Laporan Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga
Laporan Kepaniteraan Ilmu Kedokteran KomunitasLong Case
DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
Pembimbing :
Preceptor Fakultas : dr. Agung Saprasetya Dwi L., M.Sc. PH
Preceptor Lapangan : dr. Sugeng Rahadi
Disusun Oleh :
Argarini Dian Pratama
G4A013084
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2014
Halaman Pengesahan
Laporan Kepaniteraan Ilmu Kedokteran KomunitasLong Case
DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
Disusun untuk memenuhi sebagian syarat
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/Ilmu Kesehatan
Masyarakat
Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu
Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman
Disusun Oleh :
Argarini Dian Pratama
G4A013084
Telah diperiksa, disetujui dan disahkan:
Hari:
Tanggal:
Preseptor Fakultas
dr. Agung S.D.L., M.Sc. PH
NIP. 19670905.200012.1.001dr. Preseptor Lapangan
dr. Sugeng Rahadi NIP.196010281 198912 1 001
I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
Nama Kepala Keluarga: Tn. HAlamat lengkap
: RT 04 RW 02 Kecamatan Sokaraja Wetan, Kabupaten Banyumas Prop.
Jawa TengahBentuk Keluarga
: Extended family
Tabel 1.1. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal dalam Satu
Rumah
NoNamaStatusL/PUsiaPendidikanPekerjaanKet
1.Tn. HKKL62SMPBuruh
2.Ny. SIstriP57SDIRT
3.Nn.SrAnakP22SMAIRT
4An.BCucuL3--Responden
Sumber : Data Primer, Oktober 2014Kesimpulan :
Keluarga Tn. H merupakan keluarga inti Extended Family. An.B
menderita diare akut tanpa dehidrasi.II. STATUS PENDERITA
Identitas PenderitaNama:An.BUmur:3 tahun
Jenis kelamin:Laki - lakiStatus: Belum menikahAgama: Islam
Suku :Jawa
Kewarganegaraan: IndonesiaPekerjaan:-Pendidikan: -Penghasilan
per bulan: -
Alamat: RT 04 RW 02 Kecamatan Sokaraja Wetan, Kabupaten Banyumas
Prop. Jawa Tengah
Tanggal periksa:28 Oktober 2014Pengantar: Nenek
Anamnesis
Anamnesis dilakukan hari Selasa, tanggal 28 Oktober 2014.
Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis oleh nenek pasien.Keluhan
Utama:
BAB cair sebanyak 5 kali dalam sehari
Keluhan Tambahan :
Mual, muntah 2x isi makanan dengan volume 1/2 gelas belimbing,
demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Puskesmas I Sokaraja dengan keluhan BAB
cair sejak 3 hari yang lalu. Malam sebelum masuk IGD Puskesmas
pasien mengeluhkan BAB cair sebanyak 5 kali. BAB cair disertai
lendir, berbuih, berwarna kuning, lebih berbau daripada biasanya.
Pasien merasakan rasa tidak nyaman pada perutnya, mengeluh mual dan
disertai dengan muntah isi makanan dengan volume 1/2 gelas
belimbing. Pasien menyangkal adanya demam dan nyeri kepala. Pasien
tidak berselera makan dan nafsu minumnya biasa. Karena lemas pasien
tidak beraktivitas dan hanya tiduran saja.
Nenek pasien mengatakan ini sudah ketiga kalinya pasien
mengalami keluhan yang sama, keluhan tersebut sering timbul jika
makan makanan pedas dan asam. Nenek pasien mengatakan bila
terkadang pasien lupa untuk mencuci tangannya sebelum makan. Pasien
merasa terganggu dengan keluhan tersebut karena nafsu makan pasien
menjadi menurun dan pasien merasa lemas. Nenek pasien khawatir
dengan penyakit tersebut karena sebelumnya pasien sering mengalami
keluhan yang sama. Nenek pasien berharap penyakit pasien bisa
segera disembuhkan sehingga pasien bisa melakukan kegiatan
sehari-hari lagi. Nenek pasien takut penyakit yang di derita pasien
semakin memburuk.
Riwayat Penyakit DahuluKeluhan yang sama: Riwayat sakit yang
serupa, pernah mencret sebelumnya dan sembuh setelah diberi obat
warung.Penyakit jantung: disangkal
Hipertensi
: disangkal
Diabetes
: disangkal
Asma
: disangkal
Riwayat operasi: disangkal
Riwayat mondok: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat pengobatan: disangkal
Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan yang sama: disangkal
Asma
: disangkal
Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat diabetes: disangkal
Tuberkulosis
: disangkal
Riwayat Sosial dan Exposure
CommunityPasien tinggal di daerah pemukiman penduduk pedesaan.
Tidak terdapat pabrik atau industri di sekitar tempat tinggal
pasien. Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien kurang bersih. Di
sekitar rumah pasien berupa rumah dan lahan kosong.
HomeRumah pasien berada di desa Sokaraja Wetan RT 04 RW 02
Sokaraja. Rumah dihuni oleh pasien, Kakek pasien, Nenek pasien dan
Kakak dari Ibu pasien. Rumah tidak bertingkat, dinding terbuat dari
bata, alas semen, dan sumber air sumur. Rumah pasien memiliki kamar
mandi dan jamban, jarak septitenk dengan sumber air < 5 meter.
Keluarga pasien memasak dengan menggunakan kompor
minyak.HobbyPasien tidak memiliki hobi tertentu
OccupationPasien belum bekerja.
Personal HabbitPasien gemar makan makanan warung yang tidk
tertutup dan suka makanan pedas.Drug-DietPasien makan 2-3 kali
sehari dengan lauk seadanya yang dimasak oleh neneknya, nenek
pasien mengakui seringkali tidak mencuci sayuran yang akan
dimasak.Riwayat Psiko-Sosio-Ekonomi
Pasien merupakan anak balita yang aktif. Setiap harinya pasien
melakukan kegiatan di dalam rumah yaitu mengaji bersama dengan
kakeknya dan kegiatan di luar rumah yaitu bermain dengan
teman-teman nya. Pasien merupaka anak pertama dari pernikahan ayah
dan ibunya yang saat ini sudah bercerai, pasien dirawat oleh kakek
dan neneknya dikarenakan ibunya bekerja di luar kota. Penghasilan
utama keluarga pasien berasal dari kakek pasien yang bekerja
sebagai buruh dan dirasa kurang dapat mencukupi kebutuhan keluarga
selama ini. Riwayat GiziPasien biasa makan 2-3 kali dalam sehari
dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti tahu dan tempe. Pasien
memiliki kebiasaan makan tidak mencuci tangan dan gemar makan
makanan pedas.
Anamnesis Sistemik
Keluhan Utama: BAB cair 5 kali
Kulit: sawo matang, capillary refill < 1 detik
Kepala: Bentuk normal, simetris
Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: Mata cekung (-), Air mata (+)Hidung
: Cairan hidung (-)
Telinga: Telinga berdenging (-), pendengaran jelas, pengeluaran
cairan (-)
Mulut:Bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-)
Pernafasan: Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)
Sistem Kardiovaskuler: Nyeri dada (-)
Sistem Gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB
cair lebih dari 3 kali sehari (+)
Sistem Muskuloskeletal:Lemas (-)
Sistem Genitourinaria: BAK (N)
Ekstremitas
: Atas
:Bengkak (-), luka (-)
Bawah:Bengkak (-), luka (-)
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum
Tampak lemas
Tanda Vital Nadi
: 84 x /menit, regular
RR
: 22 x /menit
Suhu
: 37,3 oC
Status gizi
BB
: 13 kg
TB
: 87 cm
Kesan status gizi: BaikKulitWarna kulit: sawo matang, sianosis
(-), turgor kulit kembali cepat (< 1 detik), ikterik (-)
KepalaBentuk mesochepal, tidak terdapat luka, rambut tidak mudah
dicabut
MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), warna
kelopak coklat kehitaman, conjunctivitis (-/-)TelingaSekret (-/-),
deformitas (-), pendengaran berkurang (-)
HidungNapas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-),
deformitas (-)
MulutBibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-),
tremor lidah (-)
TenggorokanTonsil membesar (-), Faring hiperemis (-)
Leherdeviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe
(-)Thoraxbentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)
Jantung
Inspeksiictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasiictus cordis teraba SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusibatas kanan atas di SIC II LPSDbatas kiri atas di SIC II
LPSS
batas kanan bawah di SIC IV LPSDbatas kiri bawah di SIC V 2 jari
medial LMCSbatas jantung kesan tidak melebar
AuskultasiSuara jantung S1>S2, regular, bising (-)
PulmoInspeksipengembangan dada kanan = kiriPalpasifremitus raba
kanan = kiriPerkusisonor di seluruh lapang paruAuskultasi :suara
dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
AbdomenInspeksiasites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas
(-)Auskultasiperistaltik (+) meningkat.PalpasiSupel, nyeri tekan
(+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit 250 ml/day),
kemudian perlu juga ditentukan apakah terjadi steatore atau diare
tanpa malabsorbsi lemak.
Mengukur Berat dan Kuantitatif fecal fat pada feses 24 jam
Jika berat feses >300/g24jam mengkonfirmasikan adanya diare.
Berat lebih dari 1000-1500 gr mengesankan proses sekretori. Jika
fecal fat lebih dari 10g/24h menunjukkan proses malabsorbstif.
Lemak Feses
Sekresi lemak feses harian < 6g/hari. Untuk menetapkan suatu
steatore, lemak feses kualitatif dapat menolong yaitu >100
bercak merak orange per lapang pandang dari sample noda sudan
adalah positif. False negatif dapat terjadi jika pasien diet rendah
lemak. Test standard untuk mengumpulkan feses selama 72 jam
biasanya dilakukan pada tahap akhir. Eksresi yang banyak dari lemak
dapat disebabkan malabsorbsi mukosa intestinal sekunder atau
insufisiensi pancreas.Osmolalitas Feses
Diperlukan dalam evaluasi untuk menentukan diare osmotic atau
diare sekretori. Elekrolit feses Na,K dan Osmolalitas harus
diperiksa. Osmolalitas feses normal adalah 290 mosm. Osmotic gap
feses adalah 290 mosm dikurangi 2 kali konsentrasi elektrolit
faeces (Na&K) dimana nilai normalnya