SMA Negeri Bali Mandara 1
PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMA NEGERI BALI MANDARA Jl. Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng 81172 Bali Telp.(0362) 3435051 Fax. .(0362) 3435052
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA
PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Formulir pendaftaran ini khusus untuk program bantuan pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di
dalam Informasi Umum dan Formulir Aplikasi Siswa ini dan harap berhati-hati dalam
mengikuti seluruh instruksi.
Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen
yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi
tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan.
Dokumen Umum:
Formulir pendaftaran
Fotokopi Raport SMP yang dilegalisir (lengkap) dari semester I sampai dengan
semester V (kelas VII IX)
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali yang masih berlaku
Fotokopi akta perkawinan Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
2 buah Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6
Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir
Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau
kelurahan
Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan
Fotokopi ijasah SD, surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan,
dan piagam penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada)
Peta singkat jalan menuju rumah yang jelas
Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK
Karangan siswa tentang riwayat hidup serta mimpi dan harapan masa depan
Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta
hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis N/A apabila bagian
tersebut tidak ada isinya.
Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran
2014/2015 dalam satu amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda
SMA Negeri Bali Mandara 2
boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi
pertimbangan saat evaluasi nanti.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran
2014/2015 akan mengevaluasi formulir pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya
sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan
kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya.
Anda bisa menggunakan foto kopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen
asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus
diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.
JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail!
Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA
Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2014/2015 sesuai dengan batas waktu pengumpulan
dari tanggal 10 Pebruari 2013 sampai dengan 17 Maret 2014. Formulir pendaftaran yang
telah melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA Negeri Bali Mandara
Tahun Pelajaran 2014/2015
Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan,
Kab. Buleleng 81172 Bali
Telp. (0362) 3435051
E-mail: [email protected]
Blog: http://smanbalimandara.blogspot.com/
Facebook: SMA Negeri Bali Mandara
SMA Negeri Bali Mandara 3
Formulir Aplikasi Siswa
Program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara
Tahun Pelajaran 2014/2015.
BAGIAN A diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak
secara jelas)
1. Nama Lengkap
Foto
4 x 6
2. Tanggal Lahir
/ /
Jenis
Kelamin
Tempat Lahir
3. Kewarganegaraan
4. Bahasa Utama
Bahasa
Tambahan
5. Alamat Rumah*
Kota/Kab.:
No. Telp. / HP: No. Faks:
Alamat E-mail:
6. Informasi Tambahan
Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?
Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman
Situs Internet Lainnya: ________________________________
Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMA Negeri Bali Mandara?
Ya, nama: __________________________ Tidak
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.
SMA Negeri Bali Mandara 4
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA Negeri Bali Mandara?
Ya, nama: __________________________ Tidak
7. Nama Sekolah
Asal*
Tanggal masuk
Alamat Sekolah
Asal*
Kota/Kab.:
No. Telp: No. Fax:
Alamat Situs & E-mail:
Nama Kepala
Sekolah No. HP:
8. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan!**
Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. ** keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi.
SMA Negeri Bali Mandara 5
9. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.
10. Tuliskan prestasi atau penghargaan akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat
SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah.*
Prestasi/Penghargaan Periode Uraian Prestasi
* semua prestasi yang disebutkan harus disertai lampiran fotokopi piagam/sertifikat lomba
SMA Negeri Bali Mandara 6
11. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.*
Nama/Jenis Aktivitas
Sosial Periode Uraian Aktivitas
12. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan lainnya yang Anda ingin sampaikan.
13. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.
14. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:
- bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung
jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses lamaran program bantuan pendidikan
Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara, di mana atas proses tersebut telah
saya diskusikan dengan orang tua / wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara
penuh dari mereka.
- bahwa apabila aplikasi program bantuan pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk
mengikuti semua peraturan SMA Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang
akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara di kemudian hari.
- bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara berhak untuk
menghentikan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali
* semua kegiatan sosial yang disebutkan harus disertai lampiran fotokopi piagam/sertifikat lomba/surat keputusan
SMA Negeri Bali Mandara 7
Mandara kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara dan/atau
berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau
pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat
Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara
dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA
Negeri Bali Mandara beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff
SMA Negeri Bali Mandara dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam
bentuk apapun.
Tanda tangan Pelamar: Tanggal:
SMA Negeri Bali Mandara 8
BAGIAN B diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan
huruf cetak secara jelas).
Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan
JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain
atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara
langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda!
1. Jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia, riwayat hidup Anda secara lengkap dan utuh dalam
bentuk karangan deskriptif! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang
ditempuh serta keadaan keluarga atau wali Anda. Riwayat hidup ditulis tangan dengan
tinta hitam pada kertas folio minimal 800 kata/2 halaman penuh.
2. Jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia, mimpi dan harapan masa depan Anda secara
lengkap dan utuh dalam bentuk karangan deskriptif! Mimpi dan harapan ini ditulis tangan
dengan tinta hitam pada kertas folio minimal 400 kata/1 halaman penuh.
Semua tulisan ini dimasukkan ke dalam amplop kelengkapan lamaran.
SMA Negeri Bali Mandara 9
BAGIAN C diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis
secara jelas).
Ayah / Wali Ibu / Wali
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Alamat*
Kota/Kab:
Kota/Kab:
4. No. Telp./HP*
5. Kepegawaian
Pegawai Negeri Sipil
Swasta/Lainnya
Pegawai Negeri Sipil
Swasta/Lainnya
6. Pekerjaan
7. Institusi/Perusahaan
8. Jabatan/Golongan
9. Pendapatan/bulan
* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.
SMA Negeri Bali Mandara 10
10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2014/2015 atau Kepala SMA Negeri Bali Mandara? (Jelaskan
dalam lembar terpisah, bila perlu)
11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:
- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran untuk
mendapatkan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara
yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek
tentang komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses lamaran
program bantuan pendidikan tersebut dengan anak/asuhan saya/kami dan saya/kami menyetujui
sepenuhnya atas permohonan lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali
anak/asuhan kami tersebut di SMA Negeri Bali Mandara.
- bahwa apabila lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali
Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab, baik untuk
saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri
Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Mandara
di kemudian hari.
- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Mandara berhak untuk
menghentikan program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara
kapanpun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA Negeri Bali Mandara dan/atau
berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak
ketiga lainnya; dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat
program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara atas
anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan
tidak akan menuntut SMA Negeri Bali Mandara beserta Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau
pegawai dan/atau staff SMA Negeri Bali Mandara dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau
klaim dalam bentuk apapun.
Tanda Tangan Ayah / Wali* Tanda Tangan Ibu / Wali*
Tanggal _________________________________ Tanggal _________________________________
SMA Negeri Bali Mandara 11
BAGIAN D diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali dan
dilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
Nama :
Tinggi/Berat Badan :
Nama Dokter Pemeriksa :
Rumah Sakit :
Alamat :
1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau
disarankan untuk:
- Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak
- Kanker atau tumor Ya Tidak
- Kelainan Psikologis Ya Tidak
- Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak
- Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu
pertanyaan di atas.
2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak
termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi
geraham, operasi amandel)?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu
pertanyaan di atas.
3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka
pendek, obat-obatan untuk alergi)?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu
pertanyaan di atas.
4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang
memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk
masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?
Ya Tidak
SMA Negeri Bali Mandara 12
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu
pertanyaan di atas.
5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu
pertanyaan di atas.
Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan
bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar
adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (Students Recruitment)
SMA Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2013/2014 dapat menghubungi dokter keluarga
kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan,
termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain
yang diperlukan sehubungan dengan lamaran program bantuan pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali.
Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali
Tanggal Tanggal
SMA Negeri Bali Mandara 13
BAGIAN E diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan
Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar
dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi program bantuan pendidikan Pemerintah
Provinsi Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan kriteria
penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-
dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal
berikut.
i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar
sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernah
mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap
dicantumkan hasil yang dicapai.)
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler
yang dilakukan.
Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi
Mengapa Anda merekomendasikan Siswa ini untuk kami terima?
Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.
Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama: Jabatan:
SMA Negeri Bali Mandara 14
BAGIAN F diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan.
Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan
potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi program bantuan pendidikan Pemerintah Provinsi
Bali di SMA Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian
dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen
pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:
i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar
sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah
mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap
dicantumkan hasil yang dicapai.)
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler
yang dilakukan.
Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi.
1. Mengapa Anda merekomendasikan Siswa ini?
2. Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada Siswa ini? (IPA atau IPS)
SMA Negeri Bali Mandara 15
3. Harap paparkan perkembangan nilai Siswa ini dan beberapa informasi di beberapa mata
pelajaran berikut.
Semester 1
NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-
RATA
KKM NILAI RATA-
RATA KELAS
1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Semester 2
NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-
RATA
KKM NILAI RATA-
RATA KELAS
1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Semester 3
NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-
RATA
KKM NILAI RATA-
RATA KELAS
1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Semester 4
NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-
RATA
KKM NILAI RATA-
RATA KELAS
1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Semester 5
NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-
RATA
KKM NILAI RATA-
RATA KELAS
1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
SMA Negeri Bali Mandara 16
Rata-rata keseluruhan
NO NAMA MATA PELAJARAN NILAI RATA-
RATA
KKM NILAI RATA-
RATA KELAS
1. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 2. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
4. Harap paparkan penilaian terhadap kepribadian/karakter Siswa ini dengan membubuhkan
tanda centang () pada kategori yang sesuai.
Kepribadian / Karakter Di bawah Rata-
rata Rata-ata Bagus Bagus Sekali
Religius
Jujur
Toleransi
Disiplin
Kerja Keras
Kreatif
Mandiri
Demokratis
Rasa Ingin Tahu
Semangat Kebangsaan
Cinta Tanah Air
Menghargai Prestasi
Bersahabat/Komunikatif
Cinta Damai
Gemar Membaca
Peduli Lingkungan
Peduli Sosial
Tanggung Jawab
Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:
Tanda Tangan:
Tanggal:
Nama: Jabatan:
SMA Negeri Bali Mandara 17
BAGIAN G diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis
secara jelas)
Formulir Kondisi Ekonomi Siswa
I. Informasi Siswa
Tanggal: / /
Nama:
__________________________
Nomor KTP (jika ada):
________________________
Tanggal Lahir:
__________________________
Tempat Lahir:
_________________
Kebangsaan:
_____________________
Usia:
________________________
Alamat Surat:
________________________________________
Telepon:
____________
HP:
_________
E-mail:
________________________
II. Informasi Keluarga
Informasi Orang Tua
1. Nama:
2. Nomor KTP:
3. Tempat / Tanggal Lahir:
4. Pendidikan Terakhir
5. Pekerjaan:
Ayah / Wali
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Ibu / Wali
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
SMA Negeri Bali Mandara 18
6. Nama Perusahaan atau Institusi
7. Posisi/Golongan:
8. Status Kepegawaian
9. Mulai Bekerja Tahun:
10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:
11. Pendapatan lainnya: (sumber)
12. Jumlah Tanggungan Orang Tua
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
__________________________
Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua
Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan
1) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
2) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
3) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
4) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
5) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
SMA Negeri Bali Mandara 19
6) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
7) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
8) ____________________________ ________ ____________________ __________________________
III. Informasi Pendidikan
Tingkat Pendidikan
13. Nama Sekolah
14. Jenis Sekolah
15. Rata-rata biaya sekolah per bulan
16. Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan)
SD
______________________________
______________________________
______________________________
Total Parsial
Lainnya:_____________________
Pemberi bantuan pendidikan:
SMP
________________________
________________________
________________________
Total Parsial
Lainnya:______________
Pemberi bantuan pendidikan:
SMA Negeri Bali Mandara 20
IV. Informasi Kepemilikan Rumah
17. Status Kepemilikan Rumah:
18. Luas Tanah/Bangunan:
19. Jenis Rumah Tinggal:
20. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):
21. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)
Milik Keluarga Sewa Lainnya:____________
_________________________________________________________
Permanen Semi Permanen Lainnya: ____________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
V. Pendapatan Keluarga (per Bulan)*
Keluarga :
Pendapatan dari sewa :
Pendapatan Bunga :
Kelebihan Lainnya :
Komisi :
Pendapatan Lainnya :
Pendapatan Total
*Pendapatan total semua anggota keluarga yang tercantum dalam Kartu Keluarga
SMA Negeri Bali Mandara 21
Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir
Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali Mandara tahun
pelajaran 2014/2015 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan
guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan
adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran
dokumen-dokumen penunjang, maka Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA Negeri Bali
Mandara tahun pelajaran 2014/2015 berhak membatalkan program bantuan pendidikan Provinsi Bali.
Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan,
Tempat: _______________________ Orang Tua:_________________________ Siswa: _________________________
Materai
Rp. 6000,-