hipertensi dalam kehamilan

11

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Kuliah Dasar Mahasiswa Fakultas KedokteranUniversitas Airlangga

Edisi V tahun 2006

MUH. DIKMAN ANGSAR

Bagian/SMF Obstetri - Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR / RSU Dr. Soetomo Surabaya

Tahun 2005

22

KEMATIAN IBU BERSALIN

1. INFEKSI

2. PERDARAHAN

3. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

33

TERMINOLOGI

1. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

2. PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

3. PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION

4. HYPERTENSIVE DISORDERS IN PREGNANCY

5. EPH - GESTOSIS

44

KLASIFIKASI

1. HIPERTENSI KRONIK

2. PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA

3. HIPERTENSI KRONIK dengan SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA

4. HIPERTENSI GESTATIONAL

Hal. 1

55

1. HIPERTENSI KRONIK :

Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu

atau

hipertensi yang pertama kali didiagnose setelah 20 minggu

dan tidak hilang setelah 12 minggu pasca persalinan

2. PREECLAMPSIA adalah

Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai

dengan proteinuria

ECLAMPSIA adalah

Preeclampsia yang disertai dengan kejang2 dan atau koma

Hal. 1

66

3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah

Hipertensi kronik disertai tanda2 preeclampsia atau

hipertensi kronik disertai proteinuria

4. Hipertensi gestational

Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca

persalinan. atau

Kehamilan dengan tanda2 preeclampsia tetapi tanpa proteinuria

Hipertensi gestational disebut juga transient hypertension

Hal. 1

77

Penjelasan tambahan

Hipertensi : tekanan darah sistolik dan diastolic 140/90 mmHg.

Pengukuran desakan daarah sekurang2nya

dilakukan 2 kali selang 4 jam-6 jam

Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg

dan kenaikan darah diastolic 15 mmHg

sebagai parameter hipertensi sudah tidak

dipakai lagi.

Proteinuria : adanya 300 mg protein dalam urine selama 24 jamatau

sama dengan 1+ dipstick

Edema : dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda2

preeclampsia, tetapi sekarang edema tungkai

tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata

(anasarka).

Hal. 2

88

IV. STANDARISASI PEGUKURAN TEKANAN DARAH

1. Pengukuran Desakan Darah

a. Alat yang dipakai :

1) Mercury sphygromanometer

2) Aneroid sphygromanometer

3) Electronic sphygromanometer

b. Cara Pengukuran :

1) Postur : duduk, lengan atas di atas meja setinggi jantung

2) 30 menit < pengukuran pasien bebas dari konsumsi stimulan

3) Alat yang dipakai

4) Teknik pengukuran

Hal. 2

99

2. Pengukuran kadar Proteinuria

a. Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam : metode Esbach

: ≥ 30 mg/dl dari urine acak tengah b. Pengukuran proteinuria dengan dipstick

1 + = 0,3 – 0,45 g/L 2 + = 0,45 – 1 g/L3 + = 1 – 3 g/L 4 + = > 3 g/L

Hal. 3

1010

V. FAKTOR RISIKO

1. Primigravida, primipaternity.

2. Hyperplacentosis

Mola hydatidosa

Kehamilan multiple

Diabetes mellitus

Hydrops fetalis

Bayi besar

3. Umur yang ekstrim

4. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eclampsia

5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

6. Obesitas

Hal. 3

1111

VI. PATOFISIOLOGI

1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta

2. Teori Iskemia plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi

endothel

3. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin

4. Teori adaptasi kardiovaskuler

5. Teori defisiensi genetic

6. Teori defisiensi gizi

7. Teori inflamasi

Hal. 4

1212

1. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

Kegagalan remodelling a.spiralesHal. 5

1313

2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi Endothel

Hal. 6

1414

Lapisan kapilerLapisan kapiler

1515

ISKEMIA PLASENTA

O2

O2 radikal

OH radikal

H2O2

SEL ENDOTHEL

PROTEINMEMBRAN

NUKLEUS

Peroksida lemak

Disfungsi Endothel

1616Solomon & BergSolomon & Berg : The World of Biology – 5Th Ed - 1995

Vitamin E

-Tocopherols bentuk terbanyak dalam membran disusul -Tocopherols

1717

3. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin

1. Primigravida, primipaternity

2. Ibu menikah dengan suami baru

3. Periode hubungan seks sampai hamil

4. Teori adaptasi kardiovaskuler

.............................................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prostacycline Prostacycline

Hal. 7

1818

Kegagalan invasi thropoblast ke dalam arteria spiralis

Vasokonstriksi arteria spiralis

Iskemia plasenta

Produksi radikal bebas (Oksidant) : radikal hidroksil OH¯

Oksidasi asam lemak tak jenuh pada membrane sel endothel Menghasilkan” peroksida lemak “(radikal bebas: oksidant)

Disfungsi sel endothel dengan segala akibatnya

Hal. 10

1919

Disfungsi sel endothel dgn segala akibatnya

Prostacycline Agregasai thrombocyt

Throboxane Permeabilitas Ekstrtavasasi

Peka thd bahan vasoaktip

Vasokonstriksi p.darah

Hipovolemia

Aliran darah ke organ2

Hal. 10

2020

PERUBAHAN SISTIM DAN ORGAN PADA PREECLAMPSIA

1. Volume plasma

Hamil normal : HIPERVOLEMIA

Preeclampsia : HIPOVOLEMIA

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA dan VASOKONSTRIKSI

2. Hipertensi

Vasospasme menyeluruh

Desakan darah ≥ 140/90 mmHg selang 6 jam

Korotkoff fase V

Hal. 11

2121

3. Fungsi Ginjal

a. Perubahan Fungsi Ginjal

b. Proteinuria

c. Asam urat serum (uric acid serum)

d. Kreatinin

e. Oliguria dan an uria

4. Edema

5. Hematologis

Hal. 11 - 12

2222

Vasokonstriksi

Hypovolemia

PlasmaVolume

Hemokonsentrasi

Viskositas

Aliran Darah Regional

Rahim

Endothel Rusak

Perfusi Jaringan

Rawan thd perdarahan

Placenta

Thromboxane

Konsumsi O2

Mudah syok

Fetus : - IUGR - IUFD

Vasokonstriksi

Ginjal Filtrasi Glomerolus Oliguria

Creatinine Uric acid BUN

Hal. 13

2323

6. Hepar

a. Vasospasme dan iskemia

b. Necrosis akibat perdarahan periportal pada lobus

perifer

c. Subscapular hematom

d. Nyeri epigastrium

7. Neurologik

a. Nyeri kepala

b. Gangguan visus

c. Hiperrefleksi

d. Kejang

e. Perdarahan intracranial

Hal. 13

2424

8. Kardiovaskuler

a. Cardiac after load

b. Cardiac preload

9. Paru-paru

EDEMA PARU

10. Janin

a. fetal distress -- IUGR---IUFD

b. solutio plasenta

c. oligo hydramnion

d. prematuritas

Hal. 14

2525

VII. PENCEGAHAN PREECLAMPSIA

A. Pencegahan dengan non medikal

B. Pencegahan dengan medikal

Hal. 16

2626

A. Pencegahan dengan non medikal

1. Tirah baring

2. Tidak perlu restriksi garam

3. Diet yang mengandung : a. PUFA

b. Antioksidan

c. Zinc, Mg, Ca

B. Pencegahan dengan medikal

1. Diuretikum

2. Obat2an

3. Aspirin : anti prostaglandin dan anti trombotik

dipiridamol anti trombotik

4. Antioksidan

Hal. 16

2727

VIII. ASPEK KLINIK

A. PREECLAMPSIA

a. Preeclampsia Ringan

Preeclampsia Berat

b. Penyakit yang tidak terpisahkan, sangat

bervariasi

c. Edema, hipertensi, proteinuria

Hal. 17

2828

PREECLAMPSIA RINGAN

1. Diagnosis.

Timbulnya hipertensi disertai

proteinuria dan atau

(edema)

setelah kehamilan 20 minggu.

Hipertensi : sistolik / diastolik ≥ 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik ≥ 30 mmHg dan kenaikan diastolik ≥ 15 mmHg tidak dipakai lagi

sebagai kriteria preeclampsia

Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1 + dipstick

Edema : edema local tidak dimasukkan dalam kriteria preeclampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut,edema generalisata

Hal. 17

2929

Manajemen umum preeclampsia ringan

a. Kehamilan disertai penyulit suatu penyakit, maka selalu dipertanyakan, bagaimana :

1) sikap terhadap penykitnya, berarti pemberian obat2an, atau terapi medicinal

2) sikap terhadap kehamilannya; berarti mau diapakan kehamilan ini

a) apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm? Disebut perawatan kehamilan “konservativ” atau “ekspektativ “

b) apakah kehamilan diakhiri(diterminasi) ? Disebut perawatan kehamilan “aktiv” atau

“aggressive “

Hal. 17

3030

1. Tujuan utama perawatan preeclampsia

a. Mencegah kejang

b. Mencegah pendarahan intra cranial

c. Mencegah gangguan fungsi organ vital

d. Melahirkan bayi sehat

Hal. 18

3131

PERAWATAN PREECLAMPSIA RINGAN

AMBULATOAR HOSPITALISASI

a. Istirahat / tidur miring

b. Diet

c. Roboranse

d. Tidak diberikan : diuretik, antihipertensi, sedative

e. Pemeriksaan laboratorium

Kriteria :

a. > 2 mgu :

- tidak ada perbaikan

- hipertensi tetap

- proteinuria tetap

b. BB : ≥ 1 kg / mgu

c. Timbul gejala PEB

d. IUGR

Hal. 18

3232

Tirah baring posisi miring

Hilangnya tekananuterus pada v.cava dan aorta

Aliran darah balik ---> Cardiac output

Aliran darah utero placenta

Norepinephrine Aliran darahGinjal GFR Diuresis

Vasospasme

PERBAIKAN JANIN

Reaktivitas vaskuler

Pengeluaran garam

Skema 3 : Manfaat tirah baring posisi miring.

Hal. 19

3333

b. Evaluasi selama di rumah sakit:

Ibu

1. Pemeriksaan fisik

a) Pengukuran desakan darah setiap 4 jam, kecuali ibu tidur

b) Observasi adanya edema pada perut dan muka

c) Observasi adanya gejala2 impending eclampsia :

- nyeri kepala daerah osipital dan frontal

- gangguan visus

- nyeri epigastrium atau abdomen quadrant kanan atas

2. Pemeriksaan laboratorik

3. Pemeriksaan kesejahteraan janin

4. Konsultasi dengan bagian : mata, jantung, dll

Hal. 18

3434

PERAWATAN OBSTETRIK PREECLAMPSIA RINGAN(SIKAP TERHADAP KEHMILANNYA)

Preterm < 37 minggu Aterrm ≥ 37 minggu

Bila membaik : tunggu sampai aterm

a. Persalinan ditunggu sampai onset partus

b. Induksi pada TTP

Cara persalinan :

a. Pervaginam : spontan

b. Memperpendek Kala II

Hal. 19

35

Tabel 2 : PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Test diagnostik Penjelasan

1

2

3

4

5

6

7

Hemoglobin dan hematokrit

Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi

Thrombocyte

Kreatinin serum

Asam urat serum

Nitrogen urea darah (BUN)

Transaminase serum

Lactic acid dehydrogenase

Albumin serum, dan faktor koagulasi

Peningkatan hemoglobin dan hematokrit berarti :

a. adanya hemokonsentrasi, yang mendukung diagnosis preeclampsia

b. menggambarkan beratnya hipovolemia

c. nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis

Untuk menentukan:

a. adanya mikroangiopatik hemolitik anemia

b. morfologi abnormal eritrocyte : schizocytosis dan spherocytosis

Trombocytopenia menggambarkan preeclampsia berat

Peningkatannya menggambarkan :

a. beratnya hipovolemia

b. tanda menurunnya aliran darah ke ginjal

c. oliguria

d. tanda preeclampsia berat

Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeclampsia berat dengan gangguan fungsi hepar

Menggambarkan adanya hemolisis

Menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati

Hal. 20

3636

C. PREECLAMPSIA BERAT

1. Diagnosis preeclampsia berat :

Berdasar kriteria Preeclampsia berat dibawah ini : Preeclampsia digolongkan preeclampsia berat bila

ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut :

1) Desakan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan desakan darah diastolik ≥ 110 mmHg. Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di

rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

2) Proteinuria lebih 5 gr/ 24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.

3) Oliguria, yaitu produksi urine < 500 cc/ 24 jam.

4) Kenaikan kadar kreatinin plasma.

Hal. 20

3737

5. Gangguan visus dan cerebral.: penurunan kesadaran, nyeri kepala, scotoma dan pandangan kabur.

6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadrant kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson)

7. Edema paru-paru dan cyanosis.

8. Thrombocytopenia berat.

9. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler)

10. Pertumbuhan janin : intra uterine yang terhambat.

11. Sindroma Hellp

Hal. 20

3838

3939

Impending Eclampsia

Gejala2 subjektiv:

a. Nyeri kepala hebat

b. Gangguan visus

c. Muntah-muntah

d. Nyeri epigastrium

e. Kenaikan progresif dari

desakan darah

2. Pembagian preeclampsia berat :

tanpa impending eclampsia

dengan impending eclampsia

Hal. 21

4040

3. Perawatan dan Pengobatan Preeclampsia Berat

Pengelolaan preeclampsia dan eclampsia mencakup :

a. pencegahan kejang

b. pengobatan hipertensi

c. pengelolaan cairan

d. pelayanan suportiv terhadap penyulit organ yang

yang terlibat.

e. saat yang tepat untuk persalinan

Hal. 21

4141

PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIA

PENANGANAN

SIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK

Konservatif Aktif

Sewaktu2

TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA

4242

Ad.a. Sikap terhadap penyakitnya : pengobatan Medicinal

1. Segera masuk rumah sakit

2. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)

3. Pengelolaan cairan

a. sangat penting, mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya

edema paru dan oliguria.

b. faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru

dan oliguria adalah :

- hipovolemia

- vasospasme

- kerusakan sel endothel

- penurunan gradient tekanan onkotik koloid /

pulmonary capillary wedge pressure.

Hal. 21

4343

c. Pemberian cairan :

Cairan intravena :

1) Cairan yang diberikan adalah 5 % Ringer-

dectrose atau cairan garam faali

jumlah tetesan : < 125 cc/jam

2) Atau Infuse Dextrose 5%. Yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse Ringer lactate (60-125 cc/jam) 500 cc.

3) Dipasang Foley Catheter : untuk mengukur output urine

d. Oliguria terjadi bila produksi urine < 30 cc/jam

dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.Hal. 22

4444

4. Antasida

5. Diet

6. Obat anti kejang (MgSO4)

7. Diuretikum :

A. TIDAK DIBERIKAN, kecuali

a. Edema paru

b. Payah jantung

c. Anasarka

B. Kerugian

a. Memperberat : - hipovolemia, hemokonsentrasi

- perfusi utero plasenta

- dehidrasi janin

- penurunan berat janin

Hal. 22

4545

Cara pemberian MgSO4 : Magnesium sulfat. (Pritchard 1955, Sibai 1984)

a. “Loading dose” (initial dose) : a. 4 gram MgSO4 : intravena, (20% dalam 20 cc) selama 1 gram/menit (ke-emasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4).

b. 4 atau 5 gram di bokong kiri dan 4-5 gram di bokong kanan. (40 % dalam 10 cc atau 40 % dalam 12,5 cc).

b. “Maintenance dose” : a. Diberikan 4 atau 5 gram i.m., 40% setelah 6 jam pemberian loading dose.

b. Selanjutnya “maintenance dose” diberikan 4 gram i.m. tiap 6 jam.

Hal. 23

4646

c. Syarat-syarat pemberian MgSO4:

1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Calcium gluconas 10% = 1 gr. (10% dalam 10 cc) diberikan I,V, 3 menit.

2. Refleks patella (+) kuat.

3. Frekuensi pernafasan > 16 + / menit, dan tidak ada tanda2 distress nafas.

4. Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya. (0,5 cc/kg.bb./jam)

d. Sulfas magnesikus dihentikan bila:

1. Ada tanda-tanda intoxikasi

2. Setelah 24 jam pasca persalinan

Hal. 23

4747

e. Dosis terapeutik dan toksis MgSO4

1. Dosis tearpeutik 4 -7 mEq/liter

4,8 – 8,4 mg/dl

2. Hilangnya refleks tendon 10 mEq/liter

12 mg/dl

3. Terhentinya pernafasan 15 mEq /liter

18 mg/dl

4. Terhentinya jantung > 30 mEq/liter

> 36 mg/dl

Hal. 23

4848

8. Anti hipertensi diberikan bila :

a. Desakan sistolik ≥ 180 mmHg

b. Desakan diastolic ≥ 110 mmHg

Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah :

NIFEDIPINE

Dosis awal : 10 -20 mg, ulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam

Nifedipine tidak boleh diberikan sub lingual, karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral.

DESAKAN DARAH DITURUNKAN UNTUK PERTAMA KALI :20-25 %

Hal. 24

4949

9. Edema paru :

a. kardiogenik

b. non kardiogenik

10. Lain-lain

a. anti pyretika

b. anti biotika

c. anti nyeri

Hal. 24

5050

PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIA

PENANGANAN

SIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK

Konservatif Aktif

Sewaktu2

TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA

5151

Preeclampsia Berat

Terapi Medicinalis

Sikap Obstetrik

KonservatifKehamilan dipertahankan

AktifKehamilan diakhiri

Umur kehamilan < 37 minggu tanpa impending eclampsia Janin baik

1. Umur kehamilan ≥ 37 minggu dengan impending eclampsia

2. Umur < 37 minggu dengan impending eclampsia

3. Janin : fetal distress, IUGR4. Sindroma HELLP

Belum Impartu1.Induksi 2.SC

Sudah Impartu1.Grafik Friedman2.kala II partus buatan

Sewaktu2 dapat berubah ke sikap aktif

Skema 4 : Management preeclampsia berat

Hal. 27

5252

3. PENYULIT PREECLAMPSIA

a. SSP

b. Gastero intestinal hepatik

c. Ginjal

d. Hematologik

e. Kardiopulmoner

f. lain2

Hal. 26

5353

D. ECLAMPSIA

1. Gejala akut pada preeclampsia

2. Timbul kejang dan atau koma

3. Dapat timbul :

Ante, Intra, Postpartum

4. Eclampsia postpartum : hanya dalam 24 jam postpartum

5. Preeclampsia eclampsia :Ada “Aura”

- Impending / imminent eclampsia

Hal. 28

5454

FASE KEJANG ECLAMPSIA

1. Keluhan Subyektif

2. Fase Aura

3. Fase Kejang Tonik

4. Fase Kejang Klonik

5. Fase Koma

Hal. 29-30

5555

GEJALA KEJANG ECLAMPSIA

I. Keluhan Subyektif

II. Fase Aura : 30“

1. Mata terbuka

2. Kelopak mata bergetar

3. Tangan & Kepala diputar-putar

III. Fase Kejang Tonik

1. Muka & mulut bergetar

2. Tubuh : kaku – spastik

3. Muka : distorsi

4. Bola mata menonjol

5. Tangan Mengepal

6. Kaki inversi

Hal. 29-30

5656

IV. Fase Kejang Tonik

1. Mulut terbuka – tertutup

2. Tubuh : kejang klonik

3. Bisa terlempar

4. Buih dari mulut

5. Berangsur kejang lemah

V. Fase Koma

VI. Fase sadar

Hal. 29-30

5757

2. Perawatan Eclampsia

Perawatan eclampsia sebagai suatu penyakit.

Sangat penting dalam perawatan eclampsi ialah pengobatan medical dan perawatan suportif.

Tujuan utama dari pengobatan medical eclampsia :

a. mencegah dan menghentikan kejang.

b. mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya ;

hipertensi krisis

c. mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin

d. sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan

dengan cara yang tepat.

Hal. 30

5858

PENGOBATAN MEDICINAL

a. Obat anti kejang : MgSO4

b. Pengobatan suportive : mengatasi gangguan fungsi organ penting :

- memperbaiki acidosis

- mempertahankan ventilasi paru

- mengatur desakan darah

- mencegah payah jantung,

- dll

c. Nursing care

Hal. 30

5959

c. Perawatan pada waktu kejang .

Tujuan utama pertolongan pada kejang, ialah :

mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang-

kejang tersebut.

1) Dirawat di kamar isolasi cukup terang : agar bila

terjadi cyanosis segera dapat diketahui.

2) Letakkan penderita ditempat tidur yang lebar

3) Masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita.

Jangan mencoba melepas sudap lidah yang sedang

tergigit, karena dapat mematahkan gigi.

Hal. 31

6060

4) Kepala direndahkan : daerah oropharynx dihisap

5) Dijaga agar kepala dan ekstrimitas penderita yang

kejang tidak terlalu kuat menghentak-hentak benda

keras disekitarnya.

6) Fixasi badan pada tempat tidur ,agar tidak jaatuh

harus cukup kendor,

guna menghindari fracktur

7) Bila penderita selesai kejang-kejang, segera beri

oksigen.Hal. 31

6161

6262

d. Perawatan koma

1. Penderita koma tidak dapat bereaksi atau

mempertahankan diri terhadap :

- suhu yang ekstrem

- posisi tubuh yang menimbulkan nyeri

- aspirasi : hilangnya refleks muntah

2. Bahaya terbesar, penderita koma : terbuntunya jalan

nafas atas.

3. Setiap penderita eclampsia yang jatuh dalam koma,

harus dianggap bahwa jalan nafas atas terbuntu,

kecuali dibuktikan lain.

Hal. 31

6363

4. Menjaga dan mengusahakan agar jalan nafas atas tetap

terbuka.

5. Cara yang sederhana dan cukup efektif dalam menjaga

terbukanya jalan nafas atas, ialah dengan :

- maneuver “head tilt-neck lift” atau

- “head tilt-chain lift” yang dilanjutkan

- dengan pemasangan oropharyngeal airway.

Hal. 31

6464

Head tilt – chin lift Head tilt – nect lift Head tilt – jaw thrust

6565

6. Penderita koma, akan kehilangan refleks muntah sehingga

kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung.

7. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap sebagai lambung penuh.

8. Semua benda-benda yang ada dalam rongga mulut dan tenggorokan:

- lendir,

- sisa makanan

- harus segera dihisap secara intermitten.

Penderita ditidurkan dalam posisi stabil untuk drainage lendir.

9. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai : “Glasgow –– Coma Scale”. (lihat lampiran)

Hal. 31

6666

10. Pada perawatan koma; pencegahan decubitus dan

makanan penderita.

11. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin; cukup

diberikan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube)

Hal. 31

6767

Inappropriate words = 3Incomprehensible sounds = 2None = 1

Withdraws = 4Abnormal flexion = 3 Extends = 2None = 1

(C) BEST VERBAL RESPONSEOriented = 5Confused conversation = 4

To speech = 3To pain = 2None = 1

(B) BEST MOTOR RESPONSE(extremities of best side)Obeys = 6Localizes = 5

Tabel IV : Glasgow Coma Scoring System Glasgow coma scale : hanya A + B + C

Encircle one each response category (A) ------------(C)

(A) EYE OPENINGSpontaneous = 4

Hal. 33

6868

3. Pengobatan Obstetrik :

Sikap terhadap kehamilan.Sikap dasar : semua kehamilan dengan eclampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.

Bilamana diakhiri :Sikap dasar : kehamilan diakhiri bila sudah terjadi

“stabilisasi” (pemulihan) hemodynamika dan metabolisme ibu.

Cara terminasi kehamilan(lihat cara terminasi kehamilan pada preeclampsia berat)

Perawatan pasca persalinan.Bila persalinan terjadi pervaginam monitoring tanda-tanda vital

dilakukan sebagaimana lazimnya.Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam

persalinan.

Hal. 32

6969

4. Prognose :

Tabel III : Kriteria Eden untuk menentukan prognose Eclampsia (tahun 1922)

1. Koma yang lama

2. Nadi di atas 120 per menit

3. Suhu di atas 1030 F

4. Desakan darah sistolik di atas 200 mmHg

5. Kejang lebih dari 10 X

6. Proteinuria lebih 10 gr/liter

7. Tidak ada edema

Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut, prognose ibu buruk.

Hal. 32

7070

IX. SYNDROMA HELLP

A. Definisi klinik :

Sindroma HELLP, ialah preeclampsia-eclampsia yang mengalami :

H : hemolisis,

EL : elevated liver enzyme : tanda adanya disfungsi hepar

LP : low patelet count : thrombositopenia

Insidensi Sindroma HELLP : 2-12 % dari kasus preeclampsia-eclampsia.

Hal. 34

7171

B. Diagnosis

1. Tanda dan gejala tidak khas

2. Tanda dan gejala preeclampsia

3. Tanda hemolisis intravaskuler

4. Tanda kerusakan sel hepar

5. Thrombositopenia

Hal. 34

7272

C. Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Missisippi:

Berdasar kadar thrombosit darah, maka sindroma HELLP

diklasifikasi, menjadi :

Klas 1 : thrombositopenia : ≤ 50.000/cc LDH ≥600 IU/L AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/L

Klas 2 : thromobositopenia > 50.000 ≤ 100.000/cc LDH ≥600 IU/L AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/L

Klas 3 : thromobocyte > 100.000 ≤ 150.000/cc LDH ≥600 IU/L AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/L

Hal. 34

7373

D. Diagnosis banding

1. Thrombotik angiopatik

2. Kelainan konsumtif fibrinogen

3. Kelainan jaringan ikat : SLE

4. Penyakit ginjal primer

Hal. 35

E. Terapi Medikamentosa

1. Ikuti terapi preeclampsia berat

2. Pemberian dexamentason

3. Dipertimbangkan pemberian thrombosit

7474

F. Sikap terhadap kehamilan

a. Tanpa memandang umur kehamilan segera diakhiri.

b. Persalinan dapat dilakukan perabdominam atau

pervaginam.

c. Hati-hati gangguan pembekuan darah bila hendak

melakukan anestesi regional (spinal).

Hal. 35

7575

G. Kematian ibu dan janin

a. Kematian ibu bersalin pada Sindroma Hellp yaitu 24 %.

b. Penyebab kematian dapat berupa :

- kegagalan kardiopulmuner

- gangguan pembekuan darah

- perdarahan otak

- rupture hepar

- kegagalan organ multiple

c. Kematian perinatal pada Sindoma Hellp cukup tinggi,

terutama disebabkan oleh persalinan preterm

Hal. 35

7676

X. HIPERTENSI KRONIK dalam KEHAMILAN

1. Definisi ;

hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya

kehamilan.

atau

Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum

kehamilan, maka hipertensi kronik didefinisikan :

bila

didapatkan desakan darah sistolik 140 mmHg, atau

desakan darah diastolik 90 mmHg sebelum umur

kehamilan 20 minggu.

dan

Hipertensi menetap sampai pasca persalinan 12 minggu

Hal. 36

7777

Tabel 8 : Klasifikasi desakan darah orang dewasa lebih 18 thn (JNC7)

Kategori Desakan sistolik Diastolik

Normal

Prehypertension

Stage 1 hypertension

Stage 2 hypertension

< 120

120 – 139

140 – 159

≥ 160

< 80

80 – 89

90 – 99

≥ 110

Hal. 37

7878

2. Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan:

1. Bila : a. hipertensi telah timbul sebelum kehamilan. b. atau timbul hipertensi < 20 minggu kehamilan.

2. Ciri-ciri hipertensi kronik

a. umur ibu relative tua diatas 35 tahun

b. desakan darah sangat tinggi

c. umumnya multipara

d. umumnya ditemukan kelainan jantung,

ginjal dan diabetes mellitus

e. obesitas

Hal. 37

7979

3. Dampak hipertensi kronik pada kehamilan

a. Efek pada ibu

1. Bila mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak berpengaruh buruk

2. Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan, akan memberi tanda2 sbb: :

a. kenaikan mendadak desakan darah,

disusul

proteinuria.

b. desakan darah sistolik > 200mmHG diastolic >

130,

dengan akibat : segera terjadi: oliguria dan

gangguuan ginjal.

3. Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan:

a. solutio placenta

b. superimposed preeclampsia Hal. 37

8080

b. Dampak pada janin

a. Fetal growth restriction (Intra uterine growtrestrictionIUGR)

1. Insidens fetal growth restriction, berbanding

langsung

dengan derajat hipertensi .

2. Fetal growth restriction disebabkan menurunnya

perfusi uteroplacenta,

insufisiensi placenta, janin tidak dapat

berkembang dengan baik.

b. Risiko peningkatan preterm birth.

c. Peningkatan kematian janin dalam rahim (IUFD)

Hal. 37

8181

4. Pengelolaan pada kehamilan :

a. Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam

kehamilan adalah :

a. meminimalkan atau mencegah dampak buruk

pada ibu ataupun janin.

b. mencegah terjadi hipertensi yang ringan

menjadi lebih berat.

(pregnancy aggravated hypertension)

b. Dicapai dengan cara :

a. farmakologik

b. perubahan pola hidup; diet, merokok, alcohol,

dan lain substanse abuse.

Hal. 38

8282

c. Terapi hipertensi kronik berat, hanya

mempertimbangkan keselematan ibu, tanpa

memandang status kehamilan. Hal ini untuk

menghindari terjadinya ; CVA, infark miokard,

disfungsi jantung dan ginjal.

d. Anti hipertensi diberikan, bila :

1. desakan sistolik ≥ 160mHg, desakan diastolic .

≥ 90 mmHg

2. terjadi end organ dysfunction,

Hal. 38

8383

5. Obat anti hipertensi

Jenis anti hiperptensi yang dipakai a. α-Methyldopa: Suatu α2 –reseptor agonist . Dosis awal 500mg 3X perhari, maksimal 3 gram perhari b. Calcium –channel -blockers

Nifedipin : dosis bervariasi anatara 30 mg – 90 mg hari.

c. Diuretik thiazide

Tidak diberikan, karena akan menggangu volume plasma . sehingga menganggu aliran darah utero-plasenta.

Hal. 38

8484

6. Evaluasi janin :

Untuk mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta

akut atau kronik.

a. Nonstress Test : dimulai sejak umur kehamilan 32 minggu

b. Ultrasonografi : dikerjakan bila curiga terjadinya fetal

growth restriction atau terjadi

superimposed preeclampsia.

Hal. 38

8585

7. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia

a. Diagnosis superimposed sulit, apalagi hipertensi kronik disertai kelainan ginjal dengan proteinuria.

b. Tanda2 superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik, adalah: sama dengan gejala PEB

Hal. 38

8686

8. Persalinan pada kehamilan dengan hipertensi kronik

a. Sikap terhadap kehamilan ditentukan oleh : derajat desakan darah, dan perjalanan klinis.

Konservative

a. Desakan darah terkontrol

b. Hamil normal

c. Janin normal

Aktive

a. Ibu memburuk

b. Janin memburuk

Usahakan pervaginamUsahakan pervaginam

Hal. 38

8787

9. Perawatan Postpartum

a. Sama seperti PEB

b. Observasi penyulit postpartum

c. Hati-hati akumulasi cairan balik dari rahim yang

berkontraksi

d. Hati-hati perdarahan postpartum

Hal. 39

8888