EKMUD Ankara Toplantısı 11.12

EKMUDAnkaraToplantısı11.12.2019

SunumPlanı

•  Giriş

•  Polifarmasi

•  AdversİlaçOlayı

•  İlaçEtkileşimleriHakkındaTemelBilgiler

• Rehberler

•  ÇözümÖnerileri


ü FarmasötikEtkileşmeü FarmakokinetikEtkileşmeü FarmakodinamikEtkileşme

Tanımlar .


Giriş

•  Türkiye’de,defalarcayapılanuyarıyarağmenbilinçsizilaçkullanımıhergeçenyılkatlanarakartıyor.

•  SağlıkBakanlığıverilerinegöre,Türkiye’de2014yılında1milyar969milyonkutuolanilaçtüketimi,2015yılında2milyar46milyonayükselmiştir.

•  İlaçtüketimindeİlksıradaağrıkesicilerikincisıradaiseantibiyotiklerbulunmaktadır,

•  OECD2015Sağlıkverilerinegöre,ülkemizbinde42,2’likantibiyotikkullanımıiledünyadabirincisıradayeralmaktadır.

Tanımlar

Önlenebilirilaçetkileşimleri

•  Adversilaçolaylarının1/3

•  AdversilaçOlayımaliyetinin½

• Hekimleriçinilaçyazmak,ciddibirkarardır.

• İlaçlarıdoğrukullanmak,oluşabilecekyanetkivezararlarınerkenfarkınavarmakbilgi,ilgivedikkatister.

• Bütünilaçetkileşimlerinibilmekimkansızamasıkreçeteettiklerimiziveciddisonuçlarayolaçanlarıbilmekmümkündür.

• İlaçetkileşmeleriningelişimizamanabağlıdırveöngörülebilirlikleri,dolayısıylaönlenebilirliklerideyüksektir.


İlaçEtkileşimlerininÖnemi

YaşlılıkvePolifarmasi

BirleşmişMilletlerNüfusFonuverilerinegöre,

Dünyanüfusu,gelişmişülkelerdedahafazlaolmaküzeregiderekyaşlanıyor.



Dünyada2015yılıitibarıyla;

• 65yaşveüstü900milyonkişi

2030'da1,4milyara,

2050'de2milyaraulaşmasıöngörülüyor.

• 2015'te80yaşveüstükişisayısı125milyonolarakkayıtlarageçerken,burakamın2050'de434milyonolacağıbelirtiliyor.

• Yaşlınüfusun2050'denönceilkdefagençnüfussayısınıgeçmesibekleniyor.



Yaşlanmanınkarakteristiközellikleri;

• Organfonksiyonlarındaazalma

• Dengekontrolündebozulma

• Bilişselvekognitifyetenekteazalma

• Kronikhastalıksayısındaartma,

ü Yaşlıbireylerin%35’inde2,

ü %15’indeise4veyadahafazla

Budurumçokluilaçkullanımını(Polifarmasi)beraberindegerektirmektedir.



Tanımlar .


PolifarmasiNedir?

•  Polifarmasigenellikleminimum4-5ilacınaynıandakullanılmasıolaraktanımlanır

•  RochonPA,SchmaderKE,SokolHN(2012)Drugprescribingforolderadults


•  .

Yapılançalışmalardaveülkelerarasındafarklılıkizlenmeklebirlikte2009yılındaKanadaçalışmasında

Polifarmasi;75yaşınakadar%40civarında,

• 76-85yaşarasındakilerin%63’ünün,beşveüzerindeilaçkullandığını,

• 85yaşüzerindeiseondanfazlailaçkullandığınıortayakoymuştur.



AdversİlaçOlayı

Birilacınkullanımıesnasındaortayaçıkantanımlanmamışvebeklenmeyenolaylar“AdversİlaçOlayı”olaraktanımlanır.


Adversilaçolayı


2008yılındayapılanbirçalışmada,

• İkiilaçkullanımıile%15,

• Beşilaçkullanımıile%58’e,

• Yedivedahaçoksayıdailaçkullanımıile%82’lerekadarçıkmaktadır

MasodiN.Polypharmacy:Toerrishuman,tocorrectdivine.BrJClinPharmacol2008;1:6–9.


Adversilaçolayı

ABD’deAdversilaçolayı;• Hastanebaşvurularının%6.5• Günde360ölüm• Yılda140.000ölüm• 6.sıradaölümnedeni• 136milyardolar/yılmaliyük

ü KVCveDMhastabakımınaharcadığındandahafazla

• %28önlenebilirdüzeydedirLeapeLLetal.JAMA1995;274(1):35–43RaschettiRetal.EurJClinPharmacol1999;54(12):959–963


AdversİlaçOlayı

.

İlaçYanetkisi İlaç-ilaçetkileşimi

Önlenebilirilaçetkileşimleri• Adversilaçolaylarının1/3• AdversilaçOlayımaliyetinin1/2

AdversİlaçOlayı

Tanımlar

İkiveyadahafazlailaçbiraradakullanıldığında,birilacındiğerininetkisinitedavideplanlanandışındaazaltmasıveyaartırmasıdır.


İlaçEtkileşmeleri

Tedaviedicietki;

•  Abartılıolarakartabilir

•  Yetersizlik

•  Toksiketkilerolabilir

•  Ölüm

İlaçEtkileşimlerindeTemel

Mekanizmalar


• FARMASÖTİK

• FARMAKOKİNETİK

• FARMAKODİNAMİK


İlaçEtkileşimMekanizmaları

FARMASÖTİK

•  Aynıinfüzyonsıvısıveyaaynıenjektöriçindebirdenfazlailacınverilmesisırasında,bazıilaçlardaçökmeveyaparçalanmaolur

•  (Betalaktamlar+aminoglikozidler)

.

Organizmailacaneyapar?• İlacınorganizmaiçerisindekiuzunyolculuğudur.

• Etkileşmelerilacınetkiyerindenuzaktaoluşur.

FarmakokinetikEtkileşme

Birliktekullanılanbirilaçdiğerinin,

• Absorbsiyon• Dağılım

• Metabolizma

• Ekskresyonunudeğiştirmesiileoluşur.



Atılım

.

A-Midevebarsakmotilitesindedeğişim

•  Laksatifleremilimiazaltır

B-MidepH'sındadeğişim•  PPI,Ketokonazolünemiliminiazaltır

C-Mide-barsaktaŞelasyon•  Antiasitler,kolestiraminTetrasiklinemiliminiazaltır

D-Barsakflorasınıbozaraketkileşim•  AB.lerAntikoagülanlarıpotansiyalize

ederE-BarsaktaCYP3A4ileetkileşim•  Makrolidler,Siklosporinenzim

indüksiyonuyapar.

1-Absorpsiyondüzeyindekietkileşmeler:



EtkileşmeMekanizması;1.   Plazmaproteinmolekülleridüzeyinde

etkileşimPlazmaproteininefazlabağlananilaç

diğerilacınserbestkonsanrasyonunuartırır.Aspirin-Varfarin

2.   Dokuproteinmolekülleridüzeyindeetkileşim

Dokuproteininefazlabağlananilaçdiğerilacınserbestkonsanrasyonunuartırır.Kinidin-Digoksin

3.   DağılımhacmidüzeyindeetkileşimBirilaçplazmadağılımhacmini

değiştirerekdiğerilacınserbestfraksiyonunudeğiştirebilir.

FurosemidsıvıdeplesyonuileSanalDHazaltır

2-Dağılımdüzeyindekietkileşmeler:

• Klinikteönemliilaçetkileşimlerinenedenolmamaktadır



FarmakokinetikEtkileşmeler

•  SitokromP450enziminönemlibirbölümükaraciğermikrozomlarındabulunur.

•  Karaciğerdışındabirçokorganvedokudadabulunurlar.

•  BeşönemlisitokromP450enzimivardır.

•  CYP3A4,CYP2D6,CYP2C,CYP1A2,CYP2E1

3-Metabolizmadüzeyindekietkileşmeler:

• İlaçEtkileşimlerininbüyükbirkısmıbudüzeyindegerçekleşir.

• MetabolizmasitokromP450enzimiveizoenzimleriileolur.



3-Metabolizmadüzeyindekietkileşmeler

CYP450veİzoenzimleri


FarmakokinetikEtkileşme•  .


Enzimindüksiyonu•  Fenitoin,•  karbamazapin,•  barbituratlar,•  Rifampin,•  Deksametazon,•  Griseofulvin,•  Aminoglutetimid.

3-Metabolizmadüzeyindekietkileşmeler:

Enzimlerleetkileşmeikişekildeolur

A.  Enzimindüksiyonu

B.Enzimİnhibisyonu



Enzimİnhibisyonu• Simetidin,

• Kinidin,• Ketokonazol,

• Eritromisin,• Fluvoksamin,

• Metirapon,

• İndinavir

3-Metabolizmadüzeyindekietkileşmeler


FarmakokinetikEtkileşme•  .

Enziminhibisyonuenönemlietkileşimolupölümcülolabilmektedir.


4-İtrahdüzeyindekietkileşmeler:

Böbrektenilaçatılımında3temelmekanizmavardır

1.   Tübülersekresyon

2.   Glomerülerfiltrasyonklinikaçıdanönemlideğildir.

3.   Tübülerreabsorbsiyon



Toksikolojikolarakdeğerlendirildiğinde;• İlacınterapötikindeksidariserenaleleminasyondüzeyindeetkileşmeoldukçaönemlidir.• Örneğintiaziddiüretiklerlityumunrenalklerensiniazaltırveentoksikasyonanedenolur.

.

2.Tübülerreabsorbsiyon: İdrarınasidikveyabazikleştirilmesiileilaçların

iyonizasyonudeğiştirilerekreabsorsiyonudeğiştirilebilir.

Na-Laktat,asetozolamidgibiilaçlaridrarıbazikhalegetirerekasidikilaçlarıniyonizeolmasınadolayısıylareabsorbsiyonunazalmasınanedenolur.

v  Tübülerreabsorbsiyonmekanizmasıilaç

zehirlenmelerindekullanılmaktadır.

4-İtrahdüzeyindekietkileşmeler:

1.   Tübülersekresyon:Tübülüshücrelerindeanyonvekatyon

taşımasistemivardır.İlaçlarbirbirlerinintaşıyıcıyabağlanmasınıengelleyerektübülersekresyonunuazaltır.



FarmakodinamikEtkileşmeler

.

•  İlaçorganizmayaneyapar?

•  İlaçlaretkiyeri(Reseptör)veyaçevresindeetkileşir,

•  Etkidekideğişmeyönünegöre,antagonizmaveyasinerjizmaşeklindeolur.

.


FarmakodinamikEtkileşme

antagonizmasinerjizma



1+1:2

1+1:3

•

.

1.Kimyasalantagonizma:Antagonistinagonistilaçlabirleşmesisonucuetkisizhale

getirilmesidir.

(Heparin-Protamin)

•  KimyasalAntagonistlergenelliklezehirlenmelerdeantidotolarakkullanılırlar



•  Üçtürlüantagonizmavardır

1.Kimyasalantagonizma

2.Fizyolojikantagonizma

3.FarmakolojikAntagonizma

2.Fizyolojik(veyabağımsız)antagonizma:

İkiilaçayrıreseptörmekanizma

ilezıtyöndeetkilidir

Nitritler(Vd)-Adrenalin(Vk)


FarmakodinamikEtkileşme•  .

3.FarmakolojikAntagonizma:

İkiilaçaynıreseptörebağlanır

Asetilkolin-Atropin

Histamin-Antihistaminikler


FarmakodinamikEtkileşme•  .

SONUÇ

•  Spesifikilaçyanetkisi

•  İlaç-ilaçetkileşimleri

•  İlaç-hastalıketkileşimi

•  Azalmıştedaviuyumu

•  Düşme

•  Kalçakırığı

•  Maliyetartışı

•  Hastaneyeyatışlar

•  Ölüm

SEBEP

• Yaşlınüfusungiderekartması

• Çoksayıdakomorbiditeninolması

• Çoksayıdailaçkullanılması

• Süreklideğişikhekimlerebaşvurulması

• Hekimlerinilaçyanetkiveetkileşimlerihakkındakibilgieksiklikleri

• Aynıgruptanilaçlarınbirlikteyazılması………

•VeReçetelemekaskadı


NEOLUYOR?

ü BeersKriterleri

ü STOPPKriterleri

ü STARTKriterleri

ü MAIKriterleri

• Adversilaçolaylarını,

• İlaçetkileşimlerini,

• Ölümvemaliyetiazaltmak

Birçokrehberyayınlanmıştır.


NEYAPIYORLAR?

Kriterbazlıdeğerlendirmeü  BEERSKriterleriü  STOPPü  START

•  Genelİlaçbilgileri•  İlaçsınıfları•  Reçetelemededikkatedilecekkonular•  Kişilerdenbağımsızilaçdeğerlendirmesi•  Uygulamasıdahakolay•  Dahaazzamanalıyor

Buyöntemler

• Hastabazlı

• Kriterbazlı


HastabazlıdeğerlendirmeMAIKriterleri(ilaçuygunlukindeksi)(MAI,medicationappropriatenessindex)

• 1992yılındaHanlonveark• Klinikeczacınınetkisiylereçetelemekalitesindepotansiyeliyileşmeninölçülebilmesiamacıylageliştirilmiştir.• Yorumaaçıkolması• Zamanalmasıgibisebeplerle• Zorbiryöntemolarakgörülmektedir.

DeğerlendirmeKriterleri

İlaçdeğerlendirmekriterleri

1.   Potansiyeluygunsuzilaçlar

2.   Spesifikhastalığıveyasendromuolanhastalardakaçınılmasıgerekenilaçlar

3.   Dikkatlekullanılmasıgerekenilaçlar

• Beerskriterleriilkolarak1991yılındaBeersveark.tarafındanbakımevindeyaşayanyaşlılariçinoluşturulmuştur.

• 1999,2003revize

• Sonolarak2012’deAGS(AmericanGeriatricsSociety)tarafındangüncellenmiş.

• 53taneilaçüçfarklıkategoridedeğerlendirildi.


BeersKriterleri


•  Duplikasyonlarıve•  İlaçlatedavisüresiniiçermemesi,•  Bukriterlerinyahepyadahiç

yaklaşımıiçermesiÖrnekBeerskriterlerinegöre>0.125mg/

gündigoksinuygulamasıyaşlılardauygunsuzolarakkabuledilirken

STOPP’agörerenalbozuklukbulunmasıdurumundauzunsürelikullanımıuygunsuzolarakkabuledilmektedir

•  GallagherP,RyanC,ByrneS,KennedyJ,O’MahonyD.STOPP(ScreeningToolofOlderPerson’sPrescriptions)andSTART(ScreeningTooltoAlertdoctorstoRightTreatment).Consensusvalidation.IntJClinPharmacolTher2008;46:72–83.

Zayıfyönleri


BeersKriterleri

STOPP

(ScreeningToolofOlderPersons’potentially

inappropriatePrescriptions)

•  Uygunsuzilaçkullanımı

•  İlaç-ilaçetkileşimi

•  İlaç-hastalıketkileşimi

•  Düşmeyiazaltmak

•  Aynıgrupilaçlarınduplikasyonunuönlemek

• ilkversiyonu(2008)*

• İrlanda’dageriatriuzmanı,eczacı,geriatrikpsikyatristvefarmakologlardanoluşanbirekip

• Beerskriterlerinebenzemeklebirliktefarklıbiryaklaşımasahiptirvedahaüstündür

• BeerskriterlerininAvrupakıtasıülkelerindekullanılanilaçlarvetedaviplanlarınauymaması

GallagherP,RyanC,ByrneS,KennedyJ,

O’MahonyD.STOPP(ScreeningToolofOlderPerson’sPrescriptions)andSTART(ScreeningTooltoAlertdoctorstoRightTreatment).Consensusvalidation.IntJClinPharmacolTher2008;46:72–83.


STOPPkriterleri



..

Antiepileptikler:•  Klonazepam:Düşmeriskivar;düşükdozbaşlanıp,dozartırımıyavaşyapılabilir;alternatifolarakgabapentin,valproikasitkullanılabilir.

•  Karbamazepin:Konfüzyonajitasyon,uygunsuzADHsendromu,AVblokvebradikardiyapabilir;cevabaveserumkonsantrasyonunagöredozayarlama.

•  Renom-GuiterasA,MeyerG,ThürmannPA.TheEU(7)-PIMlist:alistofpotentiallyinappropriatemedicationsforolderpeopleconsentedbyexpertsfromsevenEuropeancountries.EurJClinPharmacol.2015Jul;71(7):861-75.doi:10.1007/

s00228-015-1860-9.

İlaçörnekleri


STOPPkriterleri

..

•  ProtonPompaİnhibitörüİlaçlar:Uzunsüre(>8hafta)yüksekkullanımlarda

C.difficileenfeksiyonuvekalçakırığıriskindeartış;

Uygunendikasyonda≤8haftavedüşükdozdakullanılmalıdır.

İlaçörnekleri


STOPPkriterleri

• ilkversiyonu(2008)*

• Uygunendikasyonasahipyaşlıhastalardakullanılmasıgerekenancakçoğunluklaihmaledilenilaçtedavilerineodaklanmışbirrehberdir.

• İlaçörnekleri


STARTkriterleri

Gastrointestinal

•  CiddireflüiçinPPI

•  Semptomatikdivertikülerhastalıkiçinliflibesindesteği

Solunum

•  AstımveyaKOAHiçingünlükbeta-agonistveyaantikolinerjikinhalerkullanımı

•  FEV1’in%50’ninaltındaolduğuastımveyaKOAHhastalarıiçingünlüksteroidinhalerkullanımı

•  Kronikhipoksemiksolunumyetmezliğiiçinevortamındadevamlıoksijenuygulaması

• Uygunsuzilaçkullanımıherilaçgrubuiçinönemlidirveyaşlılardasıkgörülmektedir.

• Uluslararasıkullanımıolançeşitliilaçkullanımkılavuzlarıvardır(Beers,START-STOPPgibi).

• AncakherülkedesıkkullanılanilaçlarvesağlıksistemifarklılıklargösterdiğindenenyakınzamandaÜlkemizeait“UlusalİlaçKullanımKılavuzu”nunhazırlanmasıgerekmektedir.


TürkiyeFarmakovijilansMerkezi

TÜFAM

• Farmakovijilans"günlükklinikuygulamada;

• ilaçlarınhertürlüarzuedilmeyenetkilerindenkorunmavebunlarınaraştırılmasıiçinhertürlügirişimikapsayanörgütselbirçalışmadır.


ÇokÖnemli

•  Çokluilaçkullananlardayeniortayaçıkanbirşikayetaksiispatedilenekadarverilenilaçlarabağlıolabileceğiakıldatutulmalıdır


ÖzetleNeYapılmalı?

ÖZETLE

İlaçileilgili•  Hastanınilaçkullanımıve

alışkanlıklarınısorgulanmalı•  Bütünilaçlarınjenerik

isimlerivehangisınıftanolduğunubelirlenmeli

•  Riskliilaçlarıbelirlenmeli•  Terapötikpenceresidarolan

ilaçlarıbelirlenmeli•  Dikkatlidozkontrolü

gerekenilaçlarıbelirlenmeli•  Tehlikelietkileşimlerve

kesinliklebirliktealınmamasıgerekenilaçlarıvarmı?belirlenmeli

İyianamnezalınmalı

Hastaileilgili

• Mevcuthastalıklarısorgulanmalı

• RiskliHastalıklarıbelirlenmeli

• Organfonksiyonbozukluklarınadikkatedilmeli



•  Tedavişemasıbasitolmalıvesıksıkkontroledilmeli

•  Küçükdozdabaşla,yavaşartır,yeterlidozaçık

•  Reçetelenecekilaçlarınyanetkileriveilaçetkileşimleringözönündebulundurulmalı

• Mutlakatanıkonmalı,semptomayöneliktedavidenkaçınılmalı

• Tanıkesindeğilseilaçkesilmeli(psikotroplar)

• Hermuayenedeilaçlardüzenliolarakgözdengeçirilmeli



•  Dozartımındayanetkilerdeğerlendirmeli

•  Reçetelemekaskatındankaçınılmalı“Tekhastalık,tekilaç,gündebirkez”prensibi

•  Yeniilaçilavesihastanınyaşamkalitesiniartırıyorsatercihedilmelidir,yeniilaçlarınyenisorunlaryaratacağıunutulmamalıdır

• Yanetkisiolabilecekilaçlarmümkünolduğuncakısasürekullanılmalı

• İlaçlarkonusundahastavebakıcılarıeğitilmelivehangidurumlardahekimebaşvurmalarıkonusundabilgilendirilmelidir.

• Dozartışlarındaenaz4-5yarıömürbeklenmeli,



•  Oralantikoagulanlar(Warfarin)

•  Antikanserilaçlar(5Florourasil)

•  Immunsupresifilaçlar(Siklosporin)

•  Antiaritmikilaçlar(Kinidin)

•  Dijitalglikozidleri(Digoksin)

•  Antikonvülzanlar(Fenitoin)

•  Oralhipoglisemikajanlar(Gliburid)

TerapötikAralığıDarolanİlaçlar



•  Warfarin-NSAI’lar•  Warfarin-sülfonamidler•  Warfarin-makrolid•  Warfarin-kinolon•  Warfarin-fenitoin•  ACEinhibitörü-potasyumpreparatları

•  ACEinhibitörü-spironolakton•  Digoksin-amiodaron•  Digoksin-verapamil•  Teofilin-kinolon

Entehlikeli10ilaçetkileşimi

(TheAmericanSocietyofConsultant

PharmacistsandtheAmericanMedicalDirectorsAssociation)


.

•  Alkolikler•  Hamilelervelaktasyon•  Laksatiflerisuistimaledenler•  Antiasitsuistimaledenler•  Kronikartritlihastalar•  Hipertansiyonhastaları(Özellikle

depresyonluolanlarantidepresanilaçalanlarMAOinhibitörübirilaçvs.)

•  Pulmonertüberkülozluhastalar(VitD,niasin,vitB6eksikliğigelişir).

•  Epileptikhastalar(Folat,vitDeksikliğigelişir)

•  Yaşlıgrup•  Bebekveçocuklar•  Hipersensitifyanıtayatkınkişiler•  U z u n s ü r e a n t i b i y o t i k

kullananlar

İlaç-İlaç Etkileşmeleri Açısından Risk Grupları


TEŞEKKÜRLER


EKMUD Ankara Toplantısı 11.12

Documents