ŞUUR DEĞİŞİKLİĞİ - EKMUD

DrÖğrÜyesiAyşeKAYAKALEM

AnkaraYıldırımBeyazıtÜniversitesi,AnkaraŞehirHastanesi

EnfeksiyonHastalıklarıveKlinikMikrobiyoloji

02/05/2019EKMUDAnkaraGünleri

ATEŞ

ŞUURDEĞİŞİKLİĞİ

ENFEKSİYON?

Olgu-1 •  49Y,kadın

•  24saatöncebaşağrısı

•  3-4saattiranlamsızkonuşma,yakınlarınıtanımama,sürekliaynıkelimeleritekraretme,görmeme

• HT,FMF,renaltransplantasyon(3ayönce)

• Abkullanımı:2haftaönceÜSE-bakteriyemi,14günmeropenem

MikofenolatmofetilPrednizolonTakrolimus

TMP-SMXValgansiklovirNistatinoralsüspansiyon

PantoprazolGabapentin,FurosemidAsetilsalisilikasit

Olgu-1

• Bilinçkönfüze,ajite,non-oryante,non-koopere

Olgu 1

• GKS=12• Ortaderecedebilinçbozukluğu

•  Spontanaçık•  Puan4Gözler

• Anlaşılmazsözler•  Puan3Sözelyanıt

• Ağrıyılokalizeediyor•  Puan5

Ağrıyamotoryanıt

OryantasyonvekooperasyonyokHafızayokEtrafınailgisiz

Olgu-1

Fizikmuayene:

•  Ateş:36,8oC,

•  TA:100/60mmHg

•  Nabız:105/dkritmik

•  ES(-),kernig(-),brudzinski(-)

•  Nörolojikdefisityok

•  Pupilrefleksinormal

•  Diğersistemmuayenelerinormal

Hastasonuçları Referans

değerler

Beyazküre(K/µL) 8800 4000-11000

Hemoglobin(g/dL) 11.1 12-16

Hematokrit(%) 37 36-45

Trombosit(K/µL) 88000 150000-400000

Oksijensaturasyonu(%) 92

Glukoz(mg/dL) 94 74-106

Üre(mg/dL) 58 10-48.5

Kreatinin(mg/dL) 1,52 <0.9

Totalprotein(g/dL) 4.84 6.4-8.3

Kalsiyum(mg/dL) 10.6 8.6-10

Magnezyum(mg/dL) 1.5 1.6-2.6

Sodyum(mmol/ml) 139 136-145

Potasyum(mmol/l) 4.6 3.5-5.1

Klor(mmol/l) 113 98-107

INR* 1.47 0.8-1.2

CRP(mg/L) 124 <3

Sedimentasyon(mm/saat) 48 0-20

• BeyinBT

•  Lomberponksiyon

Görünüm/basınç Berrak/normal

Hücre 20RBC/mm3

40WBC/mm3

Glukoz 50mg/dl(KŞ:80mg/dl)

Protein 90mg/dl

Ön tanı - Tedavi ?

• Anigörmekaybı,bilinçdeğişikliği

•  İmmünsupreseolgu

• BeyinBTnormal

•  Laboratuvarnon-spesifik

•  LP

MeropenemLinezolidGansiklovir

SSS enfeksiyonu? Endokardit ?

?

• Ateş:38.3oC

• Ayaklardamiyoklonikkasılmalar

• Nörolojikonsültasyonu

• Gözkonsültasyonu

•  EEG:yaygınensefalopatiileberabersoltemporaldeizlenenkeskintektaraflıdalgalarensefalitileuyumluolabilir

• MR:

MR:bilateralparietalveposteriorfrontaldüzeylerdekortikalvesubkortikalbeyazcevheralanlarındaizlenenhiperintenssinyalkayıtlarınınPRESSendromuileuyumluolabileceği

• Kankültürlerinde,ESBL(+)K.pneumoniae

• Meropenemtedavisinedevamedildi

• HSV,CMVPCRnegatif

•  İmmünsupresiftedavilerdevamedildi

•  Yatışının4.günündebulgulargerilemeyebaşladı

• Meropenemtedavisi14günetamamlandı

•  Taburculuksonrası10.aydapatolojikbulgusuyok

PRES sendromu

• Akutnörolojikdisfonksiyonvetipikradyolojikgörüntülemeiletanısıkonulan,

• Kendiliğindendüzelengeçicibirkliniktablo

• Genelliklehızlıilerleyen•  Başağrısı,•  Mentaldurumdeğişiklikleri,

•  Görmebozukluğu,

•  Nöbet,statusepileptikus,parezi,•  Bulantı,kusma

Hipertansiyon(%70)

PRES Sendromu- İnsidans, Etyoloji •  SOThastalarında%0,35,KCveBbnaklihastalarında%0,59

•  İmmunsupresyonanedenolanmedikasyonlar,

• Hipertansiyon,

•  Elektrolitimbalansı,

• Kandolaşımıenfeksiyonları,

• Organrejeksiyonu,

• CMVreaktivasyonugibikan-beyinbariyerinibozanyadahipertansiyonanedenolançeşitlidurumlar

TAnormal,İSilaçkullanımıBakteriyemi

PRES Sendromu- Tanı

• MR

•  EEG

•  LP;literatürdeBOSnormal

Anormal BOS bulguları her zaman enfeksiyonu mu

düşündürmelidir ?

Hafif-ılımlılenfositikpleositoz(5-50/mm3)

MSMeninksveyaepandimekomşutmrSubaraknoidaralıktakanvarlığıSSStravmasıSVOSubduralhematomToksikveyadejeneratifhastalıklarBazıpolinöropatilerMeningealkarsinomatosisLösemikinfiltrasyon

SistemikhastalıkSSStutulumlarıSarkoidoz,Kollejendokuhst,Behçethstvediğervaskülitler(SLE)EpileptiknöbetsonrasıBOSlenfositozuvegeçicibaşağrısı,nörolojikdefisitsendromu(HaNDL)ÜremikensefalopatiKurşunensefalopatisiTMP-SMX,NSAİilaçlar

Ciddilenfositikpleositoz50-500veyaüstü/mm3

SistemikhastalıklarabağlımeningoensefalitveensefalomyelitlerSLEBehçetHstAntifosfolipidSendromuSarkoidozSjögrenSendromuLenfomalarSistemikveserebellarvaskülitlerMeninksveyaepandimeçokyakınbeyintümörleriKarsinamatözmenenjit

HafifPMNL50-100/mm3

SubaraknoidaralıkveyayakınındakineoplazilerBazenvaskülerhastalıklarTravmalarStatusepileptikusHiperkoagülabilitesendromlarıSVO

Proteinartışı

SAKKimyasalmenenjtNeoplazilerSSSvaskülitiGliomatozisserebriMSEpilepsiSerebralinfarktÜremiSLE

Akutinflamatuardemiyelizanpoliradikülopati(GBS)MiksödemSchwannomaSerebralvenöztrombozMetastatiklökodistrofiSpinaldüzeydeBOSakımıobstrüksiyonuVitaminB12eksikliğiMitokondrialensefalomyelopati

Bilinç Bulanıklığı Olan Hastaya Yaklaşım

Bilinç değişikliği neden önemli?

• Acildurum

• Mortalite,kalıcısekel

• Uzunsüreliyatışvebakımgereksinimi

• Ülkeleringelişmişlikdüzeyinietkiliyor

•  Sekelgelişenlerinçoğubakımhastası

https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/1082011105933-FiDjibRvxo6C.pdf

Menejit Ensefalit

Beyinapsesi

Ampiyem

Viral Ensefalit Ayırıcı Tanısı BA-ense sertliği-ateş-değişen mental durum

•  Meningeal/parameningealtümör

•  Sinüzventrombozu

•  Sarkoidoz

•  Serebralvaskülit

•  SLE

•  WegenerGranulomatozu

•  Behçethst

•  Adrenallökodistrofi

•  Toksikensefalopati

•  Reyesendromu

•  VaskülerHastalıklar

•  İlaçilişkilimenenjit(NSAİ,antitimositglobülin,ivİg)

Akut Menenjit Ayırıcı Tanısı BA-ateş-meningismus, altered sensorium-kusma-nöbet-fokal nörolojik defisit-papil ödem

•  İntrakraniyaltümörvekist

•  İlaçlar•  TMP-SMX,CİP,PEN,INAH,metronidazol,SS,pirazinamid

•  Ibuprofen,naproksen,diklofenak,ketoprofen•  Muromonab-CD3(OKT3),azotiyoprin,sitozinarabinozid,karbamezepin,Ig,ranitidin,

•  Sistemikhst(SLE,Vogt-Koyanagi-Haradasendromu)

•  Nörocerrahi,spinalanestezi,intrakraniyalenjeksiyonsonrası

•  Nöbet

• Migren,migrenbenzerisendromlar

• Mollaretmenenjiti

BİLİNÇ

• Kişininuyanık,kendisiveçevresindenhaberdarolduğuveuyaranlaradoğruyanıtlarverdiğidurumdur

• Asendanretiküleraktivatörsistem(ARAS)

UYANIKLIKveFARKINDALIKKortekseulaşmasıönemli

Nörolojik muayene= Mental durum+ KS+ motor+ duyusal+ serebellar sistem

Bilinç Muayenesi

• Bilinçdüzeyi

• Kooperasyon

• Oryantasyon

• Dikkatvekonsantrasyon

• Hafıza

• Duyusaldurum;künt,öforik,ajite,ilgisiz,depresif

• Akıcılık,anlama,tekrarlama,isimlendirme,okuma,yazma

Konfüzyon,Deliryum,Letarji(Somnolans),Stupor,Koma

Gla

sgo

w K

om

a S

kala

sı

•  Gözleriniaçmayanıtı•  Yok 1•  Ağrıyla 2•  Sözeluyarıyla 3•  Spontan 4

•  Ağrılıuyarıyamotoryanıt•  Yok 1•  Ekstensörkasılma 2(DESEREBRASYONRİJİDİTESİ)•  Fleksörkasılma 3(DEKORTİKALRİJİDİTE)•  Ağrıdansakınma 4•  Ağrıyılokalizeetme 5•  Komutlarıyerinegetirme 6

•  sözelyanıt•  Yok 1•  Anlaşılmazsesler 2•  Uygunsuzsözler 3•  Konfüze 4•  Oryantekonuşma 5

• Puan≤8Ciddi

• Puan9-12Orta

• Puan13Hafif

GKS3, KOMAGKS3-8; PREKOMAGKS8-13; STUPORGKS13-14; KONFÜZEGKS15; ORYANTE

Bilinç Bozukluğu Nedenleri (patofizyolojik açıdan) • %85;Sistemik(metabolik,toksik,enfeksiyöz);

• %15;Nöroanatomik

METABOLİKENSEFALOPATİ

BilinçBulanıklığıNöroanatomikSınıflaması

Nöroanatomik Sistemik

Beyinsapı(ARAS)lezyonları

BeyinsapıkanamaİskemiBasillerarteroklüzyonuKitleDemiyelizanhastalıklarNeoplazmApse

BSbasısı

Beyinsapı(BS)lezyonlarıHerniasyonSerebellartonsillerherniasyon

SerebralödemSubduralhematomGenişintraserebralinfakt/kanamaHidrosefaliKitleBilateralserebralhemisfertutulumu

BilinçBulanıklığıNöroanatomikSınıflaması

Nöroanatomik Sistemik

SubstratiletimindebozulmaHipoksik,iskemikhasarHipoglisemi,hiperglisemiElektrolitbozukluğu

OrganyetmezlikleriHepatikensefalopatiÜremikensefalopatiPankreatikensefalopati

Sistemikhastalıktarafındanbozulmuş/sağlamkan-beyinbariyerinigeçebilendolaşımdakitoksik,metabolik,inflamatuarmoleküllerinoluşumu

Dolaşansitokinlersepsis

DolaşanantikorlarParaneoplastiksendromKollojendokuhastalıkları

YaygınbeyinenfeksiyonlarıEnsefalit,sifiliz,HIV

İlaçlar,anestezi

Bilinç Bulanıklığı olan hastaya tanısal yaklaşım • Anamnezvefizikmuayene

•  Hızlıöykü•  Eşlikedenbelirtiler(idrarkaçırma,kusma)

•  Kullandığıilaçlar•  Psikiyatrikhastalıköyküsü/suisid•  Gıdaalımı

•  Etraftabenzerşikayetleriolanlar•  Alkolkullanımı/kokusu

•  Siyanoz•  Mukozalardakırmızıgörünüm

•  Kollardaiğneizi•  Nöbet,lateralizanbulgular

Mantarzehirlenmesi

Hipoksi

COzehirlenmesi

Maddebağımlılığı

• Vitaller•  Hipotansiyon•  HT

•  Hipertermi•  Hipotermi

•  Taşikardi•  Bradikardi

•  Solunumpaterni

•  Pupildeğişikliği

Bilinç Bulanıklığı olan hastaya tanısal yaklaşım Hipovolemi

HemorajiMIKardiyaktamponadDissekanaortanevrizmasıAddisonhstSepsisİntoksikasyon

HTensefalopatiKİBAS

SAK,intraserebralkanamaMaddealımı(amfetamin,kokain)Ağrı

EnfeksiyonSıcakçarpmasıAntikolinerjikintoksTirotoksikozNöroleptikmalignsendromTravmatikbeyinhasarıNöroleptikmalignsendromİntoksikasyon

Enfeksiyon,sepsisDonmaHipotiroidiBarbituratintoksikasyonuHipopituitarizmMiksödemkomasıAlkolkullanımı

KİBASMIMiksödemHipotermi

EnfeksiyonKYHipovolemiPrimerkalppatolojileriHipertiroidiİlaçintoksikasyonu

Bilinç Bulanıklığı olan hastaya tanısal yaklaşım •  Laboratuvar

•  Kangazı•  Kanşekeri•  Pulseoksimetri

•  EKG•  Kantestleri•  İdrartetkiki,toksikoloji•  Görüntüleme

•  BT,MR,anjiyografi

•  LP•  EEG

GlikozCBCKCFTBFTOzmoloriteAmonyakdüzeyiİlaçdüzeyi

DigoksinTeofilinFenobarbitürat

TSHB12düzeyiFolikasitdüzey,

Travma

•  Subduralhematom•  Epiduralhematom•  Serebellarkonfüzyon

Hemoraji•  Subaraknoidhemoraji•  Pontinhemoraji•  Serebellarhemoraji•  İntraserebralhemoraji

Embolizm•  AF

•  Endokardit•  Yağembolisi

Tümör•  Beyinsapıtm•  Metastatiktm•  Anjiyomlar

Tromboz

•  Basillerarteroklüzyonu•  Sinüsventrombozu

Pituiterapopleksi

Akuthidrosefali Enfeksiyonlar•  Subduralampiyem,apse•  Menenjit,ensefalit•  Postenfeksiyözensefalomyelit•  PML

Hipoksi,hiperkapni•  Şiddetlipulmonerhastalık

(hipoventilasyon)•  Şiddetlianemi•  Methemoglobinemi•  Siyanid•  CO•  Yüksekirtifa(atmosferikoksijen

düşüklüğü)•  Boğulma

Serebellarkanakımınınazalması•  Hipovolemikşok

•  Kardiyak(vazovagalsenkop,aritmiler,MI,kapakhst,KKY,perikardiyalefüzyon,tamponad,myokardit

•  Enfeksiyon(septikşok)•  Vasküler,hematolojik(HTensefalopati,psödotümörserebri,

sicklecellanemi,polisitemi,hiperventilasyon,serebral

vaskülit,DIC,TTP

Hipoglisemi•  Kralkolkullanımı•  KChst•  Yüksekdozinsülin•  Hipoglisemikdiğerajanlar•  İnsülinoma

Hiperglisemi•  Diyabetikketoasidoz•  Non-ketotikhiperozmolarkoma

Kofaktöreksikliği•  Tiyamin(Wernicke-Korsakoffsendromu)•  Pridoksin(İNAHoverdoz)•  Folikasit(kralkolkullnımı)•  Siyanokobalamin•  Niasin

Elektrolit,Ph•  Ph↑↓•  Na↑↓•  Ca↑↓•  Mg↑↓•  P↓

Endojentoksinler•  KCyetmezliği(hiperamonyemi)•  Renalyetmezlik(Üremi)•  AChastalığı(CO2narkozu)•  Porfiri

Endokrinolojikbozukluklar•  Miksödemkoması,tirotoksikoz•  Hipopituitarizm

•  Addisonhst•  Cushinghst•  Feokromasitoma

•  Hipo/hiper-paratiroidizm

Eksojentoksinler•  Alkoller(etanol,metanol,isopropilalkol,etilenglikol)

•  Salisilat,paraldehid,amonyumkloridintoksikasyonu

•  Anti-depresanlar(lityum,trisiklikantidepresanlar,SSRI,monoaminoksidazinhibitörleri)

•  Stimülanajanlar(amfetaminler,metamfetaminler,kokain,sempatomimetikler)

•  Narkotikler,opiatlar(morfin,eroin,kodein,hidrocodon,meperidin,methadone,fentanyl,propoksifen)

•  Sedatif-hipnotikler(benzodiazepinler,barbitüratlar)

•  Hallusinojenler(marijuana,lysergicaciddietylamide,mantarlar,phencyclidine)

•  Kurşun,talyum,organofosfat,antiepileptikler•  Bitkiler

NöroleptikmalignsendromNöbetler,StatusepileptikusPostiktaldönem

OtoimmünensefalitMigrenSLESistemiksklerozSSSsarkoidozuReyesendromu

Olgu 2

•  20Y,erkekhasta

• Konuşamama,etrafınıtanımama,nöbet

•  5-6aydırsüreklibilmiyorum,başaramıyorum,kognitifzorlukları,işlevsellikteazalma

• Psikiyatribaşvurusu

•  FM:•  Letarjik,sözeltepki,kooperasyonyok.• Gözdibinormal,pupillerizokorik.• DTRhiperaktif,bilateralbabinski+

http://www.journalagent.com/epilepsi/pdfs/JTES-43265-CASE_REPORT-BICAN_DEMIR.pdf

Olgu- 2

• KraniyalMR:sağfronto-parietalsubkortikalderinbeyazcevherdevesolsentrumsemiovaledüzeyindederinbeyazcevherde,bilateraltemporallobsubkortikalalanlardaT2veFLAIRincelemedeintensiteartışları,kontrasttutulumuizlenmedi.

Ensefalit?Asiklovir,1gr/günmetilprednizolon,levetirasetam

Olgu- 2

•  LP;hücreyok,protein35mg/dl,glukoz:60mg/dl

• BOSVDRL,rosebengal,(-)

• Vaskülitikmarkırlar:-

•  Enfeksiyözetken(-)

•  EEG:sağtemporo-oksipitaldetetadalgalarıvepolimorfikdeltalar,takipEEG’deyaygınzeminaktivitesindeyavaşlama

• BOSoligoklonalbant+

SerumVGKC-antikoru(+)

Hangihastalardaotoimmünetiyolojiaraştırılmasıönerilmektedir?

•  Subakutbaşlangıçlınörolojikbulguların(davranışdeğişikliklerivesomnolansilekarakterizeensefalopatiler..)varlığında

•  BOS’ta,kraniyalgörüntülemedeyadabiyopsideSSSinflamasyonubulgusununsaptanmasıhalinde

•  Neoplaziöyküsüveyadiğerantikorbağımlıhastalıklarınvarlığında

•  Nörolojiktablonunöncesindeviralenfeksiyonbenzeribirprodromaldöneminolmasıhalinde

•  MR’danonspesifikbeyazcevherdeğişikliklerivarlığında

ü  Enfeksiyonileçokkarışır….(üçüenfileilgili)

Epilepsi2016;22(Suppl.1):30-36

Otoimmün Limbik Ensefalitler

•  Subakutbaşlangıçlı

• Bellekbozukluğu

• Psikiyatrikbulgular

• Davranışdeğişikliği,depresyon

• Konfüzyon

•  Sıknöbetlerilekarakterize

Paraneoplastikyadaimmünolojiketyolojilibirgrupsendromdur

Enfeksiyözetkenlerintespitedilemediğiensefalitlerin%60’ınıoluşturur

Limbik Ensefalit

•  LimbikSistem:Anabölgeleriarasındahipokampüsveamigdala

• Görevi:•  Hafıza,•  Öğrenme,

•  Saldırganlıkgibiduygularıiçerenfonksiyonlarınkontrolündensorumludur.

https://www.encephalitis.info/limbic-encephalitis

Limbik Ensefalit •  LimbikEnsefalit:Beyninlimbikbölgelerinininflamasyonuvedüzgünçalışmadığıdurumutanımlar

•  Semptomları:Hafızakaybı,nöbetler,konfüzyon,uykubozukluklarıvekişilikdeğişiklikleriveyadavranışdeğişikliklerivs…

https://www.encephalitis.info/limbic-encephalitis

Limbiksisteminbirpatojentarafındandirekinvazyonu

(öz.virüsler:HSV)

LimbikEnsefalit

EnfeksiyözLE OtoimmünLE

Limbiksistemikişininbağışıklıkhücreleritarafından

hedefalınması

ü ParaneoplastikLE

ü NonparaneoplastikLEhttps://www.encephalitis.info/limbic-encephalitis

•  İngiltere;immünilişkiliensefalit1.  ADEM

2.  Anti-NMDARensefaliti(%4)

• KaliforniyaEnsefalitProjesi;•  Anti-NMDARensefaliti>>>Tanımlanmışviralensefalitler

Lancet Infect Dis. 2010;10;:835-8Clin Infect Dis. 2012;54;899-904

Otoimmünlimbikensefalit;•  %50nöbetler,•  Özellikletedaviyedirençlinonkonvülzifnöbetlervenonkonvülzifstatusepileptikus

Paraneoplastiklimbikensefalit;•  Nadirbirnörolojikparaneoplastiksendrom•  ACküçükhücrelikarsinomu•  Tümkarsinomlar

Otoimmün Limbik Ensefalit

•  Klinik•  Viralvediğernedenlerinekartasyonu

•  EEG,MR,BOSincelemesi

•  Serumanti-nöronalantikorlarınvarlığı(1/3’denegatif,%5-10tetkikedilemeyenotoantikorlar)

Tutulanbölgeyeaitçeşitlitiptebiyoelektrikaktivite

Temporalloptakontrasttutmayansinyaldeğişiklikleri%50normal

Hafiflenfositikpleositoz,proteinartışı

Otoimmün Limbik Ensefalit • Otoantikorlar;

•  Tedavi•  Tümörtedavisi

•  İmmünoterapi,steroid,immünmodülatörler,ritüksimab/siklofosfamid,ıvIg,plazmaferez

Anti-CASPR2antikorları(Ab) Antı-CV2/CRMP5AbAnti-LGI1Ab Anti-YoAbAnti-amfifizinAb Anti-RiAbAntı-HuAb Anti-TrAbAntı-Ma1/2Ab Anti-PCA-2AbAnti-CV2-1Ab Anti-ANNA-3Ab

Antı-NMDAreseptörantikorları(R-Ab)AMPA-R1/R2R-AbAnti-GABAR-AbvoltajabağlıkalsiyumkanalR-Ab

Tedavisonrası;ü BOSantikordüzeyiyüksekkalabilir,titretakibiü Serumantikordüzeyidüşer

• BOS’lenfositikpleositoz,proteinartışı/oligoklonalbant

•  EEG,zeminaktivitesindeyavaşlama,disorganizeaktiviteninsıklıklaanormalhareketlerilekoreleolmaması

• BeyimMR,sıklıklanormal/geçiciolarakFLAİRsekanslardaanormalliklerinsaptanmasıveyakortikal-subkortikalalanlardakontrasttutulumu

• PET,karakteristikbulgugösterebilir•  Serebralglukozmetabolizmasınınfronto-oksipitalgradyentindeartmayısaptar

Bilinç değişikliği- ateş

•  Acilservislerdesorunolmayadevamedecek

•  Enfeksiyonhastalıklarıkonsültasyonu

•  Nörolojidesteği

•  Enfeksiyondışıbirçoknedenateşe,BOS’dahücrevebiyokimyasaldeğişikliğenedenolabiliyor

•  Hızlıtanıvetedavi

Bilinçmuayenesi,Bilinçbozukluğuolanhastayayaklaşım

Teşekkürler

Deneyimlivebilgilidoktoreliningücü‘toplananverilerindoğrudeğerlendirilmeve

sentezedilmesidir.