kwashiorkor
LAPORAN KASUS [kwashiorkor]
BAB IPENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANGKekurangan Energi Protein (KEP) merupakan
salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Prevalensi
yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur lima tahun (balita)
serta pada ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Riskesdas 2007, 13%
balita menderita gizi kurang dan 5,4% balita menderita gizi buruk.
Pada Risdesdas 2010, 13% balita menderita gizi kurang sedangkan
angka giziburuk turun menjadi 4,9%.1Kwashiorkor (dalam bahasa
Afrika berarti anak yang ditolak) adalah kelainan akibat kekurangan
protein akut. Ditandai dengan kelambatan pertumbuhan, perubahan
warna kulit dan pigmentasi rambut, buncit, anemia dan peradangan
pada kulit. Penderita biasanya mengalami perubahan warna kulit yang
menggelap dan menebal di beberapa tempat, seperti tungkai dan
punggung. Sering pula disertai pengelupasan kulit dan meninggalkan
bekas berwarna merah muda dengan permukaan yang kasar. Kwashiorkor
pertama kali ditemukan di Afrika.2Pentingnya memperhatikan asupan
makanan bagi anak harus disadari oleh semua orang tua agar tidak
terjadi defisit kronis yang menyebabkan kwashiorkor. Di sisi lain
tidak semua orang tua paham akan nutrisi yang diperlukan
bagipertumbuhan anak.Orang tuajuga perlumengetahuiciri-ciribilaanak
menderita kwashiorkor dan memerlukan tindakan kuratif.1
BAB IIPEMBAHASAN
2.1DEFINISIKwashiorkor merupakan sindrom klinis akibat dari
defisiensi protein berat dan masukan kalori tidak cukup. Dari
kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau
kenaikan angka metabolic yang disebabkan oleh infeksi kronik,
akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan
tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut. Bentuk malnutrisi yang
paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini terutama berada
di daerah industry belum berkembang. Kwashiorkor berarti anak
tersingkirkan, yaitu anak yang tidak lagi menghisap; dapat menjadi
jelas sejak masa bayi awal sampai sekitar usia 5 tahun, biasanya
sesudah menyapih dari ASI. Walaupun penambahan tinggi dan berat
dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan
tinggi dan berat badan anak yang secara tetap bergizi baik.3
2.2ETIOLOGIWalaupun defisiensi kalori dan nutrient lain
mempersulit gambaran klinik dan kimia, gejala utama malnutrisi
protein disebabkan karena masukan protein tidak cukup bernilai
biologis baik. Dapat juga karena penyerapan protein terganggu,
seperti pada keadaan diare kronik, kehilangan protein abnormal pada
proteinuria (nefrosis), infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan
gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit hati
kronik.3Penyebab terjadinya kwashiorkor yang utama adalah
inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Faktor yang
menyebabkan hal tersebut antara lain :1,31. Pola makanProtein (asam
amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan
berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup,
tidak semua makanan mengandung protein / asam amino yang memadai.
Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang
diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari
sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah
dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi
anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada
masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.2. Faktor SosialHidup
di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan
sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk
menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun temurun
dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.3. Faktor
EkonomiKemiskinan keluarga/penghasilan yang rendah yang tidak dapat
memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak
terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan
proteinnya.4. Faktor Infeksi dan Penyakit LainTelah lama diketahui
bahwa adanya interaksi sinergis antara KEP dan infeksi. Infeksi
derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya KEP
walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh
terhadap infeksi. Seperti gejala malnutrisi protein disebabkan oleh
gangguan penyerapan protein, misalnya yang dijumpai pada keadaan
diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada
proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan
mensintesis protein akibat penyakit hati yang kronis.
2.3PATOFISIOLOGIKEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan
protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi
angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya
kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya.1Makanan yang tidak
adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan
untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan
pembakaran cadangan karbonhidrat kemudian cadangan lemak serta
protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress
katabolik (infeksi) maka kebutuhan protein akan meningkat, sehingga
dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi
ini terjadi pada saat status gizi masih di atas -3 SD (-2SD- -3SD),
maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut /decompensated
malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan
anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status
gizi di bawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor.
Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai di
bawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisi kronik /
compensated malnutrition).1Dengan demikian pada KEP dapat terjadi:
gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum,
penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan
berbagai sintesis enzim.1Patofisiologi gizi buruk pada balita
adalah anak sulit makan atau anorexia bisa terjadi karena penyakit
akibat defisiensi gizi, psikologik seperti suasana makan,
pengaturan makanan dan lingkungan. Rambut mudah rontok dikarenakan
kekurangan protein, vitamin A, vitamin C dan vitamin E. Karena
keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi
rambut.Pasien juga mengalami rabun senja. Rabun senja terjadi
karena defisiensi vitamin A dan protein. Pada retina ada sel batang
dan sel kerucut. Sel batang lebih hanya bisa membedakan cahaya
terang dan gelap. Sel batang atau rodopsin ini terbentuk dari
vitamin A dan suatu protein. Jika cahaya terang mengenai sel
rodopsin, maka sel tersebut akan terurai. Sel tersebut akan
mengumpul lagi pada cahaya yang gelap. Inilah yang disebut adaptasi
rodopsin. Adaptasi ini butuh waktu. Jadi, rabun senja terjadi
karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin.4 Turgor atau
elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air (dehidrasi).
Reflek patella negatif terjadi karena kekurangan aktin myosin pada
tendon patella dan degenerasi saraf motorik akibat dari kekurangn
protein, Cu dan Mg seperti gangguan neurotransmitter. Sedangkan,
hepatomegali terjadi karena kekurangan protein. Jika terjadi
kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein.
Hal ini membuat penurunan HDL dan LDL. Karena penurunan HDL dan
LDL, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke
jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar.4Anemia
ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai
penyakit lain, terutama infestasi parasit (ankilostomiasis,
amoebiasis) maka dapat dijumpai anemia berat. Anemia juga terjadi
disebabkan kurangnya nutrien yang penting untuk pembentukan darah
seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat, B6). Kelainan dari
pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang
disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi
protein juga menyebabkan gangguan pembentukan sistem kekebalan
tubuh. Akibatnya terjadi defek umunitas seluler, dan gangguan
sistem komplimen.1Tanda khas pada penderita kwashiorkor adalah
pitting edema. Pitting edema adalah edema yang jika ditekan, sulit
kembali seperti semula. Pitting edema disebabkan oleh kurangnya
protein, sehingga tekanan onkotik intravaskular menurun. Jika hal
ini terjadi, maka terjadi ekstravasasi plasma ke intertisial.
Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada
penderita kwashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk
reabsorpsi natrium. Padahal natrium berfungsi menjaga keseimbangan
cairan tubuh. Pada penderita kwashiorkor, selain defisiensi protein
juga defisiensi multinutrien. Ketika ditekan, maka plasma pada
intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak terfiksasi oleh
membran sel dan mengembalikannya membutuhkan waktu yang lama karena
posisi sel yang rapat. Edema biasanya terjadi pada ekstremitas
bawah karena pengaruh gaya gravitasi, tekanan hidrostatik dan
onkotik (Sadewa, 2008).4
2.5MANIFESTASI KLINISAdapun beberapa manifestasi klinis daripada
kwashiorkor, antara lain :51. Edema, umumnya seluruh tubuh dan
terutama pada kaki (dorsum pedis)2. Wajah membulat dan sembab3.
Pandangan mata sayu4. Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut
jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok5. Perubahan status
mental : cengeng, rewel, terkadang apatis6. Pembesaran hati7. Otot
mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi
berdiri atau duduk8. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang
meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkupas
(crazy pavement dermatosis)9. Sering disertai infeksi, anemia,
diare
Gambar 2.1 Kwashiorkor
2.6DIAGNOSAKeluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang
kurang, anak kurus, atau berat badannya kurang. Selain itu ada
keluhan anak kurang atau tidak mau makan, sering menderita sakit
yang berulang atau timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang sampai
seluruh tubuh.1Pada pemeriksaan fisik dijumpai :1. Perubahan mental
sampai apatis2. Anemia3. Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah
dicabut / rontok4. Gangguan sistem gastrointestinal5. Pembesaran
hati6. Perubahan kulit (dermatosis)7. Atrofi otot8. Edema simetris
pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuhPada
pemeriksaan laboratorium dijumpai penurunan kadar albumin serum
yang mana ini adalah perubahan yang paling khas. Harga glukosa
darah rendah, tetapi kurva toleransi glukosa dapat bertipe
diabetik. Angka asam amino esensial plasma dapat turun relatif
terhadap angka asam amino non-esensial dan dapat menambah
aminoasiduria. Defisiensi kalium dan magnesium sering ada. Kadar
kolesterol serum rendah, tetapi kadar ini kembali ke normal sesudah
beberapa hari pengobatan. Anemia dapat normositik, mikrositik, atau
makrositik. Tanda-tanda defisiensi vitamin dan mineral biasanya
jelas. Pertumbuhan tulang biasanya terlambat, sekresi hormone
pertumbuhan mungkin bertambah.32.7 DIAGNOSA BANDINGDiagnosa banding
kehilangan protein adalah infeksi kronik, penyakit yang menyebabkan
kehilangan protein berlebihan melalui urin atau tinja, dan keadaan
ketidakmampuan metabolic untuk mensintesis protein.3Adapun beberapa
diagnos bandingnya, yaitu :61. Sindroma nefrotik2. Nefritis Akut3.
Payah jantung kongestif
2.8 KOMPLIKASIAnak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk
terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal
dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai
oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik
mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan
(bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen.
Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan dari kwashiorkor adalah
:1,51. Defisiensi zat besi2. Hiperpigmentasi kulit3. Edema
anasarka4. Imunitas menurun sehingga mudah infeksi5. Diare karena
terjadi atrofi epitel usus6. Hipoglikemia, hipomagnesemia
2.9 PENATALAKSANAANKEP berat ditata laksana melalui 3 fase
(stabilisasi, transisi dan rehabilitasi dengan 10 langkah tindakan
seperti tabel di bawah ini :
Gambar 2.2 10 Langkah Tatalaksana Gizi Buruk1. Atasi/cegah
HipoglikemiaPemberian makanan yang lebih sering penting untuk
mencegah hipoglikemia dan hipotermia. Bila kadar gula darah dibawah
50mg/dl berikan :1,5a. 50 ml bolus glukosa 10% atau larutan sukrosa
10% (1 sendok the gula dalam 5 sendok makan air) secara oral atau
sonde/pipa nasogastricb. Selanjutnya berikan larutan tersebut
setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah
untuk 2 jam)c. Berikan antibiotikd. Secepatnya berikan makan setiap
2 jam, siang dan malam2. Atasi/cegah hipotermiaa. Segera berikan
makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)b.
Hangatkan anakc. Berikan antibiotikd. Periksa suhu sampai mencapai
> 36,5o C3. Atasi/cegah DehidasiGunakan larutan garam khusus
yaitu Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition atau
penggantinya) dan anggap semua anak mengalami dehidrasi, berikan
:a. Cairan resomal/pengganti sebanyak 5ml/kgBB setiap 30 menit
selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastricb. Selanjutnya
berikan 5-10ml/kgBB/4-10 jam berikutnya tergantung berapa banyak
anak mau dan banyaknya kehilangan cairanc. Ganti resomal/pengganti
pada jam ke 6 dan 10 dengan formula khusus sejumlah yang sama bila
keadaan rehidrasi stabild. Selanjutnya mulai beri formula khusus4.
Koreksi gangguan keseimbangan elektrolitKetidakseimbangan
elektrolit mendukung terjadinya edema, berikan :a. Tambahan K 2-4
mEq/kgBB/hari (=150-300 mg KCl/kgbb/hari)b. Tambahan Mg 0,3-0,6
mEq/kgBB/hari (=7,5-15 KCl/kgBB/hari)c. Siapkan makanan tanpa
diberi garam5. Obati/cegah InfeksiBerikan antibiotic spectrum luas
dengan pilihan :a. Bila tanpa komplikasi, Cotrimoksazole 5ml,
suspense pediatric secara oral, 2 kali sehari selama 5 hari (2,5 ml
bila BB 1 tahun: 200.000 SI7. Mulai pemberian makanPrinsip
pemberian nutrisi pada fase inisial/stabilisasi adalah :a. Porsi
kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosab. Oral atau
nasogastricc. Energi 100 kkal/kgBB/harid. Protein 1-1,5
g/kgBB/harie. Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100ml/kgBB bila edema
berat)f. Bila anak mendapat ASI, teruskan tetapi beri formula
khusus dahulu
Ada beberapa contoh susu formula dan cara pembuatannya, antara
lain:a. Formula WHO 75Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai
rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan susu skim
sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel. Encerkan
dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen
dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum.
Masak selama 4 menit, bagi anak yang disentri atau diare
persisten.1b. Formula WHO 100Campurkan gula dan minyak sayur, aduk
sampai rata dan tambahkan larutan mineral mix, kemudian masukkan
susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk
gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk
sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa
langsung diminum atau dimasak dulu selama 4 menit.18. Fasilitasi
tumbuh kejarAwal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera
makan, biasanya minggu 1-2 setelah dirawat. Pada periode transisi
dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus
awal ke formula khusus lanjutan. Kemajuan dinilai berdasarkan
kecepatan pertambahan berat badan :a. Timbang anak setiap pagi
sebelum diberi makanb. Setiap minggu, kenaikan BB dihitungBila
kenaikan berat badan :a. Kurang (