesawat udara.1.Terapi Abortif Pada serangan ringan sampai
sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat yang
sama dapat dipakai: analgetik OTCs(Over The Counters), NSAIDs
(oral)
Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik
seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan,
zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), Obat kombinasi (misalnya :
aspirin dengan asetaminophen dan kafein), Obat golongan
ergotamin
Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate
dan analgetik yang mengandung butalbital.
Terapi abortif migren non spesifik parasetamol Dosis: 500-1000
mg/6-8 jam
Aspirin Dosis: 650-1000 mg /4-6 jam,dosis maksimal 4 gr/hari
Ibuprofen Dosis : 400-800 mg/6 jam, dosis maksimal 2.4 gr/hari)
Naproxen sodium Dosis: 275-550 mg/2-6 jam/hari, dosis maksimal 1.5
gr/hari Ketorolac Dosis : 60 mg IM/ 15-30 menit/ 15-30 min Dosis
maksimal: 120 mg/hr. Tidak lebih dari 5 hari Diclofenac potasium
Dosis: 50mg-100 mg/hari dosis tunggal
Metoclopramide Dosis : 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau
bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID, atau ergotamine
derivative menghilangkan nyeri disertai mual, muntah dan
memperbaiki motilitas gastrik, mempertinggi absorpsi obat dalam
usus dan efektif dikombinasikan dengan dehidroergotamin.
Prochlorperazin Dosis : 25 mg oral atau suppose. Dosis maks 3
dosis per 24/jam Prochlorperazine juga meredakan nyeri. Kombinasi
isomethepten, acetaminophen dan dichloralphenazone untuk serangan
ringan Steroid merupakan drug of choice untuk status migrainosus
seperti dexametasone, methyl prednison.Obat abortif migren spesifik
: Sumatriptan dan naproxen: 1 tab PO saat onset migren; jangan
melebihi 2 tab/24 h; jika perlu dosis kedua, jangan diberikan
sampai sedikitnya 2 jam setelah dosis pertama.
Butalbital: 1-2 tab PO q4h prn; jangan melebihi 6 tabs/hr.
Isometheptene and dichloralphenazone: 2 kaps PO awal kemudian 1
kaps q1h sampai hilang gejala; jangan melebihi 5 kaps dalam 12 jam.
Ergotamin dan derivat Merupakan obat yang pemakaiannya dibatasi,
karena menimbulkan nyeri over use dan meningkatkan frekuensi
serangan serta ber-efek negatif untuk obat-obat preventif Kombinasi
ergotamin dan caffein tersedia oral dan supositoria
DHE(dihydroergotamine) alkaloid cocok untuk migren berat,
tersedia obat parenteral dan semprot hidung mempunyai efek oxytocic
dan vasokonstriksi perifer sehingga tidak diberikan untuk jangka
panjang.
Triptans Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan
sampai sedang yang tidak respon terhadap analgesik atau NSAIDs.2.
Terapi profilaksis
Terapi profilaksis dapat dipertimbangkan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a) Dua atau lebih serangan setiap bulan dengan disabilitas yang
signifikan yang berlangsung selama 3 hari atau lebih
b) Kontraindikasi atau tidak efektif dengan obat simtomatik
c) Penggunaan obat yang gagal lebih dari dua kali seminggu
d) Varian migrain seperti migrain hemiplegik atau serangan sakit
kepala yang jarang yang menghasilkan gangguan mendalam atau risiko
cedera neurologis permanen
Obat-obatan
a) Valproate: 125-250 mg/hari PO; titrasi dosis prn; jangan
melebihi 1500 mg/hari; dosis lebih tinggi dari 250 mg/d harus
dibagi 2 dosis/hari.b) Gabapentin (neurontin): 300 mg PO titrasi
dosis prn; jangan melebihi 2400 mg/hari.
c) Propanolol: mulai dosis rendah, 60 mg qd (sustained release)
atau 40 mg dalam dosis terbagi; titrasi prn; maks 320 mg/d.
d) Nadolol: 20 mg/d PO qd di awal; titrasi prn; maks 240
mg/d.
3. Terapi suportif: low level laser therapy4. Tindakan bedah
Perawatan bedah dapat menonaktifkan pemicu migren dan dapat
membantu menghilangkan atau secara signifikan mengurangi gejala
migren. Reseksi otot Corrugator memiliki manfaat yang lebih baik
untuk perbaikan sakit kepala migren yang ringan Toksin botulinum-A
(BOTOX) telah digunakan dalam beberapa uji coba untuk profilaksis
sakit kepala migren. Beberapa hasil campuran terjadi pada
penggunaan toksin botulinum-A untuk sakit kepala migren
a) Pericranial injeksi 50-U botulinum toksin-A telah menunjukkan
keberhasilan yang baik dan tolerabilitas sebagai agen
profilaksis.
b) Tidak ada bukti untuk efek menguntungkan dari toksin
botulinum dan dengan demikian, mereka tidak mendukung penggunaan
luas terapi botulinum toksin dalam sakit kepala.
5. Diet
Sebagian kecil dari orang-orang yang mengalami migren memiliki
makanan pemicu. Makanan yang sering memicu sakit kepala migren
adalah cokelat, keju tua dan daging, anggur dan bir (yaitu,
sulfida), dan buah jeruk.
2.8 PrognosisBagi banyak penderita migren,masa penyembuhan
sangat penting, terutama menghindari faktor pencetus. Migren pada
akhirnya dapat sembuh sempurna. Terutama pada wanita yang sedah
memasuki masa menopause, akan lebih aman mengalami serangan,
berhubungan dengan produksi serotonin.11BAB IIIPENUTUP
Migren adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan
nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi
(unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai
berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual
dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.
Migren diklasifikasikan menjadi; migren dengan aura, migren
tanpa aura, migren oftalmoplegik, migren retinal, migren yang
berhubungan dengan gangguan intracranial, migren dengan komplikasi,
dan gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan. Diagnosis
migren dapat ditemukan dengan memperhatikan cirri-ciri khusus dari
beberapa klasifikasi migren diatas. Selain itu dibutuhkan
pemeriksaan CT scan dan MRI untuk menyingkirkan diagnosis
banding.
Penatalaksaan migrain secara garis besar dapat dilakukan dengan
mengurangi faktor resiko, terapi farmakologi dan non farmakologi
dan terapi preventif yang disarankan untuk penderita yang tidak
mengalami perbaikan dengan obat-obatan serangan akut (terapi
abortif).3.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Adams and Victors Neurology.
2. Gilroy, J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill.
2000. p 123-126.
3. Srivasta S. Pathophysiology and treatment of migraine and
related headache. [Internet]; 2010 Mar 29 [cited 2010 Sept 15].
Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview4.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/12344556789/23436/4/Chapter
diunduh pada tanggal 20 Oktober 2014.
5. Kapita selekta kedokteran / editor, mansjoer Arif,
suprohaita, wardhani wahyu ika, dkk, ed 3. Jilid 2. Jakarta: media
Aesculapius, 2000.6. Chawla J. Migraine Headache: Differential
Diagnoses & Workup. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2010 Sept
15]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis7. Mahfoed,
H. Konsensus nasional IV diagnostik dan penatalaksanaan nyeri
kepala. Surabaya: AUP. 2013: 11-31 8. Katzung, Bertram. Basic and
Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston: McGraw Hill. 2007. p
2899. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Bag 2. Nyeri
kepala. Jakarta: EGC. 1999.77-83.10. Dewanto, G. Panduan praktis
diagnosis dan tata laksana saraf. Jakarta: EGC. 2009: 102-105.11.
Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian
Rakyat:Jakarta.