Lapkas Kejang Demam Adib

BAB IKASUS

1.1 IDENTITAS PASIENNama

: An. D

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 10 bulan

Agama

: Islam

MRS

: 18 September 2011

Bangsal

: Samolo 3

Dokter yg merawat: dr. Jauhari, Sp. A 1.2 ANAMNESIS (Alloanamnesis)

Keluhan Utama Kejang sejak 2 jam SMRSRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ibunya ke RSUD Cianjur dengan kejang sejak 2 jam SMRS. Kejang dirasakan 2x, yang pertama berlangsung selama 1 jam, & yang ke2 berlangsung selama 10 menit. Saat kejang tubuh pasien kelojotan pada kedua tangan, dengan kedua mata tertutup. Sebelum dan sesudah kejang anak sadar dan menangis.

1 hari SMRS, pasien demam tinggi mendadak dan tidak turun walaupun sudah dikompres dengan air dingin dan diberi obat penurun panas. Panas menetap hingga masuk RS.2 hari SMRS pasien batuk dan pilek. Batuk berdahak, namun tidak bisa dikeluarkan. Pilek berwarna putih jernih dan encer.

Mual dan muntah (-), mencret (-), sesak (-), BAK lancar berwarna kuning jernih. Nafsu makan-minum baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah kejang sebelumnya TB (-) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat epilepsi Riwayat alergi pd keluarga (-) Riwayat Alergi

Alergi obat dan makanan (-) Riwayat PengobatanSudah diberikan diazepam IV saat dipuskesmas Ciranjang, kejang berulang. Riwayat PsikososialNafsu makan anak baik, senang bermain Riwayat Persalinan:

G1P0A0, Lahir spontan dirumah ditolong paraji dan bidan

BBL: 3200 gr PBL: ? Riwayat Imunisasi:

Polio 1x

DPT 1x

Kesan tidak lengkap Riwayat Tumbuh Kembang:

Motorik kasar

Mulai duduk sendiri sejak usia 6 bulan, sedang belajar berdiri

Motorik halus

Memegang benda dan membenturkannya usia 6 bulan, Suka memasukkan benda ke dalam mulut usia 9 bulan

Bahasa

Bisa mengatakan 1-2 kata

Personal sosial

Senang bermain dengan orangtuanya

KESAN: sesuai usia

Riwayat Makanan:

ASI

Sejak lahir hingga 5 bulan

SUSU FORMULA

Usia 5 bulan, ibu merasa ASI tidak cukup

BUBUR Sejak usia 6 bulan

1.3 PEMERIKSAAN FISIK KU : Tampak sakit, CM Tanda Vital:

Suhu

: 38,80 C Pernapasan: 36x/menit, thorako-abdominal Nadi

: 96x/menit, reguler, isi cukup Antropometri

Berat badan

: 9,5 kgTinggi Badan

: 72 cm

Lingkar Kepala: 47 cm (diatas persentil 50)

Status gizi:

BB/U

= 96% (gizi baik)

TB/U = 97% (baik)

BB/TB = 103% (gizi baik) Kepala

Bentuk

: normochepal

LK

: 47 cm

Ubun-ubun

: belum menutup, tidak menonjol

Mata

Reflex pupil (+), isokor, D: 3 mm Sklera ikterus (-) Konjungiva anemis (-) Hidung Deviasi septum nasi (-)

Pernafasan cuping hidung (-) Sekret (+) encer jernih, epistaksis (-) Lidah dan Mulut Sianosis (-)

Faring & tonsil hiperemis (+), T3/T2 Kulit dah KGB Bercak kemerahan (-)

Tidak terdapat pembesaran KGB coli, axilla & inguinal

Leher Pembesaran KGB submandibula +/-

Retraksi Supra sternal (-) Thoraks

: Normochest Inspeksi Dada

: simetris kanan kiri Retraksi

: -/- Palpasi Dada tertinggal: -/- Nyeri tekan

: -/- Massa

: - Perkusi paru

: Sonor +/+

Auskultasi

: Vesikuler Wheezing

: -/- Ronki

: -/- Jantung

: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Inspeksi

: distensi abdomen (-)

Auskultasi

: bising usus (+),

Palpasi : turgor kembali cepat, NTE (-), hepar-lien tidak teraba

pembesaran Perkusi

: timpani Ekstremitas : atas

bawah Sianosis : -/-

-/- Akral

: hangathangat Oedem : -/-

-/-

RCT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis Kaku kuduk (-)

Brudzinski I dan II (-)

Kernig Sign (-)1.4 LABORATORIUMPemeriksaan tanggal 18/9/2011

ParameterNilaiNilai Normal

WBC

RBC

HGB

PLT

HCT12,7 103/ml5,15 106/ml12,7 g/dl169 103/ml39,5 %5,5-15,5

4,0-5,2

11,5-15,5

150-450

35-45

1.5 RESUMEAn. 10 bulan, kejang sejak 2 jam SMRS. Kejang 2x, > 15 menit, sebelum dan sesudah kejang pasien sadar. Kejang diawali dengan demam tinggi mendadak dan terus menerus, batuk-pilek (+). Mencret(-), BAK lancar, nafsu makan baik.

Pemfis: KU: CM

T : 38,8oC

Faring & tonsil hiperemis T3/T2

1.6 DIAGNOSIS KERJAKejang demam kompleks + ISPA

1.7 RENCANA TERAPI

Oksigenisasi ( O2 lembab 2-4 L/menit IVFD: D 1: 4 ( Antipiretik (Sanmol syr 10-15mg/kgBB/x) Diazepam 1 x 5 mg i.v ( bila kejang Cefotaxim ( 3 x 500 mg i.v Gentamisin ( 2 x 25 mg i.v Mukolitik (ambroxol syr 0,5mg/kg/x) Observasi BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 DEFINISI

2.1.1 Kejang

Sebelum kita memahami definisi mengenai kejang, perlu kita ketahui tentang seizure dan konvulsi. Yang dimaksud dengan seizure adalah cetusan aktivitas listrikabnormal yang terjadi secara mendadak dan bersifat sementara di antara saraf-saraf diotak yang tidak dapat dikendalikan. Akibatnya, kerja otak menjadi terganggu. Manifestasi dari seizure bisa bermacam-macam, dapat berupa penurunan kesadaran,gerakan tonik (menjadi kaku) atau klonik (kelojotan), konvulsi dan fenomenapsikologis lainnya. Kumpulan gejala berulang dari seizure yang terjadi dengansendirinya tanpa dicetuskan oleh hal apapun disebut sebagai epilepsi (ayan). Sedangkan konvulsi adalah gerakan mendadak dan serentak otot-otot yang tidak bias dikendalikan, biasanya bersifat menyeluruh. Hal inilah yang lebih sering dikenal orang sebagai kejang. Jadi kejang hanyalah salah satu manifestasi dari seizure.12.1.2 Kejang Demam

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal diatas 38o C ) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.1 Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering dijumpai pada anak-anak, terutama pada golongan umur 3 bulan sampai 5 tahun. Menurut Consensus statement on febrile seizures (1980), kejang demam adalah kejadian pada bayi atau anak yang berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi,yaitu yang ditandai denagn kejang berulang tanpa demam.1,2,3Definisi ini menyingkirkan kejang yang disebabkan penyakit saraf seperti meningitis, ensefatitis atau ensefalopati. Kejang pada keadaan ini mempunyai prognosis berbeda dengan kejang demam karena keadaan yang mendasarinya mengenai sistem susunan saraf pusat. Dahulu Livingston membagi kejang demam menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana (simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasi oleh demam (epilepsi triggered of by fever).22.2EPIDEMIOLOGIHampir sebanyak 1 dari setiap 25 anak pernah mengalami kejang demam dan lebih darisepertiga dari anak-anak tersebut mengalaminya lebih dari 1 kali. Kejang demam terjadi pada 2-5% anak dengan umur berkisar antara 6 bulan sampai 5 tahun, insidensitertinggi pada umur 18 bulan. Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi susunan saraf pusat, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Anak yang pernah kejang tanpa demam, kemudian kejang kembali disertai demam tidak termasukdalam kejang demam.Seorang anak yang mengalami kejang demam, tidak berarti dia menderita epilepsi karena epilepsi ditandai dengan kejang berulang yang tidak dipicu oleh adanya demam2.3TIPE KEJANGKejang diklasifiaksikan sebagai parsial atau generalisata berdasarkan apakah kesadaran utuh atau lenyap. Kejang dengan kesadaran utuh disebut sebagai kejang parsial. Kejang parsial dibagi lagi menjadi parsial sederhana (kesadaran utuh) dan parsial kompleks (kesadaran berubah tetapi tidak hilang).1. Kejang Parsial

Kejang parsial dimulai di suatu daerah di otak, biasanya korteks serebrum. Gejalakejang ini bergatung pada lokasi fokus di otak. Sebagai contoh, apabila fokus terletak di korteks motorik, maka gejala utama mungkin adalah kedutan otot;sementara, apabila fokus terletak di korteks sensorik, maka pasien mengalami gejala gejala sensorik termasuk baal, sensasi seperti ada yang merayap, atau sepertitertusuk-tusuk. Kejang sensorik biasanya disertai beberapa gerakan klonik, karena dikorteks sensorik terdapat beberapa reprsentasi motorik. Gejala autonom adalahkepucatan, kemerahan, berkeringat, dan muntah. Gangguan daya ingat, disfagia, dan dejavu adalah contoh gejala psikis pada kejang parsial. Sebagian pasien mungkinmengalami perluasan ke hemisfer kontralateral disertai hilangnya kesadaran.

Lepas muatan kejang pada kejang parsial kompleks ( dahulu dikenal sebagai kejangpsikomtor atau lobus temporalis ) sering berasal dari lobus temporalis medial atau frontalis inferior dan melibatkan gangguan pada fungsi serebrum yang lebih tinggi serta proses-proses pikiran, serta perilaku motorik yang kompleks. Kejang ini dapat dipicu oleh musik, cahaya berkedip-kedip, atau rangsangan lain dan sering disertai oleh aktivitas motorik repetitif involunta yang terkoordinasi yang dikenal sebagaiperilaku otomatis (automatic behavior). Contoh dari perilaku ini adalah menarik-narik baju, meraba-raba benda, bertepuk tangan, mengecap-ngecap bibir, ataumengunyah berulang-ulang. Pasien mungkin mengalami perasaan khayali berkabut seperti mimpi. Pasien tetap sadar selama serangan tetapi umumnya tidak dapatmengingat apa yang terjadi. kejang parsial kompleks dapat meluas dan menjadikejang generalisata.2. Kejang Generalisata

Kejang generalisata melibatkan seluruh korteks serebrum dan diensefalon sertaditandai dengan awitan aktivitas kejang yang bilateral dan simetrik yang terjadi dikedua hemisfer tanpa tanda-tanda bahwa kejang berawal sebagai kejang fokal. Pasientidak sadar dan tidak mengetahui keadaan sekeliling saat mengalami kejang. Kejangini i muncul tanpa aura atau peringatan terlebih dahulu.Terdapat beberapa tipe kejang generalisata antara lain kejang absence, kejang tonik-klonik, kejang mioklonik,kejang atonik, kejang tonik dan kejang klonik.

Kejang absence ( petitmal )

Ditandai dengan hilangnya kesadaran secara singkat, jarang berlangsung lebihdari beberapa detik. Sebagai contoh, mungkin pasien tiba-tiba menghentikan pembicaraan, menatap kosong, atau berkedip-kedip dengan cepat. Pasien mungkin mengalami satu atau dua kali kejang sebulan atau beberapa kali sehari.Kejang absence hampir selalu terjadi pada anak; awitan jarang dijumpai setelah usia 20 tahun. Serangan-serangan ini mungkin menghilang setelah pubertas atau diganti oleh kejang tipe lain, terutama kejang tonik-klonik.

Kejang tonik-klonik (grandmal)

Kejang tonik-klonik adalah kejang epilepsi yang klasik. Kejang tonik-klonikdiawali oleh hilangnya kesadaran dengan cepat. Pasien mungkin bersuara menangis, akibat ekspirasi paksa yang disebabkan oleh spasme toraks atau abdomen. Pasien kehilangan posisi berdirinya, mengalami gerakan tonikkemudian klonik, dan inkontenesia urin atau alvi ( atau keduanya ), disertai disfungsi autonom. Pada fase tonik, otot-otot berkontraksi dan posisi tubuh mungkin berubah. Fase ini berlangsung beberapa detik. Fase klonikmemperlihatkan kelompok-kelompok otot yang berlawanan bergantian berkontraksi dan melemas sehingga terjadi gerakan-gerakan menyentak. Jumlah kontraksi secara bertahap berkurang tetapi kekuatannya tidak berubah. Lidah mungkin tergigit; hal ini terjadi pada sekitar separuh pasien ( spasme rahang dan lidah ). Keseluruhan kejang berlangsung 3 sampai 5 menit dan diikuti oleh periode tidak sadar yang mungkin berlangsung beberapa menit sampai selama 30 menit.

Setelah sadar pasien mungkin tampak kebingungan, agak stupor, atau bengong.Tahap ini disebut sebagai periode pascaiktus. Umumnya pasien tidak dapat mengingat kejadian kejangnya.Kejang tonik-klonik demam, yang sering disebut sebagai kejang demam palingsering terjadi pada anak berusia kurang dari 5 tahun. Teori menyarankan bahwa kejang ini disebabkan oleh hipernatremia yang muncul secara cepat yangberkaitan dengan infeksi virus atau bakteri. Kejang ini umumnya berlangsung singkat, dan mungkin terdapat predisposisi familial. Pada beberapa kasus, kejangdapat berlanjut melewati masa anak dan anak mungkin mengalami kejag nondemam pada kehidupan selanjutnya.

Gambar 1: kejang tonik-klonik

Kejang mioklonik

Kontraksi mirip syok mendadak yang terbatas dibeberapa otot atau tungkai,cenderung singkat. Kejang atonik

Hilangnya secara mendadak tonus otot disertai lenyapnya postur tubuh.

Kejang klonik

Gerakan menyentak, repetitif, tajam, lambat, dan tungal atau multipel di lengan,tungkai, atau torso. Kejang tonik

Peningkatan mendadak tonus otot (menjadi kaku, kontaksi) wajah dan tubuhbagian atas, fleksi lengan dan ekstensi tungkai, mata dan kepala mungkin berputarke satu sisi, dapat menyebabkan henti nafas.2.4KLASIFIKASI KEJANG DEMAM

Umumnya kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan yaitu kejang demam sederhana, yang berlangsung kurang dari 15 menit dan berlangsung umum, dan kejang demam kompleks, yang berlangsung kurang dari 15 menit, fokal, atau multiple (lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam). Kriteria penggolongan tersebut dikemukan oleh berbagai pakar. Dalam hal ini terdapat beberapa perbedaan kecil dalam penggolongan tersebut, menyangkut jenis kejang, tingginya demam, usia penderita, lamanya kejang berlangsung, gambaran rekam otak dan lainnya1,2

I.Kalsifikasi KD menurut Prichard dan Mc Greal2Prichard dan Mc Greal membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu:

1. Kejang demam sederhana

2. Kejang demam tidak khas

Ciriciri kejang demam sederhana ialah:21. Kejangnya bersifat simetris, artinya akan terlihat lengan dan tungkai kiri yang kejang sama seperti yang kanan

2. Usia penderita antara 6 bulan - 4 tahun

3. Suhu 100o F (37,78o C) atau lebih

4. Lamanya kejang berlangsung kurang dari 30 menit

5. Keadaan neurologi normal dan setelah kejang juga tetap normal

6. EEG (electro encephalography rekaman otak) yang dibuat setelah tidak demam adalah normal

Kejang demam yang tidak memenuhi butir tersebut diatas digolongkan sebagai kejang demam tidak khas

II.Klasifikasi KD menurut Livingston2Livingston membagi dalam:1. KD sederhana

2. Epilepsi yang dicetuskan oleh demam

Ciri-ciri KD sederhana:21. Kejang bersifat umum

2. Lamanya kejang berlangsung singkat (kurang dari 15 menit)

3. Usia waktu KD pertama muncul kurang dari 6 tahun

4. Frekuensi serangan 1-4 kali dalam satu tahun

5. EEG normal

KD yang tidak sesuai dengan ciri tersebut diatas digolongkan sebagai epilepsy yang dicetuskan oleh demam III. Klasifikasi KD menurut Fukuyama2 Fukuyama juga membagi KD menjadi 2 golongan, yaitu:1. KD sederhana

2. KD kompleks

Ciri-ciri KD sederhana menurut Fukuyama:21. Pada keluarga penderita tidak ada riwayat epilepsi

2. Sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyebab apapun

3. Serangan KD yang pertama terjadi antara usia 6 bulan - 6 tahun

4. Lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20 menit

5. Kejang tidak bersifat fokal

6. Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca kejang

7. Sebelumnya juga tidak didapatkan abnormalitas neurologist atau abnormalitas perkembangan

8. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat

KD yang tidak sesuai dengan kriteria tersebut diatas digolongkan sebagai KD jenis kompleks.Sub Bagian Saraf Anak Bagian IKA FKUI RSCM Jakarta, menggunakan kriteria Livingston yang telah dimodifikasi sebagai pedoman untuak membuat diagnosis kejang demam sederhana, yaitu:1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan 6 tahun

2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit

3. Kejang bersifat umum

4. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal

6. Pemeriksaan EEG yang dibuat setidaknya 1 minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan

7. Frekuensi bangkitan kejang dalam satu tahun tidak melebihi 4 kali

KD yang tidak memenuhi kriteria diatas digolongkan sebagai epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Kejang kelompok kedua ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang, sedangkan demam hanya merupakan faktor pencetus.

Kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks.

1. Kejang Demam SederhanaAdalah kejang yang terjadi pada umur antara 6 bulan sampai 5 tahun, berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang bersifat umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu24 jam. Frekwensi kejang kurang dari 4x/tahun, dan biasanya kejang timbul dalam 16 jam sesudah kenaikan suhu. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam.

2. Kejang demam kompleks

Adalah kejang demam yang berlangsung lebih dari 15 menit, atau berulang dalam 24 jam. Kejang bersifat fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial.

2.5 FAKTOR RISIKOFaktor resiko pertama yang penting pada kejang demam adalah demam. Selain itu juga terdapat faktor riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam pengawasan khusus, dan kadar natrium rendah. Setelah kejang demam pertama, kira-kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi atau lebih, dan kira-kira 9% anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih. Resiko rekurensi meningkat pada usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul, temperature yang sangat rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga epilepsi.1Dua puluh sampai 25% penderita kejang demam mempunyai keluarga dekat (orang-tua dan saudara kandung) yang juga pernah menderita kejang demam. Tsuboi mendapatkan bahwa insiden kejang demam pada orang tua penderita kejang demam ialah 17% dan pada saudara kandungnya 22%. Delapan-puluh persen dari kembar monosigot dengan kejang demam adalah konkordans untuk kejang demam. Kebanyakan peneliti mendapat kesan bahwa kejang demam diturunkan secara dominan dengan penetrasi yang mengurang dan ekspresi yang bervariasi, atau melalui modus poligenik.1Pada penderita kejang demam risiko saudara kandung berikutnya untuk mendapat kejang demam ialah 10%. Namun bila satu dari orang-tuanya dan satu saudara pernah pula mengalami KD, kemungkinan ini meningkat menjadi 50% .1,2,3Penelitian Prof.Dr.dr.S.M.Lumbantobing juga memperoleh data riwayat keluarga pada 231 penderita KD Dari mereka ini 60 penderita merupakan anak tunggal waktu diperiksa. Sedang 221 penderita lainnya - yang mempunyai satu atau lebih saudara kandung - 79 penderita (36%) mempunyai satu atau lebih saudara kandung yang pemah mengalami kejang yang disertai demam. Jumlah seluruh saudara kandung dari 221 penderita ini ialah 812 orang, dan 119 (14,7%) di antaranya pernah mengalami kejang yang disertai demam.2

2.6 ETIOLOGI

Penyebab yang pasti dari terjadinya kejang demam tidak diketahui. Faktor resiko kejang demam yang penting adalah demam. Namun kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang.

Kejang demam biasanya berhubungan dengan demam yang tiba-tiba tinggi dan kebanyakanterjadi pada hari pertama anak mengalami demam. Dalam literatur disebutkan bahwa infeksi oleh virus herpes simplex yang merupakan penyebab dari roseola sering menjadi penyebab pada 20% pasien kejang demam serangan pertama. Disentri karena Shigella juga sering menyebabkan demam tinggi dan kejang demam pada anak-anak. Dan pada sebuah studi dibicarakn mengenai adanya hubungan antara kejang demam yang berulang dengan infeksi virus influenza.

Demam dapat muncul pada permulaan penyakit infeksi (extra kranial), yang disebabkanoleh banyak macam agent, antara lain:

BAKTERI

Penyakit pada tractus respiratorius

Pharingitis

Tonsilitis

Otitis Media Laryngitis

Bronchitis

Pneumoni

Penyakit pada tractus gastrointestinal

Dysenteri Baciller, Shigellosis

Sepsis Penyakit pada tractus urogenitalis

Pyelitis

Cystitis

Pyelonephritis

VIRUS

Varicella

Morbili

Dengue

Demam yang disebabkan oleh imunisasi juga dapat memprovokasi kejang demam. Anak yang mengalami kejang setelah imunisasi selalu terjadi waktu anak sedang demam. Kejang setelah imunisasi terutama didapatkan setelah imunisasi pertusis (DPT) dan morbili (campak).1Dari penelitian yang telah dilakukan Prof.Dr.dr.S.M.Lumbantobing pada 297 penderita kejang demam, 66 penderita (22,2%) tidak diketahui penyebabnya.2 Penyebab utama didasarkan atas bagian tubuh yang terlibat peradangan. Penyebab demam pada 297 penderita KD1,2Penyebab demamJumlah penderita

Tonsilitis dan/atau faringitisOtitis media akut (radang liang telinga tengah)Enteritis/gastroenteritis (radang saluran cerna)Enteritis/gastroenteritis disertai dehidrasiBronkitis (radang saiuran nafas)Bronkopeneumonia (radang paru dan saluran nafas)Morbili (campak)Varisela (cacar air)Dengue (demam berdarah)Tidak diketahui1009122441738121166

2.7 PATOFISIOLOGI

Meskipun mekanisme pasti terjadinya kejang tidak diketahui, beberapa faktor fisiologis dianggap bertanggung jawab atas berkembangnya suatu kejang 1.

Untuk mempertahankan hidup sel atau organ otak, diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk memetabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskuler. Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air.Sel-sel otak dikelilingi oleh membrane yang dalam keadaan normal dapat dilalui dengan mudah oleh ion Kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natrium (Na+) dan elektrolit lain kecualiClorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ di dalam sel neuron tinggi dankonsentrasi ion Na+ rendah. Keadaan sebaliknya terjadi di luar sel neuron. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel tersebut maka terjadi beda potensialyang disebut Potensial Membran Sel Neuron.

. Untuk menjaga keseimbangan petensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan petensial membran ini dapat diubah oleh adanya:

1. Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler.

2. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya.

3. Perubahan dari patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.Sebuah potensial aksi akan terjadi akibat adanya perubahan potensial membransel yang didahului dengan stimulus membrane sel neuron. Saat depolarisasi, channel ion Na+ terbuka dan channel ion K+ tertutup. Hal ini menyebabkan influx dari ion Na+, sehingga menyebabkan potensial membran sel lebih positif, sehingga terbentuklah suatupotensial aksi. Dan sebaliknya, untuk membuat keadaan sel neuron repolarisasi, channelion K+ harus terbuka dan channel ion Na+ harus tertutup, agar dapat terjadi efluks ion K+ sehingga mengembalikan potensial membran lebih negative atau ke potensial membran istirahat.

Renjatan listrik akan diteruskan sepanjang sel neuron. Dan diantara 2 sel neuron,terdapat celah yang disebut sinaps, yang menghubungkan akson neuron pre-sinaps dandendrite neuron post sinaps. Untuk menghantarkan arus listrik pada sinaps ini,dibutuhkan peran dari suatu neurotransmitter.Ada dua tipe neurotransmitter, yaitu :

1. Eksitatorik

Neurotransmiter yang membuat potensial membrane lebih positif danmengeksitasi neuron post sinaps.

2. Inhibitorik

Neuritransmiter yang membuat potensial membrane lebih negativesehingga menghambat transmisi sebuah impuls. Sebagai contoh : GABA (Gamma Aminobutyric Acid).

Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari sebuah fokuskejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan patologik.Aktivitas kejang sebagian bergantung kepada lokasi lepas muatan yang berlebihan tersebut. Lesi di otak tengah, talamus, dan korteks serebri kemungkinan besar bersifatepileptogenik sedangkan lesi di serebelum dan batang otak umumnya tidak memicukejang. Ditingkat membran sel, fokus kejang memperlihatkan beberapa fenomenabiokimiawi, termasuk yang berikut :

Instabilitas membran sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami pengaktifan.

Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan muatan menurun danapabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan.

Kelainan polarisasi (polarisasi berlebih, hipopolarisasi, atau selang waktu dalamrepolarisasi ) yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi GABA.

Pada keadaan demam, kenaikan 1oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat sampai 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron, dan dalam waktu yang singkat dapat terjadi difusi ion kalium listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tubuh tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang sudah dapat terjadi pada suhu 38oC, sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru dapat terjadi pada suhu 40oC atau lebih 4.Kejang demam yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai dengan apneu, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untukkontraksi otot skeletal yang mengakibatkan hipoksemia, hiperkapneu, dan asidosis laktat,hipotensi arterial disertai dengan aritmia jantung.

Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul oedem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron.Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga di dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita menjadi kejang.2.8 MANIFESTASI KLINIS

Terjadinya kejang pada kejang demam terkait dengan kenaikan suhu yang cepat dan biasanya berkembang bila suhu tubuh mencapai 39 C atau lebih (rectal). Umumnya kejang berlangsung singkat, berupa serangan tonik klonik. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik keatas dengan disertai kekakuan atau kelemahan,gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.2,3,4,5Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% yang berlangsung lebih dari 15 menit. Sering kali kejang berhenti sendiri setelah mendapat pertolongan pertama. Setelah kejang berhenti anak tampak capek, mengantuk, tertidur pulas, dan tidak memberikan reaksi apapun untuk sejenak atau disebut periode mengantuk singkat pasca kejang, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis.2Kejang demam yang berlangsung lebih lama dari 15 menit sering bersifat fokal atau unilateral dan kadang-kadang diikuti oleh parese Tood (lumpuh sementara pasca serangan kejang) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama biasanya lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama.22.9 PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

ANAMNESIS8 Adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang

Suhu sebelum dan saat kejang, frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang, penyebab demam di luar infeksi susunan saraf pusat (gejala infeksi saluran nafas akut/ISPA, infeksi saluran kemih/ISK, otitis media akut/OMA, dll)

Riwayat perkembangan, riwayat kejang demam dan epilepsi dalam keluarga

Singkirkan penyebab yang lain (misalnya diare/muntah yang mengakibatkan gangguan elektrolit, sesak yang mengakibatkan hipoksemia, atau asupan kurang yang dapat menyebabkan hipoglikemia)

PEMERIKSAAN FISIK8 Kesadaran : apakah terdapat penurunan kesadaran, suhu tubuh : apakah terdapat demam

Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, brudzinski I dan II, kernique sign Pemeriksaan nervus kranial

Tanda peningkatan tekanan intrakranial: ubun-ubun besar (UUB) membonjol, papil edema

Tanda infeksi di luar SSP : ISPA, OMA, ISK, dll

Pemeriksaan neurologi: tonus, motorik, refleks fisiologis, refleks patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG8 Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi untuk mencari penyebab demam atau kejang. Pemeriksaan dapat meliputi darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit, urinalisis dan biakan darah, urin atau feses Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan/menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Jika yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.

Pungsi lumbal dianjurkan pada:

Bayi usia < 12 bulan : sangat dianjurkan

Bayi usia 12-18 bulan: dianjurkan

Bayi usia > 18 bulan: tidak rutin dilakukan

Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak rekomendasikan. EEG masih dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas, misalnya: kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal.

Pencitraan (CT-Scan atau MRI kepala) dilakukan hanya jika ada indikasi, misalnya:

Kelainan neurologi fokal yang menetap (hemiparesis) atau kemungkinan adanya lesi struktural di otak (mikrosefali, spastisitas)

Terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah berulang, UUB membonjol, paresis nervus VI,edema papil)

2.10 DIAGNOSIS BANDING2,3,4,5,6 Epilepsi Meningitis Ensefalitis 2.11 PENATALAKSANAAN Menurut dr. Dwi P. Widodo, neurolog anak RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, tindakan awal yang mesti dilakukan adalah menempatkan anak pada posisi miring dan hangat. Setelah air menguap, demam akan turun. Tidak perlu memasukkan apa pun di antara gigi. Jangan memasukkan sendok atau jari ke dalam mulut anak untuk mencegah lidahnya tergigit. Hal ini tidak ada gunanya, justru berbahaya karena gigi dapat patah atau jari luka. Miringkan posisi anak sehingga ia tidak tersedak air liurnya. Jangan mencoba menahan gerakan anak. Turunkan demam dengan membuka baju dan menyeka anak dengan air sedikit.1Ada 3 hal yang perlu dikerjakan pada penatalaksanaan kejang demam yaitu:2,3,4,5,6,10,111. Pengobatan fase akut

2. Mencari dan mengobati penyebab

3. Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam

Pengobatan fase akutPada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan dan diusahakan jalan nafas harus bebas agar oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan, dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air hangat dan pemberian antipiretik. Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka tujuan utama pengobatan adalah mencegah terjadinya peningkatan demam oleh karena itu pemberian obat obatan antipiretik sanagt diperlukan. Obat obat yang dapat digunakan sebagai antipiretik adalah asetaminofen 10 - 15 mg/kgBB/hari setiap 4 6 jam atau ibuprofen 5 10 mg/kgBB/hari setiap 4 6 jam.Diazepam adalah obat yang paling cepat menghentikan kejang. Efek terapeutik diazepam sangat cepat, yaitu antara 30 detik sampai 5 menit dan efek toksik yang serius hampir tidak dijumpai apa bila diberikan secara perlahan dan dosis tidak melebihi 50 mg persuntikan. Diazepam dapat diberikan secara intravena dan intrarectal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut.Pemberian diazepam secara intravena pada anak yang kejang seringkali menyulitkan, cara pemberian yang mudah, sederhana dan efektif melalui rektum telah dibuktikan keampuhannya (Knudsen, 1979; Ismael dkk., 1981; Kaspari dkk., 1981). Pemberian dilakukan pada anak/bayi dalam posisi miring/ menungging dan dengan rektiol yang ujungnya diolesi vaselin, dimasukkaniah pipa saluran keluar rektiol ke rektum sedalam 3 - 5 cm. Kemudian rektiol dipijat hingga kosong betul dan selanjutnya untuk beberapa menit lubang dubur ditutup dengan cara merapatkan kedua muskulus gluteus. Dosis diazepam intrarectal yg dapat digunakan adalah 5 mg (BB10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian, bila tidak berhenti juga berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital yang langsung diberikan setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan 1 tahun 50 mg dan 1 tahun keatas 75 mg secara intramuscular. Lalu 4 jam kemudian diberikan fenobarbital dosis rumatan. Untuk 2 hari pertama diberikan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik peroral. Harus diperhatikan bahwa dosis total tidak boleh melebihi 200 mg/hari karena efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernafasan.

Mencari dan mengobati penyebabPemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.2

Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam

Pengobatan ini dibagi atas 2 bagian, yaitu:21. Profilaksis intermiten Untuk mencegah terulangnya kejang kembali dikemudian hari, penderita yang menderita kejang demam sederhana diberikan diazepam secara oral untuk profilaksis intermiten dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat juga diberikan secara intrarectal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB10kg) setiap pasien menunjukan suhu lebih dari 38,5o C.2. Profilaksis jangka panjangProfilaksis jangka panjang berguna untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang stabil dan cukup didalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tetapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari. Profilaksis terus-menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu:21. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal, retardasi mental).2.Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap.3.Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung.4.Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multipel dalam satu episode demam.Profilaksis intermiten ini sebaiknya diberikan sampai kemungkinan anak untuk menderita kejang demam sederhana sangat kecil, yaitu sampai sekitar umur 4 tahun.

Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang, maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral alau rektal tiap 8 jam di samping antipiretik

Dalam penanganan kejang demam, orang tua harus mengupayakan diri setenang mungkin dalam mengobservasi anak. Beberapa hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut :9,10,11 Anak harus dibaringkan di tempat yang datar dengan posisi menyamping, bukan terlentang, untuk menghindari bahaya tersedak.

Jangan meletakkan benda apapun dalam mulut si anak seperti sendok atau penggaris, karena justru benda tersebut dapat menyumbat jalan napas.

Jangan memegangi anak untuk melawan kejang.

Sebagian besar kejang berlangsung singkat dan tidak memerlukan penanganan khusus.

Jika kejang terus berlanjut selama 10 menit, anak harus segera dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat. Sumber lain menganjurkan anak untuk dibawa ke fasilitas kesehatan jika kejang masih berlanjut setelah 5 menit. Ada pula sumber yang menyatakan bahwa penanganan lebih baik dilakukan secepat mungkin tanpa menyatakan batasan menit.

Setelah kejang berakhir (jika < 10 menit), anak perlu dibawa menemui dokter untuk meneliti sumber demam, terutama jika ada kekakuan leher, muntah-muntah yang berat, atau anak terus tampak lemas.

Jika anak dibawa ke fasilitas kesehatan, penanganan yang akan dilakukan selain poin-poin di atas adalah sebagai berikut .9,10,11 Memastikan jalan napas anak tidak tersumbat

Pemberian oksigen melalui face mask

Pemberian diazepam 0,5 mg/kg berat badan per rektal (melalui anus) atau jika telah terpasang selang infus 0,2 mg/kg per infus

Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan

Sebagian sumber menganjurkan pemeriksaan kadar gula darah untuk meneliti kemungkinan hipoglikemia. Namun sumber lain hanya menganjurkan pemeriksaan ini pada anak yang mengalami kejang cukup lama atau keadaan pasca kejang (mengantuk, lemas) yang berkelanjutan.

Imunisasi dan kejang demam9Walaupun imunisasi dapat menimbulkan demam, namun imunisasi jarang diikuti kejang demam. Suatu penelitian yang dilakukan memperlihatkan risiko kejang demam pada beberapa jenis imunisasi sebagai berikut: DTP : 6-9 per 100.000 imunisasi. Risiko ini tinggi pada hari imunisasi, dan menurun setelahnya.

MMR : 25-34 per 100.000 imunisasi. Risiko meningkat pada hari 8-14 setelah imunisasi. Kejang demam pasca imunisasi tidak memiliki kecenderungan berulang yang lebih besar daripada kejang demam pada umumnya. Dan kejang demam pasca imunisasi kemungkinan besar tidak akan berulang pada imunisasi berikutnya. Jadi kejang demam bukan merupakan kontra indikasi imunisasi.ALGORITMA TATALAKSANA KEJANG DEMAM

TINDAKAN TATALAKSANA DI ICU

2.12 PROGNOSIS

Dengan penangulangan yang tepat dan cepat, prognosis kejang demam baik dan tidak perlu menyebabkan kematian. Dari penelitian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25% - 50%, yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama. Apabila melihat pada umur, jenis kelamin, dan riwayat keluarga, Lennox-Buchthal (1973) mendapatkan: Pada anak berumur kurang dari 13 tahun, terulangnya kejang pada wanita 50% dan pria 33%. Pada anak berumur antara 14 bulan dan 3 tahun dengan riwayat keluarga adanya kejang, terulangnya kejang adalah 50%, sedang pada tanpa riwayat kejang 25%.Angka kejadian epilepsi berbeda-beda, tergantung dari cara penelitian, misalnya Lumbantobing (1975) pada penelitiannya mendapatkan 6%, sedangkan Living-ston (1954) mendapatkan dari golongan kejang demam sederhana hanya 2,9% yang menjadi epilepsi dan dari golongan epilepsi yang diprovokasi oleh demam temyata 97% yang menjadi epilepsi.2Risiko yang akan dihadapi oleh seorang anak sesudah menderita kejang demam tergantung dari faktor:21. Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga.

2. Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita kejang demam.3. Kejang yang berlangsung lama atau kejang fokal.Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor tersebut di atas, maka dikemudian hari akan mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13%, dibanding bila hanya terdapat 1 atau tidak sama sekali faktor tersebut di atas, serangan kejang tanpa demam hanya 2% - 3% saja ("Consensus Statement on Febrile Seizures, 1981"). Pada penelitian yang dilakukan oleh The National Collaboratlve Perinatal Project di Amerika Serikat , dalam hal mana 1.706 anak pasca kejang demam diikuti perkembangannya sampai usia 7 tahun, tidak didapatkankematian sebagai akibat kejang demam. Anak dengan kejang demam ini lalu dibandingkan dengan saudara kandungnya yang normal, terhadap tes iQ dengan menggunakan WISC. Angka rata-rata untuk iQ total ialah 93 pada anak yang pernah mendapat kejang demam. Skor ini tidak berbeda bermakna dari saudara kandungnya (kontrol). Anak yang .sebelum terjadinya kejang demam sudah abnormal atau dicurigai menunjukkan gejala yang abnormal, rnempunyai skor yang lebih rendah daripada saudara kandungnya. Hasil yang diperoleh the National Collaborative Perinatal Project ini hampir serupa dengan yang didapatkan di Inggris oleh The National Child Development-Study* Didapatkan bahwa anak yang pernah mengaiami KD kinerjanya tidak berbeda dengan populasi umum waktu di tes pada usia 7 dan 11 tahun.2,3,4,5,6Pada penelitian Ellenberg dan Nelson mendapatkan tidak ada perbedaan IQ waktu diperiksa pada usia 7 tahun antara anak dengan KD dan kembarannya yang tanpa kejang demam.419