Page 1 Insuffisance Rénale Aiguë Insuffisance Rénale Aiguë en Soins Intensifs en Soins Intensifs Quel traitement de suppléance ? Quel traitement de suppléance ? Bernard Canaud Néphrologie, Dialyse et Soins Intensifs Hôpital Lapeyronie - Montpellier Quelles questions faut il se poser ? Quelles questions faut il se poser ? • Quel est le degré d’atteinte rénale ? • Quelle est la gravité de l’IRA ? • Quand faut il débuter le traitement de suppléance rénale ? • Quelle modalité de suppléance faut il choisir ? • Quels sont les objectifs et les critères de surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de suppléance ?
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Insuffisance Rénale Aiguë en Soins Intensifs Quel ...cuen.fr/powerpoint/seminaire_fevrier2012/6.pdf · Insuffisance Rénale Chronique 5 > 3 mois Bellomo R et al. Crit Care 2004;
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Quel traitement de suppléance ?Quel traitement de suppléance ?
Bernard CanaudNéphrologie, Dialyse et Soins Intensifs
Hôpital Lapeyronie - Montpellier
Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
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Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Classification RIFLE AKIClassification RIFLE AKI
Bellomo R et al. Crit Care 2004; 8:204-212
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Classification dite RIFLE basée sur le concept Acut e Kidney Injury (AKI, Agression Rénale Aigue)
Critère DFG/Créatinine Critère débit urinaire
Risk
RisqueAugmentation de créatininémie x1.5
ou baisse du DFG >25%Diurèse < 0.5ml/kg/h pendt 6h
Injury
LésionAugmentation de créatininémie x 2
ou baisse du DFG >50%Diurèse < 0.5ml/kg/h pendt 12h
Failure
InsuffisanceAugmentation de créatininémie x 3
ou baisse du DFG >75%Diurèse < 0.3ml/kg/h pendt 24 h ou Anurie pendt 12h
Loss
PerteIRA persistante = perte de fonction rénale > 4 semaines (suppléance par dialyse)
ESRD
IRC-5Insuffisance Rénale Chronique 5 > 3 mois
Bellomo R et al. Crit Care 2004; 8:204-212
Intérêt de la classification RIFLEIntérêt de la classification RIFLE
• Représente– 3 classes atteintes rénales de gravité croissante– 2 groupes de pronostic différent– Se démarque de la classification usuelle dominée par
la nécrose tubulaire– Spectre clinique large de pathologies et de
comorbidités
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Incidence de l’IRA en soins intensifsIncidence de l’IRA en soins intensifs
• 67% des patients admis en USI ont une Agression Rénale Aiguë (AKI)
• 12% pats de classe R (Risk, Risque)• 27% pats de classe I (Injury, Lésion)• 28% pats de classe F (Failure, Insuffisance)• 50% pats de classe R vont progresser vers la classe I et F
Hoste et al, Crit Care 2006
Objectifs thérapeutiquesObjectifs thérapeutiques
• Restaurer l'homéostasie du "milieu intérieur"– Correction des anomalies métaboliques vitales
• Assurer la survie dans de bonnes conditions– Prévenir complications, décubitus, infections, iatrogènes
• Préserver le potentiel de récupération rénale– Eviter les agressions rénales, hypotension, toxique…
• Maintenir un état nutritionnel satisfaisant– Support nutritionnel
• Faciliter la suppléance des autres fonctions vitales– Hémodynamique, Respiratoire
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Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Indices et critères de gravité dans Indices et critères de gravité dans l’IRAl’IRASystèmes de Systèmes de scoragescorage
General Scores Specialised & Surgical Intensive Care – Preop evaluation
• IRA simple, mono-organe– IRA avec atteinte rénale isolée
• IRA grave, mono-organe mais cofacteurs de risque– > 70 ans
– ou défaillance viscérale associée (cardiaque, respiratoire…)
– ou comorbidité ( diabétique, dénutri, immunodéprimé…)
– ou contexte post-opératoire (chirurgie cardiovasculaire, digestive…)
• IRA sévère, multi-organe– défaillance poly-viscérale, > 2 atteintes viscérales
– et/ou état de choc (inotropes, vasoactifs)
– et/ou état septique non contrôlée (SIRS)
– et/ou détresse respiratoire (SDRA)
– et/ou insuffisance hépatique et ou autre défaillance…
Résumé des indications à l’initiation du Résumé des indications à l’initiation du traitement et mortalitétraitement et mortalité
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
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Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de
suppléance rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Quand débuter ? Tôt ou tard ? Critères ?Quand débuter ? Tôt ou tard ? Critères ?
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Facteurs impliqués dans l’initiation du Facteurs impliqués dans l’initiation du traitement de suppléance dans l’IRA sévèretraitement de suppléance dans l’IRA sévère
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
Caractéristiques à l’initiation du traitementCaractéristiques à l’initiation du traitement
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
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Caractéristiques cliniques à l’initiation du Caractéristiques cliniques à l’initiation du traitementtraitement
Bagshaw SM et al, J Critic Care 2011 ePubEtude prospective multicentriqueIRA 6 USI 234 patients
Prise en charge précoce ou tardive basée Prise en charge précoce ou tardive basée sur la rétention azotéesur la rétention azotée
Gibney RTN et al, Blood Purif 2008; 26:473-484
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Rôle délétère de la surcharge sodée à Rôle délétère de la surcharge sodée à l’initiation du traitementl’initiation du traitement
Gibney RTN et al, Blood Purif 2008; 26:473-484
Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
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Choix de la modalité de suppléance Choix de la modalité de suppléance extraextra--rénalerénale
Quelles questions faut il se poser ?Quelles questions faut il se poser ?
• Quel est le degré d’atteinte rénale ?• Quelle est la gravité de l’IRA ?• Quand faut il débuter le traitement de suppléance
rénale ?• Quelle modalité de suppléance faut il choisir ?• Quels sont les objectifs et les critères de
surveillance ? • Quels sont les adjuvants du traitement de
suppléance ?
Impact de la dose de dialyse sur la mortalité
Ronco C Lancet 2000; 355:26
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Impact bénéfique de la dose de dialyse sur la mortalité
Ronco C et al. Lancet 2000; 355:26
30.9 l/24h
55.7 l/24h
68.2 L/24h
Effets de la dialyse quotidienne sur la survie des Effets de la dialyse quotidienne sur la survie des patients en IRA en soins intensifspatients en IRA en soins intensifs
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
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Caractéristiques de la population traitéeCaractéristiques de la population traitée
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
Mortalité et récupération de la fonction Mortalité et récupération de la fonction rénalerénale
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
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Risque relatif de décès en fonction des Risque relatif de décès en fonction des différentes variablesdifférentes variables
Schiffl H et al, N Engl J Med. 2002; 346:305-310
Traitement continu contre intermittent dans l’IRA Traitement continu contre intermittent dans l’IRA sévère avec défaillance sévère avec défaillance multiviscéralemultiviscérale
HEMODIAFE Study Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385
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Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385HEMODIAFE Study
Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385
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Pas de différence de survie à 60 joursPas de différence de survie à 60 jours
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385HEMODIAFE Study
Même tolérance globaleMême tolérance globale
Vinsonneau Ch et al, Lancet 2006:368:379-385HEMODIAFE Study
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Rôle de la dose de dialyse sur la mortalité des Rôle de la dose de dialyse sur la mortalité des patients en IRA sévères de soins intensifspatients en IRA sévères de soins intensifs
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network
IHD versus SLED or CVVHDF
Caractéristiques de la population traitéeCaractéristiques de la population traitée
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20
SLED or CVVHDF35ml/kg/hr
IHD
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Aucune différence de survie dans les deux Aucune différence de survie dans les deux groupes à 60 joursgroupes à 60 jours
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20
Risque relatif de décès à 60 jours en fonction des Risque relatif de décès à 60 jours en fonction des différents paramètresdifférents paramètres
Palevsky PM et al, N Engl J Med. 2008; 359:7-20
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Dose de dialyse dans l’IRA sévère de soins Dose de dialyse dans l’IRA sévère de soins intensifs ?intensifs ?
Comment calculer la dose de dialyse ?Comment calculer la dose de dialyse ?
La concentration de l’[Urée] dans le sang résulte d’un équilibre
� [Urée] = Catabolisme protidique
Clairance urée
�[30]mM/l = Catabolisme protidique
Clairance urée
µmol/minml/minmM/l
200
60
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Nomogramme d’aide à la prescriptionNomogramme d’aide à la prescription
Urea TAC80 70 60 50 40
30
20
10
0 5 10 15 20 25 30
0 10 20 30 l/24h
Urea clearance
ml/mn
1000
800
600
400
200
Urea Generation Rate, µmol/mn300
250
200
150
100
50
Protein Catabolic Rate, g/24h
0
40
mmol/l
Catabolisme protidique, Taux de génération de Catabolisme protidique, Taux de génération de l’uréel’urée
Borah MFet al. Kidney Int, 1978
Gu, g/24h
PCR, g/24h
18
15
12
9
6
3
020 40 60 80 100 1200
Gu = 0.154PCR -1.7r = 0.96
Gu= 0.149PCR -1.2
r = 0.99
ESRD hemodialysis pts
CRF patients
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Evaluer l’efficacité de la dialyse par dialysance Evaluer l’efficacité de la dialyse par dialysance ionique en soins intensifsionique en soins intensifs
Ridel Ch et al, Intensive Care Med 2007; 33:460-465
r = 0.96p <0.01
Excellente corrélation KtID et Ktdialysat
Bonne corrélation et absence de dérive en Bonne corrélation et absence de dérive en fonction de l’efficacitéfonction de l’efficacité
Ridel Ch et al, Intensive Care Med 2007; 33:460-465
r = 0.68p <0.05
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HypercatabolismeHypercatabolisme, besoins nutritionnels et , besoins nutritionnels et dialytiquesdialytiques
HypercatabolismeHypercatabolisme, effet des apports , effet des apports nutritionnelsnutritionnels
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Effet d’un traitement par CVVHFEffet d’un traitement par CVVHF
Montpellier32 patients
Efficacité et sécurité de l’EPOEfficacité et sécurité de l’EPO αααααααα chez les chez les patients aigus sévèrement malades ?patients aigus sévèrement malades ?
Corwin HL et al, N Engl J Med. 2007;357:965-976EPO Critical Care Trials Group
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Besoin transfusionnel et EPOBesoin transfusionnel et EPO αααααααα
Corwin HL et al, N Engl J Med. 2007;357:965-976EPO Critical Care Trials Group
Effet bénéfique du traitement par EPO sur Effet bénéfique du traitement par EPO sur la survie des IRA sévèresla survie des IRA sévères
Corwin HL et al, N Engl J Med. 2007;357:965-976EPO Critical Care Trials Group
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IRA, Dialyse adéquate, Quelques ciblesIRA, Dialyse adéquate, Quelques cibles
• Rétablissement équilibre du volume extra-cellulaire
• Contrôle du niveau de rétention azotée "Dose de dialyse"
• Rétablissement de l'équilibre acido-basique et potassique HCO3 > 20 mmol/l; 3,0 < K < 5,0 mmol/l
• Contrôle de l'équilibre phospho-calciquePO4 > 1.0 mmol/l ; Ca > 2,30 mmol/l
• Supplémentation en vitamines et oligoéléments• Nutrition adéquate
• Savoir évaluer la gravité de l’état du patient• Savoir prescrire et surveiller le traitement• Savoir personnaliser le traitement de suppléance• Savoir débuter tôt le traitement sans attendre les
complications• Savoir introduite une nutrition artificielle
(entérale/parentérale)• Savoir prévenir les complications (cathéters, infections)• Savoir faire et qualité des soins des équipes