BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. Fani Umur : 22 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Brumbung Ambarawa Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan Tertinggi : SMA No.RM : 039311 Tanggal Periksa : 16 Juli 2013 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2013 pada jam 09.30 WIB Keluhan Utama : Sering bersin-bersin 1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Fani
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Brumbung Ambarawa
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan Tertinggi : SMA
No.RM : 039311
Tanggal Periksa : 16 Juli 2013
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2013 pada jam
09.30 WIB
Keluhan Utama : Sering bersin-bersin
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke klinik THT RSUD Ambarawa dengan keluhan bersin-
bersin sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku hidung kanan tersumbat
sehingga tidak nyaman untuk bernafas. Keluhan ini dirasakan setiap hari.
Gejala lain pasien juga mengeluh tidak nyaman di daerah sekitar mata.
Pasien sudah pernah periksa ke dr. Spesialis Mata kemudian dari klinik
Mata di konsulkan ke klinik THT.
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
Riwayat truma wajah : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Alergi : Disangkal
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga yang sakit sama dengan pasien : Disangkal
Keluarga Hipertensi : Disangkal
Keluarga DM : Disangkal
Keluarga Alergi : Disangkal
4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan
ditanggung oleh JAMSOSTEK. Kesan sosial ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,50c
STATUS GENERALIS
- Kulit : normal sama dengan daerah sekitar, ikterik (-)
- Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
- Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula
sinistra namun tidak kuat angkat, thrill (-),pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra
pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra
batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial
midclavicula sinistra
konfigurasi jantung : Dalam Batas Normal
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),
SIV (-)
- PARU
Paru Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Belakang
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
Simetris, statis, dinamis
Nyeri tekan (-)
Pelebaran ICS (-)
Stem fremitus dextra=sinistra
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler
Ronki (-)
Wheezing (-)
- ABDOMEN
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,
ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar
(+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
- Limfe : Pembesaran Limfe leher dan submandibula (-)
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Normotoni Normotoni
Refleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Berat Badan : 47 Kg
- Tinggi Badan : 155 Cm
- BMI : 22,03
- Status Gizi : Kesan Cukup
STATUS LOKALIS
Hidung
Pemeriksaan Luar Kanan Kiri
Hidung Deformitas (-), Sianosis
(-), Hiperemis (-). Nyeri
tekan (+), Krepitasi (-)
Deformitas (-), Sianosis
(-), Hiperemis (-). Nyeri
Tekan (-), Krepitasi (-)
Sinus Nyeri Tekan Sinus (-) Nyeri Tekan Sinus (-)
Rinoskopi Anterior Discharge (-), Septum
deviasi (+), Mukosa
Hiperemis (+), Konka
Hiperemis (+), Konka
oedem (+), Konka
hipertrofi (-), Epistaksis
(-), Massa (-)
Discharge (-), Septum
deviasi (-), Mukosa
Hiperemis (+), Konka
Hiperemis (+),Konka
oedem (+), Konka
hipertrofi (-), Epistaksis
(-), Massa (-)
Discharge (-) (-)
Mukosa Hiperemis (+), massa (-) Hiperemis (+), masa (-)