Insuffisance rénale aiguë du sepsis - est.ce-mir.fr · Insuffisance rénale aiguë du sepsis DESC juin 2018 Julie Helms – MCU-PH Réanimation Médicale – NHC Strasbourg Les

InsuffisancerénaleaiguëdusepsisDESCjuin2018

JulieHelms–MCU-PHRéanimationMédicale–NHCStrasbourg

Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG

SEPSISETCHOCSEPTIQUE

(Singer,JAMA2016)

LESEPSISETLECHOCSEPTIQUE

Sepsis-relatedOrganFailureAssessment

PaO2/FiO2

HypotensionGlasgowcomascalePlateletsBilirubinemiaOliguria/Creatinine

≥2

INFECTION

(Singer,JAMA2016)

SEPSIS

Vasopresseurs Lactate ≥ 2 mmol/L

CHOC SEPTIQUE

SEPSIS

Dysfonction d’organes INFECTION

LESEPSISETLECHOCSEPTIQUE

(Singer,JAMA2016)

40%demortalité

CHOCSEPTIQUE

ANTI-INFECTIEUX SYMPTOMATIQUE

-  étatcirculatoireetventilatoire-  réduiredetteO2

Insuffisancesurrénalienne:hydrocortisone

Epurationsanguine(cytokine,endotoxine)

Coagulopathie:PCa,AT,sTM,Héparine

Immunomodulateurs

NutritionInsuline

Immunonutrition:glutamine,arginine,lipides,antioxydants,

oligo-éléments

(Parrillo,NEnglJMed1993;Taylor,JCritCare1995;Annane,Lancet2005;Angus,NEnglJMed2013)

TRAITEMENTDUCHOCSEPTIQUE

(Rhodes,ICM2017)

REMPLISSAGEVASCULAIRE

REMPLISSAGEVASCULAIRE

(Rhodes,ICM2017)

(Rhodes,ICM2017)

CATÉCHOLAMINES

(Rhodes,ICM2017)(Rhodes,ICM2017)

CATÉCHOLAMINES

(Bai,Critcare2014)

LETEMPSESTPRÉCIEUX…

(Rhodes,ICM2017)

OBJECTIFSPAM

(Lamontagne,ICM2018)

OBJECTIFSPAM

SEPSISPAM:PAM65-70mmHgvs.80-85mmHg,CS<6h

OVATION:PAM65-70mmHgvs.75-80mmHg,choc<24h894patients

274 patients

No. of periods ⇑ MAP < 60 mm Hg ⇒ mortality ⇑

MAP ⇑ ⇒ improved kidney function?

n(%) PAMbasse PAMhaute p

Doublementcréatinine 161(41.5) 150(38.7) 0.42

pasd’HTA 71(33.0) 85(38.5) 0.32

HTA 90(52.0) 65(38.9) 0.02

EERJ1-J7 139(35.8) 130(33.5) 0.5

pasd’HTA 66(30.7) 77(34.8) 0.36

HTA 73(42.2) 53(31.7) 0.046

(Asfar,NEJM2014)

OBJECTIFSPAM

SEPSISPAM:776CS;PAM65-70mmHgvs.80-85mmHg,CS<6h

INSUFFISANCERÉNALEAIGUËDUSEPSIS

•  Sepsissévère:20%d’IRA

•  Chocseptique:– 50%d’IRA– 20%d’EER

•  IRA:48%sepsissévère

(Rangel-Frausto,JAMA1995;AnnaneD,AJRCCM2003;UchinoJAMA2005)

ÉPIDÉMIOLOGIE:IRA/SEPSIS

Mortalitésepsissévère:

(HosteA,JASN2003;FagonJY,IntCareMed1993;BashawS,CJASN2007)

35%

54%

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

sansIRA avecIRA siEER

IRAETSURMORTALITÉ

(Wu,Renfail2017)

IRA:SURMORTALITÉETÉVOLUTIONVERSEERCHRONIQUE

Survivaltimes(years)

Cumulativesurvival

Rétrospectif,monocentrique(Chine):403patientsderéaavecEER

ÉvolutionversEERchronique:•  IRA:7%•  IRAsurIRC:24%

317patients,défaillancerespiratoire/hémodynamique

EERETMORBIDITÉ

(Abdel-Kader,CCM2018)

PHYSIOPATHOLOGIE

(Lerolle,IntCareMed.2010)

-  Lésionstubulaireaiguës(pertebordureenbrosse,aplatissementépithélium,débriscellulaires,nécrose)

-  Infiltrationleucocytairevasculaireetglomérulaire

-  Intenseapoptose

-  Dépôtscapillairesdefibrineetthrombi

BIOPSIESRÉNALESDEPATIENTSDÉCÉDÉS

ASPECTSHÉMODYNAMIQUES:DYSFONCTIONCARDIO-CIRCULATOIRE

Hypovolémie(vraieetrelative)

Dysfonctioncardio-circulatoire

Répartitiondesdébitssanguinsrégionaux(%duDC)

COMPOSANTEHÉMODYNAMIQUEDELADÉFAILLANCERÉNALE

-  Augmentationrésistancesvasculairesintra-rénales

-  Diminutioncoefficientd’ultrafiltrationKf

-  Obstructiontubulesparcellulestubulairesnécrosées

COMPOSANTEHÉMODYNAMIQUEDELADÉFAILLANCERÉNALE

Pertedel’autorégulationdudébitsanguinrénal

•  …pasdedonnéeschezl’homme

•  Rats-LPSréanimés:maintienPA,DC,DSRetRVR…avecIRAetlésionsrénales

•  Modèlecochon-LPS:DSRconservéjqH12,alorsqueIRAetlésionshistorénalesdèsH6

⇒ Lésionsrénalesavantl’apparitiondesanomalieshémodynamiques

⇒ implicationd’autresmécanismes.

(Langenberg,CritCareMed2005;BellomoAJRCCM1999)

COMPOSANTEHÉMODYNAMIQUEDELADÉFAILLANCERÉNALE

Vasoconstrictionintra-rénale

LPS/TLR4

IMMUNITÉINNÉE

MD2

TRIF/TRAM/IRFIFN-β

MyD88NF-κB

BGN

LEUCOCYTES

INFLAMMATIONèSIRS

Cytokines,interleukines

(Haberstroh,KindeyInt2002;Cunnigham,Jimmunol2003;Li,SeminNephrol2010)

RÔLEDEL’IMMUNITÉETDEL’INFLAMMATION

Rôleclédesmonocytes/PNN/macrophages:modèlesanimauxdeCS+IRA-  InfiltrationPNNetmacrophagestrèsprécoce-  Lqdéplétionleucocytaire:ØinfiltrationrénaleparPNN/Øapoptose/Ølésion

tubulaire/Ølésionrénale.

RôledesTLR:-  SourisLPS:augmentationTNF-αcirculant,mortalitéélevée,lésionsrénales

aiguës-  SourisLPS-RparmutationTLR4:Øsdseptique,Ølésionrénale

TNF-α

RôleduTNF-αsécrétéparmacrophages:-  KOTNF-R+LPS=>Ølésionsrénales

TLR2,TLR9,MyD88,NLR,Caspase-1,IL-18…

PRÉVENTION/TRAITEMENT

•  Restaurerl’hémodynamique:o Remplissagevasculaireo Catécholamineso ObjectifsPAM65mmHg

RESTAURERLAPERFUSIONRÉNALE

RecommandationsANSM2013:HEAcontre-indiquésdanslesepsis

(Marshall,JInfectDis.2004)

LIMITERLAIATROGÉNIE

(Rhodes,ICM2017)

PURIFICATIONDUSANG

EERETSEPSIS

1.  Quanddébuterl’EER?

2.  Quelletechnique?3.  Quelledose?

LESPROBLÉMATIQUESDANSLESEPSIS

QUANDDÉBUTERL’EER?

•  EERprécoce:pourmaintenirl’homéostasie?

•  EERtardive:pouréviterlescomplicationsadditionnellesdel’EER?

RATIONNEL

•  Nombreusesétudes– Méthodologiedouteuse– et/oufaibleseffectifs

•  Méta-analyse2012:15études(10rétrospectives,3RCT)incluant2955patientsderéanimationavecIRA

(Wang,RenalFailure2012)

QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?

DÉFINITION:TÔTVERSUSTARD?

MORTALITÉ

Tôt51%vs.tard58%,IC95[0,59;0,86]

Continue

Discontinue

Mix

TÔT,QUELLEQUESOITLATECHNIQUE?

AKIKI

•  KDIGO3•  Brasprécoce:EER<6h•  Brastardif:EERsianomaliesbiologiqueset/ouoligo-anurie>72h

QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?

(Gaudry,NEJM2016)

(Gaudry,NEJM2016)

QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?

SurvieJ60:NSRRT-freedays:p<0,001

(Zarbock,JAMA2016)

QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?

ELAIN

•  KDIGO2•  Brasprécoce:EER<8h•  Brastardif:EERsi

– >12hdeKDIGO3–  Indicationabsolue:hyperK,oligo-anurie>12h,OAP

(Zarbock,JAMA2016)

QUANDDÉBUTER,ENRÉANIMATION?

•  Hémofiltrationprophylactique:•  RCTdans12réanimationsfrançaises,incluant80patientsenchocseptique– HFprécoce(<24h)pendant96h,25ml/kg/h– vsgpconventionnel

⇒ SOFAgpHF>gpconventionnel⇒ Dosagesdecytokinesplasmatiques:NS

(Payen,CritCareMed2009)

QUANDDÉBUTER,DANSLECHOCSEPTIQUE?

•  IDEAL-ICU:– RCT– PatientsenphaseprécocedeCS– EER<H12ouH48-60suivantlediagnosticd’IRAaustadeFAILURE(RIFLE)

– Critèredejugement:mortalitéàJ90.

– …articlesoumis!

(Clinicaltrials.gov,NCT01682590)

QUANDDÉBUTER,DANSLECHOCSEPTIQUE?

(Rhodes,ICM2017)

CRITÈRESD’EER

QUELLETECHNIQUE?

EtudeHémodiafe:•  Patientsmédicaux-chir.avec

IRAetSDMV(2X180patients)•  CVVHDFvs.HDI•  Changementdetechnique

possible

•  MortaliéJ60:NS

(Vinsionneau,Lancet2007)

QUELLETECHNIQUE?

•  Cohorterétrospective,2002patientsderéanimation,dont16%sepsis

•  Mortalité:NS•  Moinsd’IRClqEERcontinue

(Bell,IntCareMed2007)

QUELLETECHNIQUE?

Méta-analyse:9RCT,1403patients,mortalité?

(Bagshaw,CritCareMed2008)

QUELLETECHNIQUE?

(Rhodes,ICM2017)

QUELLETECHNIQUE?

QUELLEDOSE?

•  EtudeRENAL:1508patientsderéanimationavec≥2défaillances,dontIRA;incluantnotamment723chocsseptiques– CVVHDF40ml/kg/h(postfiltre)– vs.CVVHDF25ml/kg/h(postfiltre)

=>MortalitéàJ90:NS

(NEJM2009;361:1627)

QUELLEDOSE,ENRÉANIMATION?

(NEJM2009;361:1627)

QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?

IVOIRE:RCT•  140patientsenchocseptiqueetIRA<24h•  70mL/kg/hvs35mL/kg/hpendant96

⇒ MortalitéàJ28:NS⇒ Arrêtprématuréaprès140patients:plusdefonds…

(Joannes-Boyau,IntCareMed2013)

QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?

(Borthwick,Cochrane2013;Clark,CritCare2014)

•  Méta-analyse2013de3études–  64patientsenchocseptique–  25-35ml/kg/hvs>35ml/kg/h

⇒ MortalitéJ28:NS

•  Revueetméta-analyse2014de4RCT:–  470patientsenchocseptique–  >50ml/kg/hvs<50ml/kg/h

⇒ MortalitéJ28:NS

QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?

KHA-CARI:GuidelinesforAKI

•  Effluent:20-25ml/kg/hlqEERcontinue•  Kt/V=3,9/semainelqHDI•  Cibleurée<25mmol/LlqHDIouSLED

(Langham,Nephrology2014)

QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?

QUELLEDOSE,DANSLECHOCSEPTIQUE?

•  Diagnosticprécoceetréanimation•  Limiterlaiatrogénie…•  Quanddébuterl’épuration?•  Comment?HDI=CVVHD/F•  Répercussionshémodynamiques?Optimiserlaprescription!

CONCLUSION