Tb Hiv Jakut

Koinfeksi TB-HIVAdria Rusli

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

Tdk ada estimasi0-420-49> 50

5-19Prevalensi HIV pd kasus TB, 15-49 thn (%)Estimasi prevalensi HIV pdkasus baru TB , 2006

Tes HIV pada pasien TB pd negara2 tertentu, 2006

(up to May)24.7%17.5%19.1%Tanujaya et al, Kigali meeting, 2007Hasil kegiatan TB-HIV di PPTI Baladewa2005 2007

Jumlah Infeksi Oportunistik pada infeksi HIV/AIDSdi RSPI-SS 1995 2008Koinfeksi TB-HIV : 53%s/d 31 Des 2008

Kumulatif Infeksi Oportunistikyang dilaporkan di IndonesiaSumber: Subdit AIDS & PMS, Depkes RI, s/d 31 Des 2008

No.Jenis Infeksi OportunistikJumlah1.Tuberkulosis8.9862.Diare4.5423.Kandidiasis4.4794.Dermatitis1.1465.Limfadenopati Generalisata Persisten6036.PCP4747.Ensefalopati3868.Herpes Zoster2999.Herpes Simpleks14110.Toksoplasmosis10411.Lain-lain197

FaktaPaling sedikit 1 dari 3 Odha

akan terkena TB

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIVTB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA40 % kematian ODHA terkait dengan TB3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia Selatan & TenggaraDiperkirakan dalam 3-5 tahun mendatang, 20-25% kasus TB pada beberapa negara di Asia Selatan & Tenggara berhubungan langsung dengan HIV

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)Infeksi TB organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi orang lainPenyakit TB orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TBSetiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15 orang/tahun

Efek TB terhadap HIVTB menginduksi replikasi HIV dalam limfosit pada orang terinfeksi HIVAngka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB

Bagaimana HIVmempengaruhi TB?Meningkatkan insidensi dan prevalensiMengubah manifestasi klinisMenyulitkan diagnosisMembuat terapi lebih menantangMeningkatkan morbiditi dan mortaliti

TB dan AIDSRisiko TBselama hidup10%60%0%10%20%30%40%50%60%70%PPD+/HIV-negatifPPD+/HIV+

Masalah Tuberkulosis kedaruratan globalTuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHAKe-2 penyakit menimbulkan stigmaKe-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

Korelasi antara beratnya HIV mensupresi imun dengan manifestasi klinis TB

200 CD4Typical TuberculosisAtypicalPTBEPTBPresentasi TB terkait dengan jumlah CD4 50 CD4500 CD4HIV awalHIV lanjut

Manifestasi Klinis TB pada HIV

DiniLanjut

KlinisTipikalAtipikalPPDBiasanya (+)Biasanya (-)Foto dadaTipikalAtipikalGamb ParuLobus AtasLob. bawah/tengahTB ekstra paruJarangSering/banyakMikobakteremiTidak adaAdaAdenopati hilus/Tidak adaAda

mediastinumEfusi pleuraJarangSering

HIV awal(stad 1-2)HIV lanjut(stad 3-4)KlinisHaemoptysisBatuk kronisKeringat malamBB High feverSesak napasBB HapusanSering positif(80-90%)Sering negatifX-rayKavitasLobus atasinfiltratTB Primer:Lobus bawahinfiltratKGB intra-torakal >TB paruPresentasi tergantung kpd stadium HIV

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIVHIV awalHIV lanjut(severe immuno-compromise)

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif

Kategori pengobatan

Rejimen terapi yg dianjurkanObservasi langsung dianjurkan utk semua pasien dan terutama penting jika rejimen intermiten digunakanTahap lanjutanTahap intensif

Strategi DOTSKomitmen politik dan dana yg ditingkatkan terus menerusDeteksi kasus melalui pemeriksaan bakteriologii yg bermutuTerapi standar dgn supervisi & dukungan pasienSuplai obat dan sistem manajemen yg efektifSistem Monev

Human Immunodeficiency Virus

APA ITU HIV?HIV adalah virus yang membunuh sel darah putih di dalam tubuh.Sel darah putih berfungsi membantu melawan infeksi dan penyakit (bakteri, virus lain, parasit) yang menyerang masuk ke dalam tubuh.

ACQUIRED (BUKAN KETURUNAN / DITURUNKAN)IMMUNE (SISTEM KEKEBALAN TUBUH)DEFICIENCY (TIDAK BERFUNGSI DENGAN BAIK)SYNDROME (MEMILIKI BANYAK GEJALA)

PERKEMBANGAN DARI HIV MENJADI AIDS:3 - 6 BULAN3 - 10 TAHUN1 - 2 TAHUNPeriode JendelaHIV + AIDSTertular

ORANG YANG TERINFEKSI HIV, SISTEM KEKEBALAN TUBUHNYA AKAN MELEMAH

TUBUH TIDAK MAMPU LAGI MELAWAN BAKTERI, VIRUS, PARASIT MENDERITA INFEKSI OPORTUNISTIK KEMATIAN

Penularan HIVHubungan seks yang tidak amanPenggunaan jarum suntik yang tidak steril secara bergantianIbu ke bayi yang dilahirkanTransfusi darah

SYARAT: ada yang positif, ada media penularan, ada pintu masuk virus

KONTAK SOSIALHIV TIDAK MENULAR MELALUI

Konsentrasi HIV TinggiDarahSemen (air mani)Cairan vagina

Struktur HIVEnvelop

gp 120 gp41

Enzym

Reverse transcriptaseIntegraseProtease

Inti

P17 (matrix) P24 (kapsid) P7/P9 (nucleocapsid)

Diagnosis HIVDitemukannya antibodi HIV dlm darah Jenis tes antibodi HIV :

- Rapid Test ELISA Western Blot

Konseling Proses dialog antara dua orang (konselor & klien) dalam suasana nyaman rahasia terjaminbertujuan mengambil keputusan untuk memecahkan masalah

??!!

Konseling HIVKonseling pra-tes

konseling sebelum menjalankan tes HIV

Konseling pasca-tes

konseling sesudah menerima hasil tes HIVKhusus untuk HIV:

upaya pencegahan penularan HIVdukungan psikologis bagi yang terinfeksi

PERJALANAN INFEKSI HIV

Window period (masa jendela)Bila seseorang tertular HIV, selama kurang lebih 4-12 minggu pasca pajanan HIV. Orang tsb bila diperiksa anti HIV hasilnya akan negatif, karena pada masa tersebut antibodi HIV belum terbentuk, tetapi sebenarnya sudah terinfeksi HIV dan pada masa inilah HIV sangat efektif ditularkan kepada orang lain.

Stadium klinis HIV(WHO 2006)(Stadium 1-4)

Stadium klinis HIV dewasa(WHO 2006)Stadium Klinis 1

Tidak ada gejalaPembesaran kelenjar Limfe Meluas dan Menetap

Stadium Klinis 2

Berat badan menurun

Stadium Klinis 3Berat badan menurun >10% dari BB semulaDiare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulanDemam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan > 37,5oC) > 1 bulanKandidiasis Oral persisten (thrush)Oral Hairy LeukoplakiaTB paruInfeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia)Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitisAnemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau trombositopeni kronis yg tdk dpt diterangkan sebabnya

HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik

> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)Pneumonia Pneumocystis (PCP)Pneumonia bakteri berat yg berulangInfeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau anorektal > 1 bulan atau viseral)Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru)TB ekstra paruSarkoma KaposiInfeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain)Toksoplasmosis SSPEnsefalopati HIV Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis

Stadium Klinis 4

Stadium Klinis 4 (lanjutan)Infeksi mikobakteri non-TB diseminataProgressive multifocal leukoencephalopathyCryptosprodiosis kronisIsosporiasis kronisMikosis diseminata (histoplasmosis atau coccidioidomycosis ekstra paru)Septikemi berulang (a.l. Salmonella non-typhoid)Limfoma (serebral atau non Hodgkin sel B)Karsinoma serviks invasifLeishmaniasis diseminata atipikNefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis

ARVART= Anti Retro Viral= Anti Retroviral Therapy= Terapi Antiretroviral

Tujuan Terapi ARVMemperbaiki kualitas hidupMencegah infeksi oportunistikMencegah progresi penyakitMengurangi transmisi kepada yg lain

Apa manfaat ARV untuk individu ?

Klasifikasi ARVNucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)Protease inhibitor (PI)Entry inhibitorCCR5 inhibitorCXCR4 inhibitorFusion inhibitor (FI)Integrase inhibitorMaturation inhibitorCD4 binding inhibitor

NRTINNRTIPIZidovudine (AZT)Efavirenz (EFV)Indinavir (IDV)Stavudine (d4T)Delavirdine (DLV)Nelfinavir (NFV)Lamivudine (3TC)Nevirapine (NVP)Saquinavir (SQV)Didanosine (ddl)Amprenavir (APV)Abacavir (ABC)Ritonavir (RTV)Zalcitabine (ddC)Lopinavir (LPV)Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)Fosamprenavir (FPV)CCR5 antagonisTipranavir (TPV)Maraviroc (MRV)Darunavir (DRV) NtRTIIntegrase Inhib.FITenofovir (TDF)RaltegravirEnfuvirtide (ENF) Obat ARV yang tersedia

Stavudine d4TZidovudine (AZT/ZDV)AZT + 3TCLamivudine (3TC)

Nevirapine (NVP)Efavirenz (EFV)

TenofovirDidanosine (ddI)Lopinavir/ritonavir(Aluvia)

Siapa yang berhak untuk mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL segera !

Konsep Umum ART4 S

4 SStart

Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah menerima sebelumnya Restart: memulai kembali setelah berhenti sementaraSubstitusi

Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini pertamaSwitch

Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)Stop

Menghentikan pengobatan ARV

Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

Lakukan evaluasi Klinis:

Tentukan stadium sesuai WHODiagnosa dan pengobatan IOProfilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IOPertimbangkan apakah perlu ARV

Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence terhadap ARV

Sebelum mulai

Konseling Pengobatan ART sebelum memulai pengobatanPasien harus memahami : tujuan terapi

ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman dan suntikan yg aman.

Pengobatan seumur hidup.

Kriteria Memenuhi SyaratSecara Medis (WHO)

Bila tersedia pemeriksaan CD4:Stadium 4 WHO, tanpa memandang CD4 Stadium 3 WHO, dengan CD4 200-350/mm3 Stadium 1 atau 2 WHO dengan CD4

3TCd4TAZTNVPEFVPedoman ART KOMBINASI LINI KE-1Pedoman ART (WHO 2003)Pedoman ART (Indonesia 2004)Stavudine= Staviral, ZeritZidovudine= ReviralNevirapine= NeviralEfavirenz= Stocrin, EfavirLamivudine= Hiviral

Pedoman ART IndonesiaLINI PERTAMA(2 NRTI + 1 NNRTI)

AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV d4T + 3TC + NVP d4T + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVPAZT

300mg 2 x sehari200mg 2 x sehari3TC

150mg 2 x sehariNVP

Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehariSetelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg 2 x sehari

d4T

30mg 2 x sehari

EFV

600mg 1 x sehari (malam)

Jadwal waktu saat minum ARV Jam 7 pagiKonsentrasi ARV dalam darahToksisitas ARV Konsentrasi efisien ARVARV under dosis = mutasi = menyebabkan resistensiJam 7 malamJam 7 pagi

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Status klinisTidak ada CD4Ada CD4Hanya TB paru (tidak ada tanda lain Stad 3 atau 4)OAT diberikan sampai selesai, baru dilanjutkan dengan ARTJika CD4 > 350:Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4 non-TB (mulai lebih dini, tergantung penilaian klinis)Jika CD4 200-350:Mulai OAT. Mulai ART setelah fase intensif (mulai lebih cepat jika toleransi baik)Jika CD4 < 200Mulai OAT. Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan)TB paru disertai tanda2 Stad 3 atau 4 lainnyaMulai OATWaktu pemberian ART tergantung penilaian klinis yg berkaitan dgn tanda2 lain imuno defisiensiTB ekstra paruMulai terapi TBMulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan) tanpa melihat jumlah CD4

Pilihan Terapi AntiretroviralEfavirenz (EFV) dengan Rifampisin Nevirapine (NVP) dengan RifampisinTiga NRTI dengan Rifampisin

Pedoman WHO (2006):Rejimen ART Lini Pertama & TB aktif1 ZDV/3TC/ABC atau ZDV/3TC/TDF2 Reaksi hipersensitivitas*Penyuluhan pasien, kunjungan 2x/minggu, ALT/AST pd 0,2,4,8 dan 12 minggu

RejimenRekomendasiMonitoringEFV/2NRTIDisukaiKehamilanNVP/2NRTIPilihanALT*Triple NRTI1PilihanHSR2 dgn abacavir

Hasil kegiatan TB-HIV di PPTI BaladewaSept 2004 Agst 2005BTA (-)BTA (+)ParuEkstra Paru

Kapan Memulai Pengobatan TBSputum BTA (+) Pengobatan tdk boleh ditunda (akibat sputum BTA neg) jika ada kecurigaan klinis tinggi:

Riwayat batuk dan penurunan BBGambaran khas pada X-foto dadaEmigrasi dari negara yang berinsidens tinggi

Lama Pengobatan TB-HIV4/6 studi menunjukkan angka kambuh < 5 % dgn terapi anti-TB selama 6 bulan2 studi menunjukkan kambuh > 9 % dgn 6 bulan terapi anti-TBKambuh vs. re-infeksi

Lama Pengobatan TB-HIV6 bulan terapi anti-TB untuk kasus yg sensitif terhadap obat & tdk ada komplikasiWaktu lebih lama jika dengan penyakit susunan saraf pusatWaktu lebih lama utk MDR-TB dan rejimen tanpa Rifampisin

Efek sampingterapi TB dan ARV

54% (99/167) mempunyai efek samping34% menghentikan sementara terapi TB atau HIVEfek samping yg sering:

Neuropati perifer (21%) lebih sering dgn penggunaan stavudineRuam kulit (17%) obat anti-TB (16), kotrimoksazole (7), nevirapine (2), obat lain (4)Hepatitis (6%) obat anti-TB (6), tdk dik. (5)Dean GL et al. AIDS 2002; 16: 75-83Efek samping selama terapi TB-HIV

Efek samping pengobatan TB dan HIVDean dkk, AIDS 2001

Toksisitas potensial antara ART dan obat anti-TB

Toksisitastumpang tindihObat AntiretroviralObat anti-TBHepatitisNVP, EFVRIF, PZA. INH, Eto/Pto,PAS, E, FQHaematologiAZTLinezolidSaraf PusatEFVCS, H, FQ, Eto/Pto Sal. CernaAllRif, Pza, Eto/Pto, PAS, Cfz, Lzd Neuropatid4TCS, INH, E

Efek Rifampisin terhadap ARVProtease inhibitor (PI)

Saquinavir berkurang 80 %Ritonavirberkurang 35 %Indinavirberkurang 92 %Nelfinavirberkurang 82 %Amprenavirberkurang 81 %Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)

Nevirapineberkurang 37 %Efavirenzberkurang 26 %Nucleoside Reverse transcriptase inhibitor (NRTI)

Tidak ada efek

MDR-TB dan XDR-TB

MDR = Multiple drug-resistant

Isolat TB yg resisten terhadap isoniazid dan rifampisin

XDR = Extensively drug-resistant

MDR + resisten terhadap fluoroquinolone dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin, kanamycin, capreomycin)

definitions for drug resistanceMDR TB implies resistance to at least isoniazid and rifampinXDR TB is defined as MDR TB and resistance to the 2 most important classes of 2nd-line agents used in MDR TB treatment: fluoroquinolones and 1 of the 3 injectable agentsPatients with XDR TB are usually resistant to all four 1st line agentsPrimary drug resistance means the the patient has drug resistance due to transmission of a drug resistant strain from a drug resistant source. In other words, the patient became infected with a strain that was already drug resistant.Secondary drug resistance means that the resistance was acquired during the course of TB treatment

MDR TBResistance to at least isoniazid and rifampinMDR TB Importance: No short course treatment regimen available and requires use of more toxic drugs XDR TB Importance: Significantly poorer outcome

MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia Ini membutuhkan biaya, kematian, kelemahan, dan ancaman terbesar bagi strategi penanggulangan TB saat ini.

Resistensi terhadap OATSurveilans di dunia menunjukkan peningkatan jumlah M.tb yg resisten terhadap obat2 yang adaMultiple drug resistant (MDR-TB)

~ 400.000 kasus per tahun. XDR-TB: > 26.000 kasusTujuan Global mengobati 800.000 kasus MDR pd 2015Angka tertinggi di Uni Soviet (dulu), India dan Cina (62%)Informasi terbatas dari AfrikaSangat berkaitan dgn KLB ko-infeksi HIV di negara maju Hubungan antara resistensi terhadap OAT dan HIV belum diketahui.

Community-relatedRevealing MDR-TB status to close contacts in communityRefusal of communities to accept MDR-TB patients No attempts by health care workers to trace infectious patients who interrupt treatmentDischarge of infectious patients Infectious patients who are employed (eg. teachers, nurses) or studentsMDR-TB in prisonsChild contacts of MDR-TB patients

Emergence of XDR TB17,690 isolates worldwide 2004-5, 20% MDR, 2% XDR

Latvia- 19% of MDR TB cases S. Korea- 15% of MDR TB casesLatin America-6% of MDR TB casesUSA-4% MDR TB casesAfrica-

49 negara

Azerbaijan, Baku City (22.3%)Kazakhstan (20%)Republic of Moldova (19.4%)Ukraine, Donetsk (16%)Russian Federation, Tomsk (15%)Uzbekistan, Tashkent (14.8%)Estonia (13.3%)Russian Federation, Mary El (12.5%)Latvia (10.8%)Lithuania (9.8%)Armenia (9.4%)Russian Federation, Orel (8.8%)China, Inner Mongolia (7.3%)China, Heilongjiang (7.2%)Georgia (6.8%)

Negara dengan MDR-TB pd kasus baru > 6%

Kematian52 dari 53 (98%) pasien XDR TB meninggal duniaMedian survival dari koleksi sputum adalah 16 hari (rentang 2-210 hari)70% meninggal dlm waktu 30 hari

Gandhi NR et al. Lancet 2006; 368:1575-80

KLB dari MDR - TBFaktor yg berperan

Program penanggulangan tdk adekuatKepatuhan tidak adekuatGangguan dalam prosedur pengendalian infeksiPemusatan penekanan imunIndeks kecurigaan rendahKomunikasi lab yg tdk adekuatDaya infeksinya panjang

Rujukan dan perawatan TB-HIV

Program AIDSProgram TBProfilaksis IOTerapi IOARTPerawatan PallatifIntensive PhaseDukungan psiko-sosio-ekonomiPencegahan HIVEntry point/T&C

Terapi TB (DOT)Fase lanjutanPenemuan kasus/diagnosisFase intensif

Koinfeksi HIV/TBJika ART tidak tersedia, apa yang bisa dilakukan?

Penanganan kasus dengan tepatTingkatkan Program Pengendalian TBBerikan profilaksis yang tepat untuk IOBerikan kotrimoxazole tanpa melihat jumlah CD4 ?

definitions for drug resistanceMDR TB implies resistance to at least isoniazid and rifampinXDR TB is defined as MDR TB and resistance to the 2 most important classes of 2nd-line agents used in MDR TB treatment: fluoroquinolones and 1 of the 3 injectable agentsPatients with XDR TB are usually resistant to all four 1st line agentsPrimary drug resistance means the the patient has drug resistance due to transmission of a drug resistant strain from a drug resistant source. In other words, the patient became infected with a strain that was already drug resistant.Secondary drug resistance means that the resistance was acquired during the course of TB treatment

MDR TBResistance to at least isoniazid and rifampinMDR TB Importance: No short course treatment regimen available and requires use of more toxic drugs XDR TB Importance: Significantly poorer outcome

Community-relatedRevealing MDR-TB status to close contacts in communityRefusal of communities to accept MDR-TB patients No attempts by health care workers to trace infectious patients who interrupt treatmentDischarge of infectious patients Infectious patients who are employed (eg. teachers, nurses) or studentsMDR-TB in prisonsChild contacts of MDR-TB patients