STATUS PASIEN HOME VISITPUSKESMAS LAMPASEH KOTA
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: SulastriUmur: 56 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan:
Ibu Rumah TanggaAlamat: Lampaseh KotaStatus Perkawinan: kawinBerat
Badan: 65 kgTinggi Badan: 160 cmTanggal Kunjungan: 15 November
2011Nomor HP: -
II. ANAMNESIS
0. Keluhan Utama: Sakit kepala0. Keluhan Tambahan: nyeri di
perut, nyeri tengkuk, sulit tidur
0. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan sering sakit
kepala yang hilang timbul sejak tahun 2007. Sakit kepala dialami
bersamaan dengan nyeri di tengkuk, dan terasa tegang. Selama ini
pasien sudah sering berobat ke Puskesmas Lampaseh Kota dengan
keluhan tersebut. Pasien juga mengeluhkan nyeri di lambung, pasien
sering berobat ke ahli penyakit dalam, pernah menjalani pemeriksaan
endoskopi dan dikatakan bahwa pasien menderita gastritis
erosif.
0. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (+)DM (+) Gastritis (+)
0. Riwayat Penyakit KeluargaSuami dan ibu pasien menderita
hipertensi
Family Genogram
Laki-lakiPerempuanHipertensiMeninggalSulastri0. Riwayat
Pemakaian ObatLansoprazole, amlodipin
0. Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi1. Umur
0. Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi1. Makanan yang tinggi
kolesterol1. Mengkonsumsi kopi1. Jarang berolahraga
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status PresentKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos
MentisTekanan Darah: 160/110 mmHgFrekuensi Jantung: 84
x/menitFrekuensi Nafas: 20 x/menitTemperatur: 36,5 oC
b. Status General
Kulit
Warna: Sawo matangTurgor: Kembali cepatIkterus: (-)Anemia:
(-)Sianosis: (-)Oedema: (-)
Kepala
Bentuk: Kesan NormocephaliRambut: Berwarna hitam dan putih,
sukar dicabutMata: Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik
(-/-)Telinga: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung: Sekret (-/-),
perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir: Pucat (-), Sianosis (-)Gigi geligi: Karies (-)Lidah:
Beslag (-), Tremor (-)Mukosa: Basah (+)Tenggorokan: Tonsil dalam
batas normalFaring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk: Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris,
Pembesaran KGB (-)Peningkatan TVJ : (-) R-2 cmH20
Thorax
1. Thoraks depanInspeksiBentuk dan Gerak: Kesan simetrisTipe
pernafasan: Thorako-abdominal Retraksi: (-)
PalpasiStem FremitusParu kananParu kiri
Lap. Paru atasNormalNormal
Lap. Paru tengahNormalNormal
Lap.Paru bawahNormalNormal
PerkusiParu kananParu kiri
Lap. Paru atasSonorSonor
Lap. Paru tengahSonorSonor
Lap.Paru bawahSonorSonor
AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri
Lap. Paru atasVesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler
Suara tambahanParu kananParu kiri
Lap. Paru atasRh(-) , Wh(-)Rh(-) , Wh(-)
Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)
1. Thoraks BelakangInspeksiBentuk dan Gerak: Kesan simetrisTipe
pernafasan: Thorako-abdominalRetraksi: (-)
PalpasiStem premitusParu kananParu kiri
Lap. Paru atasNormalNormal
Lap. ParutengahNormalNormal
Lap.Paru bawahNormalNormal
PerkusiParu kananParu kiri
Lap. Paru atasSonorSonor
Lap. ParutengahSonorSonor
Lap.Paru bawahSonorSonor
AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri
Lap. Paru atasVesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler
Suara tambahanParu kananParu kiri
Lap. Paru atasRh(-) , Wh(-)Rh(-),Wh(-)
Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)
Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus
cordis teraba ICS V linea axilaris anterior Perkusi: Batas atas :
ICS III sinistraBatas kanan : Linea parasternalis dextraBatas bawah
: ICS V lines axilaris anterior Auskultasi: BJ I > BJ II,
reguler, bising (-)
Abdomen Inspeksi: Kesan simetris, distensi (-) Palpasi: Distensi
abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-) Auskultasi:
peristaltik usus (N)
Genetalia: Perempuan, kelainan kongenital (-)Anus: tidak ada
kelainan
EkstrimitasEkstremitasSuperiorInferior
KananKiriKananKiri
Sianotik----
Edema----
Ikterik---
GerakanAktifAktifAktifAktif
Tonus ototNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus
SensibilitasNNNN
Atrofi otot----
IV. DIAGNOSAHipertensi stage I + gastritis erosif + DM tipe
II
V. RENCANA PENGOBATAN
1. Edukasi0. Memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit
hipertensi, dari definisi, dan tanda serta gejala dari penyakit
Hipertensi0. Hindari informasi yang terlalu banyak dalam waktu
singkat0. Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang komplikasi
Hipertensi dan bagaimana cara mencegah terjadinya komplikasi0.
Memberikan nasehat kepada penderita agar tidak cemas dan kecil
hati0. Memberikan motivasi/penghargaan atas hasil pola hidup yang
dicapai dalam mengendalikan penyakit
2. Pengobatan
Pengobatan hipertensi biasanya dikombinasikan dengan beberapa
obat : Diuretik {Tablet Hydrochlorothiazide (HCT), Lasix
(Furosemide)}. Merupakan golongan obat hipertensi dengan proses
pengeluaran cairan tubuh via urine. Tetapi karena potasium
berkemungkinan terbuang dalam cairan urine, maka pengontrolan
konsumsi potasium harus dilakukan. Beta-blockers {Atenolol
(Tenorim), Capoten (Captopril)}. Merupakan obat yang dipakai dalam
upaya pengontrolan tekanan darah melalui proses memperlambat kerja
jantung dan memperlebar (vasodilatasi) pembuluh darah. Calcium
channel blockers {Norvasc (amlopidine), Angiotensinconverting
enzyme (ACE)}. Merupakan salah satu obat yang biasa dipakai dalam
pengontrolan darah tinggi atau Hipertensi melalui proses rileksasi
pembuluh darah yang juga memperlebar pembuluh darah.
VI. PENCEGAHAN dan ANJURAN
Langkah penting dalam mencegah dan pengobatan hipertensi adalah
gaya hidup sehat. Kita dapat menurunkan tekanan darah dengan
perubahan gaya hidup berikut ini :
1. Menurunkan berat badan jika kelebihan berat badan atau
obesitas.2. Makan makanan yang sehat, makan lebih banyak buah,
sayuran, dan produk susu rendah lemak, kurang lemak jenuh dan lemak
total3. Mengurangi jumlah natrium dalam diet kurang dari 1.500
miligram per hari.4. Olahraga yang teratur5. Hindari penyebab
hipertensi : penggunaan obat-obatan seperti golongan kortikosteroid
(cortison) dan beberapa obat hormon, termasuk beberapa obat
antiradang (anti-inflammasi) secara terus menerus (sering) dapat
meningkatkan tekanan darah seseorang. Merokok juga merupakan salah
satu faktor penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi
dikarenakan tembakau yang berisi nikotin. Minuman yang mengandung
alkohol juga termasuk salah satu faktor yang dapat menimbulkan
terjadinya tekanan darah tinggi.
Banda Aceh, 16 November 2011DisetujuiKepala Puskesmas Lampaseh
KotaDokter Pembimbing
drg. Juandadr. YusrizalNIP. 1974 0424 200604 1005NIP. 1982 1116
200504 1001
Foto Kegiatan
Penulis sedang melakukan tanya jawab terkait riwayat penyakit
pasien Rumah pasien di Lampaseh Kota