Laporan Kasus Trauma Kapitis (Vini Desri A)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASINama : Ny. M

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kertapati

Agama : Islam

MRS Tanggal : 31 Maret 2012

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena

pingsan tiba-tiba setelah mengalami kecelakaan.

± 1 jam SMRS, penderita mengalami kecelakaan lalu lintas, penderita

terjatuh karena diserempet oleh motor ketika hendak menyebrang jalan. Penderita

pingsan ± 5 menit, mual (+), muntah (+), kejang (-), sakit kepala (+), nyeri

pinggang di sebelah kanan.

Riwayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis

disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal.

Penderita baru pertama kali mengalami kejadian ini.

PEMERIKSAAN

STATUS PRAESENSStatus Internus

Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)

Suhu Badan: 36ºC Jantung: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)

Nadi: 80 x/m Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Pernapasan: 22 x/m Hepar: tidak teraba

TD : 150/90 mmHg Lien: tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

Genitalia: tidak diperiksa

1

Status PsikiatrikusSikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : brachiocephali

Ukuran : normal

Simetris : simetris

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : tidak ada

Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada

pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius K anan Kiri

Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anosmia tidak ada tidak ada

Hyposmia tidak ada tidak ada

Parosmia tidak ada tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus menurun menurun

Campus visi

- Anopsia tidak ada tidak ada

- Hemianopsia tidak ada tidak ada

2

Fundus Oculi

- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa

- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa

- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia tidak ada tidak ada

Celah mata simetris simetris

Ptosis tidak ada tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus tidak ada tidak ada

- Exophtalmus tidak ada tidak ada

- Enophtalmus tidak ada tidak ada

- Deviation conjugae tidak ada tidak ada

Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arah

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besanya Ø 3 mm Ø 3 mm

- Isokori/anisokor isokor

- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada

- Refleks cahaya

- Langsung ada ada

- Konsensuil ada ada

- Akomodasi ada ada

- Argyl Robertson tidak ada tidak ada

3

N.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit normal normal

- Trismus tidak ada

- Refleks kornea belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Sensorik

- Dahi normal normal

- Pipi normal normal

- Dagu normal normal

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi simetris

Menutup mata lagophtalmus tidak ada lagophtalmus tidak ada

Menunjukkan gigi tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Bentuk Muka

- Istirahat simetris

- Berbicara/bersiul simetris

Sensorik

2/3 depan lidah belum dapat dinilai

Otonom

- Salivasi belum dapat dinilai

- Lakrimasi belum dapat dinilai

- Chvostek’s sign belum dapat dinilai

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan terdengar terdengar

Detik arloji terdengar terdengar

4

Tes Weber belum dapat dinilai belum dapat dinilai

Tes Rinne belum dapat dinilai belum dapat dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus simetris

Uvula di tengah

Gangguan menelan tidak ada

Suara serak/sengau tidak ada

Denyut jantung normal

Refleks

- Muntah belum dapat dinilai

- Batuk belum dapat dinilai

- Okulokardiak belum dapat dinilai

- Sinus karotikus belum dapat dinilai

Sensorik

- 1/3 belakang lidah belum dapat dinilai

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu kuat kuat

Memutar kepala tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah lurus

Fasikulasi tidak ada

Atrofi papil tidak ada

Disartria tidak ada

5

FUNGSI MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 4-5 4-5

Tonus normal normal

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal

- Triceps normal normal

- Radius normal normal

- Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner negatif

Trofik eutrofi

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 4-5 4-5

Tonus normal normal

Klonus

- Paha tidak ada tidak ada

- Kaki tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis

- K P R normal normal

- A P R normal normal

Refleks patologis

- Babinsky tidak ada tidak ada

- Chaddock tidak ada tidak ada

- Oppenheim tidak ada tidak ada

- Gordon tidak ada tidak ada

- Schaeffer tidak ada tidak ada

6

- Rossolimo tidak ada tidak ada

- Mendel Bechterew tidak ada tidak ada

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan

- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainan

Trofik belum dapat dinilai

SENSORIK

Tidak ada kelianan

GAMBAR

traumatrauma

7

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainan

Ereksi : tidak diperiksa

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Tumor : tidak ada

Meningocele : tidak ada

Hematoma : tidak ada

Nyeri ketok : tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk tidak ada

Kernig tidak ada tidak ada

Lasseque tidak ada tidak ada

Brudzinsky

- Neck tidak ada

- Cheek tidak ada

- Symphisis tidak ada

- Leg I tidak ada tidak ada

- Leg II tidak ada tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilai

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai

8

Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari: belum dapat

dinilai

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung: belum dapat

dinilai

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit: belum dapat

dinilai

Limping : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis: belum dapat

dinilai

Steppage : belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat

dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat

dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : tidak ada

Chorea : tidak ada

Athetosis : tidak ada

Ballismus : tidak ada

Dystoni : tidak ada

Myocloni : tidak ada

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : belum dapat dinilai

Afasia sensorik : belum dapat dinilai

Apraksia : belum dapat dinilai

Agrafia : belum dapat dinilai

Alexia : belum dapat dinilai

Afasia nominal : belum dapat dinilai

9

LABORATORIUM

DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 12.6 g/dl 12-14

Leukosit 7000 /ul 5000-10000

Trombosit 275.000 /ul 150.000-400.000

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0

1

3

67

27

6

%

%

%

%

%

%

0-1

1-3

2-6

50-70

20-40

2-8

URINE : tidak diperiksa

FAECES : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak ada kelainan

Rontgen foto thoraks : tidak diperiksa

Rontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksa

Electro Encephalo Graphy : tidak diperiksa

Arteriography : tidak diperiksa

Electrocardiography : tidak diperiksa

Pneumography : tidak diperiksa

Lain-lain : tidak diperiksa

10

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena

pingsan tiba-tiba setelah mengalami kecelakaan.

± 1 jam SMRS, penderita mengalami kecelakaan lalu lintas, penderita

terjatuh karena diserempet oleh motor ketika hendak menyebrang jalan. Penderita

pingsan ± 5 menit, mual (+), muntah (+), kejang (-), sakit kepala (+), nyeri

pinggang di sebelah kanan.

Riwayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis

disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal.

Penderita baru pertama kali mengalami kejadian ini.

PEMERIKSAAN

Status Generalis

Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)

TD : 150/90 mmHg

Status Neurologicus

Nn. Cranialis :

N.Opticus Kanan Kiri

Visus menurun menurun

Fungsi Motorik

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 4-5 4-5

Tonus normal normal

11

TUNGKA I Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 4-5 4-5

Tonus normal normal

Klonus

- Paha tidak ada tidak ada

- Kaki tidak ada tidak ada

-DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK : Trauma Capitis.

DIAGNOSA TOPIK : Regio Temporal

DIAGNOSA ETIOLOGI : Cidera Kepala Ringan (Commotio Cerebri)

PENGOBATAN

Perawatan

• Bed rest

• Diet nasi biasa

Medikamentosa

• IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt

• Citicolin 2x500 mg iv

• Radin 2x1

• Ceftriaxone 2x1

• Aspilet 1x1

• Na. Diclopenac 2x500

• Betahistine 3x1

Fisioterapi

Latihan gerak aktif

12

PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : ad bonam

13

DISKUSI

A.Diagnosis Topik :

Regio temporal

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Cidera Kepala Ringan

2. Cidera Kepala Sedang

3. Cidera Kepala Berat

1. Cidera Kepala Ringan, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

-Skor GCS 13-15 -Skor GCS 15

-tidak ada penurunan kesadaran, jika

ada tidak lebih dari 10 menit

-terjadi penurunan kesadaran selama 5

menit

-mengeluh pusing, sakit kepala -ada keluhan sakit kepala

-ada muntah, tidak ditemukan kelainan

pada pemeriksaan neurologis

-ada muntah dan tidak ditemukan kelainan

pada pemeriksaan neurologis

Jadi kemungkinan cidera kepala ringan belum dapat disingkirkan.

2. Cidera Kepala Sedang, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

-Skor GCS 9-12 - Skor GCS 15

-penurunan kesadaran > 10 menit

-terdapat sakit kepala, muntah, kejang

-terdapat kelumpuhan saraf dan

anggota gerak pada pemeriksaan

neurologis

- terjadi penurunan kesadaran 5 menit

-tidak terjadi kejang

-tidak ditemukan kelainan pada

pemeriksaan neurologis

Jadi kemungkinan cidera kepala sedang dapat disingkirkan.

3. Cidera Kepala Berat, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Skor GCS < 8 - Skor GCS 15

14

- Gejala serupa dengan CKS, namun

tingkatnya lebih berat

- gejala masih ringan

-Penurunan kesadaran bersifat progresif - penurunan kesadaran tidak progresif

- fraktur tulang tengkorak dan jaringan

otak yang terlepas

- tidak ditemukan fraktur pada pemeriksaan

tambahan

Jadi kemungkinan cidera kepala berat dapat disingkirkan.

Kesimpulan : Cidera Kepala Ringan

1. Simple Head Injury

2. Commotio Cerebri

3. Contusio Cerebri

4. Lateratio Cerebri

5. Fracture Basis Cranii

1. Simple Head Injury, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- ada riwayat trauma kapitis - tidak ada riwayat trauma kapitis

- tidak pingsan - pingsan 5 menit

- sakit kepala, pusing - ada sakit kepala

Jadi kemungkinan simple head injury dapat disingkirkan.

2. Commotio Cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- kehilangan kesadaran ≤ 10 menit - kehilangan kesadaran 5 menit

- nyeri kepala - ada nyeri kepala

- mual dan muntah - ada mual dan muntah

Jadi kemungkinan commotio cerebri belum dapat disingkirkan.

3. Contusio Cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- kehilangan kesadaran > 30 menit - kehilangan kesadaran 5 menit

15

- mual, muntah, dan gangguan

pernafasan

- mual muntah tanpa gangguan pernafasan

Jadi kemungkinan contusio cerebri dapat disingkirkan.

4. Laceratio Cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- fraktur terbuka - tidak terdapat fraktur

- deformitas - tidak terdapat deformitas

Jadi kemungkinan laceratio cerebri dapat disingkirkan.

5. Fracture Basis Cranii, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- hematom kacamata - tidak terdapat hematom kacamata

- epistaksis

-gangguan pendengaran

- tidak terdapat epistaksis

- tidak terdapat gangguan pendengaran

Jadi kemungkinan fracture basis cranii dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Cidera Kepala Ringan (commotio cerebri)

1) Definisi trauma capitis

Cidera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi

otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisiil dalam substansi

otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Merupakan salah satu

penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan

sebagian besar karena kecelakaan lalulintas.

2) Klasifikasi trauma capitis

1. Simple Head Injury

Diagnosa simple head injury dapat ditegakkan berdasarkan:

· Ada riwayat trauma kapitis

· Tidak pingsan

16

· Gejala sakit kepala dan pusing

Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup diberi obat

simptomatik dan cukup istirahat.

2. Commotio Cerebri

Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung

tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan

jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin

muntah dan tampak pucat.

Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau

terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri

mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang

masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat

terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan

yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi

simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan

terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap.

3. Contusio Cerebri

Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di

dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun

neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk

terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga

menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang

destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena

itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan

blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat

blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran

hilang selama blockade reversible berlangsung.

Timbulnya lesi contusio di daerah “coup” , “contrecoup”,

dan“intermediate”menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa

17

refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran puli

kembali, si penderita biasanya menunjukkan “organic brain syndrome”.

Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang

beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah

cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi

rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena

pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa

timbul.

Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi

dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. Terapi dengan

antiserebral edem, anti perdarahan, simptomatik, neurotropik dan perawatan

7-10 hari.

4. Laceratio Cerebri

Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan

robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan

subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat

dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung.

Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan

oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur

depressed terbuka. Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh

deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis.

5. Fracture Basis Cranii

Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa

posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang

terkena.

Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala:

· Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleeding

· Epistaksis

· Rhinorrhoe

18

Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala:

· Hematom retroaurikuler, Ottorhoe

· Perdarahan dari telinga

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan X-foto basis kranii.

Komplikasi :

· Gangguan pendengaran

· Parese N.VII perifer

· Meningitis purulenta akibat robeknya duramater

Fraktur basis kranii bisa disertai commotio ataupun contusio, jadi terapinya

harus disesuaikan. Pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencegah infeksi.

Tindakan operatif bila adanya liquorrhoe yang berlangsung lebih dari 6 hari.

Adapun pembagian cedera kepala lainnya:

· Cedera Kepala Ringan (CKR) → termasuk didalamnya Laseratio dan

Commotio Cerebri

o Skor GCS 13-15

o Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit

o Pasien mengeluh pusing, sakit kepala

o Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada

pemeriksaan neurologist.

· Cedera Kepala Sedang (CKS)

o Skor GCS 9-12

o Ada pingsan lebih dari 10 menit

o Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad

o Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.

· Cedera Kepala Berat (CKB)

o Skor GCS <8

o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat

o Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif

19

o Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.

3) Tatalaksana trauma capitis

CKR :

· Perawatan selama 3-5 hari

· Mobilisasi bertahap

· Terapi simptomatik

· Observasi tanda vital

CKS :

· Perawatan selama 7-10 hari

· Anti cerebral edem

· Anti perdarahan

· Simptomatik

· Neurotropik

· Operasi jika ada komplikasi

CKB :

· Seperti pada CKS

· Antibiotik dosis tinggi

· Konsultasi bedah saraf

20