Hipertensi Pada Kehamilan

Pembimbing:Pembimbing:

Dr. Dean W. SpogDr. Dean W. Spog

Oleh:Oleh:

Jocliedian G. L.Jocliedian G. L.

06-03606-036

Hingga kini terminologi yang masih dipakai ialah dari “ The Hingga kini terminologi yang masih dipakai ialah dari “ The Committee on Terminology of The American College of Obstetrician Committee on Terminology of The American College of Obstetrician and Gynecologist (1972) adalah sebagai berikut:and Gynecologist (1972) adalah sebagai berikut:

A.     Hipertensi dalam kehamilan sebagai penyulit yang A.     Hipertensi dalam kehamilan sebagai penyulit yang berhubungan berhubungan langsung dengan kehamilan:langsung dengan kehamilan: 1.     Preeclampsia1.     Preeclampsia 2.     Eclampsia2.     Eclampsia

B.     Hipertensi dalam kehamilan sebagai penyulit yang tidak B.     Hipertensi dalam kehamilan sebagai penyulit yang tidak berhubungan langsung dengan kehamilan : Hipertensi kronikberhubungan langsung dengan kehamilan : Hipertensi kronik

C.     Preeclampsia/Eclampsia pada hipertensi kronik/SuperimposedC.     Preeclampsia/Eclampsia pada hipertensi kronik/Superimposed D.     Transient hypertensionD.     Transient hypertension E.      Hipertensi dalam kehamilan yang tidak dapat E.      Hipertensi dalam kehamilan yang tidak dapat

diklasifikasikan.diklasifikasikan.

Menurut “ The Committee on Terminology of The Menurut “ The Committee on Terminology of The American College of Obstetrician and American College of Obstetrician and Gynecologist (1972)  tersebut masing-masing Gynecologist (1972)  tersebut masing-masing gejala dan penyulit dijelaskan terperinci sebagai gejala dan penyulit dijelaskan terperinci sebagai berikut:berikut:

    Hipertensi adalah:Hipertensi adalah: a.  kenaikan desakan darah sistolik 30 mmHg dana.  kenaikan desakan darah sistolik 30 mmHg dan b. kenaikan desakan darah diastolik 15 mmHgb. kenaikan desakan darah diastolik 15 mmHg c.  dan atau desakan darah sistolik lebih dari 140 c.  dan atau desakan darah sistolik lebih dari 140

mmHg dan diastolik diatas 90 mmHg.mmHg dan diastolik diatas 90 mmHg. Pengukuran desakan darah ini harus dilakukan Pengukuran desakan darah ini harus dilakukan

sekurang-kurangnya 2x dengan selang waktu 6 sekurang-kurangnya 2x dengan selang waktu 6 jam dan ibu dalam keadaan istirahat.jam dan ibu dalam keadaan istirahat.

Akumulasi cairan ekstravaskuler secara menyeluruh, bersifat “independent” mempunyai nilai 1+ “pitting edema”, setelah istirahat 12 jam atau terjadi kenaikan berat badan lebih dari 2 ½ kg per minggu

Dalam keadaan hamil normal setelah trimester ke-2 tubuh menghimpun cairan sejumlah 6,5 liter. Dari sejumlah ini 3,5 liter berasal dari jaringan placenta, janin dan air ketuban. Sedang sisanya 3 liter berasal dari kenaikan volume plasma, rahim dan payudara.

Edema yang terjadi pada kehamilan, disebabkan :

a. Faktor vaskuler dan hormonal, yaitu karena peningkatan kapasitas vaskuler dan volume plasma.

b.Faktor hormonal : estrogen meningkatkan polysacharida dalam jaringan luar, sehingga terjadi edema.

1.     Adanya konsentrasi protein di dalam urine sebanyak 0,3 gr/liter dalam 24 jam atau 1 gr/liter dalam suatu random   sample.

2.     Proteinuria merupakan kelainan yang ditemukan pada fase lanjut preeclampsia dan jarang sekali ditemukan pada fase dini preeclampsia. Beberapa kasus preeclampsia bahkan sampai persalinan selesai belum menimbulkan   proteinuria.

3.     Pada waktu terjadi proteinuria, maka urine mengandung beberapa jenis protein yang mempunyai berat molekul    besar, yaitu hemoglobin, globulin, dan transferring, sehingga istilah albuminuria pada keadaan ini tidak tepat.  

4.     Dalam keadaan hamil normal, jenis2 protein tersebut tidak dapat menembus glomeruli ginjal. Pada hamil normal didapatkan proteinuria 0,3 gr/24 jam yang masih dianggap fisiologik. Proteinuria dapat diukur dalam waktu 24 jam.

5.     Bila kadar proteinuria lebih 0,3 gr/liter dalam urine 24 jam, maka dianggap proteinuria patologik.

        Proteinuria pada preeclampsia merupakan proses reversible, yang akan kembali normal setelah 1 minggu persalinan.

Preeclampsia ialah:Timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit throphoblastik.

Eclampsia ialah:Timbulnya kejang pada penderita preeclampsia. Kejang ini bukan akibat kelainan neurologik.

Hipertensi kronik ialah:Adanya hipertensi yang persisten oleh sebab apapun juga yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20    minggu atau hipertensi persisten setelah 6 minggu pasca persalinan.

  Superimposed preeclampsia atau eclampsia ialah:

Timbulnya preeclampsia atau eclampsia pada hipertensi kronik

“Transient hypertension” ialah:Timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang desakan darahnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeclampsia/eclampsia. Gejala ini akan hilang setelah 10 hari masa persalinan.

Usulan terakhir tentang pembagian Hipertensi dalam kehamilan, ialah berdasarkan “National High Blood Pressure Education Program, Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy (2000)”, maka Hipertensi Dalam Kehamilan  dibagi menjadi :      

         1. Hipertensi Gestasional.          2. Preeclampsia          3. Eclampsia          4. Hipertensi Kronik dengan

superimposed Preeclampsia          5. Hipertensi Kronik

Desakan darah = 140/90 mmHg, dengan desakan diastolik berdasar suara Korotkoff V

Kenaikan desakan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan desakan darah diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi, karena tidak mempunyai arti yang bermakna dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Tetapi kenaikan desakan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tetap perlu perhatian akan kemungkinan terjadinya hipertensi dalam kehamilan. 

1.   Adalah sindroma yang spesifik dalam kehamilan, yaitu menurunnya perfusi pada organ dan jaringan, akibat vasospasme dan aktivasi sel endothel

2.   Gejala-gejalanya adalah : a.   Desakan darah = 140/90 mmHg. b.   Proteinuria: = 300 mg dlm urine 24 jam atau 30 mg/cc pada urine

acak (1+ dipstick). Mengingat derajat proteinuria bervariasi dalam 24 jam, maka satu pemeriksaan urine acak tidak menggambarkan proteineuri yang sebenarnya.

c.   Edema tungkai : tidak dipakai lagi sebagai  diagnosis  preeclampsia, karena edema tungkai banyak dijumpai pada kehamilan normal.

d.   Proteinuria : timbul bersamaan dengan timbulnya perubahan-perubahan abnormal pada glomerulus ginjal, yang terjadi jauh setelah timbulnya gejala hipertensi, sehingga biasanya baru timbul pada akhir kehamilan

3.   Derajat Preeclampsia: a. Preeclampsia ringan b. Preeclampsia berat

Eclampsia adalah terjadinya kejang pada preeclampsia yang jenis kejang tersebut tidak dapat dibuktikan oleh sebab lain, dan biasanya disusul dengan koma. Kejang berbentuk grand mal, dapat terjadi pada sebelum, saat, dan setelah persalinan. Pada nulipara kejang dapat  timbul setelah 24 jam pasca pesalinan, bahkan sampai 10 hari pasca persalinan.

Penyebab HDK hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya HDK, namun tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah, (Sibai) :

1.      Teori kelainan vaskularisasi plasenta 2.      Teori Iskemia plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi

endotel 3.      Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin 4.      Teori adaptasi kardiovaskuler 5.      Teori defisiensi genetik 6.      Teori defisiensi gizi 7.      Teori inflamasi

1.  Fetal growth restriction :1.  Fetal growth restriction :

a.  Insidens fetal growth restriction, berbanding a.  Insidens fetal growth restriction, berbanding langsung dengan derajat hipertensi .langsung dengan derajat hipertensi .

Insidens yang tepat belum diketahui. Bila ibu hamil Insidens yang tepat belum diketahui. Bila ibu hamil dengan hipertensi kronik, dengan desakan diastolik dengan hipertensi kronik, dengan desakan diastolik <110 mmHg, tanpa superimposed, maka insidens <110 mmHg, tanpa superimposed, maka insidens fetal growth restriction sama dengan ,inisdens fetal fetal growth restriction sama dengan ,inisdens fetal growth restriction pada hamil noirmal.growth restriction pada hamil noirmal.

  b.   Fetal growth restriction disebabkan menurunnya b.   Fetal growth restriction disebabkan menurunnya perfusi uteroplacenta, menimbulkan  insufisiensi perfusi uteroplacenta, menimbulkan  insufisiensi placenta.placenta.

2.  Dampak lain pada janin2.  Dampak lain pada janin

    Risiko peningkatan preterm birth.Risiko peningkatan preterm birth.

Sibai-1988 : 33 %  763 hipertensi kronik Sibai-1988 : 33 %  763 hipertensi kronik partus pada > 37 minggu.       partus pada > 37 minggu.       

                                                  18  %  sebelum  35 minggu, 18  %  sebelum  35 minggu,   

3.  Kematian perinatal :  tidak meningkat 3.  Kematian perinatal :  tidak meningkat pada hipertensi kronik ringan .pada hipertensi kronik ringan .

                                                Sibai melaporkan kematian Sibai melaporkan kematian 46 / 100046 / 1000

1.   Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan adalah : meminimalkan atau mencegah dampak buruk pada ibu ataupun janin.

Secara umum ini berarti : mencegah terjadi hipertensi yang ringan menjadi lebih berat. Lagi (pregnancy  aggravated hypertension)

2.   Dicapai dengan cara : a.  farmakologik b.  perubahan pola hidup; diet, merokok, alcohol, cocaine,

dan lain substanse abuse.         3.   Terapi hipertensi kronik berat, hanya

mempertimbangkan keselematan  ibu, tanpa memandang status kehamilan. Hal ini untuk menghindari terjadinya ; CVA, infark miokard, disfungsi jantung dan ginjal. 

4.   Anti hipertensi diberikan, bila : a.   desakan diastolik >100mHg.

(Lindheimer-1999) b.   terjadi end organ dysfunction, c.   desakan diastolik  > 90 mmHg Pemberian anti hipertensi selain hanya

untuik menurunkan desakan darah, ternyata pengaruh baik lain tidak ada. Insidens- Superimposed preeclampsia dan Perinatal outcome  tidak berbeda.

Jenis anti hiperptensi yang dipakai           1. a-Methyldopa:                   1. suatu a2 –reseptor agonist .                       Dosis awal 500mg 3X perhari, maksimal 3 gram perhari             2. ß-Bloker: 1. Termasuk : Atenolol dan Labetolol (kombinasi a dan ß antagonist)                                         a.  Atenolol : 50 mg/hari  dengan dosis maksimal

200mg/hari                                         b.  Labetolol : dosis awal 100 mg 2 X sehari  dengan

dosis maksimal                                                                2400 mg/hari.   2. Calcium –channel -blockers Nifedipin : dosis bervariasi anatara 30 mg – 90 mg hari.   3. Diuretik thiazide Tidak diberikan, karena akan menggangu volume plasma .sehingga menganggu

aliran darah utero-plasenta.

Untuk mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta akut atau kronik.

1.   Nonstress Test  :  dimulai sejak  umur kehamilan 32 minggu

2.   Index cairan amnion : diukur setiap minggu setelah umur kehamilan 32 minggu.

3.   Ultrasonografi ; dikerjakan bila curiga terjadinya fetal growth restriction atau terjadi superimposed preeclampsia.    

1.   Diagnosis superimposed sulit, apalagi hipertensi kronik disertai kelainan ginjal dengan proteinuria.

2.   Tanda2 superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik, adalah:

a.     Proteinuria, gejala2 neurologik, nyeri kepala hebat, gangguan visus, edema patologik  yang menyeluruh (anasrka), oliguria, edema paru.

b.    Kelainan laboratorium: berupa kenaikan serum kreatinin, thrombocytoopnia, kenaikan transaminase serum hepar.

1.   Sikap terhadap persalinan ditentukan oleh : derajat desakan darah, dan perjalanan  klinis.

2.   Bila pada hipertensi kronik : didapatkan desakan darah yang terkontrol, perjalanan kehamilan normal, pertumbuhan janin normal, dan jumlah volume amnion normal, maka dapat diteruskan sampai aterm. (Parkland Memorial  Hospital, Dallas).

3.   Bila terjadi komplikasi dan kesehatan janin bertambah buruk, maka segera diterminasi dengan induksi persalinan, tanpa memandang umur kehamilan

4.   Secara umum persalianan diarahkan pervagina. Termasuk; hipertensi dengan superimposed preeclampsia, dan hipertensi kronik yang tambah berat.

1.   Perawatan postpartum sama seperti preeclampsia. 2.  Edema cerebri, edema paru, gangguan ginjal, dapat

terjadi  24 - 36jam  post partum  3.   Setelah  persalinan : 6 jam pertama  resistensi  perifer

 meningkat, 4.   Akibatnya : terjadi peningkatan kerja ventrikel kiri (left

ventricular work load). Bersamaan dengan itu akumulasi dari cairan interstitial masuk kedalam intravaskuler. Perlu terapi lebih cepat dengan  atau tanpa diuretic.

5.   Banyak wanita dengan hipertensi kronik dan superimposed preeclampsia, mengalami penciutan volume darah.

6.   Bila terjadi perdarahan post partum, sangat berbahaya bila diberi cairan kristaloid, maupun kolloid, karena telah lumen pembuluh darah telah mengalami vasokonstriksi. Terapi terbaik bila terjadi perdarahan, ialah pemberian transfuse darah.