LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKITBAGIAN NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI
MEDAN
IDENTITAS PASIENNama: Ny. Br.SinulinggaUmur: 65 TahunJenis
kelamin: PerempuanSuku/Bangsa: BatakStatus: MenikahPendidikan:
SLTAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jln. Udara Berastagi
kec.berastagi kab.Karo Sumatra utaraTanggal masuk:20 Februari
2014No. RM: 00.91.60.99
ANAMNESE PENYAKITKeluhan utama: Penurunan kesadaran dan lemah
lengan dan tungkai kiri sejak 7 hari yang lalu
Telaah : Hal ini dialami os sejak lebih kurang 7 hari sebelum
masuk RSUPM, awalnya os sedang beraktivitas dan tiba-tiba os jatuh
pingsan dan tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian os
merasakan lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Sampai saat
ini os hanya tiduran saja. Nyeri kepala(-), kejang(-),
Muntah(-),Penurunan kesadaran (+),Riwayat merokok (-),Riwayat
trauma (-), Sesak nafas(+), Rangsangan Meningeal (-), Penurunan
nafsu makan (+), Demam(-), BAB dan BAK (+) normalRPT : Riwayat
hipertensi dan os pernah dirawat dengan keluhan yang sama.RPO :
Obat Hipertensi
ANAMNESE TRAKTUSTraktus Sirkulatorius : HipertensiTraktus
Respiratorius : Sesak nafasTraktus Digestivus : Dalam batas
normalTraktus Urogenitalis : Dalam batas normal
ANAMNESA KELUARGAFaktor herediter: Tidak dijumpaiFaktor
familier: Tidak dijumpai
ANAMNESA SOSIALImunisasi: Tidak jelasPendidikan: Tamat
SLTAPekerjaan: Ibu rumahtanggaPerkawinan: Menikah
PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMSensorium: SomnolenSkala Koma
Glasgow: ( Eye = 3, Verbal = 2 , Motorik = 5)Tekanan Darah: 180/100
MmhgFrekuensi nadi: 100x/iFrekuensi nafas: 24 x/iTemperature:
36,3CKepala: Dalam batas normalLeher: Dalam batas normalBentuk
Dada: Dalam batas normalBentuk Abdomen: Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS A. Sensorium: SomnolenB. KraniumBentuk:
Bulat dan simetrisFontanela: TertutupPalpasi: Teraba pulsasi a.
temporalis dan a. carotisPerkusi: Tidak dilakukan
pemeriksaanAuskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaanTransluminasi:
Tidak dilakukan pemeriksaanC. Perangsangan meningealKaku kuduk:
Tidak dijumpaiTanda kernig: Tidak dijumpaiTanda brudzinski I: Tidak
dijumpaiTanda brudzinski II: Tidak dijumpaiD. Peninggian Tekanan
Intra KranialSakit Kepala: Tidak DijumpaiMuntah : Tidak
DijumpaiMual: Tidak DijumpaiKejang: Tidak Dijumpai
E. Saraf-Saraf OtakNervus IMNDMNSNormosmia:Sulit DinilaiSulit
DinilaiAnosmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiParosmia:Sulit
DinilaiSulit DinilaiHiposmia :Sulit DinilaiSulit DinilaiHiperosmia
:Sulit DinilaiSulit DinilaiKakosmia :Sulit DinilaiSulit Dinilai
Nervus IIODOSVisus:Tidak dilakukan pemeriksaanLapangan
Pandang:Tidak dilakukan pemeriksaanReflek Ancaman: Tidak dilakukan
pemeriksaanFundus Oculi:Tidak dilakukan pemeriksaanMelihat
warna:Sulit dinilaiSulit dinilaiReflek cahaya: DijumpaiDijumpai
Nervus IIIODOS Gerakan bola mata Ke medial:NormalNormal Ke
atas:NormalNormal Ke bawah:NormalNormal Nistagmus: (-)(-)
Strabismus: (-)(-)
Nervus IVGerakan bola mata Ke bawah:NormalNormal Ke
dalam:NormalNormal
Nervus VMotorik Membuka dan menutup mulut: Dalam batas normal
Palpasi otot masseter dan temporalis : Dalam batas normal Kekuatan
gigitan: Dalam batas normal Menggerakkan rahang: Dalam batas
normal
Sensorik Kulit: Dalam batas normal Selaput lendir: Dalam batas
normalReflek kornea Langsung: Tidak dilakukan pemeriksaan Tak
Langsung: Tidak dilakukan pemeriksaanNervus VIODOSPergerakan bola
mata kearah lateral:NormalNormal
Nervus VIIMotorik MimikKananKiri Kerut keningNormalNormal
Menutup mataNormalNormal Mengangkat alisNormalNormal Memperlihatkan
gigi NormalNormal TertawaNormalNormal Sensorik Pengecapan 2/3 lidah
depan: Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi kelenjar ludah: Normal
Produksi kelenjar lakrimalis: Normal Hiperakusis : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Nervus VIII Auditorius Tes webber: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach: Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis Nistagmus: Tidak dijumpai Reaksi kalori: Tidak
dilakukan pemeriksaan Vertigo: Tidak dijumpai Tinitus: Tidak
dijumpai
Nervus IX dan Nervus X Pallatum molle: Simetris Uvula: Ditengah
Disatria: Dijumpai Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan
pemeriksaan Disfagia: Tidak Dijumpai
Nervus XIKananKiri Mengangkat bahuDapat dilakukanTidak dapat
dilakukan Menolehkan kepalaDapat dilakukanTidak dapat dilakukan
Nervus XII Lidah Tremor: Tidak dijumpai Atrofi: Tidak dijumpai
Fasikulasi: Tidak dijumpai Ujung-ujung lidah waktu istirahat:
Kearah yang lemah Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan: Kearah yang
lemahSISTEM MOTORIKKananKiri TrofiNormotrofiAtrofi Tonus
ototNormotonusHipotonus Kekuatan ototKuat Lemah
EXTREMITAS SUPERIOR Fleksi5/5/5/5/52/2/2/2/2
Ekstens5/5/5/5/52/2/2/2/2EXTREMITAS INFERIOR-
Fleksi5/5/5/5/52/2/2/2/2- Ekstensi5/5/5/5/52/2/2/2/2Gerakat Spontan
Abnormal- Tremor: Tidak dijumpai- Khorea: Tidak dijumpai-
Ballismus: Tidak dijumpai- Distonis: Tidak dijumpai- Spasmus: Tidak
dijumpai- Tic: Tidak dijumpai
SISTEM SENSIBILITASTes SensibilitasDextraSinistraEksteroseptik-
NyeriNormalNormal- SuhuTidak dilakukan PTidak dilakukan P-
RabaNormalNormalProprioseptik- Rasa gerakNormalNormal- Rasa
getarNormalNormal- Rasa tekananNormalNormal
REFLEKDextraSinistraReflek Fisiologi Bicep(+)(+)Tricep(+)(+)
KPR(+)(+) APR(+)(+)
Reflek Patologis Babinski(-)(+) Chaddok(-)(+) Openheim(-)(+)
Gordon(-)(+) Schaffer(-)(+) Hoffman trommer(-)(-) Klonus kaki(-)(-)
Klonus Lutut(-)(-)
KOORDINASI- Lenggang: Tidak dilakukan pemeriksaan- Bicara:
Disartria (+)- Menulis: Tidak dilakukan pemeriksaan- Percobaan
Apraxia: Tidak dilakukan pemeriksaan- Test tunjuk hidung: Tidak
dilakukan pemeriksaan- Test Romberg: Tidak dilakukan pemeriksaan-
Disdiadokinasis: Tidak dilakukan pemeriksaan
VEGETATIF- Vasomotorik: Dalam batas normal- Miksi: Dalam batas
normal- Defekasi: Dalam batas normal- Potensi dan libido: Tidak
dilakukan pemeriksaan
VERTEBRA- Bentuk: Sulit dinilai - Pergerakan: Sulit dinilai
TANDA PERANGSANGAN RADIKULERDextraSinistraLaseque(-)(-)Cross
Laseque(-)(-)Nafgizer(-)(-)Lhermitte(-)(-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia : (+) Disartria : (+) Tremor :
(-) Nystagmus : (-) Fenomena rebound : (-) Vertigo : (-)
GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor: Tidak dijumpai Rigiditas: Tidak
dijumpai Bradikinesia: Tidak dijumpai
FUNGSI LUHUR - Kesadaran kualitatif: Somnolen - Ingatan Baru:
Sulit dinilai - Ingatan lama: Sulit dinilai - Orientasi Diri: Sulit
dinilai Tempat: Sulit dinilai Situasi: Sulit dinilai- Intelegensi:
Normal- Reaksi Emosi: Normal- Apraksia: (+)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN RPT: Riwayat hipertensi dan os pernah
dirawat dengan keluhan yang sama. RPO: Obat Hipertensi
Pada Pemeriksaan dijumpai :a. Pemeriksaan UmumKesadaran:
Somnolen ( Eye =3 , Verbal =2 , Motorik = 5)Tekanan Darah: 180/100
MmHgHeart rate: 100x/iRespiration rate: 24 x/iTemperature: 36,3
C
b. Pemeriksaan Neurologi Saraf cranial Nervus I: Sulit dinilai
Nervus II: RC +/+, pupil isokor Nervus III: Gerakan bola mata
kearah superior, medial, inferior dan obliq superior normal Nervus
IV: Gerakan bola mata ke obliq inferior normal Nervus V: Dapat
membuka dan menutup mulut Nervus VI: Gerakan bola mata ke arah
lateral normal Nervus VII: Wajah simetris Nervus VIII: Dapat
mendengar dengan baik Nervus IX: Disfagia (-) Nervus X: Disartria
(+) Nervus XI: Dapat mengangkat bahu sebelah kanan, sebelah kanan
tidak dapat Nervus XII: Sulit menjulurkan lidah
Kekuatan OtotKanan ESF : 5/5/5/5/5 ESE : 5/5/5/5/5Kiri ESF
:2/2/2/2/2 ESE : 2/2/2/2/2
Kanan EIF : 5/5/5/5/5 ESE : 5/5/5/5/5Kiri ESF : 2/2/2/2/2 EIE :
2/2/2/2/2
c. Refleks- Reflek Fisiologi: Dijumpai- Reflek Patologis:
Dijumpai- Test Sensibilitas: Normal- Koordinasi : Disartria (+)-
Vegetatif: Dalam batas normal- Vertebra: Sulit dinilai- Rangsang
meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-)- Rangsang radikuler: Tidak
dijumpai - Gejala serebellar: Disartria (+), Ataksia (+)- Gejala
Ekstrapiramidal: Tidak dijumpai- Fungsi Luhur: Dalam batas
normal
PEMERIKSAAN PENUNJANGKimia KlinikHasilNilai Normal
Ureum12315-50 mg/dl
Creatinine1,440,6-1,2 mg/dl
ElektrolitHasilNilai Normal
Natrium 144136-155 mmol/dl
Kalium3,43,5-5,5mmol/dl
Total protein Albumin GlobulinHasilNilai Normal
Globulin4,02,6 3,6 g/dl
Albumin2,63,6 5,0 g/dl
Total Protein6,66,0 8,3 g/dl
Darah RutinHasilNilai Normal
WBC13400/uL4000-11000/uL
RBC4,95x 106 uL4,50-6,50 x 106 uL
HGB16 gr/dl13-16 gr/dl
HCT46,2 %39-54%
MCV93,3/fl80-97/fl
MCH32,3/pg26,5-33,5/pg
MCHC34,6/dl31,5-35,0/dl
PLT224000/uL150000-450000/uL
DIAGNOSA Diagnosa Fungsional: Hemipharase sinistra Diagnosa
Anatomi: Hemisfere cerebri dextra Diagnosa Etiologi: Hipertensi
Diagnosa Banding: Stroke Non Haemorhagic Stroke Haemorhagic
Diagnosa Kerja : Stroke Non Haemorhagic + edema paru
TERAPI Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj
Citicoline 500 mg / 8 jam Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj
Ceftriaxone 1 gr/12 jam Aspilet 1x1 Diet sonde
RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
Cek Darah rutin RFT Lipid Profil Foto Rontgen Thorax CT SCAN
EKG
PROGNOSA Dubia ad malam
FOLLOW UP HARIANanggalKeluhanVital SignPenatalaksanaan
21 Feb2014
-Hemipharase sinistra-Tidak bisa bicara
Sens : SomnolenTD : 180/100 MmHgHR : 62 x/iRR : 28x/iTemp :
36,9CAnjuran : CT Scan dan Photo Thorax
Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Citicoline 500
mg / 8 jam Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Aspilet 1x1 Diet sonde
22 Feb 2014-Hemipharase sinistra-Tidak bisa bicara-Demam
Sens : SomnolenTD : 180/90 MmHgHR : 80 x/iRR : 28x/iTemp :
38,4C
Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1
amp / 12 jam Inj Zeufor 250 mg /8 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Kalnex 500 mg/8 jam Inj Novaldo KP/12 jam Amlodipin 1x1 Diet
sonde
23 Feb2014-Hemiparase sinistra- Tidak bisa bicara
Sens : SomnolenTD : 170/90 MmHgHR : 82 x/iRR : 20 x/iTemp :
36,6CHasil CT Scan: Cerebral infark di parietal kanan dan occipital
kanan/kiriPhoto Thorax : Cardio megali + Edema paru
Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1
amp / 12 jam Inj Zeufor 500 mg /8 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Kalnex 500 mg/8 jam Amlodipin 1x1 Exforge 1x1 Diet sonde
24 Feb 2014-Hemiparase sinistra-Tidak bisa bicara- demam
Sens : SomnolenTD : 180/100 MmHgHR : 68 x/iRR : 24 x/iTemp :
38,2 C
Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1
amp / 12 jam Inj Zeufor 500 mg /8 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
(stop) Inj Kalnex 500 mg/8jam (stop) Inj novaldo KP/12 jam
Amlodipin 1x1 Aspilet 1x1 Valsartan 80 mg 1x1
25 Feb2014-Hemiparase sinistra- Tidak bisa bicara
Sens : SomnolenTD : 160/80 MmHgHR : 97x/iRR : 24x/iTemp : 36,1
C
Bed Rest O2 1-2 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ranitidine 1
amp / 12 jam Inj Zeufor 500 mg /8 jam Combivent neb/8 jam Amlodipin
1x1 Aspilet 1x1 Valsartan 80 mg 1x1
26 Feb 2014-Hemiparase sinistra- Tidak bisa bicara
Sens : SomnolenTD : 140/90 MmHgHR : 86 x/iRR : 28 x/iTemp : 36,7
C
IVFD RL 20 gtt/i Levofloxacin 1 fls/H Inj ranitidine 1 amp/12
jam Inj zeufor 500 mg / 8 jam Combivent neb/8 jam Amlodipin 1x1
Aspilet 1x1 Valsartan 1x1
Pada pukul 11.20 wib Pasien tiba-tiba apnoe, dilakukan ambu+RJP,
Pada pukul 11.40 wib pasien meninggal dunia. Laporan Kasus
NeurologiPage 20