Kanoklak DHF 2012

25

/06

/55

1

การพยาบาลผป�วยไขเล�อดออก

กนกล�กษณ� แสงสว�าง พยาบาลว�ชาช พช!านาญการพ�เศษPICU 1 โรงพยาบาลสรรพส�ทธ�

ประสงค�กนกล�กษณ� แสงสว าง พยาบาลว�ชาช�พช�านาญการพ�เศษ โรงพยาบาลสรรพส�ทธ�ประสงค�

25

/06

/55

2

ระยะไข 2-7 ว�น ……. Decrease fever - Dehydration - Convulsion - Observer signs& symptom ระยะว�กฤตหร�อ Leakage - 24-48 ช� วโมง …..

Shock - Monitor Vital signs - Signs shock – Hct. timing - Bleeding ระยะฟ-. นต�ว 72 ช�/วโมงหล�งระยะว�กฤต...... Fluid

overload - Vital signs – normal, wide pulse pressure - Void, Hct Hemodilution จาก

Redistribution of Fluid - Convalescent Rash - Sense of well being

25

/06

/55

3

ผป�วยม ไขสง ~ 39- 40ºC ….ไขสงลอย ม ปวดศ รษะ ปวดเม�/อยต�ว เจ2บคอไดในเด2กเล2ก หนาแดงร�มฝ5ปาก แตกแหง เฉล /ยระยะไข ในเด2ก - 35 ว�น ในผใหญ� - 47 ว�น CBC: Hct 32- 42% WBC > 5,000 Platelet ~ 180,000 100,000 ส�วนมากจะไม� admit***การต�ดตามอาการไข และ CBC ช�วยว�น�จฉ�ยและเฝ8าระว�ง

การเขาส�ระยะว�กฤต

ระยะไข - 27(ว�น

แนวทางการร�กษาผ%&ป'วยไข&เล*อดออกFlow � µ¦� ¼Â� ¼o� nª¥Å� oÁº°� °°� / ¥ÅoÁº° °°� � � �

°µµ¦ µ ¨ ·� � � � � �- Å� o ¼� °¥Á� ¥� ¡¨� ≥ 38.5 cº®oµÂ� � � - ª «¦¬³ ª Á¤ºÉ°¥µ¤ ª� � � � � �

- ºÉÅ o°µÁ¥ª��o°�� � � � � � � �

- °µ� ¤Áº°� � εÁ� µÅ®®¦º°¤� »� Áº°� °°� � µ¤� ª°µ� ¤°µ� µ¦Å°®¦º°¤� Îʵ¤¼� ÁÈ� � o°¥

¦³¥³1-3 ª ¦� �

¦³¥³3- 5 ª�

¦³¥³¢ºÊ ª� � (5- 7 ª� )

Tourniquest test

POSITIVE NEGATIVE

-Ä®oε³ εµ¦ · ·ª� � � � � � � � � /¥µ Åo� � -� � � »n¤Â° Å¡¦·� ³� »n¤Nsaids

- µ¦ ºÉ¤� � ORS Îʵ®ªµÎʵ� Ťo� � � � ( ¸ÎµÂ� � � � � ) - µ¦ ¦ª� � � CBC®¦º°Dengue titer(NS1)(oµ¤� )

� »� ¦µ¥Ä� ª� � É3

- ´� � f/u ª n°ª� � � Ä®oε³ ε� � � (Ân¡´� � � ) - ε� TT Îʵoµª� � � � nÁµ³� � CBC

-®µ µÁ®� »°ºÉ� /¦� ¬µ� µ¤ µÁ®� »

TT+

CBC/ Dengue titer+

admit

-V/S stable , pulse pressure ªoµ� �-¤ Bradycardia Ânªµ¤ ´¥ ·� � � � � � � � - µª³ n°¥� �

-Hct ·®¦º° ¨� � � � � ( dilutional effect) -¤convalescent rash

-¤� ªµ¤°¥µ� ¦� � ¦³� µ� °µ®µ¦ »� � É�Án� -¤ Bradycardia Ânªµ¤ ´¥ ·� � � � � � � � *¡·� µ¦� µ®¥»� Ä®oIV Fluid � ¦³� »o� Ä®o¦´ ¦³ µ°µ®µ¦Â³ Îʵ� � � � �

wbc≤ 5,000 platelet ≤ 100,000

¡·µ¦ µ� � admit / Á¡ºÉ°Ä®oµ¦�¦´¬µ� / Ä®o µ¦ Îʵµ¤� � Flowµ¦�Ä®o µ¦ Îʵ�

wbc≥ 5,000 platelet ≥ 100,000

Ä®oε³ ε¼Â n°ÁºÉ° Éoµ� � � � � � � � � � ** µ¦ Á °µµ¦ È° °µµ¦ Éo° ¤µ� � � � � � � � � � �

æ ¡¥µµ ´ ¸� � � � � ** ´� � f/u £µ¥Ä� 24 ɪä� � ¦ª� � CBC ÎʵĪ ´¤µ� � � � �

· ·µ¤� � � � � Flowµ¦Ä®o µ¦ Îʵ� �

¡·µ¦ µ� � D/C µ¤ ªµ¤Á®¤µ³ ¤� �

wbc≤ 5,000 platelet ≥ 100,000

Ä®oε³ ε¼Â n°ÁºÉ° Éoµ� � � � � � � � � � ** µ¦ Á °µµ¦ È° °µµ¦ Éo°� � � � � � � � � � �

¤µÃ¦ ¡¥µµ ´ ¸� � � � � ** ´� � f/u £µ¥Ä� 12 – 24 ɪä� � ¦ª� � CBC ÎʵĪ ´¤µ� � � � �

¨� CBC

Á¤ºÉ°¤°µµ¦ ´ n°Å ÊÄ®o¤µ¡ ¡ ¥r´ ¸� � � � � � � � � � � -¦´ ¦³ µ°µ®µ¦ Îʵ¤� � � � � � ≤ 50 % µ ·� � � � � -Ťn µª³£µ¥Ä� � 6 – 8 ɪä� � -� ª� � o°� ¦»� ¦� Ťn®µ¥ -¤Áº°� °°� � ·� � � � ·Á� n� Áº°� � εÁ� µÅ®Å¤n®¥»�°µÁ¥®¦º° nµ¥ÁÈÁº° ®¦º°¤ ¸Îµ� � � � � � � �

-Å� o� � Â� n� ¼� ¹¤� ·� � � � ·¤º°Á� oµÁ¥È� � ª µ¥

- ¡ ¦� � ÁµÁ¦Èª�

-Á°³°³Ãª¥ªµ¥ ¦³ ´ ¦³ nµ¥� � �

25

/06

/55

4

25

/06

/55

5

Â� ª� µ� � µ¦� ¼Â� ¼o� nª¥Å� oÁº°� °°� � ÉOPD/ ER Á¤ºÉ°¤Åo� 3 ª ®¦º°¤µ ªnµ� � �ª�3 >C ï!Å� o ¼�

Tourniquet test +ve ®¦º°–veVital signs

¤°µµ¦� Shock

Ťn¤°µµ¦� Shock

- ªÁ¥ÈÁ®ºÉ°°° ¤º°ÁoµÁ¥È� � � � � �- ¦³ ´ ¦³ nµ¥� � �-Capillary refil > 2 Sec- µª³ o°¥� � �

mmHgÂ� �PP ÁµÁ¦Èª�Pulse -®¦º° ªµ¤ ´Ã®· Îɵ� � � � �

- CBC- ¦´¬µµ¤°µµ¦� � �-¡·µ¦ µ� � admit µ¤o° nÊ� � � � �- ¦ ¸� � TT + ÂnŤnÅo� � admit Ä®o Ân¡´� � � � � ´� � F/U• Áµ³� Hct, DTX

• Ä®o D/NSS, 5%DAR®¦º° DLR 10 cc/Kg./hr ( · µ¤� � � IBW, max 50 Kg.)• Admit

ª� � ªµ¤� ´� î·� ®¦º°� ´� � ¡ � ¦Å¤nÅ� o®¦º°� ¼o� nª¥� ªÁ¥È� ¤µ� ªÁ¥ª� � ªÁȨµ¥� � �• Áµ³� Hct, DTX.• Ä®o NSS ®¦º°AR ®¦º°LR IV drip Á¦ÈªÇÁÈÁª µ� � - µ®¦º° ªnµ³Á¦·É¤ª� � � � � � �ªµ¤ ´Ã®·®¦º° ´ ¡ ¦Åo¹� � � � � � � � � � � � rate IV ÁÈ� � cc/Kg/hr( · µ¤� � � IBW, max50Kg)

• Admit

Grade III

Grade IV

o° nÊÄ µ¦� � � � � � admit**

- ¹¤°n° Á¡¨¥ ·Å¤nÅo°µÁ¥ ª��o°�¦»�¦�� � � � � � � � � � � � �

-Åo ¨ Ân°µµ¦Å¤n ¹Ê� � � � � � � � / ¤ µ¦Á¨É¥ ¨ ¦³ ´ ªµ¤� � � � � � � �¦¼o ¹ ª� � / ¤Áº° °° ¤µ · ·� � � � � � � �- ¼oiª¥ ɤ£µª³Á É¥ ¼� � � � � (High Risk Patients) ¼oiª¥°oª ¤Ã¦� � � �¦³ ε ªÁÈ°µ¥»o°¥ ªnµ� � � � � � � 1 e¼oiª¥ ɤ°µµ¦ µ ¤° ®¦º°� � � � � � � �

 °µµ¦ · ·Á¦Èª� � � � � � � �- ¼o ¦° ª ¤µ� � � � � � � � / oµÅ¨Å¤n µ¤µ¦ · µ¤ ¼ÂÄ o·� � � � � � � � � � �

**¼oiª¥ ¨»n¤Á É¥� � � � (High Risk Patients) ¼oiª¥°oª ¤Ã¦ ¦³ εªÁÈ°µ¥»o°¥ªnµ� � � � � � � � � � � 1e¼oiª¥ ɤ°µµ¦ µ ¤° ®¦º°Â °µµ¦ · ·Á¦Èª� � � � � � � � � � � � � � � �

ICU

ICU

25

/06

/55

6

การค�ดกรองหร�อสงส�ยว�าผป�วยต�ดเช�.อไขเล�อดออก

Flow Refer DHF gr I / II / III / IV

Flow Refer

n¡¦o°¤Á° µ¦ÅoÁº° °° µ¤°�� � � � � � � .219/1 ³° � .219/2

DHF gr I – III

DHF gr IV®¦º°¤£µª³Â ¦ o°� � � � volume overload ®¦º°Intubation

- ¦³ µ nµ«¼¥r nn°� � � � � � �

-Âo¡ ¥rÄÁª µÂ³ ° Áª µ¦µ µ¦� � � � � � � � ¦ ¸� � DHF gr II ,III * * - ¦ ¸� � DHF gr II ɤ� Active bleeding or DHF gr III admit Ä� ICU - ¦ ¸� � DHF gr I, gr II

-admit ÁÈ� � 3/ÁÈ� � 4 ( µ¥ÁÈ� � ) -admit °� 1, °� 1 ( µ¥MED)

- ¦³ µ nµ«¼¥r nn°� � � � � � �

-Âo¡ ¥rÄÁª µÂ³ ° Áª µ¦µ µ¦� � � � � � � � * *

-«¼¥r nn° ¦³ µ� � � � � ICU admit åŤno° nµ� � � � � ER ®¦º°Áoµ� ER ¦ ¸� � -Bradycardia ,arrhythmia , arrest ,desaturated ¦»Â¦� �- ¥� Tube complication , pneumothorax

** o� °¤¼ÁºÊ° oÄ µ¦Âo¡ ¥r� � � � � � � � �- Á¡«°µ¥»Êε®´� � � - Á¦·É¤Ä®o IV ª É� � ...Áª µ...

- HCTn° Ä®o� � IV / HCT ¼ »� � - IV fluid ÉÅo¦´� � � / ¦·¤µ� � - Vital sign / HCTn°� � refer

แนวทางการร�บผ%&ป'วย

แนวทางการร�บผ%&ป'วย

25

/06

/55

7

บทบาทของพยาบาลค*อ

การค�ดกรองหร�อสงส�ยว�าผป�วยต�ดเช�.อไขเล�อดออก

GO

25

/06

/55

8

สอบถามว�นท /เป:นไข Day ท /เท�าไหร�ดผล Lab CBC: Hct, WBC, Plt, Lymphoเนนการมาตรวจตามน�ด (WBC<5,000)เนนอาการอ�นตรายของโรคในช�วงไม�ม ไข ( day 3,4)

เนนถาไม�อาการไม�ด ร บไปโรงพยาบาลอธ�บายเร�/องไข ยาลดไขใช paracetamal (หาม

ไปฉ ดยา)

การพยาบาลท� OPD

25

/06

/55

9

อาการท� บ งบอกการเข&าส% ระยะว�กฤตของผ%&ป'วย/ ไข&ลง

• ไขเร�/มลดต!/าลง < 38.0 ºc (ว�ดท;ก 4 ช�/วโมง)• รเวลาท /ไขลง น�บใหภาวะไขลงไดใน 24 – 48 ช�/วโมง• ตามLab CBC: WBC < 5,000 แสดงว�าไขจะลดลง ใน 24 ช�/วโมงขางหนา เฝ8าระว�งระยะไขลง• ระยะว�นของไข Day 3,4,5• ม อาการเปล /ยน ส�วนใหญ�เร�/มม อาการ คล�/นไส อาเจ ยน ปวดทอง อาจม เล�อดก!าเดาไหล

25

/06

/55

10

ประเภทของผ%&ป'วยท� นอนร�บการร�กษา:

1.ไข&ส%ง – ระยะไข& Plt.>100,000 day 1.2.32. ไม ม�ไข& -ระยะไข&ลง Plt< 100,000 ต&องถามว�นเวลาไข&ลง - ถ&าเป1นไข&เล*อดออก อาจม�การร� งของ Plasma แล&ว ต&องระว�ง Shock3.Shock - ไข&ลงท� บ&าน Plt ต� ามากๆ ระว�งเร* อง Prolong shock4. Bleed - ไม ม�ไข& Plt ต� า Hct ก3ต� า ระว�ง Massive bleeding5. Fluid over load – Referral ท&องต4ง ตาบวม หายใจหอบ

หมายเหต; : บางราย Plt. ร วงจาก 150,000 เป1น 50,000 – 70,000 ตอนเช&า Plt. ส%ง เย3นหร*อกลางต*นต� ามาก ต&องระว�งต&องต�ดตาม Vital sings , Hct rising เร3วมาก

25

/06

/55

11

การเปล� ยนแปลงในผ%&ป'วยโรคไข&เล*อดออก

25

/06

/55

12

ระยะว�กฤตหร*อระยะไข&ลงค*อ ( 24-48 HRS.)

ม การเปล /ยนแปลงค�อ Plasma ร�/วออกนอกเสนเล�อด Shock แบบ Hypovolemic shock - Hemodynamics change – การไหล

เว ยนเล�อด - Volume decreased - เล�อดม ความหน�ด (viscosity) – Hct rising - Viscosity ข=.นอย�ก�บ - Red blood cell - PlasmaDecreased cardiac outputVasodilation

25

/06

/55

13

IV TYPE FOR DENGUE TREATMENT

Crystalloids :- - Sodium chloride 0.9%, 5%D/NSS. 5%DAR

- RL ( Hartmann’s solution)

- Isotonic solution – Value Sodium

- Osmotic P.= Plasma - Osmolarity

Colloidal solution:- - Plasma expander :

- Osmotic Pressure > Plasma 2-3 times,

e.g. 10% Dextran-40 , Hespan, Gelofusine

- Plasma substitute: Osmotic pressure = plasma,

- e.g. plasma, Hemaccel

25

/06

/55

14

การร�กษาค*อ Volume replacement 24 -48 hrs.(Plasma) Effective circulating volume Follow -Hct – adjust Rate IV infusion ถาม เล�อดออก ตองใหสารประกอบของเล�อดทดแทน เช�น

FWB,PRC - > 10% BTW - Hct drop - ให Crystalloid not improved - HypotensionDHF : Dynamic disease ค*อ Plasma ร� ว 24 -48

ครบ Absorb เข&า Intravascular เอง

ผ%&ป'วยผ%&ป'วย IV FluidIV Fluid

BW BW < 40 Kg.< 40 Kg. Maintenance+5% Def.Maintenance+5% Def.

BWBW > 40 Kg. > 40 Kg. 2 x maintenance2 x maintenance

ผป�วยอวน ใช ผป�วยอวน ใช IBWIBW

IBW =IBW =

กรณ�อาย7กรณ�อาย7 << 7 7ป8ป8( ( อาย7เป1นป8 อาย7เป1นป8 **xx2 ) + 82 ) + 8

ถ&าอาย7ถ&าอาย7 >> 7 7ป8ป8==อาย7อาย7x3x3

ผ%&ป'วยผ%&ใหญ ผ%&ป'วยผ%&ใหญ ถ&า นถ&า น..น น > > 50 50 กก..กก. . ให&ให&ค�านวณน�9าหน�ก ค�านวณน�9าหน�ก 50 50 กกกก..ท7กรายท7กราย

BW : IV Fluid2

5/0

6/5

5

15

25

/06

/55

16

CALCULATION OF M + 5% DEFICIT

Maintenance: 10 kg. แรก = 100 ml/

kg 10 kg ต�อมา = 50 ml/kg ถ�ดไป = 20 ml/kg5% Deficit = 50

ml/kg

ต�วอย�าง ผ%&ป'วยหน�ก 50 kgs M = (10 X 100 ml) + (10 X 50 ml) + (30 X 20 ml) = 1,000 + 500 + 600 = 2,100/day = 87 ml/hr

5% Def. = 50 X 50 ml = 2,500M+5%D = 2,100 + 2,500 = 4,600/day = 4,600/24 hr = 191.67 ml/hr = 191.67/50 kg = 3.83 ml/kg/hr

หร�อใช สตร 2 Mกรณ BW > 40kg

2 M =2,100x2

= 4,200 ml/day

=175 ml/hr=3.5 ml/kg/hr

Professor Siripen Kalayanarooj

25

/06

/55

17

RATE IV FLUID : COMPARE ADULT AND CHILDREN

Child(ml/kg/hr)

Adult(ml/hr)

M/2 1.5 40

M 3 80

M +5%D 5 100-120

M +7%D 7 150

M + 10%D 10 300 - 500

IV Adjust Non shock gr I,II Name..............................................BW……….Kg M……….CC/Day =…..cc/hr,M+5%....................CC/Day=……..cc/hr

Type                                                

total                                                

Hct (%)                                                

Urine (ml.)                                                

7ml/kg/hr

1.5ml/kg/hr

Hct……. Plt…………..Time………...

3 ml/kg/hr

5 ml/kg/hr

5 ml/kg/hr

(……cc/hr)

(……cc/hr)

(……cc/hr)

(……cc/hr)

3 ml/kg/hr 1.5

ml/kg/hr

KVO

(……cc/hr)

(……cc/hr)

(……cc/hr)

(…… cc/hr)

Hct……. Plt………….

Hct……. Plt………….

IV Adjust Non shock gr. I,II DHF 22

5/0

6/5

5

18

IV Adjust On Shock Gr III, IV

Name.........................BW..................kg. M=…………CC/Day=………cc/hr M+5%=………….CC/Day=………cc/hr

Hour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Time                                                

Type IV                                                

Intake                                                

Urine (ml.)                                                

Hct (%)                                                

10-5 ml/kg/hr

5-3 ml/kg/hr 3-1.5

ml/kg/hr

1.5ml/hr -KVO ml/kg/hrsho

ck

6 hrs=……….CC

24 hrs………..CC

18 hrs =………..CC

12 hrs =……CC

IV Adjust On Shock Gr III, IV DHF 32

5/0

6/5

5

19

แนวทางการปร�บสารน!.าของผป�วยไขเล�อดออกระยะ shock ใน Adult

ช* อ ................................................... สก7ล ...................................................... เพศ ............. อาย7..........ป8 ว�นท� ............................................................

ช� วโมงท� 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

เวลา                                                

ชน�ดและ                        

จ�านวนสารน�9า                        

ท� ได&ร�บ(ml.)                        

Urine (ml.)                                                

Hct (%)                                                

300-500 ml/hr500-300-150 ml/hr

120-100 ml/hr

100-80 ml/hr

80-40 ml/hr

shock

แนวทางการปร�บสารน�9าของผ%&ป'วยไข&เล*อดออกระยะ shock ใน Adult

DHF 42

5/0

6/5

5

20

25

/06

/55

21

อาการท /พบ เก�ดจากภาวะAnxiety, restlessnessAltered mental state EMV

decrease perfusion and subsequent hypoxiaเน* องจากสมองขาดออกซ�เจน Perfusion ลดลงภายหล�งเก�ด Hypoxia

Hypotension, No BP inadequate circulatory volume

A rapid, weak, thread pulse

decrease blood flow combined with Tachycardia

Cool, Clammy skin vasoconstriction

Rapid and shallow respiratory

sympathetic nerves system stimulation and acidosis

Hypothermia decrease perfusion and evaporation of sweat

Thirst and dry mouth fluid depletion

Fatigue inadequate oxygenation

Cold and mottled skinEspecially extremities

insufficiency perfusion of skin

Look eye staring in to space

Often with pupil dilated

ส�ญญาณเต�อน Shock ในไขเล�อดออก 2

5/0

6/5

5

22

25

/06

/55

23

อาการท� เปล� ยนแปลง: อาการท�/วไป

ซ=ม เพล ย ไม�ม แรง ไม�ล;กไดแต�นอนบนเต ยง

ต�วลายๆ ผ�วหน�งเย2น กระส�บกระส�าย รองไหงอแงในเด2ก

เล2ก ผ;ดล;กผ;ดน�/ง โวยวาย ปฎ�เสธการก�นท;กอย�าง อาเจ ยน ปวด

ทอง ม อาการเหน�/อย เหม�อนจะเป:นลมใน

ผใหญ� หร�อเด2กโต ไม�ปAสสาวะเป:นเวลานาน เลย 1-2 เวร หายใจเร2ว หายใจไม�อ�/มทอง ม อาการตาบวม ทองอ�ด

อาการเล*อดออกร วม ม เล�อดก!าเดาไหล ม เล�อดออกตามไรฟAน อาเจ ยนเป:นเล�อด ถ�ายเป:นเล�อด ม ประจ!าเด�อนมาไม�ตรง

ก!าหนดShock

รายงาน

แพทย�ท�นท

การปฏ�บ�ต�การพยาบาลเม* อพบผ%&ป'วย Shock:

25

/06

/55

24

การเฝ8าส�งเกตอาการผ�ดปกต�ของผป�วยท /อย�ระยะว�กฤต

25

/06

/55

25

• การเปล /ยนแปลงของการรสต� • อาการช2อก• เล�อดออกมากเก�น 10 % TBV หร�อม ภาวะเล�อดออกไม�หย;ด• ช�ก • Lab ผ�ดปกต�ท /ตองไดร�บการแกไขท�นท • อาเจ ยน ปวดทองมาก• ใหน!.าเกล�อไม�ไดโดยเฉพาะในระยะว�กฤต

อาการท� ต&องประสานงานแพทย�ท�นท�อาการท� ต&องประสานงานแพทย�ท�นท�2

5/0

6/5

5

26

อาการท� ต&องประสานงานให&แพทย�อาการท� ต&องประสานงานให&แพทย�ทราบทราบ((ภายในเวรภายในเวร))

อาเจ ยน/ ปาดทอง/ ร�บประทานอาหารไม�ได ม ภาวะขาดน!.า

หายใจหอบ ปAสาวะส ด!าหร�อน!.าตาลเขม ไม�ถ�ายปAสสาวะใน 8 ช�/วโมง หร�อ < 0.5

ml/kg/hr ในระยะว�กฤต หร�อ > 1-2 ml/kg/hr ในระยะว�กฤตและระยะฟ-. นต�ว

Plt < 100000, Hct > 45% หร�อเพ�/มข=.น 10-20%

ตาบวม ทองอ�ดมาก ผปกครอง/ ผป�วยว�ตกก�งวลมาก

25

/06

/55

27

ข&อม%ลจ�าเป1นท� ผ%&ปกครองควรทราบข&อม%ลจ�าเป1นท� ผ%&ปกครองควรทราบ

ปAญหาท /พบแรกร�บ : ระยะการด!าเน�นของโรค

แนวทางการร�กษาพยาบาล ระยะเวลาท /ตองอย�ในโรงพยาบาล

การม ส�วนร�วมและอาการผ�ดปกต�ท /ตองแจงพยาบาล

การลงนามย�นยอมใหท!าการร�กษาพยาบาล

ส�ทธ�ในการร�กษาพยาบาล ระเบ ยบปฏ�บ�ต�เม�/อตองอย�โรงพยาบาล

25

/06

/55

28

25

/06

/55

29

การพยาบาลตามอาการภาวะShock ซ�9า

การประเม�นอาการค�อ - อาการท /ไม�ด เม�/อให IV ไปประมาณ 2-6 ช�/วโมง ไม�สามารถลด IVได และผป�วยอาการไม�ด - BP, PR ไม� stable (pulse เร2วไม�ลดลง) - ค�า Hct ไม�ลดลง ถ=งแมจะ Load IV หลาย

คร�.ง - แสดงถ=งสารน!.าท /ใหไม�สามารถ Hold volume ได ตองเปล /ยนสารน!.า ชน�ด Colloid (Dextran-40) รวมสารน!.าท /ไดร�บ ประสานงานแพทย�

25

/06

/55

30

การพยาบาลตามอาการ

ผ%&ป'วยสงส�ยม�ภาวะ Bleeding ย�งอย% ภาวะ Leakageอาการท /ประเม�นค�อในกรณ�ท� ผ%&ป'วยม� BP drop Pulse เร3ว และค า Hct ลดลง ย�ง Leakage ในน4กถ4ง ภาวะ Bleeding ค า O2 Sat <95%แสดงว า Volume ผ%&ป'วยพอแต ขาดเม3ดเล*อดไปเล�9ยงส วนต างของร างกาย ผ%&ป'วยม�อาการกระส�บกระส าย ผ%&ป'วยม�อาการเอะอะโวยวาย จ�าเป1นให&เล*อด เม* อพบ Hypotension ต&องรายงานท�นท� ถ&าม�ภาวะน�9นานท�าให&เล*อดไปเล�9ยงอว�ยวะท� ส�าค�ญน&อยลง เช น ต�บวายและไตวาย ป=สสาวะน&อยลง อาจเก�ดภาวะ Hypoxia

25

/06

/55

31

การพยาบาลตามอาการ

Internal bleeding มองไม�เห2นภาวะเล�อดออก ไดร�บการร�กษาโดยใหสารน!.า Load หลายคร�.ง อาการไม�ด ข=.น เช�นให IV load 10cc/kg/hr มากกว�า 3 คร�.งในช�/วโมงท /ต�อ

เน�/องก�น ภายใน 6 ช�/วโมงแรกของการ Leakage Pulse ย�งเร2ว หร�อ BP ย�งแคบ หร�อ ต!/าลง Pt กระส�บกระส�าย หายใจเหน�/อย ต�วลายๆ เย2นๆ CR delay> 2 sec O2 Sat < 95% Hct อย�ค�าเด�ม หร�อลดลง แทนท /จะเพ�/มข=.นในระยะ Leakage

25

/06

/55

32

การพยาบาลตามอาการ

External bleeding ม�ประว�ต�มาจากบ&าน อาเจ�ยนเป1นเล*อด เล*อดก�าเดาไหล ถ ายเป1น

เล*อด ม�ประจ�าเด*อนมา ไม ตรงก�บรอบ - จ�านวน? Hct ม�ค าต� ากว าเด�มท�9งใน Lab หร*อเจาะตาม Order Pulse เบาเร3ว ร วม BP drop ม�อาการ Shock นาน ม�ภาวะ Hypoxia Conscious change -restless ต�วเย3น เหง* อออก ต�วลาย CR > 2 sec O2 Sat <95%

25

/06

/55

33

การพยาบาลตามอาการ

ผป�วยสงส�ยม ภาวะน!.าเก�นย�งอย�ภาวะ Leakageอาการท /ประเม�นค�อผป�วยม BP สง Pulse เร2ว O2 Sat dropทองอ�ดโต ตาบวม กระส�บกระส�าย หายใจหอบเหน�/อย แสดงว�าถ=งม น!.าในช�องปอดมากท!าใหปอดการขยายต�วไม�ด การแลกเปล /ยน gas ไม�ด ท!าใหระบบไหลเว ยนลมเหลว เก�ด

ภาวะ Hypoxiaท!าใหเก�ด Pulmonary edema- Respiratory failureไดใน

ระยะว�กฤต สาเหต;ส�วนใหญ�ไดสารน!.าเก�น Volume ของร�างกาย

25

/06

/55

34

SIGNS

1.Vital signs : -Rapid pulse: Age ,Rhythm -Narrowing of pulse pressure2 .Respiratory distress: -Rapid HR,RR ,Dyspnea, Tachypnea -Poor tissue perfusion -Oxygen Sat drop>95%

25

/06

/55

35

SYMPTOMS

ตาบวม(Puffy eyelid)

ท&องบวม อ*ดต4ง (Ascites)

ตามแขน ขา หล�งม*อเท&าบวม (edema)

นอนด�9นกระส�บกระส ายไม อย% น� ง (restless)

หายใจหอบเหน* อย (distress)

25

/06

/55

36

MONITORING:1.Vital signs : -Check BP Pulse q 30-1 hr, 1-2 hrs/record -Notify Dr. recently/ if abnormal signs -Pt restless2 .Respiratory distress: -Give oxygen via facemask or nasal catheter -Observe tissue perfusion -Check Oxygen Sat drop>95% if <95%/ Notify

Dr. -If rate RR,HR increase notify and prepare emergency care

25

/06

/55

37

ผ%&ป'วยสงส�ยม� BRAIN EDEMA จาก VOLUME LOAD

อาการท /ประเม�นค�อ - ผป�วยม BP สง HR เร2ว ต�อเน�/อง - Conscious change อย�างรวดเร2ว - Neuro-signs GCS ลดลง - Urine เร�/มออกนอยลง ค�า BUN/Cr สงข=.น - ถาผป�วยม Hypertension ตอง Notify

ท�นท - อาจตองส�ง CT Brain

25

/06

/55

38

ผ%&ป'วยสงส�ยม� BRAIN EDEMA จาก BLEEDING

อาการท /ประเม�นค�อ - ผป�วยม BP drop HR เร2ว - Conscious change อย�างรวดเร2ว - Neuro-signs GCS ลดลง - O2 Sat drop < 95% - Bleeding show- Coffee ground, Melena

- อาจตองส�ง CT

ภาวะขาดออกซ�เจนภาวะขาดออกซ�เจน

ส ผ�ว ซ ด หมองคล!.า ล�กษณะการหายใจ : หอบ จมกบาน อ�ตราการหายใจเพ�/มข=.น

ว�ดความอ�/มต�วของออกซ�เจนในเล�อด

O2 Sat < 95 % ใหออกซ�เจน ต�ดตามผล Lab : Blood gas , Blood electrolyte

25

/06

/55

39

25

/06

/55

40

ระยะฟ?9 นต�ว:

A: Appetite B: Bradycardia- Pulse normal ปกต�C: Convalescent Rash-ichingD: Diuresis – more frequency

อาการในระยะฟ?9 นต�วท� ต&องได&ร�บการด%แลอาการค�นท /ม�อ แขนและขาม ผ�/นข=.นปAสสาวะมากทองอ�ด เบ�/ออาหาร หายใจเร2วช พจรชาไดร�บสารน!.าทางหลอดเล�อดด!าเม�/อพน

ระยะว�กฤตแลว

25

/06

/55

41

การพ�จารณาให&ผ%&ป'วยกล�บบ&านการพ�จารณาให&ผ%&ป'วยกล�บบ&าน

อาการท�/วไปด หายใจไม�หอบ ร�บประทานอาหารไดด ท!าก�จกรรมต�างๆไดตามปกต� การข�บถ�ายปกต�

ไขลงโดยไม�ไดร�บประทานยาลดไขแลวไม�นอยกว�า24 ช.ม.

ถาม ภาวะช2อก ตองหล�งช2อกไม�นอยกว�า 2 ว�นเกล2ดเล�อดควร >50,000 เซล/ลบ.ซม.

25

/06

/55

42

1 .หล กเล /ยงการกระทบ

กระแทก2. การน�ดตรวจต�ดตาม

อาการ3. ก!าจ�ดแหล�งเพาะพ�นธ;�

ย;ง4. เฝ8าระว�งการระบาดใน

ช;มชน

ข&อแนะน�าก อนกล�บบ&านข&อแนะน�าก อนกล�บบ&าน2

5/0

6/5

5

43

1 .ใบส�งต�อ (ใบ Refer)2 .ส!าเนาใบ DHF 13 .ส!าเนาใบ DHF 2หร�อ

DHF 3หร�อ DHF 4 ตามล�กษณะผป�วย

เอกสารท� ต&องการให&ส งมาพร&อมผ%&ป'วยเอกสารท� ต&องการให&ส งมาพร&อมผ%&ป'วย2

5/0

6/5

5

44

ตามเอกสารแนบ

THANK YOU

25

/06

/55

45