BAB 1PENDAHULUAN
Batu saluran kemih (BSK) atau urolithiasis merupakan keadaan
patologis yang sering dipermasalahkan baik dari segi kejadian
(insidens), etiologi, patogenesis maupun dari segi pengobatan.
Insidensi maupun komposisi batu penderita BSK ini tidak sama
diberbagai belahan bumi, selain itu setiap peneliti mengemukakan
angka yang berbeda-beda. Walaupun demikian, untuk komposisi batu
diperoleh kesan bahwa batu kalsium oksalat merupakan jenis batu
yang paling banyak dijumpai. Asosiasi urologis eropa menyatakan
bahwa sekitar 120 sampai 140 individu dari 1.000.000 individu akan
mengalami batu saluran kemih tiap tahunnya dengan rasio pria/wanita
3:1. (Turk dkk, 2011)
Di Indonesia, penderita BSK masih banyak, tetapi data lengkap
kejadian penyakit ini masih belum banyak dilaporkan. Hardjoeno dkk
di Makassar (19771979) menemukan 297, Rahardjo dkk (19791980) 245
penderita BSK, Puji Rahardjo dari RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo
menyatakan penyakit BSK yang diderita penduduk Indonesia sekitar
0,5%, bahkan di RS PGI Cikini menemukan sekitar 530 orang penderita
BSK pertahun. (Ratu dkk, 2006)
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat
atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium amonium fosfat (MAP),
Xanthin dan sistin. BSK mempunyai komponen dasar kalsium sekitar
75% berupa kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran oksalat
dan fosfat. Identifikasi BSK dapat dilakukan dengan analisis batu,
sehingga jenis dan komposisi batu dapat diketahui.(Hardjoeno dkk,
2006)
BSK cenderung mengambuh, rata-rata kekambuhan terjadi 50% dalam
5 tahun dan 70% dalam 10 tahun. Sehingga identifikasi penyebab
timbulnya batu yang pertama adalah penting untuk pencegahan
kerusakan ginjal lebih lanjut. Data kandungan/komposis zat yang
terdapat di batu sangat penting untuk upaya pencegahan kemungkinan
timbulnya batu kambuhan. (Lina dkk, 2008)
Berdasarkan hal-hal diatas adapun tujuan dari penulisan makalah
ini adalah agar penulis dapat lebih memahami tentang batu saluran
kemih dan penatalaksaannya mengingat tingginya prevalensi dari batu
saluran kemih dan tingginya tingkat kekambuhan pada penyakit
ini.
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1 Sistem Kemih Sistem kemih terdiri dari
organ pembentuk air kemih dan struktur-struktur yang menyalurkan
air kemih dari ginjal ke seluruh tubuh. Ginjal adalah sepasang
organ berbentuk kacang yang terletak di belakang rongga abdomen,
satu di setiap sisi kolumna vertebralis sedikit di atas garis
pinggang. Setiap ginjal dialiri darah oleh arteri renalis dan vena
renalis. Ginjal mengolah plasma yang mengalir ke dalamnya untuk
menghasilkan air kemih, menahan bahan-bahan tertentu dan
mengeliminasi bahan-bahan yang tidak diperlukan ke dalam air
kemih.Setelah terbentuk air kemih akan mengalir ke sebuah rongga
pengumpul sentral, pelvis ginjal yang terletak pada bagian dalam
sisi medial di pusat (inti) kedua ginjal. Dari pelvis ginjal, air
kemih kemudian disalurkan ke dalam ureter, sebuah duktus berdinding
otot polos yang keluar dari batas medial dekat dengan pangkal
(bagian proksimal) arteri dan vena renalis. Terdapat dua ureter
yang menyalurkan air kemih dari setiap ginjal ke sebuah kandung
kemih.Kandung kemih adalah sebuah kantong rongga yang dapat
direnggangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status
kontraktil otot polos di dindingnya dan menyimpan air kemih secara
temporer. Secara berkala, air kemih dikosongkan dari kandung kemih
keluar tubuh melalui saluran uretra. Uretra pada wanita berbentuk
lurus dan pendek. Uretra pria jauh lebih panjang dan melengkung
dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati kelanjar prostat dan
penis.
2.2 Organ pada saluran kemihGinjal adalah organ yang berfungsi
sebagai penyaring darah yang terletak di belakang dinding abdomen,
terbenam dalam gumpalan lemak yang melindunginya. Ginjal terdiri
dari dua bagian kanan dan kiri. Ureter merupakan saluran kecil yang
menghubungkan antara ginjal dengan kandung kemih (vesica urinaria).
Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya
dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis
lainnya sebagai tempat menampung air kemih yang dibuang dari ginjal
melalui ureter sebagai hasil buangan penyaringan darah. Saluran
kemih (uretra) merupakan saluran dari vesica urinaria menuju
keluar. Pada wanita panjangnya 3-4 cm sedangkan pada pria lebih
panjang dan merupakan bagian organ reproduksi. Fungsi ginjal salah
satunya ditujukan untuk mempertahankan homeostasis terutama
berperan dalam mempertahankan stabilitas volume dan komposisi
elektrolit cairan ekstrasel (CES). Dengan menyesuaikan jumlah air
dan berbagai konstituen plasma yang akan disimpan di dalam tubuh
atau dikeluarkan melalui air kemih. Ginjal mampu mempertahankan
stabilitas volume dan komposisi elektrolit di dalam rentang yang
sangat sempit, cocok bagi kehidupan walupun pemasukan dan
pengeluaran konstituen-konstituen tersebut melalui jalan lain
sangat bervariasi. Jika terdapat kelebihan air atau elektrolit
tertentu di CES misalnya garam (NaCl), ginjal dapat mengeliminasi
kelebihan tersebut dalam air kemih.
Jika terjadi kekurangan sebenarnya tidak dapat memberi tambahan
konstituen yang kurang tersebut melalui air kemih sehingga dapat
menyimpan lebih banyak zat tersebut yang didapat dari makanan.
Contoh utama adalah defisit H2O, walaupun seseorang tidak
mengkonsumsi H2O, ginjal harus menghasilkan 1 liter H2O dalam air
kemih setiap hari untuk melaksanakan fungsi penting lain sebagai
pembersih tubuh.
Selain berperan penting dalam mengekskresikan keseimbangan
cairan dan elektrolit, ginjal juga merupakan jalan penting untuk
mengeluarkan berbagai zat sisa metabolik yang toksik dan
senyawa-senyawa asing di dalam tubuh. Zat-zat itu tidak dapat
dikeluarkan dalam bentuk padat, harus diekskresikan dalam bentuk
cairan sehingga ginjal minimal harus menghasilkan 500 ml air kemih
berisi zat sisa per hari.Fungsi ginjal spesifik ditujukan untuk
mempertahankan kestabilan lingkungan cairan eksternal(CES),
diantaranya:a. Mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh. b.
Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion cairan ekstra
sel termasuk Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, SO4, PO4 dan H. Fluktuasi
konsentrasi sebagian elektrolit ini dalam CES dapat menimbulkan
pengaruh besar. c. Memelihara volume plasma yang sesuai yang
berperan dalam pengaturan panjang jangka panjang tekanan darah
arteri. Fungsi ini dilaksanakan melalui peran ginjal sebagai
pengatur keseimbangan garam dan air. d. Membantu memelihara
kaseimbangan asam basa tubuh dengan mengeluarkan H dan HCO3 melalui
air kemih. e. Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut
berbagai cairan tubuh). f. Mengekskresikan dan mengeliminasi
produk-produk sisa (buangan) metabolisme tubuh, misalnya urea, asam
urat, kreatinin. Jika dibiarkan menumpuk zat-zat tersebut bersifat
toksik, terutama bagi otak. g. Mengekskresikan banyak senyawa asing
misalnya obat, bahan tambahan pada makanan, pestisida, dan
bahan-bahan eksogen non nutrisi lainnya yang berhasil masuk ke
tubuh. h. Mengekskresikan eritropoetin, suatu hormon yang dapat
merangsang pembentukan sel darah merah. i. Mengekskresikan renin,
suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi berantai yang penting
dalam proses konservasi garam oleh ginjal. j. Mengubah vitamin D
menjadi bentuk aktifnya. Gangguan fungsi ginjal akibat BSK pada
dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi
menyebabkan perubahan strukstur dan fungsi pada traktus urinarius
dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi ginjal akibat
kerusakan dari paremkim ginjal.
2.3 Anatomi Ginjal Ginjal terletak di dalam rongga
retroperitoneal abdomen di samping vertebra lumbal atas. Membentang
dari setinggi vertebra Thoracal 11-12 sampai lumbal 3. Ginjal
dextra lebih rendah letaknya dari Ginjal sinistra, karena tertekan
oleh hepar. Ginjal mempunyai dua buah kutub yaitu superior yang
mempunyai glandula suprarenalis, dan inferior. Ginjal juga
mempunyai dua permukaan: di anterior yang berlekuk dan di posterior
yang rata. Selain itu Ginjal mempunya dua tepi: tepi lateral yang
berbentuk cembung, dan tepi medial yang berbentuk cekung dan
mempunyai suatu hilus renalis, tempat masuk keluarnya pembuluh
darah arteri dan vena, limfe, dan saraf. Ginjal di lindungi oleh
costa sebelas dan dua belas (bagian belakang) dan jaringan
penyokong ginjal. Bila di lihat dari dalam ke luar, ada capsula
renalis yang melekat pada Ginjal, capsula adipose yaitu lemak
perirenal, fascia renalis, dan juga lemak pararenal yang berfungsi
sebagai bantalan karena lemak agar Ginjal tetap pada tempatnya.
Potongan frontal Ginjal mempunyai dua lapisan yaitu bagian terang
di luar yang di sebut cortex renalis, serta bagian dalam yang di
sebut medulla renalis dan terdiri atas piramid-piramid renalis. Di
ujung piramid renalis terdapat papilla renalis. Bagian cortex yang
masuk ke piramid tersebut di namakan columna renalis. Satu lobus
ginjal terdiri dari satu piramis renalis dan satu columna renalis.
Dalam satu Ginjal, biasanya terdapat 5 sampai 11 lobus. Papilla
renalis bermuara di calyx minor lalu membentuk suatu calyx major.
Setelah itu ada suatu bagian superior ureter yang melebar yang di
sebut pelvis renalis. (Moore, 2002)Jaringan ikat yang meliputi
Ginjal dikenal sebagai fascia renalis, terpisah dari capsula
fibrosa renalis oleh lemak perirenal (corpus adiposum perirenale)
yang di hilum renale bersinambung dengan lemak dalam sinus renalis.
Disebelah luar fascia renalis terdapat lemak pararenal (corpus
adiposum pararenale) yang paling jelas disebelah dorsal Ginjal.
Persarafan pada Ginjal di atur oleh susunan saraf simpatis yaitu
plexus renalis. Ukuran Ginjal sekitar 10-12 cm panjang, lebarnya
4-6 cm, dan tebalnya sekitar 3,5-5 cm.
Ginjal diperdarahi terutama oleh pembuluh darah arteri renalis
dan vena renalis. Berikut merupakan jalur pembuluh dari dari tubuh
ke Ginjal dan keluar lagi ke tubuh: aorta abdominalis arteri
renalis 5 arteri segmentalis arteri lobaris arteri arcuata arteri
interlobularis afferent arteriole glomerulus efferent arteriole
peritubullar capillaries dan vasa recta vena inter lobularis vena
arcuata vena interlobaris vena renalis vena cava
inferior.(Moore,2002)
2.3.1 UreterUreter terdiri dari dua saluran pipa yang
masing-masing menyambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika
urinaria). Panjangnya kira-kira 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm.
Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak
dalam rongga pelvis.Ureter mempunyai membran mukosa yang dilapisi
dengan epitel kuboid dan dinding otot yang tebal. Urin dialirkan ke
bawah ureter oleh peristaltik, yang terjadi sekitar 1-4 kali per
menit dan urin memasuki kandung kemih dalam bentuk pancaran.
2.3.2 Kandung KemihKandung kemih adalah kantong yang terbentuk
dari otot tempat urin mengalir dari ureter. Ketika kandung kemih
kosong atau terisi setengahnya kandung kemih tersebut terletak di
dalam pelvis, ketika kandung kemih terisi lebih dari setengahnya
maka kandung kemih tersebut menekan dan timbul ke atas dalam
abdomen di atas pubis. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan
sebelah luar (peritonium), Tunika muskularis (lapisan otot), Tunika
sabmukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).
(Mescher,2009)
2.3.3 UretraBagian akhir saluran keluar yang menghubungkan
kandung kemih dengan luar tubuh ialah uretra. Uretra pria sangat
berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki, sperma berjalan melalui
uretra waktu ejakulasi. Uretra pada laki-laki merupakan tuba dengan
panjang kira-kira 20 cm dan memanjang dari kandung kemih ke ujung
penis. Uretra pada laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu : uretra
prostatika, uretra membranosa dan uretra spongiosa.Uretra wanita
jauh lebih pendek daripada pria, karena hanya 4 cm panjangnya dan
memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora
kira-kira 2,5 cm di sebelah belakang klitoris. Uretra ini menjalar
tepat di sebelah depan vagina. Lapisan uretra wanita terdiri dari
Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongiosa dan lapisan
mukosa (lapisan sebelah dalam).
2.4 Batu Saluran KemihBatu saluran kemih menurut tempatnya
digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal
merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal dan mengandung
komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai
khas di kaliks atau pelvis dan bila keluar dapat terhenti di ureter
atau kandung kemih.
EtiologiTerbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya
dengan gangguan aliran urin (fimosis, BPH, refluks vesicouretra),
gangguan metabolik (hiperkalsuria, hiperuremia), infeksi saluran
kemih, benda asing (kateter), dehidrasi dan keadaan-keadaan lain
yang belum terungkap (idiopatik).
Faktor Resiko Secara epidemiologis terdapat 2 faktor yang dapat
memepengaruhi terjadinya pembentukan batu, yaitu:1. Faktor
intrinsik: faktor yang berasal dari tubuh : umur, jenis kelamin,
keturunan Jenis kelamin : pasien laki-laki : perempuan = 4: 1
disebabkan oleh: anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih
panjang secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium
lebih tinggi dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor)
lebih tinggi laki-laki memiliki testosterone yang meningkatkan
produksi oksalat endogen di hati estrogen pada perempuan yang mampu
mencegah agregasi garam kalsium. Umur: terbanyak penderita BSK di
negara Barat adalah 20-50 tahun, di Indonesia umur 30-60 tahun.
Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan perbedaan
faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet. Herediter: belum diketahui
pasti. Penyakit ini diduga diturunkan oleh orang tuanya.
2. Faktor ekstrinsik: faktor yang berasal dari lingkungan
sekitar. geografi, iklim, gaya hidup. Geografi : banyak diderita
masyarakat daerah pegunungan. disebabkan sumber air bersih yang
dikonsumsi banyak mengandung mineral phospor, kalsium, magnesium,
dsb. Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi dari daerah lain sehingga dikenal dengan
daerah stone belt (sabuk batu). Contoh daerah stone belt seperti
india, Thailand, Indonesia. Di afrika selatan jarang. Faktor Iklim
dan Cuaca : Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung,
namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah bersuhu tinggi.
Temperatur yang tinggi meningkatkan jumlah keringat dan
meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang
meningkat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Asupan air :
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air
yang dikonsumsi dapat meningkatkan angka kejadian batu kemih.
Diet/Pola makan: misal diet tinggi purine, oksalat, kalsium
Pekerjaan: lebih banyak terjadi pada orang yang banyak duduk dalam
pekerjaannya. Kebiasaan menahan BAK: akan menimbulkan statis air
kemih yang berakibat timbulnya ISK. ISK yang disebabkan kuman
pemecah urea menyebabkan terbentuknya batu struvit.
2.5 Klasifikasi BSKUmumnya BSK dapat dibagi dalam 4 jenis yaitu
:1. Batu KalsiumBatu jenis ini adalah jenis batu yang paling banyak
ditemukan, yaitu 70-80% dari jumlah pasien BSK. Ditemukan lebih
banyak pada laki-laki, rasio pasien laki-laki dibanding wanita
adalah 3:1, dan paling sering ditemui pada usia 20-50 tahun.
Kandungan batu ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat
atau campuran dari keduanya. Kelebihan kalsium dalam darah secara
normal akan dikeluarkan oleh ginjal melalui urin. Penyebab
tingginya kalsium dalam urin antara lain peningkatan penyerapan
kalsium oleh usus, gangguan kemampuan penyerapan kalsium oleh
ginjal dan peningkatan penyerapan kalsium tulang.
2. Batu Infeksi/StruvitBatu struvit disebut juga batu infeksi,
karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran
kemih. Adanya infeksi saluran kemih dapat menimbulkan gangguan
keseimbangan bahan kimia dalam urin. Bakteri dalam saluran kemih
mengeluarkan bahan yang dapat menetralisir asam dalam urin sehingga
bakteri berkembang biak lebih cepat dan mengubah urin menjadi
bersuasana basa. Suasana basa memudahkan garam-garam magnesium,
ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium
fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Terdapat pada sekitar 10-15% dari
jumlah pasien BSK. Lebih banyak pada wanita, dengan rasio laki-laki
dibanding wanita yaitu 1:5. Batu struvit biasanya menjadi batu yang
besar dengan bentuk seperti tanduk (staghorn).
3. Batu Asam UratDitemukan 5-10% pada penderita BSK. Rasio
laki-laki dibanding wanita adalah 3:1. Sebagian dari pasien jenis
batu ini menderita Gout, yaitu suatu kumpulan penyakit yang
berhubungan dengan meningginya atau menumpuknya asam urat. Pada
penyakit jenis batu ini gejala sudah dapat timbul dini karena
endapan/kristal asam urat (sludge) dapat menyebabkan keluhan berupa
nyeri hebat (colic), karena endapan tersebut menyumbat saluran
kencing. Batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga sering
kali keluar spontan. Batu asam urat tidak tampak pada foto
polos.
4. Batu SistinJarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3%
pasien BSK. Penyakit batu jenis ini adalah suatu penyakit yang
diturunkan. Batu ini berwarna kuning jeruk dan berkilau. Rasio
laki-laki dibanding wanita adalah 1:1. Batu lain yang juga jarang
yaitu Batu Silica dan Batu Xanthine.
2.6 Patogenesis dan Gejala Klinis Batu Saluran KemihPembentukan
batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam
pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih
normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan
glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan
batu seperti asam urat, memacu pembentukan batu kalsium oksalat.
Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui sepenuhnya. Ada dugaan
proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal,
progresi kristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam
kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat
dan mungkin dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran
kemih.Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan
sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk
terjadinya batu saluran kemih, yaitu:1. Teori Fisiko KimiawiPrinsip
teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya
proses kimia, fisika maupun gabungan fisika kimiawi. Dari hal
tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks
ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu
dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal
teori pembentukan batu sebagai berikut:
a. Teori SupersaturasiSupersaturasi air kemih dengan garam-garam
pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat
untuk terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu
produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi
supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada
akhirnya akan terbentuk batu.Supersaturasi dan kristalisasi terjadi
bila ada penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan
suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan
selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat
mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat
akan terjadi kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses
kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan
adanya 3 zona saturasi , terdapat tiga zona yaitu:1) Zona stabil,
tidak ada pembentukan inti batu2) Zona metastabil, mungkin membesar
tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa adaagregasi dan inhibitor
bisa mencegah kristalisasi 3) Zona saturasi tinggi
b. Teori matrikDi dalam air kemih terdapat protein yang berasal
dari pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk
laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel
pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga
terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein
65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel
kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik
tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.
c. Teori InhibitorPada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar
bahan pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi
tidak semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada
orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan
penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi
kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor
yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin
dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat yaitu
gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu
pirofosfat, magnesium dan Zinc.Menurut penelitian inhibitor yang
paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan
kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air. Inhibitor
mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi
dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran
tubulus. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat
dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat.Sitrat terdapat
pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada
jeruk.
d. Teori EpitaksiPada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat
menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan
menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan
yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada
krital asam urat yang ada.
e. Teori kombinasiBanyak ahli berpendapat bahwa batu saluran
kemih terbentuk berdasarkancampuran dari beberapa teori yang
ada.
f. Teori InfeksiTeori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena
adanya infeksi dari kuman tertentu.
2. Teori vaskulerPada penderita BSK sering didapat penyakit
hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller
mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu :
HipertensiPada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran
ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi sebanyak 52%. Hal
ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180 dan
aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada
penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya
pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranalls plaque).
KolesterolAdanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan
disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air
kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi
dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga
terbentuk batu yang bermanifestasi klinis.
Gejala KlinisGejala Batu Saluran Kemih : tergantung letak,
besar, morfologi batu Rasa NyeriRasa nyeri yang berulang (kolik)
tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut,
disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebrata. Batu di
saluran kemih atas menimbulkan kolik. Bila nyeri mendadak jadi
akut, nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, disertai mual
dan muntah, pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu
ureter : nyeri luar biasa, akut, dan kolik ureter yang menyebar ke
paha dan genitalia dan urin disertai darah. DemamDemam terjadi
karena kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu
badan meningkat. Gejala ini disertai jantung berdebar, hipotensi,
dan vasodilatasi kulit. InfeksiBerhubungan dengan infeksi sekunder
akibat obstruksi dan statis di proksimal sumbatan. Hematuria dan
kristaluria Keluhan lain : takikardia Batu kecilBisa tidak
bergejala dan dapat keluar sendiri bersama air seni. Batu berukuran
besar atau menyumbat ureter, pelvis renalis, tubulus renalis
menimbulkan sumbatan aliran air seni, gejalanya antara lain :a.
Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder
emptying)Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan
terperangkap di dalam urin yang terkumpul diatas penyumbatan,
sehingga terjadilah infeksi saluran kemihb. Jika penyumbatan
berlangsung lama, urin akan mengalir balik ke saluran di dalam
ginjal, menyebabkan penekanan yang membuat hidronefrosis dan
akhirnya kerusakan ginjal.c. Retensi urine disebabkan obstruksi
fungsional dan mekanis.d. Gejala iritatif disebabkan oleh karena
pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada saat miksi,
sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya
ialah Frequency, Nokturia (Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi
penuh yaitu pada cuaca dingin, mengkonsumsi minuman yang mengandung
diuretikum (alkohol, kopi), Urgency, Disuria. (Purnomo, 2007)
2.7 DiagnosaDari anamnesis dapat didapatkan gejala klinis
seperti yang telah dibahas diaatas. Pada tahap anamesis harus juga
dilakukan identifikasi faktor resiko yang dimiliki oleh pasien.
Hasil pemeriksaan fisik antara lain :1. Kadang-kadang dapat
teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis. 2. Nyeri tekan/ketok
pada sudut kostovetebra. 3. Batu uretra anterior bisa di raba. 4.
Pada keadaan akut paling sering ditemukan adalah nyeri di daerah
pinggul (flank tenderness), ini disebabkan oleh hidronefrosis
akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter menuju
kandung kemih. 2.7.1 LaboratoriumPada urin biasanya dijumpai
hematuria dan kadang-kadang kristaluria. Hematuria biasanya
terlihat secara mikroskopis, dan derajat hematuria bukan merupakan
ukuran untuk memperkirakan besar batu atau kemungkinan lewatnya
suatu batu. Tidak adanya hematuria dapat menyokong adanya suatu
obstruksi komplit, dan ketiadaan ini juga biasanya berhubungan
dengan penyakit batu yang tidak aktif. Pada pemeriksaan sedimen
urin, jenis kristal yang ditemukan dapat memberi petunjuk jenis
batu. Pemeriksaan pH urin < 5 menyokong suatu batu asam urat,
sedangkan bila terjadi peningkatan pH (7) menyokong adanya
organisme pemecah urea seperti Proteus sp, Klebsiella sp,
Pseudomonas sp dan batu struvit.
2.7.2 Radiologis Ada beberapa jenis pemeriksaan radiologis yaitu
:1. Foto polos abdomenFoto polos abdomen dapat menentukan besar,
macam dan lokasi batu radiopaque. Batu-batu jenis kalsium oksalat
dan kalsium fosfat bersifat radiopaque dan paling sering dijumpai
diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat
radiolusen. 2. Intravenous Pyelogram (IVP)IVP dapat menentukan
dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan
untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya
batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat
oleh foto polos abdomen. 3. CT ScanCT Scan (Computerized
Tomography) adalah tipe diagnosis sinar X yang dapat membedakan
batu dari tulang atau bahan radiopaque lain. 4. Retrograte
Pielografi (RPG)Dilakukan bila pada kasus-kasus di mana IVP tidak
jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan. 5.
Ultrasonografi (USG)USG dilakukan bila pasien tidak mungkin
menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi
terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita
yang sedang hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka
untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto
polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK ialah dengan
kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan
batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya
tanda-tanda obstruksi urin.6. RadioisotopUntuk mengetahui fungsi
ginjal secara satu persatu, sekaligus adanya sumbatan pada gagal
ginjal.Diagnosis banding1. Kolik ginjal dan ureter2. Appendicitis
akut (bila lokasi nyeri di kanan)3. Kolik saluran cerna4. Kolik
empedu5. Adneksitis pada perempuan6. Karsinoma epidermoid (hematuri
tanpa rasa nyeri)7. Batu ginjal, Tumor ginjal, Tumor Grawitz8. Batu
ureter, tumor ureter (radiolusen)9. Batu buli, tumor buli
(radiolusen)
2.8 PenatalaksanaanBerhasilnya penatalaksanaan medis BSK
ditentukan oleh lima faktor yaitu : ketetapan diagnosis, lokasi
batu, adanya infeksi dan derajat beratnya, derajat kerusakan fungsi
ginjal, serta tata laksana yang tepat. Terapi dinyatakan berhasil
bila: keluhan menghilang, kekambuhan batu dapat dicegah, infeksi
telah dapat dieradikasi dan fungsi ginjal dapat dipertahankan.
(Turk dkk, 2011)
2.8.1 Terapi KonservatifBatu kecil dalam ginjal yang tidak
memberi tanda (silent stone) dapat diobati secara konservatif
dengan menunggu sampai batu dapat keluar dengan sendiri. Pasien
diberikan air minum minimal 2-3 liter per hari. Selain itu juga
dilakukan pembatasan diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat dan
protein tergantung pada penyebab batu.
2.8.2 Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian
Obat-obatanPemberian obat-obatan pada penderita BSK bertujuan
mengurangi rasa sakit yang hebat, mengusahakan agar batu keluar
spontan, disolusi batu dan mencegah kambuhnya batu. Beberapa jenis
obat yang diberikan antara lain spasmolitika yang dicampur dengan
analgesik untuk mengatasi nyeri, kalium sitrat untuk meningkatkan
pH urin, selulosa fosfat untuk menghambat absorbsi usus,
antibiotika untuk mencegah infeksi, tiazid untuk diuresis dan
sebagainya.
2.8.3 Tindakan Minimal Invasif1.Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy (ESWL)Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan
pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah
batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu kandung kemih tanpa
melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi
fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran
kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar
menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.
(Grasso, 2012)
Persyaratan BSK yang dapat ditangani dengan ESWL : 1. Batu
ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm. 2. Batu ureter
berukuran 5 mm hingga 10 mm. 3. Fungsi ginjal masih baik. 4. Tidak
ada sumbatan distal dari batu.
2.EndourologiTindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK
yang terdiri atas memecah batu, dan mengeluarkannya dari saluran
kemih melalui alat yang dimasukan langsung ke saluran kemih.
melalui uretra / melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).
Beberapa tindakan endourologi adalah :i. PNL (Percutaneous Nephro
Litholapaxy): mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal
dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui
insisi pada kulit. Batu dikeluarkan atau dipecah dahulu menjadi
fragmen kecil. ii. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau
batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke
dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
Indikasi untuk batu 2,5 cm pada dewasa dan semua ukuran pada anak,
batu keras, keluarkan benda asing di kandung kemih, terapi
perdarahan kandung kemih yang hebat yang tak bisa ditangani dengan
transurethtal.d. Uretrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil
batu yang berada di uretra.e. Pielolitotomi : operasi terbuka untuk
mengambil batu yang berada di pielum. (Terris, 2013)
Indikasi operasi:-Batu > 20 mm-Obstruksi sedang / berat-Batu
di saluran kemih proksimal-tidak tersedia alat litotripsor,
ESWL-batu ginjal di kaliks bila sudah hidrokaliks-gangguan fungsi
ginjal-batu pelvis yang menyebabkan hidronefrosis, infeksi, nyeri
hebat-konservatif tidak berhasil (6-8 minggu)Pencegahan Batu
Saluran Kemih Pencegahan
Primer SekunderTersier
Tujuantidak terjadinya BSK dengan mengendalikan faktor penyebab
BSKmenghentikan perkembangan penyakit agar tidak menyebar dan
mencegah komplikasimencegah tidak terjadi komplikasi sehingga tidak
berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif
Sasaranbelum pernah menderita BSKtelah menderita penyakit
BSK.sudah menderita penyakit BSK agar penyakitnya tidak bertambah
berat.
Kegiatanpromosi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan
perlindungan kesehatandiagnosis dan pengobatan dini. (pemeriksaan
fisik, laboraturium, radiologis.)rehabilitasi, dan memberikan
kualitas hidup sesuai kemampuan
Contoh minum air putih minimal 2 liter per hari. (8-10 gelas
sehari) ketika bangun tidur olahraga cukup, Jangan menahan kencing,
Pola makan seimbang, menjaga berat badan tetap ideal konseling
kesehatan
KomplikasiPerjalanan penyakit obstruksi : di ginjal dan ureter
membuat hidronefrosis pionefrosis, kegagalan fungsi ginjal, uremia
karena gagal ginjal total. Di buli menyebabkan gangguan aliran
kemih dari kedua orificium ureter. Batu uretra menyebabkan
hidroureter, diverticulum uretra, ekstravasasi kemih dan terbentuk
fistul di proximal batu ureter. infeksi sekunder, iritasi
berkepanjangan pada urothelium yang menyebabkan tumbuhnya keganasan
berupa karsinoma epidermoid, urosepsis.
BAB IIILAPORAN KASUS
Nama : Ati Br. NapitupuluTanggal lahir: 23 Desember 1966Jenis
Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Simpang
semadam dusun jayaNo RM: 59.47.65
AnamnesaKeluhan Utama : Nyeri pada pinggang belakangTelaah:Pada
awalnya 2 tahun yang lalu os mengeluhkan nyeri pada pinggang yang
sangat hebat, nyeri bersifat hilang timbul dan kambuh-kambuhan
secara tiba-tiba dan memberat dalam 3 minggu ini. Riwayat BAK
berdarah(-), BAK berwarna kemerahan seperti air cucian daging(-),
riwayat BAK keluar batu/pasir disaangkal, nyeri berkemih (-).
Riwayat demam (+). Riwayat mual muntah disangkal os. Pasien
merupakan pasien poliklinik urologi RSHAM dengan diagnosis
pyonefritis dan batu ginjal kiri yang kemudian direncanakan untuk
menjalani operasi nefrostomi kiri di RSHAM pada tanggal 1 april
2014.RPT: -RPO: -
Pemeriksaan Fisik :Vital Sign:Sens : Compos MentisTD : 120/80
mmHgHR : 80x/iRR : 20x/iT : 37C
Kepala: Konjungtiva palpebra inferior anemis: -/-, pupil isokor,
RC +/+. Leher dalam batas normal
Thorax: I : simetris. Gerak nafas simetris P : s. Fremitus ka=ki
P : sonor ka=ki A : suara pernafasan: vesikuler, suara tambahan:
(-)
Abdomen : I : simetris, datar P : Soepel P : tympani A :
peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Sup: Akral hangat, pols teraba 80x/i.Inf: Akral
hangat, pols teraba 80x/i, oedem (-).
Status Urologi:
Flank: I: simetris P: ballotement -/+; Nyeri tekan -/+ P:
Tapping pain -/+
Symphisis: Buli: bulging(-) kesan = Kosong, nyeri tekan (-)
Genitalia: Wanita, BAK spontan.
HASIL PEMERIKSAANLABORATORIUM:PEMERIKSAANSATUANHASILRUJUKAN
HEMATOLOGIDarah Lengkap (CBC):Hemogblobin (Hb)Eritrosit
(RBC)Leukosit (WBC)HematokritTrombosit
(PLT)MCVMCHMCHCRDWMPVPCTPDWLEDHitung
Jenis:NeutrofilLimfositMonositEosinofilBasofilNeutrofil
AbsolutLimfosit AbsolutMonosit AbsolutEosinofil AbsolutBasofil
Absolut
g%106/mm3103/mm3%103/mm3fLpgg%%fL%fLmm/jam
12.404.3118,6436,3069284,2028.8034.2012.108.400.588.929
80.807.4011.6000.2015.071.382.160.000.03
11.3-14,14.40-4.48
37-41217-49781-9525-2929-3111.6-14.87.2-10.0
- KIMIA KLINIKHatiSGOTSGPT
METABOLISME KARBOHIDRAT Glukosa Darah SewaktuGINJAL Ureum
KreatininURINALISISWarnaGlukosaBilirubinKetonBerat
JenisPHProteinUrobilinogenNitritDarahSedimen
Urine:EritrositLeukositEpitelCastsKristal
2322
Kuning
keruhNegatifNegatifNegatif1.0057.0NegatifNegatifNegatifNegatif
0.135-400-1NegatifNegatif0-135-400-1--