7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
1/14
LAPORAN KASUS
Oleh:
Evy Liesniawati
030.10.095
Pembimbin:
!". #i!i$ S%.A
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Karawang
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
2/14
LAPORAN KASUS
&A'(AN (L)U KESE*A+AN ANAK
,AKUL+AS KE#OK+ERAN UN(-ERS(+AS +R(SAK+(
RSU# KARAN'
S+A+US PAS(EN KASUSNama )ahasiswa :Evy Liesniawati Pembimbin : !". #i!i$ S%A
N() : 030.10.095 +an!a tanan:
(#EN+(+AS PAS(EN
No rekam medik : 6!!"
Nama : Siti Nurhodi#ah $enis Kelamin : perempuan
Umur : % tahun & 'ulan % hari Suku (angsa : $awa
Agama : Islam )endidikan : pela#ar
Alamat : Dukuh 'arat* rengasdengklok
O"an t/a ali
Ayah: (b/ :
Nama: Tn+,alam
Umur: -% tahun
Alamat: Dukuh 'arat* Rengasdengklok
)eker#aan: )edagang makanan
Agama: Islam
Nama: N.+ Anne
Umur: -" tahun
Alamat: Dukuh 'arat* Rengasdengklok
)eker#aan: I'u rumah tangga
Agama: Islam
*/b/nan !enan "an t/a: %asien a!alah ana2 2an!/n
(. ANA)NES(S
Dilakukan se/ara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan i'u kandung pasien
0okasi : 'angsal Rawamerta lantai II* kamar %-
Tanggal 1waktu : $anuari "&6 pukul !+&& 2I(
Tanggal masuk : &3 $anuari "&6 pukul &4+&& 2I( 5di ID7
Keluhan utama : 'engkak pada wa#ah dan kedua kelopak mata se#ak 6 hari S8RS
Keluhan tam'ahan : muntah9muntah
A. R(AA+ PENAK(+ SEKARAN':
)asien datang ke ID RSUD Karawang diantar oleh orang tuan.a dengan keluhan
'engkak pada kedua kelopak mata dan wa#ah se#ak 6 hari se'elum masuk rumah sakit
5S8RS7+ (engkak tim'ul perlahan+ Tu#uh hari se'elumn.a* 'engkak tidak terlalu terlihat
seperti sekarang+ (engkak dimulai pada kedua kelopak mata dan wa#ah* kemudian hari
S8RS* 'engkak #uga tampak pada perut dan kedua punggung kaki+ (engkak di 'agian tu'uh
lain tidak ada+ 8enurut i'u pasien* 'engkak terlihat le'ih n.ata pada pagi hari setelah 'angun
tidur* lalu men#elang siang 'engkak turun ke kedua kaki+
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
3/14
)asien #uga mengeluh muntah9muntah se#ak hari S8RS+ 8untah se'an.ak " kali*
tidak men.emprot* 'an.ak* dan 'erisi makanan+ )asien mengaku " hari se'elumn.a #a#an di
tempat .ang kurang 'ersih+
Keluhan seperti pusing* 'atuk* pilek* 'uang air 'esar men/ret disangkal pasien+ (uang
air ke/il #arang 59";1hari7* 'an.ak 5; (AK sekitar < gelas A=ua7* tidak n.eri saat memulai
atau saat ken/ing* air ken/ing 'erwarna merah+ )asien mengaku tidak menderita sakit >lu*
pilek* 'atuk* sakit tenggorokan+ Namun pasien & hari S8RS mengalami in>eksi kulit di
kepala disertai rasa gatal dan terdapat krusta 'erwarna kehi#auan *se'elumn.a pasien 'ero'at
ke puskesmas lalu di 'eri salep dan mem'aik* luka sudah mulai kering+
&. R(AA+ PENAK(+ #A*ULU
8enurut pasien dan i'un.a* Ia 'elum pernah mengalami hal seperti ini se'elumn.a+
4. R(AA+ KE*A)(LAN KELA*(RAN
KE*A)(LAN
8or'iditas kehamilan Tidak ada+ Anemia 597* ?T 597* D8 597*
pen.akit #antung 597* pen.akit paru 597*
in>eksi 597
)erawatan antenatal "; kontrol ke tempat praktek 'idan dan sudah
melakukan imunisasi TT ";
KELA*(RAN
Tempat persalinan (idan
)enolong persalinan (idan
,ara persalinan Normal)en.ulit : 9
8asa gestasi ,ukup (ulan 5!93 minggu7
Keadaan 'a.i(erat lahir: "&& gram
)an#ang lahir: %& /m
0ingkar kepala : tidak tahu
0angsung menangis 5@7
Kemerahan 5@7
Nilai A)AR : 5tidak tahu7
Kelainan 'awaan : 9
Kesim%/lan "iwayat 2ehamilan 2elahi"an : pasien lahir normal tanpa pen.ulit dan /ukup
'ulan
#. R(AA+ PERKE)&AN'AN
)ertum'uhan gigi I : umur 4 'ulan 5Normal: %93 'ulan7
angguan perkem'angan mental : Tidak ada
)sikomotor
Tengkurap : umur - 'ulan 5Normal: 9- 'ulan7
Duduk : umur ! 'ulan 5Normal: 693 'ulan7
(erdiri : umur & 'ulan 5Normal: 39" 'ulan7
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
4/14
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
5/14
Kesim%/lan "iwayat ma2anan:pasien han.a mendapatkan ASI eksklusi> selama -
'ulan+ Setelah itu* pasien di'erikan 'u'ur susu* 'uah* dan nasi tim+
8akanan sehari9hari pasien memiliki kuantitas dan kualitas .ang kurang+ )asien
han.a mengkonsumsi sa.ur ; dalam seminggu dan daging ; dalam seminggu+
,. R(AA+ ()UN(SAS(
-a2sin #asa" /m/" 6 Ulanan /m/" 6
?epatitis ( & 'ulan 'ulan 6 'ulan 9 9 9
)olio & 'ulan " 'ulan - 'ulan 6 'ulan 9 9 9
(, " 'ulan 9 9 9 9 9
D)T 1 )T " 'ulan - 'ulan 6 'ulan 9 9 9
,ampak 3 'ulan 9 9 9
Kesim%/lan "iwayat im/nisasi: imunisasi dasar dilakukan sesuai #adwal* namun
tidak lengkap karena tidak dilakukan imunisasi ulangan+
'. R(AA+ KELUAR'A
a. 4"a2 Re%"!/2si
N+anal lahi"
/m/"6
7enis
2elamin*i!/%
Lahi"
matiAb"t/s
)ati
sebab6
Kete"anan
2esehatan
+ 4 tahun 0aki9laki Ba 9 9 9 Sehat
"+ tahun 0aki9laki Ba 9 9 9 Sehat
+ ! tahun )erempuan Ba 9 9 9 Sehat
- % tahun )erempuan Ba 9 9 9 Pasien
b. Riwayat Pe"ni2ahan
Ayah ali (b/ ali
Nama Tn+,alam N.+Anne
Pe"2awinan 2e
Um/" saat meni2ah "- tahun "" tahun
Pen!i!i2an te"a2hi" Tamat S8) Tamat SD
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
6/14
Aama Islam Islam
S/2/ bansa $awa $awa
Kea!aan 2esehatan Sehat Sehat
Ksan/initas 9 9
Penya2it$ bila a!a 9 9
. Riwayat Penya2it Kel/a"a: pada anggota keluarga pasien* tidak ada .ang
menderita ge#ala atau pen.akit .ang sama seperti .ang dialami oleh pasien+
!. Riwayat Kebiasaan Kel/a"a :pada anggota keluarga ada .ang memiliki ke'iasaan
merokok* .aitu a.ah pasien+ Keluarga pasien men.angkal adan.a ke'iasaan minum
minuman 'eralkohol dan penggunaan o'at9o'atan terlarang+
Kesim%/lan Riwayat Kel/a"a: tidak ada anggota keluarga .ang mengalami ge#ala dan
pen.akit .ang serupa dengan pasien+
*+ R(AA+ PENAK(+ AN' PERNA* #(#ER(+A
Penya2it Um/" Penya2it Um/" Penya2it Um/"
Alergi 6 Di>teria 6)en.akit
#antung6
,a/ingan 6 Diare 5@7 )en.akit gin#al 6
D(D 6 Ke#ang 6 Radang paru 6
Ctitis 6 Ru'eola 6 T(, 6
)arotitis 6 Cperasi 6 0ain9lain: 9 9
Kesim%/lan Riwayat Penya2it yan %e"nah !i!e"ita: pasien 'elum pernah menderita
pen.akit .ang sama se'elumn.a+ )asien pernah 'e'erapa kali menderita diare+ Terakhir kali
usia tahun+ Namun tidak sampai dirawat di RS+
(. R(AA+ L(N'KUN'AN PERU)A*AN
8enurut pengakuan i'u pasien keadaan lingkungan rumah /ukup padat penduduk+
0antai rumah ter'uat dari semen+ entilasi udara* sirkulasi udara* dan pen/aha.aan /ukup
memadai+ Rumah sering di'ersihkan namun 'an.ak de'u di rumah terutama di atas lemari
dan lantai+
7. R(AA+ SOS(AL EKONO)(
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
7/14
A.ah pasien 'eker#a se'agai pedagang makanan kaki lima dengan penghasilan tidak
menentu* kurang le'ih Rp+ 4&&+&&&9+&&&+&&&1'ulan+ Sedangkan i'u pasien adalah i'u rumah
tangga+ 8enurut i'u pasien penghasilan terse'ut kurang untuk memenuhi ke'utuhan pokok
sehari9hari+
Kesim%/lan ssial e2nmi: penghasilan a.ah pasien kurang untuk memenuhi ke'utuhan
pokok sehari9hari+
((. PE)ER(KSAAN ,(S(K +anal 09 #esembe" ;01< %/2/l 1=.30 (&6
S+A+US 'ENERAL(S
Kea!aan Um/m
Kesan Sakit : Tampak sakit sedangKesadaran : ,ompos mentis
Kesan iEi : giEi /ukup disertai edema
Keadaan lain : pu/at 597* ikterik 597* sesak 597* sianosis 597
#ata Ant"%met"i
(erat (adan sekarang : 3 kg
Tinggi (adan : &4 /m
Stat/s 'i>i 4#46
((: 3 kg+ dema palpe'ra @ preti'ial @ as/ites 59"&G7 ((: 3 9+! H %+" kg
(( 1 U H %+"1-& ; && G H 4-+4%G 5giEi kurang7
T( 1 U H -&1-! ; && G H 3-+6G 5 p7
(( ideal kg
(( 1 T( H "3+4%1 ; && G H 3&+%G 5giEi normal7
(erdasarkan kurva ,D,* status giEi pasien masuk dalam kategori giEi normal dengan
perhitungan ((1T( 3&+%G+
+an!a -ital
Tekanan Darah: &13& mm?g
Nadi : &;1menit* reguler* kuat* isi /ukup* ekual kanan dan kiri
Na>as : "&;1menit* tipe a'dominotorakal
Suhu : 6+3J,* aksila 5diukur dengan termometer air raksa7
KEPALA :Normose>ali* terdapat krusta 'erwarna kehi#auan diserti rasa gatal
RA)&U+ :Ram'ut hitam* lurus* le'at* distri'usi merata* dan tidak mudah di/a'ut
A7A* : 2a#ah simetris* 'engkak 5@7* luka atau #aringan parut 597
)A+A:
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
8/14
isus : tidak dilakukan )tosis : 919
dema palpe'ra: @1@
Sklera ikterik : 919 0ago>thalmus : 919
Kon#ungtiva anemis : 919 ,ekung : 919
;ophthalmus : 919 Kornea #ernih : @1@
nophtalmus : 919 Stra'ismus : 919
kornea #ernih : @1@ Nistagmus : 919
lensa #ernih : @1@ )upil : 'ulat* isokor
Re>leks /aha.a : langsung @1@ * tidak langsung @1@
+EL(N'A :
(entuk : normotia Tuli : 919
N.eri tarik aurikula : 919 N.eri tekan tragus : 919
0iang telinga : lapang 8em'ran timpani : sulit dinilai
Serumen : @1@ Re>leks /aha.a : sulit dinilai,airan : 919
*(#UN' :
(entuk : simetris Napas /uping hidung : 919
Sekret : 919 Deviasi septum : 9
8ukosa hiperemis : 919
&(&(R : mukosa 'erwarna merah muda* kering 597* sianosis 597* pu/at 597
)ULU+ : trismus 597$ oral hygiene/ukup 'aik* halitosis 597* mukosa gusi 'erwarna
merah muda* mukosa pipi 'erwarna merah muda* arkus palatum simetris+L(#A* : normoglosia* mukosa 'erwarna merah muda* hiperemis 597* atro>i papil 597*
tremor 597* lidah kotor 597
+EN''OROKAN: tonsil T"9T"* hiperemis 597* detritus 597* dinding posterior >aring tidak
hiperemis* uvula terletak di tengah
LE*ER : (entuk tidak tampak kelainan* edema 597* massa 597* tidak tampak dan tidak
tera'a pem'esaran tiroid maupun K(* trakea tampak dan tera'a di tengah
+*ORAKS :
7ant/n
Inspeksi : i/tus /ordis terlihat pada I,S linea midklavikularis sinistra
)alpasi :i/tus /ordis tera'a pada I,S linea midklavikularis sinistra)erkusi : 'atas kiri #antung : I,S linea midklavikularis sinistra
'atas kanan #antung : I,S III9 linea sternalis de;tra
'atas atas #antung : I,S III linea parasternalis sinistra
Auskultasi :($ I9II regular* murmur 597 * gallop 597
Pa"/
Inspeksi : 'entuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis* tidak ada
perna>asan .ang tertinggal* perna>asan a'dominal 9 torakal* pada sela
iga tidak terlihat adan.a retraksi* pem'esaran K( aksila 919* 'agian
dada terdapat ruam merah 597)alpasi : n.eri tekan 597* 'en#olan 597* gerak napas simetris kanan dan kiri*
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
9/14
vo/al >remitus sama kuat kanan dan kiri+
)erkusi : sonor dikedua lapang paru+
(atas paru9lam'ung : I,S II linea aksilaris anterior
(atas paru9hepar : I,S I linea midklavikularis de;tra
Auskultasi : suara napas vesikuler* regular* ronki 919* wheezing919
AO)EN :
Inspeksi : tampak 'un/it* warna kulit sawo matang* ruam merah 597* kulit
keriput 597* gerak dinding perut saat pernapasan simetris* shagging of the flank 597*
venektasi 597*smiling umbilicus5@7*asites 5@7
Auskultasi :'ising usus 5@7* >rekuensi -; 1 menit
)erkusi : redup pada seluruh lapang perut*shiffting dullness5@7* undulasi 5@7
)alpasi : supel*n.eri tekan 597* hepar tidak tera'a mem'esar* lien tidak tera'a
mem'esar* 'allotement 597
'EN(+AL(A: )erempuan* edema 597
KELEN7AR 'E+A* &EN(N':
)reaurikuler : tidak tera'a mem'esar
)ostaurikuler : tidak tera'a mem'esar
Su'mandi'ula : tidak tera'a mem'esar
Supraklavi/ula : tidak tera'a mem'esar
Aksila : tidak tera'a mem'esar
Inguinal : tidak tera'a mem'esar
EKS+RE)(+AS :
Simetris* tidak terdapat kelainan pada 'entuk tulang atau posisi tangan* kaki* serta
sikap 'adan* tidak terdapat keter'atasan gerak sendi* akral hangat pada keempat
ekstremitas* pitting edema preti'ial 59197* dorsum pedis 5@1@7* sianosis 597 * capillary refill
time " detik+
KUL(+ : warna sawo matang merata* tidak ikterik* tidak sianosis* lem'a'* capillary refill
time " detik
(((. PE)ER(KSAAN PENUN7AN'
Lab. #a"i ('# %a!a tanal 09 7an/a"i ;01< %/2/l 0?.30 (&6
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
10/14
*ematli *asil Nilai N"mal
0eukosit 13.31 "ib/@ -+% 9 +%&
ritrosit +- #t1L0 - 9 %+"&
?emoglo'in =.9 !L *%9%*%
?ematokrit ;
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
11/14
(-. RESU)E
)asien datang ke ID RSUD Karawang diantar oleh orang tuan.a dengan keluhan
'engkak pada kedua kelopak mata dan wa#ah se#ak 6 hari se'elum masuk rumah sakit
5S8RS7+ (engkak tim'ul perlahan+ Tu#uh hari se'elumn.a* 'engkak tidak terlalu terlihat
seperti sekarang+ (engkak dimulai pada kedua kelopak mata dan wa#ah* kemudian hari
S8RS* 'engkak #uga tampak pada perut dan kedua punggung kaki+ (engkak di 'agian tu'uh
lain tidak ada+ 8enurut i'u pasien* 'engkak terlihat le'ih n.ata pada pagi hari setelah 'angun
tidur* lalu men#elang siang 'engkak turun ke kedua kaki+ )asien #uga mengeluh muntah9
muntah se#ak hari S8RS+ 8untah se'an.ak " kali* tidak men.emprot* 'an.ak* dan 'erisi
makanan+ )asien mengaku " hari se'elumn.a #a#an di tempat .ang kurang 'ersih+ Keluhan
seperti pusing* 'atuk* pilek* 'uang air 'esar men/ret disangkal pasien+ (uang air ke/il
'erwarna merah* #arang 59";1hari7* 'an.ak 5; (AK sekitar < gelas A=ua7* tidak n.eri saat
memulai atau saat ken/ing+ )asien mengaku tidak menderita sakit >lu* pilek* 'atuk* sakit
tenggorokan+ Namun pasien & hari S8RS mengalami in>eksi kulit di kepala di sertai rasa
gatal dan terdapat krusta 'erwarna kehi#aun *se'elumn.a pasien 'ero'at ke puskesmas lalu di
'eri salep dan mem'aik* luka sudah mulai kering+
)ada pemeriksaan >isik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang*
kesadaran /ompos mentis* dan kesan giEi /ukup disertai edema+ Tanda vital: tekanan darah
&13& mm?g* suhu 6+3o,* nadi &;1menit* pernapasan "& ;1menit+ Status generalis: wa#ah
tampak edema* kedua mata tampak edema palpe'ra dan di kulit kepala tampak krusta
'erwarna seperti kehi#auan disertai rasa gatal+ pemeriksaan toraks 'aik #antung maupun paru
dalam 'atas normal* pemeriksaan a'domen dari inspeksi tampak 'un/it* auskultasi: 'ising
usus normal -;1menit* pada palpasi dinding perut tera'a supel* n.eri tekan 597* 'allotement
597* pada perkusi dinding a'domen terdengar redup* shiffting dullness (+), undulasi 5@7+
enitalia: edema 597+ )ada kedua ekstremitas 'awah: edema dorsum pedis @1@+
)ada pemeriksaan la'oratorium hematologi didapatkan penurunan kadar ?' dan
hematokrit* lekositosis* dan trom'ositosis+ Kimia klinik: kadar kolesterol normal+ Urinalisis:
eritrosit dan eritrosit mikroskopis 'an.ak* protein @"*darah @+
-. #(A'NOS(S KER7A
9 lomerulone>ritis Akut
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
12/14
-(. #(A'NOS(S &AN#(N'
9 lomerulone>ritis akut
9 Sindroma ne>rotik
-((. PE)ER(KSAAN AN7URAN
1. Rontgen toraks
;. ASTC
-((. PENA+ALAKSANAAN
Nn me!i2a )entsa
+ Tirah 'aring
"+ Diet tinggi kalori tinggi protein 5TKT)7
)e!i2a )entsa+ IFD D%G & tpm 5makro7
"+ In#eksi Ampisilin ;6&& mg
+ In#eksi lasi; ";" mg
(C. PRO'NOS(S
Ad itam : du'ia ad 'onam
Ad Fun/tionam : du'ia ad 'onam
Ad Sanationam : du'ia ad 'onam
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
13/14
,OLLOUP
nal S O A
16watan
"
H
g
9 (engkak pada wa#ah*
kedua kelopak mata*
perut dan kedua kaki
Tampak sakit sedang* /ompos mentisTT :
TD &13& mm?gN 3!;1mRR "&;1m
S 6+%&,
2a#ah: edema
8ata: edema palpe'ra @1@Tho : SN vesikuler* Rh 919* 2h 919* ($ I9II
reguler* 8 597* 597
A'd : 'un/it* (U 5@7 -;1menit* supel*
shifting dullness5@7* undulasi 5@7enitalia: edema 597
kst : pitting edema dorsum pedis @1@Urinalisa: protein 5@"7* eritrosit dan leukosit
'an.ak1lp'* darah1?' @
lomerulone>ritis
akut dd1
Sindroma ne>rotik
99
999
9
16
watan
H 3
9 (engkak 'erkurang
9 (AK 'an.ak* kuning
#ernih
Tampak sakit sedang* /ompos mentis
TT :TD "&1!& mm?g
N 36;1m
R "&;1mS 6*6&,
2a#ah: edema 597
8ata: edema palpe'ra 9 19Tho : SN vesikuler* rh 919* wh 919* ($ I9II
reguler* m 597* g 597
A'd : datar* (U 5@7 -;1menit* supel*shifting
dullness597* undulasi 597enitalia: edema skrotum 597
kst : pitting edema dorsum pedis @1@
Urinalisa: protein @* eritrosit 'an.ak1lp'*
darah1?' @
Ro toraks: ,TR %4G* /orakan
'ronkovaskular meningkat
lomerulone>ritis
akut
Dd1 Sindroma
ne>rotik
99
9
99
9
16
watan
-
H
g
9 (engkak 597
9 (AK 'an.ak* kuning
#ernih
Tampak sakit sedang* /ompos mentis
TT :
TD &&14& mm?gN && ;1m
RR "& ;1m
S 6*&&,
lomerulone>ritis
akut dd1
Sindroma ne>rotik
9
9
99
9
13
7/25/2019 Laporan Kasus Evy Sn Dr Didi
14/14
2a#ah: edema 597
8ata: edema palpe'ra 919Tho : SN vesikuler* rh 919* wh 919* ($ I9II
reguler* m 597* g 597
A'd : datar* (U 5@7 -;1menit* timpani*
shifting dullness597* undulasi 597kst : edema preti'ial M dorsum pedis 919
0a' urinalisa: protein 597* eritrosit
'an.ak1lp'* darah1?' 597
9
9
14