Koinfeksi HIV TB

Koinfeksi TB-HIV

Epidemi gandaHIVTB42 juta2 milyarPerkiraan WHO, 2002

Epidemiologi TB di Asia Selatan & TenggaraAsia Selatan dan Tenggara memikul beban 40 % dari TB globalDi Asia Selatan dan Tenggara > 95% kasus dijumpai di India, Indonesia, Bangladesh, Thailand, dan MyanmarTB merupakan penyebab kematian utama akibat penyakit infeksi pada umur > 5 tahun di Asia Selatan & Tenggara

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV1/3 ODHA terinfeksi TB TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA40 % kematian ODHA terkait dengan TB

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia Selatan & TenggaraDiperkirakan dalam 3-5 tahun mendatang, 20-25% kasus TB pada beberapa negara di Asia Selatan & Tenggara berhubungan langsung dengan HIV

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reservedTdk ada estimasi0-420-49> 505-19Prevalensi HIV pd kasus TB, 15-49 thn (%)Estimasi prevalensi HIV pdkasus baru TB , 2006

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)Infeksi TB organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi orang lainPenyakit TB orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TBSetiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15 orang/tahun

Kapan infeksi TB menjadi penyakit?Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksiJika orang menjadi immunocompromisedHIVKankerKhemoterapiDiabetes yang tidak terkontrolMalnutrisi

Interaksi TB-HIVHIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktifJumlah progresi menjadi TB aktif:> 40 % pada pasien dengan HIV5 % pada pasien tanpa HIVRisiko reaktifasi infeksi TB:2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

TB mempercepat perjalanan infeksi HIV Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TBAngka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri Interaksi TB-HIV

Kerentanan PresentasiProgresi Penyakit MortalitasTBHIVInteraksi TB-HIV

CD4+/uLRelative life time risk of tuberculosis 1.02.03.04.00200400600800

TB dan AIDSRisiko TBselama hidup10%60%0%10%20%30%40%50%60%70%PPD+/HIV-negatifPPD+/HIV+

Masalah Tuberkulosis kedaruratan globalTuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHAKe-2 penyakit menimbulkan stigmaKe-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

"We cannot win the battle againstAIDS if we do not also fight TB.TB is too often a death sentence forpeople with AIDS.It does not have to be this way." Nelson Mandela, Former President of South Africa

DIAGNOSIS TBRiwayat penyakit (anamnesis)Pemeriksaan FisikPemeriksaan SputumFoto ToraksTes TuberkulinKecurigaan

200 CD4Typical TuberculosisAtypicalPTBEPTBJenis TB terkait dengan jumlah CD4 50 CD4500 CD4HIV awalHIV lanjut

Manifestasi Klinis TB pada HIV

DiniLanjut

KlinisTipikalAtipikalPPDBiasanya (+)Biasanya (-)Foto dadaTipikalAtipikalGamb ParuLobus AtasLob. bawah/tengahTB ekstra paruJarangSering/banyakMikobakteremiTidak adaAdaAdenopati hilus/Tidak adaAdamediastinumEfusi pleuraJarangSering

HIV awal(stad 1-2)HIV lanjut(stad 3-4)KlinisHaemoptysisBatuk kronisKeringat malamBB High feverSesak napasBB HapusanSering positif(80-90%)Sering negatifX-rayKavitasLobus atasinfiltratTB Primer:Lobus bawahinfiltratKGB intra-torakal >TB paru Presentasi tergantung kpd stadium HIV

Gejala Penyakit TB aktifBatuk > 3 minggu (memproduksi sputum)*Nyeri dada*Hemoptysis*DemamMenggigil*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paruKeringat malamLemasNapsu makan menurunBerat badan menurun atau tidak naik-naik

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIVHIV awalHIV lanjut(severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Perbandingan gambaran klinis TB padapenderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV

GambaranHIV (+)HIV (-)Keluhan respirasi++++++Penyakit ekstra paru++++Kavitas++++Foto toraks atipikal++++PPD neg+++Efek samping obat+++Angka mortalitas++++Relaps+++

Diagnostik Pemeriksaan SputumPemeriksaan laboratoriumBTA 3 kaliKulturIdentifikasiPemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkanBTA positif memerlukan pengobatanKultur darah bisa positif20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Pemeriksaan tiga sputum adalah optimal81%93%100%0%50%100%PertamaKeduaKetigaKumulatif Positifitas

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif

TB ekstra-paru dengan HIVLimfadenopati (sering)Efusi pleuraPenyakit perikardialTB milierMeningitisLain-lain

TB ekstra-paru

Mycobacteremia

TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

JenisLokasiGejala KlinisDiagnosis1.Limfadenitis TBLeherNyeri tekan (-)Dpt menjadi absesG/ lain: - demam - keringat malam - nafsu makan Aspirasi jarum halusBiopsi2.TB milierParuBatuk, nafsu makan Sesak napasG/ lain yg berhubungan dengan organ yg terkena

TB ekstra paru, lanjutan

JenisLokasiGejala KlinisDiagnosis3.Efusi pleura TBRongga pleuraSesak napas, nyeri dada, demamFoto toraks: perselubungan homogenPungsi aspirasi4.Meningitis TBOtakSakit kepala, kesadaran kaku kuduk (+), kelainan neurologi lainnyaPungsi lumbal5.Efusi perikardium TBPerikardiumLemah, pusing, nyeri dada, napas pendek, nyeri hipokondrium, kaki bengkakFoto toraksEKGEchocardiographyPerikardiocentesis

TB ekstra paru, lanjutan

JenisLokasiGejala KlinisDiagnosis6.SpinalNyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses psoas, kompresi medula spinalisFoto sinar X (polos)Biopsi jaringan7.TulangOsteomielitis kronisBiopsi jaringan8.Sendi periferMonoartritisFoto sinar XBiopsi cairan sendi9.UsusDiare, massa di perutBarium sinar X10.HatiNyeri/massa di perut kuadran kanan atasUSG, Biopsi11.Ginjal & saluran kemihSering b.a.k, dysuri, hematuri, nyeri/bengkak di punggungSteril piuria, biakan urinPielogram intravena

TB ekstra paru, lanjutan

JenisLokasiGejala KlinisDiagnosis12.Kelenjar adrenalGambaran hipoadrenal (hipotensi, Na , K /tetap, urea , glukosa Foto sinar-X (polos)USG13.Infeksi sal napas atasSuara serak, nyeri telinga, bengkak & sakitBiasanya komplikasi TB paru 14.Salura genital wanitaInfertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopikPemeriksaan panggulFoto sinar-X sal genitalBiopsi jaringan15.Saluran genital laki-laki: EpididimidisSeringkali terjadi akibatTB ginjal/saluran kemih

Terapi TB aktif dan HIVMenjamin terapi yang lengkap (penting)Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali:Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/LWaspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Pyrazinamide penting diberikan 2 bulan pertama dari terapi 6/8 blnAm Rev Respir Dis 1987;136:1339-42Relapses3.4%10.3%020406080100PyrazinamidePyrazinamide (-)Kambuh (%)

Pyrazinamide tidak memberikan manfaat tambahan jika diberikan di luar 2 bulan pada terapi jangka pendekAm Rev Respir Dis 1991;143:700-6Cure Rate (%)9690920204060801002 bulan PZA4 bulan PZA6 bulan PZA

Respons terhadap terapi anti TBMortalitas lebih tinggi pada smear-negatifMortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RHAngka kekambuhan (recurrence/relapse) lebih tinggi pada TB-HIVMemperpanjang pemberian R/??Memberikan INH pasca pengobatan??

Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 2000

Recurrence/re-infection??Tergantung kepada derajat pajanan326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahunRecurrence: 65

13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs. 1/18 HIVPeningkatan risiko recurrence pd HIV+ secara primer disebabkan oleh re-infeksi Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 200016% per tahun HIV +6% per tahun pd HIV -

Terapi ko-infeksi TB-HIVPaling sedikit diberikan selama 6 bulanPada kasus tertentu diberikan 9 bulan

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Status klinisTidak ada CD4Ada CD4Hanya TB paru (tidak ada tanda lain Stad 3 atau 4)OAT diberikan sampai selesai, baru dilanjutkan dengan ARTJika CD4 > 350:Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4 non-TB (mulai lebih dini, tergantung penilaian klinis)Jika CD4 200-350:Mulai OAT. Mulai ART setelah fase intensif (mulai lebih cepat jika toleransi baik)Jika CD4 < 200Mulai OAT. Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan)TB paru disertai tanda2 Stad 3 atau 4 lainnyaMulai OATWaktu pemberian ART tergantung penilaian klinis yg berkaitan dgn tanda2 lain imuno defisiensiTB ekstra paruMulai terapi TBMulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan) tanpa melihat jumlah CD4

Pedoman WHO (2006):Rejimen ART Lini Pertama & TB aktif1 ZDV/3TC/ABC atau ZDV/3TC/TDF2 Reaksi hipersensitivitas*Penyuluhan pasien, kunjungan 2x/minggu, ALT/AST pd 0,2,4,8 dan 12 minggu

RejimenRekomendasiMonitoringEFV/2NRTIDisukaiKehamilanNVP/2NRTIPilihanALT*Triple NRTI1PilihanHSR2 dgn abacavir

Interaksi obat2 TB/HIVMetabolismeAbsorpsiEliminasiMetabolismeCYP3A4PINNRTI

Interaksi obat2 TB/HIVMetabolismeAbsorpsiEliminasiMetabolismePINNRTIRifampisin CYP3A4

Efek Rifampisin terhadap obat2 anti HIVProtease inhibitorSaquinavir 80 % berkurangRitonavir35 % berkurangIndinavir92 % berkurangNelfinavir82 % berkurangAmprenavir81 % berkurangNonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)Nevirapine37 % berkurangEfavirenz26 % berkurangReverse transcriptase inhibitorTidak ada efek

Interaksi Rifampisin:Apakah perlu penyesuaian dosis? EFV dan NVP berkurang 20-40% degan rifampisin1,2,3,4 Studi PK mendukung peningkatan dosis EFV (800 mg) dan NVP (300 mg 2x/hari) 5,6Variabilitas besar antar-pasien akibat genetika dari metabolisme7 Hasil Studi Klinis saat ini tdk mendukung penyesuaian dosis EFV atau NVP 1Ribera, JAIDS, 2001; 2Lopez-Cortes, Clinical PK, 2002; 3Manosuthi, AIDS, 2005 ; 4Manosuthi, CID, 20065 Lopez-Cortes, Clinical PK, 2002; 6Ramachandran, JAIDS, 2006; 7Haas, AIDS, 2004; Friedland J, Antimicrob. Chem 2006.

TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs ditundaAlasan menunda terapi HIV sampai TB diobati:1.HIV merupakan penyakit kronis.2.Adherence dapat bermasalah.3.Manajemen toksisitas lebih rumit.4.Immune restoration dapat menimbulkan paradoxical reactions.

Alasan memulai terapi HIV pada awal TB:1.TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit HIV.2.Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan memperlambat progresi penyakit HIV.3.Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang lain.TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs ditunda

Efek HAART pd insidens TB di Afrika SelatanBadri et al., Lancet 2002;359:2059-64

Masalah terapi:Adherence / jumlah pil banyakEfek toksisitas yang tumpang tindihmual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi Interaksi obatRifampisin merupakan enzyme inducer yang kuatParadoxical worsening TBReaksi Immune reconstitutionLebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TBJika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesaiTerapi ko-infeksi TB-HIV

Efek sampingHAART- demam- ruam kulit- gangguan hati- neuropati

Terapi TB- demam- ruam kulit- gangguan hati- neuropati

Sering terjadi dan sama

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitutionInfeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi

Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Rujukan dan perawatan TB-HIVProgram AIDSProgram TBProfilaksis IOTerapi IOARTPerawatan PallatifIntensive PhaseDukungan psiko-sosio-ekonomiPencegahan HIVEntry point/T&CTerapi TB (DOT)Fase lanjutanPenemuan kasus/diagnosisFase intensif

MDR = Multiple drug-resistantIsolat TB yg resisten paling sedikit terhadap isoniazid dan rifampisin

XDR = Extensively drug-resistantMDR + resisten terhadap fluoroquinolone dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin, kanamycin, capreomycin)

49 negara

Multi-drug Resistant (MDR) TBMDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap isoniazid dan rifampisinSekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap tahunSaat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling sedikit 3 atau 4 OATDisebabkan oleh pemberian obat yang tidak sesuai dan adherence yang buruk

Multi-drug Resistant (MDR) TBSecara bermakna meningkatkan angka morbiditas dan mortalitasMemerlukan penggunaan terapi lini kedua yang mahal dan toksikStrategi DOTS penting dalam mencegah terjadinya MDR-TB

Hal penting - HIV-TBTB adalah penyebab IO terbesarTB bisa terjadi pada semua tahapan HIV HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktifSemakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TBAnergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD4

Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatanProfilaksis INH efektif tetapi masih kontroversiPenanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ARTART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisinHal penting - HIV-TB

Perilaku risiko tinggi utk HIVInfeksi TB

Perilaku risiko tinggi utk HIVInfeksi TB

Risiko HIVInfeksi TB

Risiko HIVInfeksi TB

Risiko HIVInfeksi TB

Risiko HIVInfeksi TB

Risiko HIVInfeksi TB

Risiko HIVInfeksi TBKel. 1:HIV (+) dan TB (-)BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik)Perawatan HIV/AIDS berkesinambunganPenyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg amanPemantauan terus menerus terhadap TB aktifKel. 2:HIV (+) dan infeksi TB latenProfilaksis primer utk infeksi TBPerawatan HIV/AIDS berkesinambunganPenyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik amanPemantauan terus menerus terhadap TB aktif

Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*