Failure to Thrieve Referat Ucup Tinpus

BAB II

TINJAUAN UMUM

2.1 Definisi

Sampai saat ini belum ada konsensus atau kesepakatan mengenai definisi failure to thrive

atau gagal tumbuh.5 Krugman mendefinisikan gagal tumbuh adalah pertumbuhan fisik yang tidak

adekuat selama pengamatan dalam suatu periode dengan menggunakan grafik pertumbuhan.1

Rabinowitz mendefinisikan gagal tumbuh adalah penghentian yang bermakna dari pertumbuhan

yang diharapkan selama masa anak.6 Sedangkan Gahagan membatasi gagal tumbuh terjadi pada

bayi dan anak dibawah tiga tahun.2 Block dan Blair mengatakan bahwa gagal tumbuh adalah

pencapaian pertumbuhan yang terhenti lama secara signifikan dibandingkan dengan anak seumur

dan sejenis kelamin. 8,9 Bauchner dan Olsen menambahkan bahwa gagal tumbuh yaitu bayi atau

anak yang pertumbuhan fisiknya berkurang secara signifikan dibandingkan dengan anak

seusianya, dan dapat berhubungan dengan perkembangan dan fungsi kognitif yang buruk.10,11

Sedangkan Corales dalam buku Manual of Pediatric Nutrition mengatakan bahwa gagal tumbuh

adalah .12 Schwartz menyarankan definisi gagal tumbuh lebih menegaskan penurunan

pertumbuhan (dalam tinggi dan berat badan) mencakup bayi dan anak dan termasuk

perkembangan dan psikososial.4

2.2. Epidemiologi

Gagal tumbuh dapat terjadi pada semua kelas sosio ekonomi, walaupun lebih sering

terjadi pada keluarga yang hidup dalam kemiskinan. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa

insiden gagal tumbuh meningkat pada anak yang sedang dalam pengobatan, tinggal di daerah

rural, dan yang tidak mempunyai rumah.6,7 Sebaliknya penelitian yang dilakukan oleh Avon

Longitudinal Study of Parent and Children (ALSPAC) yang dilakukan di Inggris, menemukan

tidak ada hubungan kejadian gagal tumbuh dengan factor sosioekonomi, tingkat pendidikan

orang tua dan pekerjaan orangtua.9,13

Kejadian gagal tumbuh lebih banyak terjadi di negara yang belum atau sedang

berkembang dibandingkan dengan negara yang sudah maju. Amerika Serikat pada tahun 1980-

1989 prevalensi gagal tumbuh mencapai 1-5% dari seluruh anak usia dibawah 1 tahun yang

dirawat di rumah sakit rujukan dan diperkirakan 10% anak di pusat kesehatan primer

memperlihatkan gejala gagal tumbuh. 6,7penelitian yang dilakuka Mei dan kawan-kawan pada

anak sampai usia 60 bulan di California didapatkan dari 10844 anak, 20% mengalami gagal

tumbuh berdasarkan grafik tinggi badan menurut umur dan 6% berdasarkan grafik berat badan

menurut umur.14

Sedangkan di Indonesia angka kejadian gagal tumbuh belum ada. Data yang ada adalah

data gizi kurang, prevalensi gizi kurang pada periode 1989-1999 menurun dari 29.5% menjadi

27.5% atau rata-rata terjadi penurunan 0.40% per tahun, namun pada periode 2000-2005 terjadi

peningkatan prevalensi gizi kurang dari 24.6% menjadi 28.0%.15

2.3. Etiologi dan Klasifikasi

Gagal tumbuh dapat disebabkan oleh berbagai factor, namun penyebab utamanya adalah

defisiensi nutrisi.8 Etiologi dapat diklasifikasikan menurut sistem, organik atau non organik dan

patofisiologi.

Tabel 1. Etiologi berdasarkan system10

Psikososial

Diet yang tidak adekuat karena kemiskinan/kekurangan makanan, salah dalam

mempersiapkan makanan

Rendahnya pendidikan orangtua

Masalah hubungan orangtua dan anak

Food refusal

Ruminasi

Masalah kesehatan mental dan kognitif orangtua

Child abuse/neglet, penyimpangan emosional

Neurologi

Serebral palsi

Tumor hipotalamus

Kelainan neuromuscular

Kelainan neurodegenerative

Ginjal

Infeksi saluran kemih

Renal tubular acidosis

Gagal ginjal

Endokrin

Diabetes mellitus

Diabetes incipidus

Hipotiroid/hipertiroid

Defisiensi hormone pertumbuhan

Genetic/metabolic/congenital

Penyakit sel sabit

Penyakit metabolic bawaan

Dysplasia skeletal

Kelainan kromosom

Sindrom multiple congenital anomaly

Gastrointestinal

Stenosis pylorus

GERD

Tracheoesofageal fistula

Malrotasi

Sindrom malabsorpsi

Celiac disease

Intoleran lactose dan protein

Sistik fibrosis

Kolestasis kronik

Inflammatory bowel disease

Short bowel syndrome

Hirschprung disease

Alergi makanan

Jantung

Kelainan jantung bawaan

Gagal jantung

Pulmonary/respiratori

Asma berat

Bronkoekstasi

Gagal nafas

Bronkopulmanari dysplasia

Infeksi

Infeksi kronis

Infeksi parasit

Tuberculosis

HIV

Tabel 2. Etiologi gagal tumbuh berdasarkan organik dan nonorganik1

Nonorganic

Gangguan hubungan ibu dan anak

Pembuatan susu formula yang salah

Gagal menyusui

Intake kurang

Terlambat mengenalkan makanan padat

Intoleransi terhadap makanan baru

Tekanan Psikososial

Organic

IUGR

Kelainan congenital

Alergi susu sapi

Penyakit seliak

HIV

Sistik fibrosis

Penyakit jantung bawaan

GERD

Kelainan metabolic kromosom

Tabel 3. Etiologi gagal tumbuh berdasarkan patofisiologi

Asupan kalori yang kurang

Pembuatan formula yang tidak tepat

Kebiasaan makanan yang salah

Gangguan tingkah laku yang mempengaruhi makan

Anak terlantar

Kemiskinan

Terganggunya hubungan orang tua dan anak

Kesulitan makan secara mekanik ( disfungsi oromotor, anomaly congenital, GERD,

kerusakan susunan saraf pusat)

Gangguan penyerapan

Celiac disease, cystic fibrosis

Alergi susu sapi

Defisiensi vitamin atau mineral

Atresia bilier atau penyakit hati

Necrotizing enterocolitis , short gut syndrome

Meningkatnya metabolism

Hipertiroid

Infeksi kronis (HIV,keganasan, penyakit ginjal)

Hipoksemia (penyakit jantung bawaan, penyakit paru kronik)

Gangguan penggunaan zat gizi

Abnormalitas genetic

Infeksi congenital

Kelainan metabolic

2.4. Penilaian Anak Gagal Tumbuh

Dalam menilai anak dengan gagal tumbuh diperlukan anamnesis yang menyeluruh,

pemeriksaan fisik yang komplit, penilaian hubungan orang tua atau pengasuh dengan anak dan

pemeriksaan laboratorium atas indikasi.1,8,11

1. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap meliputi riwayat prenatal, kelahiran, riwayat diet, pola makan

dan kebiasaan makan, riwayat medis, sosial saat ini dan yang lalu, serta riwayat keluarga.

Riwayat prenatal meliputi semua informasi yang berkaitan dengan kebiasaan ibu mengkonsumsi

alkohol, merokok, mengkonsumsi obat tertentu dan penyakit selama kehamilan. Riwayat

persalinan meliputi cara lahir, perawatan setelah lahir, komplikasi yang timbul seperti sepsis,

meningitis atau penyakit lain yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak.1,6

Riwayat diet harus menjelaskan sedetail mungkin apa yang dimakan atau diminum

bayi/anak selama 24 jam, bagaimana cara menyiapkan makanan, jenis makanan, volume

makanan, frekwensi makan, dan sebagainya untuk menilai apakah anak mendapatkan asupan

energy yang ade kuat. Jika sulit mendapatkan riwayat diet ini, maka dapat dilakukan three day

food diary yang diperoleh dari anamnesis selama 3 hari. Berdasarkan cara ini dapat dinilai

jumlah dan kualitas asupan nutrisi.riwayat pemberian makan juga menjelaskan jadwal makan,

siapa yang memberi makan dan cara pemberian makan. Riwayat medis sebelum dan saat ini

meliputi riwayat kelahiran, penyakit akut dan kronik yang diderita, riwayat perawatan di rumah

sakit, pola defikasi, gejala saluran cerna seperti muntah, refluks dan sebagainya.3,6

Riwayat sosial meliputi jumlah anggota keluarga, siapa yang merawat anak, kondisi

social ekonomi, kebiasaan orang tua seperti minum alcohol dan sebagainya. Riwayat keluarga

meliputi apakah ada keluarga yang mengalami keadaan serupa. Penyakit mental dan lain

sebagainya.1,3,6

2. Pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan fisik menyeluruh sangat diperlukan dengan tujuan:1

a. Menemukan gangguan/bentuk dismorfik dengan kemungkinan faktor genetik sebagai

penyebab gangguan pertumbuhan.

b. Menemukan penyakit dasar yang mempengaruhi pertumbuhan

c. Melihat tanda-tanda adanya kekerasan pada anak.

d. Menilai berat badan anak dan efek yang ditimbulkan akibat malnutrisi.

Pengukuran antropometri seperti berat badan, tinggi badan dan lingkaran kepala harus

dilakukan dengan memplotnya pada kurva pertumbuhan karena kriteria diagnosis gagal tumbuh

berdasarkan grafik pertumbuhan, walaupun pengukuran berat badan saja masih merupakan alat

diagnostik untuk menilai gagal tumbuh pada anak.12

Tanda vital biasanya dalam batas normal, pencatatan tekanan darah, pernafasan, tekanan

nadi saturasi oksigen dalam beberapa kondisi klinis tertentu. Kelainan structural atau anatomi

yang dapat mengganggu pemberian makan harus diperiksa, anak dengan celah pada bibir dan

palatumnya mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terjadi gagal tumbuh, begitu juga kelainan

anatomi ringan seperti adanya caries dentis, abses rongga mulut, pembesaran tonsil dan adenoid

dapat mempengaruhi intake makanan.4 Beberapa keadaan dapat ditemukan pada anak dengan

gagal tumbuh antara lain edema, kurus, hepatomegali, perubahan pada kulit, warna rambut,

perubahan status mental dan tanda-tanda defisiensi vitamin.4,6

3. Interaksi anak dengan orang tua

Gagal tumbuh dapat melibatkan faktor psikososial meliputi hubungan antara orang tua

dan anak. Dengan memperhatikan interaksi keduanya terutama waktu makan, mungkin dapat

memberikan informasi tentang etiologi gagal tumbuh. Disini akan terlihat kemampuan orangtua

menangkap isyarat dari anak, respon anak, cara orangtua bersikap terhadap anaknya, sehingga

akan didapat gambaran hubungan orangtua dengan dan anak yang akan menjadi kunci untuk

memulai intervensi.6

Interaksi orangtua dengan anaknya dapat juga diperoleh melalui wawancara dan

pengamatan langsung serta melalui tenaga kesehatan masyarakat yang berhubungan dengan

keluarga tersebut.4 Adanya faktor psikososial dalam hal ini memerlukan pemeriksaan lebih lanjut

termasuk kondisi ekonomi keluarga, hubungan social kemasyarakatan dan pemeriksaan

kesehatan mental. Kadang beberapa kasus diperlukan konsultasi dengan psikolog, pekerja social

dan bahkan psikiater. Adanya tanda kekerasan pada anak jelas akan memerlukan perhatian lebih,

bahkan dapat melibatkan pelayanan perlindungan anak.6 Cara atau sikap ibu dalam memberikan

makan yang tidak baik pada anak juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya gagal

tumbuh.11,13

4. Kurva pertumbuhan

Kurva pertumbuhan merupakan alat pemeriksaan yang sangat penting dalam menilai

anak gagal tumbuh. Memproyeksikan berat badan, panjang/tinggi badan dan lingkaran kepala

secara serial akan memperlihatkan perubahan yang dinamis terhadap ketiga ukuran tersebut.

Pertumbuhan yang normal akan mengikuti kurva persentil sesuai yang diharapkan. Dengan

memperhatikan kurva pertumbuhan akan dapat diamati dengan tepat kapan terjadi gangguan

pertumbuhan.2,6 Kriteria diagnostik gagal tumbuh10,11

a. Berat badan <75% dari median berat badan sesuai umur kronologik (kriteria Gomez) atau;

b. Berat badan <80% dari berat badan menurut tinggi (kriteria Waterlow) atau ;

c. BMI umur kronologi < persentil 5 atau;

d. Berat menurut umur kronologi < persentil 5 atau;

e. Tinggi menurut umur kronologi < persentil 5 atau;

f. Penurunan berat badan menyeberangi lebih dari 2 garis persentil mayor.

Dari semua kriteria diatas belum ada kesepakatan para ahli mana yang ideal untuk menilai gagal

tumbuh. Penelitian yang dilakukan oleh Olsen dan kawan kawan menyimpulkan tidak ada satu

kriteria yang ideal untuk menilai gagal tumbuh.11

Gambar 1. Contoh grafik anak dengan gagal tumbuh karena pemberian makan yang salah dan

penyakit celiac 2

Gambar 2. Contoh grafik anak gagal tumbuh anorganik

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan ditentukan berdasarkan hasil temuan dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus untuk semua anak

dengan gagal tumbuh, karena banyak anak dengan gagal tumbuh tidak mempunyai kelainan

laboratorium.1,6 Pemeriksaan labor yang dilakukan pada anak dengan gagal tumbuh untuk

skrining awal meliputi darah tepi lengkap, urinalisis, kultur urin, elektrolit, ureum kreatinin,

kalsium, faal hepar, termasuk albumin dan globulin.6 Pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi

seperti skrining untuk HIV, uji fungsi tiroid, imunoglobuln, uji mantoux, rontgen foto, bone age

dan lain-lain.6

6. Penilaian perkembangan

Penilaian perkembangan juga seharusnya dilakukan untuk deteksi dini keterlambatan

perkembangan pada anak gagal tumbuh. Penelitian dari Case Western Reserve, terhadap anak

dengan gagal tumbuh didapatkan rata-rata IQ 85,4 + 15, 11,5% mempunyai beberapa

keterlambatan perkembangan dan 18% mempunyai nilai sekolah yang rendah.4

Gambar 3. Algoritma penilaian gagal tumbuh3

2.6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan gagal tumbuh memerlukan pemahaman terhadap semua faktor yang

berperan dalam proses pertumbuhan anak termasuk kondisi kesehatan dan gizi anak,

permasalahan dalam keluarga dan hubungan orang tua-anak.10 Tatalaksana ini harus segera

dimulai bahkan sebelum pemeriksaan lengkap. Seiring dengan pengumpulan informasi,

pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan laboratorium, radiologi, atau evaluasi psikososial,

edukasi tentang gizi yang adekuat harus diberikan, intervensi gizi dan pemberian makan dimulai

pada kunjungan pertama.2,12

Hal pertama yang menjadi patokan dalam penatalaksanaan gagal tumbuh adalah

mengidentifikasi penyakit dasar dan pengobatannya. Jika ditemukan penyakit yang berat seperti

gangguan elektrolit dan dehidrasi harus diatasi segera, bahkan kalau diperlukan anak harus

segera dirawat di rumah sakit. 1,2

Tahapan yang dapat ditempuh dalam penatalaksanaan anak dengan gagal tumbuh adalah

sebagai berikut :

1. Penatalaksanaan pemberian makan

Sebagian besar kasus gagal tumbuh dapat diatasi hanya dengan intervensi gizi dan

modifikasi pola makan. Dua hal prinsip yang dipegang dalam tata laksana gagal tumbuh tanpa

memandang penyebabnya adalah diet kalori tinggi untuk mengejar ketertinggalan pertumbuhan

dan pemantauan yang ketat. Anak dengan gagal tumbuh memerlukan asupan kalori lebih besar

150% dari asupan kalori harian yang direkomendasikan berdasarkan berat badan yang

diharapkan, bukan berat badan saat ini.1 Corrales dalam buku Manual of Pediatric Nutrition,

menganjurkan estimasi kebutuan kalori untuk catch up pertumbuhan pada gagal tumbuh dengan

menggunakan rumus:12

RDA x BB ideal menurut tinggi (kg) sampai RDA x BB ideal menurut umur (kg)

Berat badan aktual (kg) Berat Badan aktual (kg)atau

120 kcal/kg x BB ideal menurut tinggiBerat badan aktual

Pada bayi hal ini dapat dicapai dengan meningkatkan asupan kalori dengan

menambahkan konsentrasi susu formula. Penambahan kalori pada anak prasekolah dapat

dilakukan dengan cara penambahan bahan seperti keju, roti atau kacang dalam menu sehari-hari.

Pemberian multi vitamin akan memberikan anak vitamin dalam jumlah minimal yang di

butuhkan oleh tubuh. Anak yang tidak respon dengan pendekatan ini memerlukan penelusuran

lebih lanjut.1-3

2. Pendekatan multi disiplin

Konsultasi dengan ahli gizi diperlukan untuk mengatasi timbulnya malnutrisi,

memperkirakan asupan kalori yang diperlukan dan menentukan ben

tuk diet yang tepat dan berkalori tinggi. Masalah emosional ibu, keluarga dan anak dengan

psikiater akan membantu mengatasi masalah tersebut.12 Dukungan pekerja sosial, ahi spiritual

dan masyarakat sekitar juga diperlukan.1

3. Perawatan di rumah sakit

Perawatan di rumah sakit pada anak gagal tumbuh jarang diperlukan, kebanyakan rawat

jalan. Perawatan rumah sakit diperlukan bila tata laksana rawat jalan gagal dalam mengatasi

keadaan ini.2 Anak dengan gagal tumbuh harus dirawat di rumah sakit bila keadaan ini terus

terjadi walaupun optimalisasi dukungan masyarakat seperti perawatan kesehatan masyarakat,

ahli gizi masyarakat, pekerja sosial, tokoh agama, pemuka agama, dan sebagainya telah

diberikan. Pasien juga dianjurkan untuk dirawat bila kondisi anak atau orang yang mengasuh

atau keluarga tidak dapat memberikan perawatan yang tepat atau mungkin malah membahayakan

keselamatan anak. 6

Tujuan perawatan anak gagal tumbuh dirumah sakit adalah:

a. Mengamati kebiasan makan anak dan hubungan orang tua dan anak

b. Melihat apakah berat badan anak dapat kembali normal bila mendapatkan asupan

yang cukup atau dijauhkan dari keluarga.

c. Memutuskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan sesuai indikasi

Gambar 4. Alur management gagal tumbuh13

2.7. Prognosis

Anak dengan gagal tumbuh berisiko untuk terjadinya perawatan pendek, gangguan

tingkah laku, keterlambatan perkembangan dan gangguan kognitif atau intelegenscia quotion

yang rendamakin kecil terjadinya gagal tumbuh semakin besar kemungkinan timbulnya risiko.

Untuk mencegah hal tersebut, dipewrlukan pengenalan yan lebih awal dan tata laksana sedini

mungkin. Sehingga diharapkan dapat outcome yang lebih baik.1,6

BAB III

KESIMPULAN

Konsensus tentang definisi gagal tumbuh belum ada. Gagal tumbuh bisa disebabkan oleh

penyebab organik dan non organik arau kombinasi keduanya. Dalam menilai anak dengan gagal

tumbuh diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti dan hubungan orang tua dan anak

serta pemeriksaan penunjang atas indikasi. Deteksi dan tata laksana dini akan mempengaruhi

prognosis anak dengan gagal tumbuh.