Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Hai Phong Surgery club

PHÚC MẠC

BÍ ẨN SAU NHỮNG MẢNH GHÉP

HẢI PHÒNG 10/2016


2

Bài viết dành tặng các bạn đã ủng hộ và Bình chọn cho CLB Ngoại khoa

trường Đại học Y dược Hải Phòng tham gia Chương trình « Tri thức trẻ vì

giáo dục » năm 2016 của TW Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh

Tập thể tác giả :

- Chủ biên : Nguyễn Anh Tú lớp Y3 - K36H. FB[Tú Nguyễn]

- Ban chủ nhiệm CLB Ngoại khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng

- Tập thể quản trị viên Page : FB[Anatomyquiz.book]

Bài viết còn nhiều thiếu sót mong các độc giả đón nhận và phản hồi cho tập thể tác giả


3

I. Đại cương

Khái niệm : Phúc mạc (màng bụng) là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt

trong thành bụng và bọc lấy tất cả các tạng thuốc ống tiêu hóa và một vài tạng khác

ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi kín ở trong ổ bụng.

Phúc mạc chỗ thì gấp khúc, chỗ buông thõng, chỗ lõm lại thành các ổ, các khoang,

các ngách do đó khó có thể hình dung đầy đủ hình thể, cấu trúc phúc mạc ra sao.

Những phần dưới đây sẽ giúp người đọc cơ bản hình dung và hiểu vì sao phúc mạc

lại có sự sắp xếp kì lạ như vậy

Để hiểu đơn giản, thành bụng như một quả bóng kín, hãy lấy một bút sơn,

quét không để hở một chỗ nào vào :

- Thành trong của ổ bụng

- Các tạng

- Các mạch, thần kinh chạy vào tạng đó, hay chạy từ tạng này sang tạng kia.


4

Các thành phần chính của phúc mạc :

- Lá thành : Lá phúc mạc che phủ chu vi mặt trong thành bụng, lá này dễ

bóc do còn ngăn cách với mạc ngang bởi khoang ngoài phúc mạc.

- Lá tạng : Lá phúc mạc bọc lấy các tạng trong ổ bụng, tạo thành thành phần

áo thanh mạc của tạng đó.

- Lá phúc mạc trung gian : Lá phúc mạc nối lá thành – lá tạng, tạng – tạng

+ Mạc treo : Treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo các bó

mạch thần kinh. Động mạch chạy từ động mạch chủ tới các tạng, có phúc mạc bao

phủ chung quanh nên mạc treo còn được coi như các màng mang huyết quản và

thần kinh vào tạng. VD : mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại

tràng sigma, mạc treo ruột thừa.

+ Mạc nối : Tỏa từ dạ dày, nối dạ dày với các tạng khác. VD : mạc nối nhỏ nối

gan với dạ dày và hành tá tràng, mạc nối lớn từ bờ cong vị lớn với các tạng xung

quanh.

+ Mạc chằng(dây chằng) : Buộc tạng vào thành bụng, không có TK và mạch

máu. VD : Các dây chằng gan, các dây chằng đạ dày, mạc chằng rộng tử cung.


5

Các lá thành, lá tạng, lá phúc mạc trung gian giới hạn nên 1 khoang túi kín gọi là

ổ phúc mạc.

Đây là 1 khoang ảo vì các tạng nằm ép vào nhau, trong đó chỉ chứa lượng rất

nhỏ dịch albumin có tác dụng làm các cơ quan trượt lên nhau một cách dễ dàng.

Những tạng nằm trong khoang được gọi là tạng trong phúc mạc. Tạng nằm ngoài

khoang, giữa phúc mạc thành và mạc ngang thành bụng gọi là tạng ngoài phúc

mạc.

Ổ phúc mạc

túi mạc nối

ổ phúc mạc lớn


6

II. Phôi thai ống tiêu hóa – cơ sở của sự sắp xếp phúc mạc

Như đã nói ở trên, phần lớn phúc mạc che phủ cho các tạng thuộc ống tiêu hóa,

do đó muốn hiểu được sự sắp xép của phúc mạc, cần phải hiểu phôi thai của phúc

mạc, nó gắn liền với :

- Ống tiêu hóa lúc phôi thai

- Sự phát triển của ống tiêu hóa dưới cơ hoành

- Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc phôi thai

Phúc mạc lúc phôi thai chỉ là một màng đứng dọc ở giữa ổ bụng, bao phủ ống

tiêu hóa. Nhưng về sau phúc mạc rất phức tạp vì :

- Ống tiêu hóa phát triển rất nhanh và dài (6-7m) và nằm trong ổ bụng chật

hẹp nên :

+ Có đoạn phải quay

+ Có đoạn phải cuốn thành khúc

+ Có đoạn lật sang bên

- Mỗi khi có lá thành và lá tạng nằm sát nhau hay lật lên nhau, và khi 2 lá

không di động thì chúng sẽ dính vào nhau tạo thành mạc dính. Mạc dính này, trước

di động trong ổ bụng, nay bị cố định vào thành bụng và bị trật ra ngoài ổ phúc mạc.


7

1. Ống ruột nguyên thủy

Khi phôi được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô

dẹt nằm dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra theo túi

noãn hoàng nguyên phát và khi phôi phát triển tới ngày 15 thì nội bì đã tạo một lớp

lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn, lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng.

Nội bì 2 bên cơ thể khép lại để hình thành ống tiêu hóa. Lớp trung bì tạng bao

quanh ống, liên tục với nó là lớp trung bì thân che phủ phía trong thành cơ thể phôi

thai, ngăn cách trung bì tạng với khoang cơ thể . Hai lớp trung bì tạng và trung bì

thân thể này này chính là phúc mạc nguyên thủy, tiền thân của lá thành và lá tạng

của phúc mạc, liên quan với ruột và thành cơ thể.

Do có sự uốn cong đầu – đuôi và 2 bên của phôi, khoang trong phôi được nội bì

bao xung quanh tạo thành ống ruột nguyên thủy(primitive gut) , 2 khoang ngoài

phôi được giới hạn bởi nội bì là túi noãn hoàng và niệu nang


8

2. Các mạc treo nguyên thủy

Do ống tiêu hóa nguyên thủy là ống đứng thẳng không gấp khúc ở giữa ổ bụng

nên cần thiết phải có một thứ để treo và cố định nó trong ổ bụng, ống ruột sẽ được

treo vào bụng bởi mạc treo sau và mạc treo trước

- Mạc treo sau – mạc treo lưng, trong nó có 3 động mạch chạy từ thành bụng

sau vào 3 đoạn của ống tiêu hóa. Nó là một màng liên tiếp từ dạ dày tới ruột

cuối, nhưng tên gọi khác nhau tùy theo đoạn của ống tiêu hóa, trong 8 mạc

treo chỉ có 4 mạc treo – Mạc treo vị sau, mạc treo hỗng hồi tràng, mạc treo

kết tràng ngang và mạc treo kết tràng sigmoide - còn giữ tính di động :

+ Mạc treo vị sau

+ Mạc treo tá tràng

ống

ruột

nguyên

thủy


9

+ Mạc treo hỗng hồi tràng

+ Mạc treo kết tràng phải

+ Mạc treo kết tràng ngang

+ Mạc treo kết tràng trái

+ Mạc treo kết tràng sigma

+ Mạc treo trực tràng

- Mạc treo trước hay mạc treo bụng chỉ có treo dạ dày vào thành bụng trước,

trong đó có tĩnh mạch rốn chạy dọc bờ dưới mạc treo.


10

3. Sự quay của ruột trước

- Thực quản

+ Khi phôi thai khoảng 4 tuần tuổi, một túi thừa nhỏ xuất hiện ở thành bụng của

ruột trước – gọi là túi thừa hô hấp. Túi thừa hô hấp – hay túi thừa khí phế quản

dần tách khỏi phần lưng của ruột trước bởi vách thực – khí quản.

+ Ruột trước được chia thành 2 phần : khí phế quản thô sơ ở phần bụng và thực

quản ở phần lưng.

+ Thoạt tiên thực quản rất ngắn, về sau do tim và phổi di chuyển xuống thấp nên

thữ quản dài ra nhanh chóng và đạt chiều dài cuối cùng vào tuần thứ 7.

+ Biểu mô và các tuyến của niêm mạc thực quản phát triển từ nội bì. Áo cơ biệt

hóa từ trung mô xung quanh là cơ vân ở 2/3 phần trên, do đó được chi phối bởi dây

TK X; Cơ ở 1/3 dưới thực quản phát sinh từ trung mô lá tạng là cơ trơn nên được

chi phối bởi Đám rối tạng.

- Dạ dày

+ Trong tuần thứ 4, ruột trước có một nơi dãn thành hình thoi, đó là dạ dày. Tới

tuần thứ 6, nó mang hình cong gần giống dạ dày trưởng thành với mặt trước

lõm(bờ cong nhỏ), mặt sau lồi(bờ cong lớn). Nó được nối với thành lưng bởi mạc

treo lưng và thành bụng bởi mạc treo bụng


11

+ Sự quay của dạ dày : theo trục dọc và theo trục trước – sau :

Xoay quanh trục dọc :

Dạ dày xoay 900 theo chiều kim đồng hồ làm cho mặt trái quay ra trước, mặt

phải quay ra sau. Do đó TK X trái giờ chi phối cho thành trước, TK X phải chi

phối cho thành sau.

Thành sau dạ dày phát triển nhanh hơn thành trước tạo nên bờ cong nhỏ từ thành

trước, bờ cong lớn từ thành sau.

Khi xoay quanh trục, lại được treo ở giữa mạc treo vị lưng và mạc treo vị bụng

nên sự xoáy mình của nó đã kéo mạc treo vị lưng thành 1 túi phía sau dạ dày, đó

chính là hậu cung mạc nối.

Xoay quanh trục trước – sau


12

Đầu trên và đầu dưới của dạ dày ban đầu nằm trên đường vạch giữa, nhưng sự

chuyển động xoay quanh trục của dạ dày đã chuyển đầu dưới – môn vị - về bên

phải và nhích lên cao, đầu trên – tâm vị - về bên trái và xuống thấp. Như vậy dạ

dày đạt vị trí cuối cùng của nó với trục đầu đuôi từ trên trái -> dưới phải, bờ cong

lớn quay xuống dưới, bờ cong nhỏ quay lên trên sang phải.

- Sự phát triển của tá tràng

+ Trong tuần thứ 4, tá tràng được tạo thành từ đoạn sau của ruột truớc và đoạn

đầu của ruột giữa, chỗ tiếp xúc 2 phần này là nới sinh mầm gan và tụy.

+ Do dạ dày xoáy mình và tá tràng phát triển nhanh nên nó có hình chữ C quay

về bên phải và cuối cùng nằm ở vị trí sau phúc mạc.

+ Trong tháng thứ 2, lòng tá tràng bịt lại và nhanh chóng được rỗng trở lại.

+ Do nằm ở nơi giao nhau giữa ruột trước và ruột giữa nên tá tràng được nuôi

dưỡng bởi cả 2 ĐM cấp máu cho 2 đoạn ruột, đó là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo

tràng trên.

- Sự phát triển của tụy

+ Tụy phát sinh ở 2 túi thừa : nụ tụy lưng ở phía sau, phát triển thành thân tụy ;

nụ tụy bụng ở phía trước, phát triển thành đầu tụy.

+ Nụ tụy bụng quang quanh tá tràng để ra sau, dính vào nụ tụy lưng, do đó đầu

tụy ở trong mác treo tá tràng, thân tụy ở trong mạc treo vị sau-sau này mạc treo bị

đẩy sang trái dọc phần trên thận trái và nửa trái cơ hoành do tụy phát triển, tạo

thành dây chằng hoành lách hay dây chằng thận lách.


13

+ Cùng sự phát triển của túi mạc nối, tụy lớn lên ở thành sau túi mạc nối, áp vào

cột sống và thận trái một cách bất động. Lớp phúc mạc mặt sau tụy tiêu biến và

tụy dính vào thành bụng sao và nằm sau phúc mạc.

- Sự phát triển của gan và túi mật

+ Gan phát triển ở trong mạc treo trước và phát triển rất nhanh sang bên phải,

lên trên tới cơ hoành. Gan phân mạc treo vị trước thành 3 phần :

Phần trước và trên, đi từ gan tới cơ hoành và thành bụng, gọi là mạc chằng

treo gan, hình liềm, nên gọi là mạc chằng liềm

Phần giữa bao phủ quanh gan : phúc mạc gan

Phần sau và dưới nối rốn gan vào dạ dày : mạc nối vị gan – mạc nối nhỏ

Gan phát triển rất to ra ở sau, ở trong mạc treo gan chủ, tới tận cơ hoành và

tĩnh mạch chủ dưới. Mặt trên gan dính vào cơ hoành, có 2 nếp phúc mạc giới hạn

trên và dưới và dính vào nhau ở 2 đầu phải trái nên gọi là dây chằng tam giác.

Túi mật và ống túi mật nằm ở phần thấp mạc treo vị bụng, ống túi mật nối

với ống gan chung thành ống mật chính. Do tá tràng xoay đứng sang phải ra sau,

do đó đường đi của ống mật chính vòng ra phía sau, đi sau tá tràng và đổ vào thành

trong của khúc II tá tràng.


14

Như vậy gan mà túi mật nằm sau mạc nối nhỏ và được phúc mạc gan che phủ ở

mặt trước. Gan có vùng trần gan dính vào cơ hoành không có phúc mạc bọc. Giữa

túi mật và hố túi mật không có phúc mạc ngăn mà dính vào nhau bởi giường túi

mật( tham khảo bài viết giường túi mật trên yquan.vn)

4. Sự quay và uốn khúc của ruột giữa

- Ruột giữa nối với ở trên với quai tá tràng, ở dưới với ruột cuối. Nó bị kẹt ở

trên bởi động mạch gan, ở dưới bởi động mạch mạc trao tràng dưới, phía trước bởi

rốn và phía sau bởi mạc treo.

- Ruột giữa phát triển rất nhanh trong khi thành bụng và mạc treo tràng không

phát triển nhanh bằng nên nó phải gấp khúc, xoay quanh trục của nó và có hiện

tượng thoát vị sinh lý vào dây rốn ở tuần 6 và bắt đầu rút trở lại ở tuần 10.

- Nhìn từ phía bụng, quai ruột xoay 2700 ngược chiều kim đồng hồ, trong đó

xoay 900 ở trong dây rốn và 1800 ở trong ổ bụng sau khi rút trở lại.


15

- Sự xoay :

Lần quay thứ nhất là 900 khi quai ruột thoát vị vào trong dây rốn. Ruột giữa

có 2 ngành – ngành đầu ở trên, ngành đuôi ở dưới – sau khi quay chúng ở phía

phải và phía trái của phôi. Kết thúc ở đầu tuần 8.

Lần quay thứ 2 là 1800 khi quai ruột đang rút vào ổ bụng. Ngành đuôi hình

thành nụ manh tràng, phần còn lại kéo dài ra và gấp khúc thành các quai ruột non.

Do đó sau quay 1800, vì mạc treo buộc chặt vào phía sau và các ĐM kẹp trên dưới

nên 2 ngành chồng lền nhau, quai đại tràng đè lên trước quai tá tràng. Kết thúc ở

tuần 12.


16

- Sự rút bắt đầu ở tuần 10 :

+ Đoạn đầu hỗng tràng rút đầu tiên và nằm bên trái ổ bụng, các quai ruột rút sau

ổn định phía phải ổ bụng

+ Manh tràng rút sau cùng nên nằm ở góc trên phải, dưới thùy gan phải. Từ đây

manh tràng chuyển dần xuống hố chậu phải, trong lúc di chuyển, ruột thừa

nguyên thủy hình thành ở đầu xa phình manh tràng. Vị trí cuối của ruột thừa là ở

sau hoặc phía trong manh tràng hoặc vị trí khác với tỷ lệ khác nhau

- Kết quả :

+ Đầu trên ở trên tá tràng bị môn vị kéo sang phải, đầu dưới bị lôi sang trái ; tá

tràng nằm áp ra sau, trước cột sống.

+ Ruột non cuốn thành khúc, từ đầu dưới tá tràng tới nụ manh tràng, từ trái sang

phải.

+ Ruột già bắt đầu từ nụ manh tràng, có 1 phần ở bên phải là kết tràng lên và

một phần chồng lên trước tá tràng là kết tràng ngang


17

5. Sự phát triển và lật sang bên của ruột cuối

Rất đơn giản, có hai điểm chính :

- Đầu trên của ruột cuối bị quai rốn khi quay kéo kên trên sang trái.

- Đoạn dưới lật cùng với mạc treo sang bên trái, trừ phần cuối cùng(trực

tràng) đứng ở giữa.

- Ruột cuối phát triển và dài không đều nhau : Khúc giữa phát triển nhanh hơn

và cuốn thành khúc tạo thành kết tràng chậu hông.

- Đoạn cuối ruột cuối mở vào ổ nhớp, vùng tiếp nối nội – ngoại bì gọi là màng

nhớp. Tuần 7, hình thành đáy chậu, màng nhớp chia thành màng hậu môn ở phía

sau và màng niệu sunh dục ở phía trước. Tuần 8, xuất hiện hỗ hậu môn do ngoại bì

ấn lõm vào. Tuần 9, màng hậu môn thủng, trực tràng thông với bên ngoài.

- Phần trên của ống hậu môn có nguồn gốc nội bì nên được nuôi dưỡng bởi

động mạch mạc trao tràng dưới. 1/3 dưới của ống hậu môn có nguồn gốc ngoại bì

được cấp máu bởi các động mạch trực tràng - nhánh động mạch then trong. Nơi

tiếp nối nội – ngoại bì tạo thành đường hậu môn – da ngay dưới các cột hậu môn.

III. Những sự biến đổi ở phúc mạc

1. Sự hình thành hậu cung mạc nối

- Cùng với sự quay của dạ dày, vì mạc treo vị sau rất dày làm dạ dày khó di

động nên có hiện tượng làm mạc treo giãn mỏng và sự tạo thành hậu cung

mạc nối

- Mặt phải của mạc treo vị sau tách ra một trẽ, trẽ này tạo nên ngách gan ruột

hay ngách ruột

- Ngách ruột thọc tới cơ hoành và tạo thành tiền đình của hậu cung mạc nối

- Ngách này có 2 vách giới hạn 2 bên :


18

+ Một vách đi từ gan tới tĩnh mạch chủ dưới nên gọi là mạc treo gan chủ

+ Một vách đi từ dạ dày tới động mạch chủ, trong đó có tụy và huyết quản.

Vách này là phần chính của mạc treo còn lại nên sau này vẫn gọi là mạc treo

vị.

- Ngách gan ruột phát triển theo 2 bề và tạo nên hậu cung mạc nối :

+ Bề ngang : Ngách ở phía sau dạ dày thọc giữa 2 động mạch vị gan lớn và

động mạch vị gan nhỏ, thúc sang trái tới thành bụng trái và đẩy tụy ra phía

sau. Túi này tạo nên hậu cung mạc nối chính. Ngoài ra lách bắt đầu hình

thành trên đường đi của động mạch tỳ giữa 2 lá của mạc treo vị lưng. Khi

mạc treo vị lưng phình sang trái tạo túi mạc nối thì tỳ bị đẩy sang trái. Tỳ

phát triển mạnh làm rộng thêm mặt trái của túi và tạo nên ngách tỳ túi mạc

nối.

+ Bề dọc : Nhánh gan ruột thọc xuống tạo nên 1 túi trĩu xuống tới tận xương

mu : gọi là túi mạc nối lớn. Sau này túi dính lại ở phía dưới và tạo thành mạc

nối lớn.

Ngách gan ruột Bề ngang

Bề dọc

Hậu cung mạc nối

Mạc nối lớn


19

2. Sự di chuyển của mạc nối nhỏ và hình thành lỗ mạc nối

- Sự quay của dạ dày từ mặt phẳng đứng dọc sang mặt phẳng đứng ngang làm

bờ cong bé sang trái xuống dưới, kéo theo mạc treo vị bụng bám ở đó đi theo,

trong khi bờ bám của mạc treo vị bụng vào gan bị sự phát triển của gan kéo

sang phải len trên, điều đó làm phần mạc treo vị bụng ở giữa gan và dạ dày bị

kéo theo, ngã sang phải và ra sau, từ bình diện đứng dọc thành đứng ngang,

trở thành mạc nối nhỏ.

- Mạc nối nhỏ đậy lên phía trước thành bụng trước ở bên phải lỗ túi mạc nối

nguyên thủy, tạo nên tiền đình túi mạc nối và đẩy đường vào túi mạc nối sang

bên phải, giới hạn hẹp lại đường vào này. Lỗ thứ phát bị thu hẹp gọi là Khe

Winslow – lỗ túi mạc nối. Lỗ này chỉ đút vừa 1-2 ngón tay ở người trương

thành.

- Khe Winslow được giới hạn bởi :

+ Phía trước bởi bờ phải mạc nối nhỏ

+ Phía sau bởi tĩnh mạch chủ dưới

+ Phía trên bở mỏm đuôi của gan

+ Phía dưới bởi đoạn DI tá tràng dính vào thành bụng sau

3. Sự hình thành các dây chằng gan

- Gan phát triển cực lớn tới sát vách ngang – tiền thân cơ hoành và dính vào

đó. Chỗ dính đó tạo thành diện trần không có phúc mạc phủ.

- Gan lớn lên làm toạc 2 lá của mạc treo vị lưng lên trên ra sau để dính vào cơ

hoành ở phía sau trên. Phần phúc mạc bị toạc rộng gọi là dây chằng vành.

Sau 2 đầu phải và trái bị kéo ra xa, tạo nên các dây chằng tam giác trái và

phải.

- Tĩnh mạch rốn đi từ rốn thai nhi vào gan, nằm ở giới hạn dưới của mạc treo

vị bụng, bị lấp kín biến thành thừng xơ gọi là dây chằng tròn của gan.

- Phần mạc treo vị bụng ở trước gan gồm 2 lá đi từ thành bụng trước và cơ

hoành tới mặt hoành gan và dây chằng tròn tạo nên dây chằng liềm. Đầu sau

trên của nó toạc ra nối tiếp với dây chằng vành.

4. Sự dính của phúc mạc

a. Sự dính của tá tràng và tụy

- Tá tràng:


20

+ Tá tràng bị kéo theo sự quay của ruột nguyên thủy, uốn cong hình chữ C

ngả sang phải, nằm áp vào thành lưng của cơ thể

+ Trừ hành tá tràng, tá tràng và đầu tụy phát triển trong khung tá tràng được

dính vào thành bụng bởi mạc dính tá tụy

+ Phần dưới mặt bụng rá tụy được mạc treo đại tràng ngang và đại tràng lên

nằm đè và dính vào đó

- Tụy

+ Khi quai tá tràng uốn cong ngược chiều kim đồng hồ theo sự quay của quai

ruột nguyên thủy thì nụ tụy bụng từ phía trước xuay quang tá tràng để sang

phải ra sau, dính vào nụ tụy lưng ở trong mạc treo vị lưng

+ Cùng với sự hình thành của túi mạc nối ở sau dạ dày, tụy lớn lên trong

thành sau của túi mạc nối, áp sát vào cột sống và thận trái bất động. Lớp phúc

mạc phủ mặt sau của nó bị tiêu biến hòa với phúc mạc thành bụng sau, nên

tụy dính vào thành bụng sau và trở nên nằm sau phúc mạc

b. Sự bám của các góc trái

Góc tá hỗng tràng bám vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz. Các góc

kết tràng bám bở mạc chằng hoành kết tràng. Ở bên phải, các góc lỏng lẻo

và khồng kết chặt vào thành bụng như ở bên trái.

c. Sự dính của các mạc treo

- Mạc dính kết tràng trái: Mạc này dính vào lá thành bụng sau. Ở trên dính

theo 1 đường từ góc động mạch mạc treo tràng trên tới góc trái kết tràng

dưới; ở dưới đi từ góc cùng đốt sống chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu, tận

ở rễ thứ phát mạc treo kết tràng sigmoide.

- Mạc dính tá tràng – mạc dính Treiz: Dính vào lá thành bụng sau. Ở bên trái,

vì có tá tràng nằm trước mạc dính kết tràng trái nên nó dính vào mạc treo kết

tràng trái, rồi màng này dính vào lá thành bụng sau

- Mạc dính kết tràng phải:

+ Mạc này dính vào các mạc sau, tuy nhiên vì nằm phía trước tá tràng nên ở

giữa và trên, nó dính vào mạc dính Treitz, ở dưới và phải nó dính vào lá

thành bụng sau

+ Giới hạn: Trên, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc phải

của kết tràng. Dưới, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc

hồi manh tràng.

+ Mạc dính kết tràng phải gọi là mạc dính Toldt

- Mạc dính của hậu cung mạc nối

+ Hậu cung mạc nối phát triển ngang sang bên trái, ở sau dạ dàu, ở trước tá

tụy; phát triển xuống dưới, ở sau thành bụng trước, dưới mạc treo kết tràng

ngang.


21

+ Mạc treo vị sau dính vào lá thành sau của phúc mạc ở bên trái và vào mạc

Treitz ở bên phải. Vì thế, tụy và tá tràng bị dính vào thành bụng sau. Ở dưới

nó dính vào mạc treo kết tràng ngang

+ Hai thành của túi mạc nối do mạc treo vị sau tạo nên, cũng dính vào nhau

làm túi hẹp ở phía dưới

+ Hai lá thành trước và hai lá thành sau dính chặt vào nhau, tạo nên một mạc

nối, nối dạ dày vào kết tràng ngang – mạc nối lớn. Mạc nối lớn trong như một

tấm khăn ở sau thành bụng trước và phủ lên các khúc ruột non. Nó có chỗ

dày đầy mỡ, có chỗ mỏng lốm đốm thủng và mất từng mảng.

+ Phía trên gần tâm vị, hai thành của túi mạc nối dính vào nhau rồi dính vào

lá thành bụng sau để cùng nhau tạo nên mạc chằng treo dạ dày.

- Kết luận: Đứng về phương diện giải phẫu: tá tràng và tụy, kết tràng phải, kết

tràng lên và phần dính của kết tràng ngang, kết tràng xuống và trực tràng là

các tạng bị thành hóa và như bị đẩy ra ngoài ổ phúc mạc.


22

d. Các mạc treo di động

- Mạc treo tiểu tràng

+ Rễ mạc treo: cong hình chữ S, dài độ 15cm. Bắt đầu ở bên trái cách sụn

gian đốt thắt lưng I-II độ 2-3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu phải, liên

tiếp với phần dính của mạc treo đại tràng lên vào thành bụng sau

+ Bờ ruột: Đường mà mạc treo dính vào ruột không đều ở hai mặt, lấn sang

mặt phải nhiều hơn mặt rái. Nên lá phải trông như liên tiếp thẳng với mặt

phải, lá trái gấp và tạo thành một góc với mặt trái. Hai lá của mạc treo áo sát

vào nhau nhưng khi dính vào ruột thì tách xa nhau 7-10mm, nên ở đó không

có phúc mạc phủ

+ Hai mặt của mạc treo: Mặt phải và trái. Vì khối ruột non thường nằm dồn

nhiều sang bên trái ổ bụng nên mặt trái của mạc treo tiểu tràng quay ra sau,

mặt phải nhìn ra trước.

- Mạc treo đại tràng ngang

+ Là một nếp phúc mạc treo kết tràng ngang vào thành bụng sau, chếch ra

trước xuống dưới, thấp hơn ở bên phải cao hơn ở bên trái, chia ổ phúc mạc ra

2 tầng trên và dưới

+ Rễ: Chạy chếch lên trên sang trái, từ khúc II tá tràng tới góc tỳ, nên nó đi

trước đầu tụy, dưới thân tụy, trên góc tá-hỗng tràng, giữa mặt trước thận trái

tới tận sau lách. Nó là giới hạn trên của mạc treo kết tràng lên và mạc treo kết

tràng xuống(mạc dính Toldt phải và trái); giới hạn bờ dưới hậu cung mạc nối.

+ Bờ ruột: Ngoài 2 lá của mạc treo, ta còn thất 2 lá của mạc treo vị sau, nó

sau khi bọc dạ dày, chạy xuống dưới có khi tới tận mu rồi quặt ngược lên tới

kết tràng. Vậy chỗ dính của mạc treo đại tràng ngang vào đại tràng ngang

cũng chính là chỗ dính của mạc nối lớn, do đó mạc nối lớn còn gọi là mạc nối

vị kết tràng.

+ Như vậy, từ rễ mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang có 4 lá

phúc mạc (2 lá mạc treo tràng và 2 lá mạc treo vị) dính chặt với nhau

- Mạc treo kết tràng sigmoide

+ Rễ nguyên phát – đoạn thẳng: Đi từ góc nhô tới đốt sống cùng III, hơi lệch

sang trái

+ Rễ thứ phát – đoạn chếch: Từ rễ nguyên phát chạy dọc bờ trong cơ thắt

lưng chậu, dọc bờ ngoài các động mạch chậu, bắt chéo niệu quản và các động

mạch sinh dục. Rễ thứ phát là giới hạn dưới của mạc dính kết tràng trái.


23

+ Phía sau mạc treo, thường thấy (2/3 trường hợp) có 1 lỗ ở giữa 2 đoạn

thông vào hố xichma. Hố này ở cạnh động mạch chậu gốc, hố có khi lách tới

sườn trái của động mạch chủ. Sở dĩ có hố này là vì mạc treo kết tràng trái

nhiều lúc không dính vào lá thành của bụng ở chỗ lỡm giữa cột sống và thận.

+ Ở giữa 2 lá của mạc treo có nhiều nhánh của động mạch mạc treo tràng

dưới, Động mạch này chạy dọc đoạn thẳng, tách ra 1 thân động mạch ở trên

góc nhô 3cm, thân này tách ra ba nhánh động mạch sigmoide. Chú ý động

mạch sigmoide trên nối tiếp với nhau và nối với các động mách lân cận như

động mạch kết tràng giữa và động mạch trực tràng để tạo thành các cung

động mạch

5. Sự thõng xuống của mạc nối lớn


24

IV. Phúc mạc ở người trưởng thành

1. Các thành phần chính:

- Lá thành: Phúc mạc thành dễ bóc, vì còn ngăn cách với mạc ngang (fascia

trans vers alls) của thành bụng bởi một khoang ngoài phúc mạc (spatium

extra peritoneale) chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo gọi là mô liên kết ngoài phúc

mạc.

- Lá tạng: Phúc mạc tạng dính chặt vào tạng, tạo nên một thành phần cấu tạo

của tạng, gọi là áo thanh mạc (tunica serosa) của tạng đó. Áo dính với tạng

bởi một lớp mô liên kết mỏng gọi là “tấm dưới thanh mạc” (tela subserosa)

liên tiếp với mô xơ khung nền (stroma) của tạng.

- Các lá phúc mạc trung gian

+ Mạc treo

+ Mạc chằng

+ Các mạc nối là phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc bọc dạ dày và phúc

mạc thành hoặc phúc mạng tạng quanh dạ dày. Giữa 2 lá của các mạc nối có chứa

mạch máu và thần kinh. Mỗi phần cấu tạo thành cảu 1 mạc nối được gọi là dây

chằng. Có 2 mạc nối : mạc nối nhỏ và mạc nối lớn.


25

2. Các cấu trúc khác

a. Các nếp

- Là những chỗ lồi lên của phúc mạc. do phúc mạc căng từ thành bụng tới một

tạng, giữa các tạng với nhau, hay do mạch máu, dây chằng đội lên

- Nếp tá tràng trên và dưới là nếp gấp

- Nếp vị tụy do động mạch vị trái đội lên. Nếp gan tụy do ĐM gan đội lên.

- Nếp manh tràng, hồi manh tràng, nếp trực tràng tử cung là nếp gấp

- Nếp rốn giữa, rốn trong, rốn ngoài do dây treo bàng quang, dây chằng rốn

trong và ĐM+TM thượng vị dưới đội lên. Nhìn rõ qua hình cắt song song dây

chằng ben qua ống bẹn.

b. Các hố và ngách

- Là những chỗ lõm xuống hay thụt vào của phúc mạc, được giới hạn bởi các

nếp phúc mạc hoặc bởi những chỗ phúc mạc từ thành bụng lật lên một tạng

hoặc giữa các tạng.

- Ngách lõm hẹp sâu đều: Ngách tá tràng trên, dưới; ngách hồi mang tràng.

- Hố lõm tròn đều nông: Hố trên bàng quang, hố bẹn trong, hố bẹn ngoài, hố

cạnh bàng quang, hố buồng trứng,...

c. Các túi cùng

- Là chỗ lõm rất rộng và sâu ở phần thấp của phúc mạc chậu.

- Túi cùng bàng quang trực tràng, túi cùng tử cung trực tràng, túi cùng túi tinh

trực tràng, túi cùng Douglas.

3. Ổ phúc mạc và khoang phúc mạc

- Khoang túi kín được giới hạn bởi các lá thành, lá tạng và các lá phúc mạc

trung gian được gọi

là ổ phúc

mạc(cavitas

peritonealis). Trong

khoang màng bụng

chứa rất ít lượng

mỏng dịch,

albumin(20-30ml ở

trẻ, 40 -60ml ở

người trưởng thành)

Ổ phúc mạc

túi mạc nối

ổ phúc mạc lớn


26

- Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc mạc thành và thành bụng gọi là

khoang ngoài phúc mạc như khoang sau phúc mạc, khoang sau mu. Các tạng

ở trong khoang ngoài phúc mạc gọi là tạng ngoài phúc mạc, chúng được phúc

mạc che phủ một phần, không có mạc treo, dây chằng. Tạng ở trong ổ phúc

mạc gọi là tạng trong phúc mạc, chúng được phúc mạc che phủ gần hết mặt

ngoài, được nối với nhau và với hành bụng bởi mạc treo và dây chằng.

4. Mạc nối nhỏ

a. Khái niệm

- Mạc nối nhỏ là lá phúc mạc trung gian nối gan với bờ cong vị bé và phần di

động của khúc I tá tràng

- Mạc nối nhỏ bắt nguồn từ phần sau mạc treo vị bụng giữa gan và dạ dày. Do

sự quay của dạ dày và sự phát triển của gan, nó chuyển từ vách đứng dọc

thành đứng ngang, chếch trước dưới trái.

- Còn được gọi là mạc nối thực quản – dạ dày – tá tràng – gan

b. Mô tả

- Hai lá của mạc nối nhỏ liên tiếp với 2 lá phúc mạc phủ các mặt dưới dạ dày

và hành tá tràng.

- Bốn bờ

+ Bờ gan: Bám ở bờ dưới gan theo 1 hình vuông góc, dọc của gan và khe dây

chằng tĩnh mạc. Đầu sau khe, 2 lá tách 2 bên, liên tiếp với phần phải và phần

trái với lá dưới dấy chằng vàng gan

+ Bờ vị: Bám dọc bờ phải thực quản, bờ cong vị nhỏ, khúc I tá tràng. Chứa

trong này là động mạch vị phải, vị trái của vòng nối vị nhỏ, các nhánh vị của

thần kinh X và mạch bạch huyết trái cùng hạch bạch huyết của chúng

+ Bờ hoành: Đi ngang từ sau gan lên tới thực quản

+ Bờ phải: Bọc lấy cuống gan(ĐM gan, TM cửa và ống mật chủ), một số

hạch bạch huyết và ĐRTK của gan, đi từ của gan tới tá tràng tạo giới hạn

trước của lỗ mạc nối, tại đây 2 lá liên tiếp với nhau.

- Hai mặt

+ Mặt trước: Thùy vuông của gan, chùm lên trên nó là tùy gan trái

+ Mặt sau: Tạo thành trước của tiền đình túi mạc nối và liên quan sau với

thùy đuôi của gan.

- Từ hành tá tràng và phần dưới bờ cong nhỏ, 2 lá này đi lên tới gan ; từ phần

trên của bờ cong nhỏ, chúng đi lên tới khe dây chằng tĩnh mạch. Đường bám


27

vào gan của mạc nối nhỏ có hình chữ J, nét ngang tương ứng với các bờ của

cửa gan, nét dọc chạy thẳng đứng lên dọc theo khe dây chằng tĩnh mạch ; tại

giới hạn trên của khe dây chằng tĩnh mạch, mạc nối nhỏ đạt tới cơ hoành, nơi

2 lá của nó tách ra bao bọc đoạn bụng của thực quản.

- Mặc dù là 1 lá liên tục, mạc nối nhỏ được chia thành dây chằng gan – tá tràng

và dây chằng gan – vị.

5. Hậu cung mạc nối (túi mạc nối)

a. Khái niệm: Hậu cung mạc nối là một ngách lớn của ổ phúc mạc, nằm sau

dạ dày, sau mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Có tác dụng giúp mặt sau dạ dày

trượt dễ dàng lên các cơ quan lân cận.


28

b. Giới hạn chung: 2 thành và 4 bờ

- Thành trước: Mặt sau dạ dày và 2cm đầu di động của tá tràng. Liên tiếp với:

Dưới trái: 2 lá trước của mạc nối lớn. Trên phải: 2 lá mạc nối nhỏ.

- Thành sau: 2 lá sau của mạc nối lớn

- Bờ trên: Nằm sau chỗ bám của mạc nối nhỏ vào gan – thùy đuôi của gan,

phía sau có ngách trên túi. Hay mô tả: Từ đầu trên lỗ mạc nối tới thực quản

- Bờ dưới: Ngách dưới túi mạc nối - phần trĩu xuống thấp nhất của mạc nối lớn

- Bờ phải: Lỗ mạc nối, đường lật của phúc mạc từ đầu tụy tới mặt sau khúc I tá

tràng dọc ĐM vị tá tràng

- Bờ trái: Dây chằng vị hoành, dây chằng tỳ thận, dây chằng vị tỳ, dây chằng tỳ

đại tràng.

c. Các thành phần của túi mạc nối

- Lỗ mạc nối: Là khe hẹp ở bờ phải mạc nối nhỏ, thông tiền đình túi mạc nối

với ổ phúc mạc lớn. Liên quan:

+ Trước: Bờ phải mạc nối nhỏ - dây chằng gan – tá tràng

+ Sau: TM chủ dưới

+ Trên: Mỏm đuôi của gan, tạo trần lỗ mạc nối

+ Dưới: Mạc dính tá tụy ngang bờ trên khúc I tá tràng


29

- Tiền đình túi mạc nối: Phần đầu thu hẹp của túi, đi từ lỗ mạc nối tới nếp vị

tụy, gan tụy. Liên quan:

+ Trước: Mạc nối nhỏ

+ Sau: Khoang giữa ĐM chủ bụng và TM chủ dưới

+ Trên: Thùy đuôi của gan

+ Dưới: Đầu tụy, nếp gan tụy do Đm gan chung đội phúc mạc lên

- Túi mạc nối chính. Liên quan: 2 thành 4 bờ và:

+ Ngách trên: Lách giữa mặt sau thùy đuổi của gan và cơ hoành

+ Ngách tỳ: Thúc vào tỳ giữa dây chằng vị tỳ và dây chằng thận tỳ

+ Ngách dưới: Góc nhị diện giữa thành trước và phần dưới thành sau


30

- Các đường vào hậu cung mạc nối

+ Qua khe Winslow: Lách ngón tay vào sau mạc nối nhỏ, đi giữa cuống gan ở

trước và tĩnh mạch chủ dưới ở sau

+ Qua mạc nối nhỏ: Rạch dây chằng gan – vị

+ Làm thủng mạc treo đại tràng ngang

+ Qua 2 lá trước của mạc nối lớn

+ Qua 2 lá sau của mạc nối lớn

6. Mạc nối lớn

a. Khái niệm: Mạc nối lớn là tất cả các phần tự do của mạc treo vị sau, tỏa

từ bờ cong vị lớn tới các cơ quan xung quanh

b. Phân đoạn

- Mạc nối lớn chính thức( dây chằng vị đại tràng):

+ Tỏa từ phần dưới bờ cong vị lớn, phủ trước

các quai ruột và dính vào đại tràng ngang

và mạc treo đại tràng ngang

+ Trên thiết đồ đứng dọc: 2 là phúc mạc phủ 2 mặt

của dạ dày

-> chập lại ở bờ cong lớn -> đi xuống trước đại tràng ngang

và quai ruột -> khớp mu -> lật lên dính vào đại tràng ngang

và mạc treo đại tràng ngang -> tới rễ mạc treo,

2 lá sau tách ra bao lấy tụy và dính vào thành bụng sau

+ Từ dưới đại tràng ngang, 4 lá dính với nhau


31

c. Chi tiết vòng mạch bờ cong vị lớn

- Đi giữa 2 lá trước của mạc nối lớn, cách bờ cong vị lớn 1,5cm. Chạy song

song với bờ cong vị lớn.

- Tạo bởi động mạch vị mạc nối phải – nhánh của Động mạch vị tá tràng-

nhánh của ĐM gan chung, bắt đầu từ sau đoạn D1 tá tràng và động mạch vị

mạc nối trái – nhánh của động mạch lách bát đầu từ dây chằng vị lách.

- Vòng mạch này ngoài cá nhánh cho dạ dày, còn cho các nhánh đi xuống

nuôi mạc nối lớn. Do đó khi cắt dạ dày phải giải phóng bờ cong lớn khỏi mạc

nối lớn, chỉ cắt và thắt nhánh vào dạ dày và để lại vòng động mạch này để

đảm bảo dinh dưỡng cho mạc nối lớn còn lại.

7. Túi cùng Douglas

- Là phần thấp nhất của ổ phúc mạc.

- Phúc mạc lách xuống giữa trực tràng và tử cung ở nữ, giữa trực tràng và bàng

quang ở nam. Phủ hoàn toàn mặt trên bàng quang đi ra trước

- Đây là vị trí đọng dịch, máu, mủ từ phúc mạc hay từ các tạng viêm nhiễm

chảy theo phúc mạc đọng ở đây


32

8. Phân chia ổ phúc mạc

Mạc nối, mạc treo và các nếp phúc mạc phân chia ổ bụng ra từng khu, làm

cho mủ đọng lại trong khu vực hay làm cô lập một vùng phúc mạc bị viêm.

a. Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

- Dạ dày, mạc nối nhỏ và mạc nối lớn cùng các tạng lân cân quây xung quanh

một túi mạc nối, cô lập và khu trú ở đó những tổn thương thủng ổ loét mặt

sau dạ dày hoặc abcès tụy

- Ngách dưới hoành: Dây chằng treo gan phân chia khoẳng dưới cơ hoành làm

hai ô, cả hai đều giới hạn sau bởi lá trên của mạc chằng vành:

+ Ô(ngách) dưới hoành phải: Thông xuống dưới ra trước, dọc rãnh cạnh đại

tràng phải

+ Ô(ngách) dưới hoành trái: Thông với ô quanh dạ dày, ô tỳ và ô quanh tỳ,

giới hạn bởi dây chằng hoành kết tràng – vách ngăn ô quanh tỳ với rãnh cạnh

đại tràng trái

- Ngách dưới gan

+ Ngách dưới gan phải: Thông với tiền đình túi mạc nối bởi lỗ mạc nối

+ Ngách dưới gan trái: Liên tiếp với ô quanh tỳ.


33

b. Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

- Mạc treo tiểu tràng chạy chếch từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, từ ngang

đốt sống thắt lưng I,II tới khớp cùng chậu phải, tạo thành vách ngăn tầng

dưới này thành khu bên phải và khu bên trái mạc treo tiểu tràng.

- Khu bên phải mạc treo tiểu tràng: Có ngách cạnh đại tràng phải thông ngách

dưới hoành và dưới gan phải tới hố chậu phải

- Khu bên trái mạc treo tiểu tràng: Có ngách cạnh đại tràng trái thông hố chậu

trái với ô quanh tỳ - 2 cái ngăn cách nhau bởi dây chằng hoành kết tràng. Khu

này thông thẳng xuống dưới tới chậu hông bé

- Do đó máu hau mủ ở ổ bụng bên phải sẽ lan tới hố chậu phải, ở bên trái chảy

xuống chậu hông bé.

c. Chậu hông bé

- Là tầng dưới cùng, có mạc treo đại tràng sigma đậy ở trên, ngăn cách với ổ

bụng lớn và tách riêng các tạng ở chậu hông bé thành một khu riêng biệt

- Trong này có trực tràng, bàng quang và các tạng sinh dục

9. Mạch máu và thần kinh của phúc mạc

- Phúc mạc được cấp máu bởi các nhánh nhỏ từ các nguồn khác nhau: Phúc

mạc thành bởi các nhánh của thành bụng, phúc mạc tạng bởi các nhánh của

mạch máu tạng tại chỗ, đặc biệt mạc nối lớn bởi các nhánh của vòng động

mạch bờ cong vị lớn.

- Thần kinh chi phối cảm giác

+ Cảm giác cho lá thành gặp nhiều hơn lá tạng, nó đến từ các dây thần kinh


34

gian sườn VII đến XI, thần kinh hạ sườn, thần kinh chậu hạ vị, thần kinh

chậu bẹn. Lá thành nhạy cảm với đau, nhiệt, đè nén, va chạm

+ Lá tạng chú nhạy cảm với sức căng và phản ứng với dịch, máu, mủ. NÓ

được chi phối cảm giác bởi dây thần kinh thực vật (autonomic nerves)

+ Các thần kinh vận mạch bắt nguồn từ hệ giao cảm.

V. Sinh lý, chức năng phúc mạc

- Phúc mạc nói chung có chức năng:

+ Treo các tạng di động và dính các tạng cố định, tạo vị trí hằng định và

tương quan giữa các tạng trong ổ bụng

+ Tạo sự trơn trượt giữa các tạng

+ Bảo vệ bằng cơ chế che phủ

+ Phân chia ổ bụng thành các khu, làm cô lập, cách ly khi tạng ở từng vùng

đó bị tổn thương

- Mạc nối lớn (Greater Omentum) là một hàng rào chống đỡ(abdominal

policeman) vi khuẩn và bao vây ở viêm nhiễm trong ổ bụng. Khi mà hàng

rào này bị phá vỡ và chính nó bị viêm, cả ổ bụng sẽ bị nhiễm trùng và tiên

lượng của bệnh nhân trở nên xấu. Trong 2 năm đầu đời của đứa trẻ, mạc nối

lớn chưa phát triển và do đó chức năng bảo vệ hầu như không có.

- Sinh lý tiết dịch:

+ Bình thường, dịch màng bụng cố định là 30ml. Trong khoang màng bụng

chứa rất ít lượng mỏng dịch, albumin, lượng tiết 20-30ml/ngày ở trẻ, tiết 40 -

60ml/ngày ở người trưởng thành và dịch nhanh chóng được hấp thu trở lại

vào các mao mạch bạch huyết dưới phúc mạc (subperitoneal lymphatic

capillaries)


35

+ Lượng dịch này khá hằng địch, ngoài ra ở phụ nữ lên xuống theo chu kỳ

kinh nguyệt, lớn nhất là 23,1ml ở giai đoạn hoàng thể sớm và ít nhất là 5,9ml

ở giai đoạn hoàng thể muộn( pubmed)

+ Cơ chế tiết dịch: Cấu tạo mô học của màng bụng là biểu mô lát đơn, ngoài

ra do có nguồn gốc trung mô nên còn được gọi là trung biểu mô, đặc điểm

của trung biểu mô là bề mặt luôn luôn ướt, nhẵn để các tạng trượt dễ dàng lên

nhau và vào thành cơ thể - còn gọi là biểu mô trượt. Mạc nối lớn hoạt động

như một màng siêu thấm cho một số chất nhất định đi qua miễn là kích thước

chất đó vừa lỗ lọc trên bề mặt phúc mạc

- Sinh lý bệnh tính thấm

+ Tính thấm hút là một yếu tố sinh lý trong cơ chế thoát dịch và thấm dịch ổ

bụng trong bệnh lý báng. Có thể dùng tính thẩm thấu của mạc nối lớn để

thẩm phân phúc mạc

+ Cơ chế của tính thấm hút: Mạc nối lớn tiết 20-30ml/ngày ở trẻ, tiết 40 -

60ml/ngày ở người trưởng thành và giữ lại lượng nhỏ dịch, phúc mạc và mạc

nối lớn hoạt động như một màng thấm do đó lượng dịch thừa nhanh chóng

được hấp thu trở lại vào các mao mạch bạch huyết dưới phúc mạc (


36

Điều này được giải thích trên cơ sở: Phúc mạc bao quanh một vùng rộng lớn

trong khu vực cơ hoành và động tác hô hấp ép cho dịch bạch huyết chảy vào

mạch bạch huyết. Sự di chuyển của dịch màng bụng được mô tả trong hình

bên dưới dường như ngược lại chiều trọng lực, do đó mạc treo đại tràng

ngang và mạc treo tiểu tràng là hàng rào phúc mạc tự nhiên ngăn cản sự di

chuyển lên trên của dịch viêm ổ bụng lên cao. Thật thú vị khi thấy rằng khi

bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, ô dưới hoành phải và hố chậu là vùng thấp

nhấp của khoang màng bụng, khu vực vành chậu là cao nhất

+ Cổ chướng: Về cơ bản là sự tích tụ quá mức dịch ổ bụng trong khoang

phúc mạc do tăng tiết hoặc do giảm hấp thu dịch. Cổ trướng có thể xảy ra thứ

phát do xơ gan, ung thư ác tính, suy tim, tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch hoặc

nguyên phát do nhiễm trùng ổ bụng, viêm phúc mạc,... Ở bệnh nhân, lượng

dịch cổ trướng từ 100-400ml thường không có triệu chứng, cần đạt ít nhất

400ml mới được ghi nhận trên dấu hiệu lâm sàng là “bụng chướng”, ở bệnh

nhân béo phì, lượng này tăng lên nhiều lần.


37

- Sinh lý bệnh tính dính:

+ Phần tự do của mạc nối lớn hoạt động như đội quân cơ động chạy tới cô lập

các tạng bị viêm bằng cách bao phủ xung quanh, tạo thành một mảng dính,

cách ly, bao vây không cho lan truyền viêm nhiễm hoặc bịt lỗ hổng bụng khi

thành bụng hay một tạng bị thủng. Nó cơ động tới mức mạc nối lớn có thể

chủ động kéo lệch về phía tạng bị thủng hoặc kéo kên trên cao.

+ Cơ chế của tính dính

Sau khi phúc mạc bị tổn thương do phẫu thuật, kích ứng do máu, mủ, dịch

ngoại lai trong ổ bụng – dịch này từ tạng bị viêm, từ nơi xuất huyết,... – phản

ứng viêm tại chỗ xảy ra(xem thêm giải phẫu bệnh viêm và sinh lý bệnh

viêm). Điểm lưu ý ở đây là Histamin – chất phát động phản ứng viêm được

giải phóng từ dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, sau đó là sự giải phóng

serotonin, bradykinin, kallikrein làm co tế bào nội mô, tăng tính thấm thành

mạch làm bạch cầu thoát mạch, hệ thống đông máu nội sinh được hoạt hóa,

hình thành lưới fibrin. Bình thường dưới hoạt động tiêu sợi huyết, cục máu

đông được rời đi. Dưới điều kiện thiếu máu cục bộ, hoạt động tiêu sợ huyết

bị triệu tiêu, một khi lưới fibrin xâm nhập vào nguyên bào sợi, nó hình thành

tổ chức dày dính, dính các lá phúc mạc lại với nhau, hoặc dính ruột với thành

bụng, ruột với mạc nối lớn, dính các quai ruột ruột với nhau, mà trên lâm

sàng gọi là dính màng bụng hay dính bụng hoặc dính ruột.


38


39

VI. Giải phẫu – Ngoại khoa ứng dụng

- Sự liền thương ở phúc mạc

A. Bề mặt của phúc mạc bao gồm các tế bào trung biểu mô, nó được hỗ trợ

bởi mô liên kết phía dưới và hệ thống phong phú các vi tuần hoàn phúc

mạc. Đan xen với mô liên kết là các tế bào gốc sinh trung biểu mô, nó là

tổ tiên của tế bào trung biểu mô sau này.

B. Sau một tổn thương phúc mạc khu trú, các tế bào trung biểu mô bị thương

sẽ bị lột ra, để lại một khu vực “trọc” để lộ lớp mô liên kết bên dưới. Rìa

của vùng bị tổn thương bao gồm toàn các tế bào bị chết. Quá trình tái tạo

biểu mô này được khởi xướng bởi các chất trung gian hóa học tạo ra từ

quá trình đông máu tại chỗ.

C. Quá trình liền thương của phúc mạc diễn ra chủ yếu bằng sự tái tạo biểu

mô(re-epitheliazation) ở vùng tổn thương. Lớp tế bào trung biểu mô mới

được dính vào vùng tổn thương dưới tác dụng hướng động của các tín

hiệu hóa học được giải phóng từ tiểu cầu, cục huyết khối, bạch cầu trong

mô tổn thương. Ở điểm này, quá trình liền thương của phúc mạc khá

giống với liền thương da(cũng là biểu mô). Ở da, sự liền thương bắt đầu từ

ngoại vi vùng tổn thương, từ mép lan vào trong, kết quả là thời gian liền

thương tương quan trực tiếp với kích thước chỗ tổn thương, tổn thương

lớn hơn thì thời gian liền thương lâu hơn so với tổn thương ít hơn. Sự tái

tạo biểu mô của phúc mạc diễn ra chủ yếu bởi sự tạo thành các đảo(island)


40

tế bào trung biểu mô mới nằm rải rác trên bề mặt phúc mạc. Nguồn gốc

của các tế bào mới này do các tế bào trung biểu mô xung quanh các “đảo”

tiếp tục phân chia cho đến khi bề mặt của vùng “trọc” được bao phủ bởi

lớp trung biểu mô mới.

D. Trong điều kiện bình thương của quá tình tiêu sợi huyết, tế bào trung biểu

mô tăng sinh là kết quả của quá trình tái tạo biểu mô ở vùng tổn thương.

Bề mặt phúc mạc bị tổn thương thường được tái tạo biểu mô hoàn chỉnh

trong 5 – 7 ngày sau phẫu thuật và lâu hơn hoặc không tái tạo được trong

viêm. Bên dưới lớp bề mặt, sự chỉnh sửa cấu trúc collagen và các mô liên

kết kéo dài trong vài tháng.

- Về mặt phẫu thuật, ta có thể lợi dụng các mạc dính để tách các tạng mà

không cắt phải chuyết quản, các thủ thuật thường làm là:

+ Bóc kết tràng mạc nối. Trong thủ thuật này, tách mạc treo vị sau khỏi mạc

treo kết tràng ngang để vào hậu cung mạc nối và phẫu thuật ở mặt sau dạ dày

hay tụy tạng.

+ Bóc mạc dính Tretz, bóc tá tụy để lật tá tràng và tụy sang trái, rồi phẫu

thuật ở phía sau vào ống mật chủ.

+ Bóc mạc dính Toldt để lật kết ràng và đi tới thận hay các dây giao cảm thắt

lưng.


41

- Túi mạc nối là nơi đọng của dịch, máu do abcèss mặt sau dạ dày hay tụy,

thủng ổ loét mặt sau dạ dày, dịch trong viêm tụy,...

+ Mạc nối nhỏ cùng với dạ dày tạo thành một vách đứng ngang ở tầng trên

mạc treo đại tràng ngang, phân chia ổ bụng phía trên thành ổ phúc mạc lớn và

túi mạc nối, do đó có tác dụng như một đê chắn dịch tràn ra ngoài ổ phúc mạc

lớn.

+ Bờ phải mạc nối nhỏ có ống dẫn mật, Có thể lấy bờ này làm đích để đặt

ngón tay vào khe Willis thăm dò ống mật. Khi khe Willis bị sập, có thể làm

sập phần mỏng và chọc ngón tay sang phải để tách và mở lại khe. Khi làm

sập phần mỏng, ta có thể thăm dò mặt sau dạ dày, mặt trước tụy tạng, Khi cắt

bỏ dạ dày, có thể, trong khi làm sập phần mỏng, lấy kim mắc ngay bó mạch

vị để thắt.

- Mạc treo đại tràng ngang nằm ngang ổ bụng, chia ổ bụng thành 2 phần. Mạc

treo này và rễ của nó làm thành một bờ đê ngăn cản dịch từ lỗ thủng mặt

trước dạ dày tá tràng khi có ổ loét thủng chảy vào ổ phúc mạc lớn, tuy nhiên

khi lượng dịch đủ lớn, nó tràn vào ổ bụng; ở tư thế đứng, dịch đọng lại ở hố

chậu phải, do đó gây phản ứng thành bụng ở cả 2 nơi: thượng vị và hố chậu

phải.

- Đường vào hậu cung mạc nối

+ Đi qua khe Willis, luồn ngón tay dưới mạc nối nhỏ từ bên trái, giữa cuống

gan ở phía trước và tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau, thăm dò cuống gan.

+ Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ để quan sát dạ dày ở phần trên và sau

+ Rạch mạc nối lớn theo bờ cong vị lớn, đi trên hay dưới vòng động mạch bờ

cong lớn của dạ dày (2 lá trước). Thăm dò mặt sau dạ dày và tụy, nối vị tràng

và cắt dạ dày.

+ Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang(2 lá sau)

Đường này không chạm tới mạch máu nên thường dùng để thăm dò mặt sau

dạ dày hoặc phẫu thuật ở mặt sau dạ dày.

+ Làm một lỗ thủng ở mạc treo đại tràng ngang để kéo một khúc tiểu tràng

lên để nối vị tràng

\


42

- Khoang phúc mạc ở nam giới kín hoàn toàn. Còn ở nữ giới, nó thông với môi

trường bên ngoài qua đường khoang phúc mạc – buồng trứng – vòi trứng – tử

cung – âm đạo khi phụ nữ sinh và trong ngày kinh nguyệt và trong khi quan

hệ tình dục. Lúc này, khoang màng bụng dễ bị nhiễm trùng từ môi trường, vi

khuẩn bên ngoài.

- Thoát vị trong thành bụng: Do phúc mạc có các nếp, hố và các ngách nên

quai ruột có thể chui vào đây gây thoát vị, khi có sự co kéo phúc mạc giới

hạn lên hố, nếp, ngách đó sẽ gây thoát vị nghẹt: Ngách tá tràng trên/dưới,

ngách gian sigmoide, hố sau manh tràng, ngách hồi manh tràng trên/dưới.

- Do sinh lý bệnh dính của mạc nối lớn, khi có dính ruột – mạc nối lớn – thành

bụng, mạc nối lớn bị xoắn vặn do nhu động ruột kéo phần dưới xoắn gây

thiếu máu cục bộ cho phúc mạc. Ngoài ra cũng gây xoắn ruột gây hoại tử

quai ruột.


43

- Vị trí dịch ổ bụng đọng lại sau phẫu thuật phụ thuộc vào tư thế của bệnh

nhân, do đó việc đặt dẫn lưu ổ bụng cần chú ý đặt ở mọi ngách có thể đọng

lại. Trường hợp tôi phụ mổ viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa giờ

thứ 48 đã đặt 7 ống dẫn lưu: 2 ở túi cùng Douglas, 1 ở hố chậu phải, 1 ở

ngách dưới gan phải, 1 ở ngách dưới gan trái, 2 ở ngách dưới hoành phải

- Kỹ thuật thẩm phân phúc mạc:

+ Nguyên tắc hoạt động: Dịch thẩm phân sẽ được đưa vào bụng thông qua

ống thông. Sau đó các chất độc sẽ được hấp thu bởi dịch thẩm phân bằng cơ

chế khuếch tán và nước sẽ được hấp thu bởi sự chênh lệch nồng độ glucose

có trong dịch thẩm phân và trong máu bệnh nhân thông qua phúc mạc. Dịch

lọc chứa các chất thải và nước sẽ được đưa ra ngoài và được thay thế bằng

lượng dịch sạch mới cho lần thẩm phân sau. Phúc mạc cho phép các chất thải


44

của cơ thể thấm qua nó từ các mạch máu nhỏ. Bằng cách đưa một dung dịch

thẩm phân vào khoang phúc mạc, thông qua 1 ống gọi là ống thông

Tenckhoff, sau đó đưa ra ngoài trở lại, chất thải có thể được lọc ra khỏi máu

+ Dịch thẩm phân phúc mạc là dung dịch đường có chứa một số loại muối

khoáng. Có 3 loại nồng độ ( 1,36%, 2,27% và 3,86% hoặc loãng, trung bình,

đậm đặc), nồng độ càng cao (ví dụ 3,86%), càng nhiều nước được ấy ra khỏi

cơ thể. Nếu bệnh nhân có nhiều dịch trong cơ thể, bệnh nhân có thể sử dụng

loại đậm đặc để loại bỏ dịch. Nếu bệnh nhân bị mất nước, bệnh nhân nên sử

dụng loại loãng để quá trình thẩm phân không làm mất nhiều dịch của cơ thể.

Dung dịch thẩm phân có thể là một nguy cơ đối với bệnh nhân bị tiểu đường

và liệu pháp điều trị cần được thay đổi. Dung dịch thay thế có thể là dung

dịch protein hoặc tinh bột.(Tham khảo bài viết khác)


45

References

1. P228 – P271. Giải phẫu người tập 2 – Phạm Văn Minh - 2013

2. P74 – P106, P190, 198, 199, 200. Giải phẫu bụng – Đỗ Xuân Hợp - 1977

3. P 77 – P92. Clinical anatomy – Harold Ellis – 1998

4. Presentation topic Clinical anatomy of peritoneum – Nayyab Tariq

5. P150 – P190. Atlas of Human Embryology – Frank Netter

6. Atlas of Human Embryology from Oocytes to Preimplantation Embryos –

M. Cristina Magli, Gayle M. Jones, Kersti Lundin, Etienne Van den

Abbeel and The Special Interest Group on Embryology – 2012

7. P158 – P170. Clinical Anatomy by regions 9th – Richard S. Snell

8. P217 – P228, P258 – P261. Moor Clinically oriented anatomy 7th

9. Medical illustration and animtion – medillsb.com - 29

10. Peritoneal repair and post – surgical adhension formation. Gere S.diZerega

and Joseph D.Campeau

List of Embryology animation video:

https://www.youtube.com/playlist?list=PLWyIoEdb-vXEtgYAyc8oRxoYmxdwibKMY


46

Quyền tác giả và sở hữu trí tuệ thuộc về Chủ biên và tập thể tác giả của bài viết

THE END

Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Education