Kasus AMI Kebumen

 SEORANG LAKI-LAKI USIA 68 TAHUN

DENGAN OBS. CHEST PAIN E.C. STEMI

Oleh:

Pradana Nur Oviyanti

LAPORAN PRESENTASI KASUS

Pembimbing:dr. Andika Dwi Cahya

NIP : 19

IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Tn. S• Umur : 68 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Bumirejo • Agama : Islam• Suku : Jawa• Status Perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Pensiunan• No. Rekam Medis : 860968• Tanggal Masuk : 27 September

2013 (08:50 WIB)• Tanggal Keluar : 03 Oktober 2013

IDENTITAS PENDERITA

KELUHAN UTAMA

Nyeri Dada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak

4 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan di sebelah

kiri. Seperti tertindih beban berat dan nyeri

dirasakan terus menerus, bertambah saat

aktivitas, berkurang saat istirahat tetapi masih

merasakan nyeri. Nyeri menjalar sampai

punggung. Sesak napas (+) sejak 2 hri SMRS.

Mual (-) muntah (-). BAK tidak ada keluhan. BAB

(-) sejak 2 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal• Riwayat sakit gula :

disangkal.• Riwayat keluhan serupa : disangkal• Riwayat sakit ginjal : disangkal• Riwayat alergi : disangkal• Riwayat stroke : disangkal• Riwayat sakit maag : disangkal• Riwayat mondok : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat sakit darah tinggi : disangkal.• Riwayat kolesterol tinggi : disangkal.• Riwayat sakit gula : disangkal.• Riwayat penyakit ginjal : disangkal.• Riwayat sakit jantung : disangkal.• Riwayat alergi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT KEBIASAAN

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN GIZI

Nyeri dada (+)

ANAMNESIS SISTEMIK

• Keadaan Umum Tampak sesak, compos mentis, gizi

kesan cukup Tanda Vital– Tensi : 90/p mmHg– Respirasi : 24 kali per menit.– Nadi : 50 kali per menit.– Suhu : 36,7 °C.– BB : 77 kg– TB : 170 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Batas jantung kesan melebar: HR 50x/menit,

• Inspeksi; Iktus kordis tidak tampak• Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, tidak

kuat angkat, thrill (-)• Perkusi

Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextraBatas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstraBatas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm linea medioklavicularis sinistra→ kesan: batas jantung kesan melebar

• Auskultasi:HR 50 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN JANTUNG

• InspeksiNormochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-), pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

• PalpasiSimetris. Pergerakan dada kanan = kiri, peranjakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

• Perkusi Sonor / Sonor

• AuskultasiSuara dasar vesikuler intensitas (-/-), suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), krepitasi (-/-)

PEMERIKSAAN PARU

PEMERIKSAAN EKG27 September

2013

28-09-2013

30-09-2013

01-10-2013

02-09-10

PEMERIKSAAN LAB DARAH

Diagnosis

TERAPINon-medikamentosa

• Bed rest total setengah duduk.

• O2 3 liter per menit.

• Puasa 8 jam

Medikamentosa• Guyur 200 cc TD: 100/p• Inj Ekstra SA 2 ampul• Infus RL 20 tpm mikro• Inj Ceftriaxon 2 gram per 24• Inj Ranitidin 50 mg per 12 jam• Inj Ondancentron 3x4mg• Aspilet loading 320 mg lanjut 1x80

mg• Clopidogrel loading 300 mg lanjut 1x

75 mg• Fluxum 2x0,6 mg• Petidin 25 mg (bila nyeri)• ISDN 3x5 mg• Dulcolax 0-0-1• Atofar 0-0-20 mg

FOLLOW UP

28-09-2013 29-09-2013

FOLLOW UP

30-09-2013 01-10-2013

FOLLOW UP

02-10-2013 03-10-2013

• Ad vitam : dubia ad malam• Ad sanam : dubia ad malam• Ad fungsionam : dubia ad malam

PROGNOSIS