2625
BAB I
PENDAHULUANTuberkulosis (TB) sampai saat ini masih merupakan
masalah kesehatan yang penting di seluruh dunia. Menurut laporan
World Health Organization (WHO) tahun 2009 insidensi TB diseluruh
dunia saat itu adalah 9,1 juta jiwa. Hal ini sebanding dengan 134
orang/100.000 penduduk. Angka ini mengalami peningkatan dengan
perkiraan kasus TB pada tahun 2011 yaitu 9,3 juta jiwa. Menurut
sumber yang sama sebagian besar kasus TB terdapat di benua Asia
(55%) dan Afrika (30%).1Dilihat dari jumlah penderita TB maka
Indonesia menempati urutan ke 4 diantara negara-negara dengan
penderita TB terbanyak di seluruh dunia. Didapatkan data TB
Indonesia, dimana 169.213 adalah kasus TB baru BTA positif, 108.616
adalah kasus TB BTA negatif, 11.215 adalah kasus TB Extra Paru,
3.709 adalah kasus TB kambuh, dan 1.978 adalah kasus pengobatan
ulang diluar kasus kambuh.2Tuberkulosis sebenarnya dapat menyerupai
penyakit paru lainnya seperti penumonia, penyakit paru interstitial
bahkan keganasan akan tetapi dengan anamnesis yang baik,
tuberculosis dapat dengan mudah di tegakkan. Pada dasarnya pasien
dengan sistem imun yang baik biasanya terserang tuberkulosis hanya
pada satu area saja misalnya pada paru atau salah satu organ ekstra
paru sedangkan pada pasien dengan immunokompeten, tuberkulosis
dapat terjadi lebih daripada satu organ.3WHO mendefinisikan
penderita TB sebagai penderita yang terbukti secara positif
terinfeksi tuberkulosis dengan menggunakan metode diagnosa apapun.
TB paru didefinisikan sebagai TB yang menyerang parenkim paru dan
berdasarkan hasil apusan tahan asam TB dibagi menjadi sputum
positif atau sputum negatif.1BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1
DefinisiPenyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman
Mycobacterium tuberculosis menyerang paru, tetapi dapat juga
menyerang organ tubuh lainnya.4Klasifikasi penyakit tuberkulosis
berdasarkan organ tubuh yang diserang kuman Mycobacterium
tuberculosis terdiri dari tuberkulosis paru dan tuberkulosis ekstra
paru.52.2 Kuman Tuberkulosis
Gambar berikut ini adalah Mycobacterium tuberculosis yang
dilihat dengan pewarnaan tahan asam berwarna merah. Sebagian besar
bakteri ini terdiri atas asam lemak (lipid), peptidoglikan dan
arabinoman. Lipid inilah yang menyebabkan kuman mempunyai sifat
khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan sehingga disebut
pula sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Mycobacterium tuberculosis
adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4 x 3
m.6Gambar 2.1Mycobacterium tuberculosis pada pewarnaan tahan
asam
Sumber : Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al. Fishman's
pulmonary disease and disorders 4th ed. New York: MGraw Hill.
20082.3 Cara Penularan
Sumber penularan adalah melalui pasien tuberkulosis paru BTA
(+). Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke
udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Kuman yang berada di
dalam droplet dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama
beberapa jam dan dapat menginfeksi individu lain bila terhirup ke
dalam saluran nafas. Kuman tuberkulosis yang masuk ke dalam tubuh
manusia melalui pernafasan dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh
lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe,
saluran pernafasan, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh
lainnya.52.4 Risiko Penularan
Risiko penularan tiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis
Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi
antara 1-3 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1% mempunyai arti
bahwa pada tiap tahunnya diantara 1000 penduduk, 10 orang akan
terinfeksi. Sebagian besar orang yang terinfeksi tidak akan
menderita tuberkulosis, hanya sekitar 10% dari yang terinfeksi yang
akan menjadi penderita tuberkulosis.72.5 Patogenesis TuberkulosisM.
tuberkulosis ditularkan melalui udara dalam bentuk aerosolisasi
3000 droplet nukleus berukuran 5-10 m yang dapat dikeluarkan pada
saat batuk, bersin bahkan saat bercakap-cakap, terutama pada pasien
dengan Tuberculosis saluran pernapasan. Droplet tersebut mengering
dengan cepat, bertahan di udara selama beberapa jam dan masuk
kedalam saluran nafas. Selain melalui udara, penularan melalui
kulit dan plasenta juga dapat terjadi walaupun sangat tidak umum.
Resiko terjangkitnya M. Tuberkulosis tergantung pada jumlah M.
Tuberculosis yang masih bertahan hidup di udara. Penularan secara
outdoor biasanya lebih rendah daripada diruangan tertutup dimana
pertukaran udara diluar ruangan berlangsung baik dan ekspose
trehadap sinar ultraviolet jauh lebih tinggi.8Perjalanan penyakit
tuberculosis dimulai dengan inhalasi basil tuberculosis. Makrofag
alveolar menelan basil dan seringkali menghancurkannya. Pada tahap
ini destruksi mikobakterium tergantung kepada kapasitas
mikrobisidal fagosit pejamu dan faktor virulensi dari
mikobakterium. Mikobakterium yang bisa terlepas dari destruksi
intraseluler inisial akan menggandakan diri dan hal ini menyebabkan
penghancuran makrofag. Ketika hal ini terjadi maka monosit di dalam
darah serta sel radang lain akan tertarik ke paru-paru (tahap dua).
Monosit akan berdifrensiasi menjadi makrofag yang kemudian kembali
siap untuk mengingesti namun tidak membunuh mikobakterium.6Dua
sampai tiga minggu setelah infeksi, imunitas sel T terbentuk,
melalui antigen-spesifik sel T yang masuk, sel T berproliferasi di
dalam lesi awal atau tuberkel dan kemudian mengaktifkan makrofag
untuk membunuh mikobakterium intraseluler. Setelah fase ini
pertumbuhan logaritmik awal kumam TB terhenti. Nekrosis padat
sentral pada lesi primer ini menghambat pertumbuhan mikrobakterium
ekstraseluler. Sebagai akibatnya, infeksi menjadi terhenti atau
disebut dormant.7Perkembangan dan penularan dapat terjadi dalam
hitungan bulan atau tahun setelah tuberculosis primer pada keadaan
imunitas menurun. Focus perkijuan yang mencair merupakan kondisi
yang sempurna untuk pertumbuhan ekstraseluler bagi M. tuberculosis.
Pembentukan kavitas dapat menyebabkan ruptur dekat bronkus,
menyebabkan menyebar melalui saluran nafas ke bagian-bagian lain
dan ke lingkungan sekitar.82.6 Diagnosis TuberkulosisDiagnosis TB
paru ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, dilanjutkan dengan
pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologis.52.6.1 Diagnosis
Banding
Banyak diagnosa banding yang dapat dikemukakan karena
tuberculosis dapat menimbulkan infeksi yang sistemik yang
menyerupai penyakit lainnya . Beberapa diagnosa banding
Tuberculosis Paru yang mungkin dapat dipertimbangkan antara lain
Aspergillosis, Bronchiectasis, Histoplasmosis, Abses paru,
Keganasan, Nocardiosis, dan pneumonia.22.6.2 Diagnosis
KlinisDiagnosis klinis adalah diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
ada atau tidaknya gejala pada pasien. Pada pasien TB paru gejala
klinis utama adalah batuk terus menerus dan berdahak selama 3
minggu atau lebih. Gejala tambahan yang mungkin menyertai adalah
batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu
makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise),
berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam/meriang lebih
dari sebulan.52.6.3 Pemeriksaan FisikPemeriksaan pertama pada
keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit
yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau
berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak
menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang
sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Temuan pemeriksaan fisis
cukup terbatas pada TB paru. Terkadang abnormalitas tidak ditemukan
pada pemeriksaan thorax. Bunyhi ronkhi biasa ditemukan terutama
karena peningkatan produksi sputum. Bunyi wheezing juga terkadang
ditemukan akibat obstruksi parsial bronkus dan bunyi amphoric
klasik pada kavitas. Terkadang bunyi pernafasan terdengar redup
yang berarti menunjukkan ada proses abnormalitas yang cukup parah
sebagai komplikasi dari infeksi tuberculosis.6Pada TB paru lanjut
dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi
otot-otot interkostal. Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk
efusi pleura sehingga paru yang sakit akan terlihat tertinggal
dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi
memberikan suara yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.
Dalam penampilan klinis TB sering asimtomatik dan penyakit baru
dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada
pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif.22.6.4
Pemeriksaan RadiologisPada saat ini pemeriksaan radiologis dada
merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi TB. Lokasi lesi TB
umumnya di daerah apex paru tetapi dapat juga mengenai lobus bawah
atau daerah hilus menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit saat
lesi masih menyerupai sarang-sarang pneumonia, gambaran
radiologinya berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan
batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan
ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas
dan disebut tuberkuloma.5Pada kalsifikasi bayangannya tampak
sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada
atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas dengan penciutan
yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu
bagian paru. Gambaran tuberkulosa milier terlihat berupa
bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh
lapangan paru. Pada TB yang sudah lanjut, foto dada sering
didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus seperti infiltrat,
garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis dan
emfisema.4Sebagaimana gambar Tuberkulosis paru yang sudah lanjut
pada foto rontgen dada di bawah ini (Bayupurnama, 2007) :Gambar 2.2
Gambar kiri terdapat gambaran kavitas serta bercak berawan pada
lapangan paru kanan atas dan tuberkulosis yang sudah lanjut
Sumber : Bayupurnama, Putut. Hepatoksisitas karena Obat dalam
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi IV. Jakarta: BPFKUI.
20072.6.5 Pemeriksaan BakteriologisA. Sputum
Tuberkulosis paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan
ditemukannya BTA positif pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari
tiga pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya
positif.5Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan
pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan
spesimen SPS diulang. 1). Kalau hasil rontgen mendukung
tuberkulosis, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA
positif. 2). Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka
pemeriksaan dahak SPS diulangi.5Bila ketiga spesimen dahak negatif,
diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya, Kotrimoksasol atau
Amoksisilin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun
gejala klinis mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS. 1).
Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis
BTA positif. 2). Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan
foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB. a. Bila hasil
rontgen mendukung TB, didiagnosis sebagai penderita TB BTA negatif
rontgen positifb. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB, penderita
tersebut bukan TB. (PDPI, 2011)Diagnosis TB paru sesuai alur yang
dibuat oleh Depkes RI (2008), sebagaimana bisa dilihat di bawah ini
:
Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis.
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011Kriteria
pasien TB paru yaitu pasien dengan sputum BTA positif adalah pasien
yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA,
sekurang kurangnya pada 2 kali pemeriksaan/1 sediaan sputumnya
positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran TB
aktif /1 sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif dan
pasien dengan sputum BTA negatif adalah pasien yang pemeriksaan
mikroskopis sputumnya tidak ditemukan BTA, tetapi pada biakannya
positif.7B. Darah
Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit
yang sedikit meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri.
Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai
meningkat.8C. Tes Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan
diagnosis TB terutama pada anak-anak (balita). Sedangkan pada
dewasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang
individu sedang atau pernah mengalami infeksi Mycobacterium
tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya.82.7Komplikasi
TuberkulosisPada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa
komplikasi, baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan
maupun setelah selesai pengobatan.Beberapa komplikasi yang mungkin
timbul yaitu batuk darah, pneumotoraks, luluh paru, gagal napas,
gagal jantung, efusi pleura.92.8Tipe Penderita Tuberkulosis
Tipe penderita tuberkulosis berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya dibagi menjadi: 9a. Kasus Baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulanb. Kasus Kambuh
(relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan
negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan
dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa
kemungkinan: Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur,
keganasan dll) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis
yang berkompeten menangani kasus tuberkulosisc. Kasus defaulted
atau drop outAdalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1
bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih
sebelum masa pengobatannya selesai.d. Kasus gagalAdalah pasien BTA
positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada
akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir
pengobatan.e. Kasus kronik
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah
selesai pengobatan ulang dengan terapi kategori 2 dalam pengawasan
yang baikf. Kasus bekas TB
Bila didapat hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif
bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang
tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap.
Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Kemudian pada
kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat
pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tak ada
perubahan gambaran radiologi.2.9 Pengobatan Tuberkulosis Paru2.9.1
Prinsip PengobatanProgram nasional pemberantasan TB di Indonesia
sudah dilaksanakan sejak tahun 1950-an. Ada 6 macam obat esensial
yang telah dipakai yaitu Isoniazid (H), Para Amino Salisilik Asid
(PAS), Streptomisin (S), Etambutol (E), Rifampisin (R) dan
Pirazinamid (Z).9Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan
secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular
dalam waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita tuberkulosis BTA
positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan intensif.
Pengawasan ketat dalam tahap ini sangat penting untuk mencegah
terjadinya kekebalan obat.6Pada tahap lanjutan penderita mendapat
jenis obat lebih sedikit tetapi dalam jangka waktu yang lebih lama.
Tahap ini bertujuan untuk membunuh kuman persisten (dormant)
sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan.2,42.9.2 Obat Anti
Tuberkulosis (OAT)Obat yang dipakai menurut Persatuan Dokter Paru
Indonesia adalah: 91. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan
adalah INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin dan Etambutol
2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) :Kanamisin, Amikasin dan
Kuinolon
3. Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin
+ asam klavulanat
4. Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara
lain : Kapreomisin, Sikloserino, PAS (dulu tersedia), Derivat
rifampisin dan INH, Thioamides (ethionamide dan prothionamide)
Tabel 2.1 Jenis dan dosis OAT ObatDosis(Mg/ KgBB/ Hari)Dosis yg
dianjurkanDosis Maks (mg)Dosis (mg) / berat badan (kg)
Harian (mg/ kgBB/hari)Intermitten (mg/ KgBB/kali)<
4040-60>60
R8-121010600300450600
H4-6510300150300450
Z20-30253575010001500
E15-20153075010001500
S15-1815151000Sesuai BB7501000
R8-121010600300450600
Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis.
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011Tabel 2.2
Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetapBerat
Badan(Kg)Fase Intensif (2 bulan)Fase lanjutan (4 bulan)
Harian3x/mingguHarian3x/minggu
RHZE150/75/400/275RHZ150/75/400RHZ150/150/500RH
150/75RH
150/150
30-3722222
38-5433333
55-7044444
>7155555
Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis.
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 20112.9.3
Regimen pengobatan (metode DOTS)Pengobatan tuberkulosis dibagi
menjadi:9A. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks
terdapat lesi luas.
Paduan obat yang dianjurkan yaitu 2 RHZE/4 RH, 2 RHZE/6HE, 2
RHZE/4R3H3
Paduan ini dianjurkan untuk: TB paru BTA (+), kasus baru TB paru
BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru).
Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan
dengan hasil uji resistensi
B. TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi
minimal
Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE/4 RH, 6 RHE dan 2
RHZE/4R3H3
C. TB paru kasus kambuhSebelum ada hasil uji resistensi dapat
diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji
resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat
diberikan obat RHE selama 5 bulan.
D. TB Paru kasus gagal pengobatanSebelum ada hasil uji
resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan: 3-6
bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan
15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak
memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase
lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila hasil uji
resistensi negatif dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. Dapat
pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang
optimal.E. TB Paru kasus putus berobat
Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan
kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
a. Berobat > 4 bulan1) BTA saat ini negatif
Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka
pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan
analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan
mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti
TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih
kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.2) BTA saat ini
positif
Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat
dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama
b. Berobat < 4 bulan
1) Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan
obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama2)
Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan
diteruskan.F. TB Paru kasus kronik
Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji
resistensi, berikan RHZES. Jika ada hasil uji resistensi, sesuaikan
dengan hasil itu (minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif)
ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid
dll. Pengobatan minimal dilakukan selama 18 bulan.
Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup. Pertimbangkan
tindakan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan
penyembuhan.Tabel 2.3 Ringkasan paduan obatKasusPaduan obat yang
diajurkanKet
I TB paru BTA + BTA - , lesi luas2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6
HE*2RHZE / 4R3H3
II Kambuh
Gagal pengobatan-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi
atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid,
sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES /
1RHZE / 5RHEBila streptomi-sin alergi, dapat diganti kanamisin
II TB paru putus berobatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lama
berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi
saat ini (lihat uraiannya) atau
*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3
III TB paru BTA (-) lesi minimal2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE
atau*2RHZE /4 R3H3
IV- KronikRHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang
sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)
V- MDR TBSesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur
hidup
Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis.
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 20112.9.4
Kombinasi ObatPemakaian obat kombinasi dosis tetap 4 obat sebagai
dosis yang efektif dalam terapi TB untuk menggantikan paduan obat
tunggal sebagai bagian dari strategi DOTS. Tersedia obat Kombinasi
Dosis Tetap (OAT-KDT) untuk paduan OAT kategori I dan II. Tablet
OAT-KDT ini adalah kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam 1 tablet.
Dosis paduan OAT-KDT untuk kategori I, II dan sisipan dapat dilihat
pada tabel berikut.5Tabel 2.4 Dosis Paduan OAT KDT Kategori I :
2(RHZE)/4(RH)3Berat badanTahap Intensif tiap hari selama 56
hari
RHZE (150/75/400/275)Tahap Lanjutan 3x seminggu selama 16
minggu
RH (150/150)
30 37 kg2 tablet 4KDT2 tablet 4KDT
38 54 kg3 tablet 4KDT3 tablet 4KDT
55 70 kg4 tablet 4KDT4 tablet 4KDT
> 71 kg5 tablet 4KDT5 tablet 4KDT
Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama.
Jakarta. 2008Tabel 2.5 Dosis Paduan OAT KDT Kategori II:
2(RHZE)S/(RHZE)/5(HR)3E3
Berat
BadanTahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + STahap
Lanjutan 3x seminggu
RH (150/150) + E (400)
Selama 58 hariSelama 28 hariSelama 2 Minggu
30 37 kg2 tab 4KDT + 500mg
Streptomisin inj2 tab 4KDT2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol
38 54 kg3 tab 4KDT + 750mg
Streptomisin inj3 tab 4KDT3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol
55 70 kg4 tab 4KDT + 1000mg
Streptomisin inj4 tab 4KDT4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol
> 71 kg5 tab 4KDT + 1000mg
Streptomisin inj5 tab 4KDT5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol
Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama.
Jakarta. 2008Tabel 2.6 Dosis OAT untuk Sisipan
Berat BadanTahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (150/75/400/275)
30 37 kg2 tablet 4KDT
38 54 kg3 tablet 4KDT
55 70 kg4 tablet 4KDT
71 kg5 tablet 4KDT
Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama.
Jakarta. 20082.9.5 Efek Samping PengobatanTabel 2.7 Efek Samping
Pengobatan dengan OAT
Jenis ObatEfek Samping RinganEfek Samping Berat
Isoniazid (H)nyeri otot, kesemutan dan gangguan kesadaran,
defisiensi piridoksin dan kelainan kulit.Hepatitis, ikhterus
Rifampisin (R)gatal-gatal kemerahan kulit, sindrom flu, sindrom
perut. Hepatitis, sindrom respirasi, kadang disertai syok, purpura,
anemia hemolitik akut, gagal ginjal
Pirazinamid (Z)Reaksi hipersensitifitas : demam, mual dan
kemerahanHepatitis, nyeri sendi, serangan arthritis gout
Streptomisin (S)Reaksi hipersensitifitas : demam, sakit kepala,
muntah dan eritema pada kulitKerusakan saraf VIII yang berkaitan
dengan keseimbangan dan pendengaran
Etambutol (E)Gangguan penglihatan Buta warna untuk warna merah
dan hijau
Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama.
Jakarta. 2008DAFTAR PUSTAKA1. World Health Organization. Global
Tuberculosis Control: A Short Update to the 2014 Report. Geneva:
World Health Organization. 20142. Bahar, A., Zulkifli Ami.
Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II, Edisi IV. Jakarta : BPFKUI. 20073. Bayupurnama,
Putut. Hepatoksisitas karena Obat dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I, Edisi IV. Jakarta: BPFKUI. 20074. Fishman AP, Elias
JA, Fishman JA, et al. Fishman's pulmonary disease and disorders
4th ed. New York: MGraw Hill. 20085.Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2
Cetakan Pertama. Jakarta. 2008
6. Palomino JC, Leao SC, Ritacco C. Tuberkulosis : from basic
science to patient care. Brazil: Bourcillier Camp. 2007
7. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Alih Bahasa: Brahm
U. Pendit, Huriawati Hartanto, Pita Wulansari, Dewi Asih Mahanani.
Jakarta: EGC. 2005
8. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Harrisson's Principle
of internal medicine 17th ed. New York: MGraw Hill companies.
2008
9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011BAB III
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Nn. C
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Pekerjaan: Mahasiswa
Alamat
: Kp. Baro, Pidie
Masuk RS: 15 Desember 2014
Tanggal Pemeriksaan: 15 Desember 2014
B. ANAMNESA
Keluhan Utama: Batuk darah
Keluhan Tambahan: Nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan batuk
darah 1 minggu, sebelum masuk rumah sakit, sebelum batuk darah os
sudah sering batuk berdahak sejak 11 bulan yang lalu dan hanya
minum obat yang diperoleh dari mantri setempat dan sembuh, kemudian
hal tersebut berulang kembali. Os juga mengeluh 2 bulan ini demam
naik turun, sembuh dengan obat hanya sementara, selain itu disertai
dengan keringat malam. Menurut Os dan keluarga Os berat badan Os
sejak 2 bulan ini makin lama makin menurun serta nafsu makan yang
menurun, riwayat nyeri dada (-), sesak nafas (-).Riwayat Penyakit
DahuluIspa (+), TB (-), Asma Brochial (-)Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang
sama dengan pasien.
Riwayat Berobat
Pasien hanya berobat ke mantri bila sakit
Riwayat Penggunaan Obat Paracetamol Ambroxol AmoxicilinRiwayat
Kebiasaan Sosial
Os sehari-harinya beraktivitas sebagai mahasiswa, merantau dan
tinggal bersama kakaknya di Banda Aceh. Sehari-harinya os dan
kakaknya makan tidak teratur karna masing masing sibuk dengan
perkuliahan dan dibarengi dengan masalah ekonomi. Setiap minggunya
os pulang ke kampung halaman, os tinggal di kawasan perkampungan
yang padat penduduk, sangat jarang berolahraga bahkan tidak pernah.
Sumber air minum, cuci dan masak dari sumur pompa listrik. Os
menyangkal kebiasaan merokok.C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan umum: Sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
Pernafasan: 20x/menit
Suhu: 37,8 0C
2. Status Internus
Kulit:Kecoklatan, turgor (N), pucat (-)
Mata:Pupil bulat isokor, konjungtiva palpebra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Telinga:Meatus akustikus eksternus (N), nyeri tekan mastoid
(-)
Leher:Pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-),tekanan
vena jugular (N)Sistem Pernafasan
Inspeksi:Gerakan nafas simetris kiri dengan kanan, tidak
ditemukan retraksi dinding dada
Palpasi:Stem fremitus (N/N)
Perkusi:Sonor/SonorAuskultasi:Suara pernapasan bronkovesikuler,
rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Sistem Kardiovaskular
Inspeksi: Cardiac bulging (-)
Palpasi:Ictus kordis teraba ICS V LMCS (Linea Mid Clavicula
Sinistra)
Perkusi: Batas-batas jantung
Atas: ICR III Sinistra
Kanan: Linea parasternal dextra
Kiri: 1 cm media LMCS
Auskultasi: BJ I > BJ II, regular, bising (-)
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi: Simetris, asites (-), distensi (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba
Perkusi: Timpani, pekak hati (-)
Auskultasi: Peristaltik (N)Sistem Urogenital: Miksi dan defekasi
dalam batas normal
Ekstremitas:HangatEdema/ulkusSianosis
++----
++----
D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal
16/12/2014
Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Rujukan
Hemoglobin 13,213-18 gr/dl
Leukosit 7,24,1-10,5.103/ul
LED
170-15 mm/jam
Thrombosit 230150-400.103/ul
Hematokrit3040-55%
Gula darah sewaktu10260-110 mg/dl
E. FOTO ROENTGEN THORAX
Cor:Cor tampak normal
Pulmo:Tampak gambaran fibroinfiltrat pada paru
kiriAorta:Elongasi (-), dilatasi (-)
Sinus Costophrenicus:Tajam
F. SPUTUM BTA SPS
Pemeriksaan sputum BTA 3x SPS (-)/(-)/(-)G. DIAGNOSA
Tuberkulosis Paru Kasus Baru BTA (-) + HemoptisisH.
PENATALAKSANAANBerat Badan : 36 kg
IVFD RL + 1 ampul Asam Tranexamat drip 20 gtt/menit
Paracetamol 3x500 mg
Codein 3x15 mg
Vit C 3x1
4 FDC 1x2 EdukasiI. PROGNOSIS
Qua ad vitam: dubia ad bonam
Qua ad functionam: dubia ad bonam
Qua ad sanactionam: dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN16 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (+), demam (+),
nafsu makan (+)
OBJEKTIF TANDA VITAL
Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg,HR: 86 kali/menit, RR:
20 kali/menit, T : 37,30 C
PEMERIKSAAN FISIK
a/r paru : simetris, retraksi (-/-), stem fremitus ka=ki, ves
(-/-), rhonki (+/+)
ASSESMENTTuberculosis Paru Kasus Baru BTA (-) + Hemoptisis
TERAPI IVFD RL +1 ampul Asam Tranexamat drip 20gtt/menit
Paracetamol 3x500 mg
Codein 3x15 mg
Vit C 3x1
4 FDC 1x2 Edukasi
17 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (+), demam (+), keringat malam
(+),
nafsu makan (+)
OBJEKTIF TANDA VITAL
Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg,
HR: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T : 37,70 C
PEMERIKSAAN FISIK
a/r paru : simetris, retraksi (-/-), stem fremitus ka=ki, ves
(-/-), rhonki (+/+)
ASSESMENTTuberculosis Paru Kasus Baru BTA (-) + Hemoptisis
TERAPI IVFD RL +1 ampul Asam Tranexamat drip20gtt/menit
Paracetamol 3x500 mg
Codein 3x15 mg
Vit C 3x1
4 FDC 1x2 Edukasi
18 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (-), demam (-), keringat malam
(-),
nafsu makan (+)
OBJEKTIF TANDA VITAL
Kesadaran: Compos mentis, TD: 110/70 mmHg,
HR: 82 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T : 37,10 C PEMERIKSAAN
FISIK
a/r paru : simetris, retraksi (-/-), stem fremitus ka=ki, ves
(-/-), rhonki (+/+)
ASSESMENTTuberculosis Paru Kasus Baru BTA (-) + Hemoptisis
TERAPI IVFD RL 20 gtt/menit
Paracetamol 3x500 mg
Codein 3x15 mg
Vit C 3x1 4 FDC 1x2 Edukasi
19 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (-), demam (-), keringat malam
(-),
nafsu makan (+)
OBJEKTIF TANDA VITAL
Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg,
HR: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T : 36,60 C
PEMERIKSAAN FISIK
a/r paru : simetris, retraksi (-/-), stem fremitus ka=ki, ves
(-/-), rhonki (-/-)
ASSESMENTTuberculosis Paru Kasus Baru BTA (-) + Hemoptisis
TERAPI 4 FDC 1x2
Ambroxol 3x30 mg
Sohobion 1x 1 Edukasi
Hasil Mendukung TB
Periksa Dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)
Bukan TBC, Penyakit Lain
Ada Perbaikan
TB BTA Negatif Rontgen Positif
Hasil Rontgen Negatif
Periksa Rontgen Dada
Hasil BTA
- - -
Hasil BTA
+ + +
+ + -
Penderita Tuberkulosis BTA Positif
Ulangi Periksa Dahak SPS
Hasil Tidak Mendukung TB
Hasil Mendukung TB
Periksa Rontgen Dada
Tidak Ada Perbaikan
Beri Antibiotik Spektrum Luas
Hasil BTA
- - -
Hasil BTA
+ - -
Hasil BTA
+ + +
+ + -
Gambar 2.3
Alur Diagnosis TB paru
Tersangka Penderita TB (suspek TB)
1