Depresi Ringan.docx

8/19/2019 Depresi Ringan.docx

1/21

LAPORAN PSIKIATRI

EPISODE DEPRESI RINGAN (F 32.0)

Diajukan Kepada Pembimbing :

dr. Mardi Susanto, Sp. KJ (K)

Disusun oleh :

Mutiara Sundasari

1420221122

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA 2015

RSUP PERSAHABATAN JAKARTA

PERIODE 29 JUNI – 8 AGUSTUS 2015


2/21

1

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.S

Usia : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Cipinang

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis pada pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 Juli

2015 pukul 13.00 WIB di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur

dengan memperoleh rujukan dari Poliklinik Jantung RSUP Persahabatan dan

mengeluhkan sulit untuk tidur selama 3 bulan terakhir.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan mendapatkan

rujukan konsul dari Poliklinik Jantung RSUP Pershabatan. Pasien mengeluhkan

saat ini bahwa pasien sulit untuk tidur. Keluhan tersebut dirasakan pasien dalam 3

bulan terakhir ini dan semakin terganggu karenanya. Pasien merasa mudah lelah

dan merasa tidak ingin melakukan aktivitas apapun. Sebelumnya pasien terbiasa

tidur 2-3 jam, namun dalam 3 bulan terakhir ini, pasien bisa tidak tidur sama sekali

sampai pagi hari kembali atau hanya bisa tidur selama satu jam. Pasien

mengeluhkan bukan hanya sulit saat memulai untuk tidur tetapi pasien juga

mengeluhkan sulit untuk tidur kembali setelah mampu tertidur. Akibat keluhan

tersebut tubuh pasien tersebut terasa tidak segar dan terasa sakit tubuhnya. Selain

merasakan hal tersebut pasien juga mengaku, keluhan tersebut tersebut


3/21

2

menggangunya dan merasa menderita karena keluhannya ini. Saat ini pasien

mengatakan bahwa dirinya sudah tidak kuat lagi untuk menjadi penjaga sekolah

sebagai sumber mencari nafkah, sehingga pasien hanya berdiam diri saja dirumah,

dan sesekali melakukan aktivitas ringan seperti membantu membersihkan rumah

dan kamar mandi.

Pasien datang diantar oleh istrinya yang awalnya sama-sama berobat ke

Poliklinik Jantung RSUP Persahabatan. Kediaman pasien pasien bertempat di

daerah Cipinang dan sampai kemari dengan menggunakan angkutan umum.

Namun, pasien mengaku masih kuat untuk berpergian sendiri namun tidak dapat

berjalan sendirian terlampau terlalu jauh karena panyakit jantung dan hipertensinya.

Penampilan pasien saat mengunjungi Poliklinik Psikiatri sesuai dengan usianya

terlihat warna rambut mulai keputihan dan telah tertutup oleh uban, mengenakan

baju kaos berwarna abu-abu, celana berwarna hitam dan menggunakan topi.

Terlihat perawatan diri pasien yang baik dan bersih. Keadaan umum pasien baik

saat datang namun terlihat sedih dan cemas. Pada saat dilakukan anamnesa bahkan

pasien sampai menangis saat menceritakan apa yang terjadi pada dirinya dan

keluarganya. Namun, kesadaran pasiennya baik dan sadar sepenuhnya. Sejak awal

anamnesis sampai dengan akhir anamnesis pasien menjawab dengan lambat namun

artikulasinya jelas dan dapat dipahami oleh pemeriksa. Suara pasien saat bercerita

dan menyampaikan jawabanpun baik, volume suara sedang serta perkataan pasien

tidak terbata-bata dan mampu dimengerti oleh terapis dengan baik. Kontak mata

antara pasien kepada pemeriksa terlihat dalam dan intens. Sehingga pemeriksa

mampu merasakan apa yang diceritakan oleh pasien.

Pasien menyadari sepenuhnya alasan kenapa dia datang ke poliklinik psikiatri

untuk menghilangkan keluhan yang dia alami dan meminta obat yang cocokuntuknya agar mampu beraktivitas dan semua beban yang dirasakan menghilang.

Selama berobat di Poliklinik Jantung pasien teratur dan rajin meminum obatnya dan

sadar betul untuk mencapai kesembuhannya. Pasien memiliki riwayat hipertensi

yang terkontrol semenjak 2 tahun yang lalu. Namun, dalam beberapa hari ini

tekanan darah pasien terhitung tinggi kembali walaupun sebelumnya sudah

mencapai tekanan darah yang normal. Semenjak dirinya sakit keluhan-keluhan


4/21

3

cemas, sedih dan gelisah dirasakannya semakin bertambah akibat memikirkan nasib

hidupnya dan keluarganya di masa lalu, saat ini dan masa mendatang.

Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah atau sedang mengkonsumsi obat-

obat psikotropika. Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah atau sedang

mengkonsumsi alkohol. Namun, pasien merupakan perokok semenjak SMP.

Setelah pasien mengalami sakit hipertensi dan sakit jantung beliau tidak lagi

merokok.

Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah mendengar suara-suara seperti

memerintahnya yang tidak didengar orang lain. Pasien juga menyangkal sering

melihat bayangan-bayangan lewat yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien juga

menyangkal bahwa dirinya mencium bau-bauan yang aneh yang tidak dicium orang

lain. Pasien menyangkal bahwa seperti ada yang menyentuh tubuhnya. Pasien

menyangkal sering mengecap rasa aneh di lidahnya, sehingga pasien dapat

merasakan makanan yang dimakan pasien dengan normal dan baik. Jika pasien

sedang tidak makan maka pasien pun tidak merasakan apa-apa di lidahnya.

Pasien merasa tubuhnya sangat lemah dan kekurangan energi. Pasien mampu

beraktivitas dengan aktivitas yang ringan dan hanya terbatas di dalam rumah.

Pasien juga tidak sering berjalan-jalan sekitar rumahnya karena merasakan lelah

dan kehilangan minat untuk melakukan aktivitas. Namun, apabila ada cucunya

pasien merasa senang dan menemani cucunya berjalan-jalan di sekitar rumahnya

Walaupun pasien mempunyai penyakit jantung, namun dirinya menolak dan tidak

mengikuti senam jantung yang telah disarankan oleh dokter. Selain itu pasien sering

merasa bahwa jantungnya terasa berdebar-debar. Keluhan ini dapat muncul begitu

saja ketika pasien memikirkan tentang hidupnya dan terutama tentang hidup anak-

anaknya dan tentang ekonomi keluarganya. Selain itu pasien sering sekalimengingat hal-hal masa lalu.

Pasien menyangkal bahwa teman-teman dan orang disekitarnya

merencanakan sesuatu yang jahat pada pasien. Pasien tidak merasa ada yang

mengontrol pikiran pasien dan pasien tidak merasa ada seseorang yang mengetahui

rencananya apabila pergi ke suatu tempat. Pasien menyangkal merasa dirinya yang

sekarang bukanlah dirinya yang dulu, juga menyangkal merasa rumah yang


5/21

4

ditempatinya sekarang terasa berbeda. Pasien menyangkal bahwa terdapat perasaan

seseorang di TV seperti meledek atau mengolok-olok dirinya.

Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, dalam hal

ini ditanyakan hitungan angka seratus dikurangi tiga dan pasien mampu menjawab

dengan benar dan tepat yang menandakan fungsi kognitifnya yang baik. Dan

dilanjutkan dengan pertanyaan matematika sederhana selanjutnya yaitu sembilan

puluh tiga dikurangi tujuh dan pasien mampu menjawab dengan tepat. Pasien

menjawab dengan tepat siapa presiden RI saat ini yaitu Jokowi maka menunjukan

bahwa pengetahuan umumnya yang baik. Pasien dapat menjawab dengan tepat

waktu saat ini adalah siang hari, saat ini ia sedang berada di Poliklinik Jiwa RSUP

Persahabatan, dengan siapa dia berbicara adalah dengan dokter dan sedang dalam

situasi apa ia saat ini. Selain itu pasien mempunyai daya abstraksi yang baik setelah

ditanyakan hal mengenai arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan pasien

mampu mengartikannya dengan benar. Pasien dapat menyebutkan ulang 5 nama

kota secara berurutan yang telah diurutkan dan disebutkan dokter sebelumnya yaitu

Yogyakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jakarta. Pasien menyangkal bahwa

dirinya merasa terasingkan dan tidak ada di dunia ini. Pasien juga menyangkal

bahwa ora ng-orang disekitarnya tidak tampak dan tidak ada di dunia ini.

Pasien mengaku bahwa ia merasa sedih dan sering sampai menangis

memikirkan dirinya sendiri, keluarganya terutama nasib anak-anaknya dan nasib

cucunya. Pasien merasa khawatir dan cemas memikirkan hal-hal yang belum terjadi

tentang apa yang akan menimpa keluarganya. Juga pasien tidak merasa terlalu

bersemangat dalam melakukan sesuatu. Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah

sehari-hari sendiri seperti makan, minum, mandi, dan lain-lain tanpa dibantu oleh

orang lain. Mampu mebersihkan rumahnya sendiri dan melakukan kativitas yangringan.

Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien tinggal dirumah

bersama istrinya dan bersama satu anaknya, istri anaknya dan seorang cucunya.

Pasien memiliki 6 orang anak. Selain anak yang tinggal bersama dirumahnya, anak-

anak yang lain tinggal berdekatan dengan pasien. Sebelum sakit jantung pasien

mencara nafkah dengan menjadi seorang penjaga sekolah. Pasien mengaku bahwa

kebutuhan ekonomi sehari-hari kurang namuns sedikit demi sedikit mampu dibantu


6/21

5

oleh anaknya yang sudah bekerja. Namun karena hal tersbut pasien merasa malu.

Selain itu pasien merasa bersalah kepada anak-anaknya karena keterbatasan

pekerjaan dan eknomi yang ia miliki, ia tidak mampu untuk menyekelohkan anak-

anaknya sampai di perguruantinggi. Pasien mengatakan bahwa anaknya telah

memiliki pekerjaan namun tetap saja dirasakan bahwa pekerjaan anaknya tersebut

kurang layak dan tidak mencukupi kebutuhan ekonomi sehari-hari. Selain itu

merasa pesimis bahwa hidupnya akan menjadi lebih baik lagi. Dan setelah

diyakinkan bahwa hidupnya akan membaik. Karena merasa tidak mampu

menciptakan kehidupan yang layak bagi anak-anak dan cucunya, pasien merasa

dirinya tidak berguna sebagai kepala keluarga. Dan merasa hanya bisa

menghabiskan uang karena memiliki sakit jantung tersebut. Selain itu, pasien

merasa bahwa nafsu makanya berkurang. Walaupun sudah dipaksakan makan

namun tiba-tiba muncul rasa tidak berselera dan tidak ingin menghabiskan

makanannya.

Pasien menjalani masa SD dengan lancer dan hanya sampai tamat pendidikan

SMP. Semasa sekolah dijalaninya dengan lancar dan tidak pernah tinggal kelas

serta mampu menangkap pelajaran di sekolah dengan baik. Pasien mengaku

memiliki hanya banyak teman untuk mengobrol selama masa sekolahnya. Pasien

dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada umumnya. Selain bergaul

disekolah dulu pasien sering mengikuti pengajian di TPA. Pasien mengaku bahwa

dirinya sangat tidak berguna.

Menurut keterangan pasien yang didapat dari orang tuanya pasien dilahirkan

secara normal tanpa adanya penyulit apapun. Dalam keluarganya tidak ada yang

mengalami hal yang serupa dengan yang dikeluhkan pasien. Hubungan pasien

dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis. Hubungan pasien denganistri dan anaknya juga harmonis. Dan merasa senang apabila dikunjungi oleh cucu-

cucunya dan merasa sedikit lebih bersemangat. Komunikasi bersama anak dan

cucunya juga terbilang baik. Dan apabila terdapat keluhan dan masalah sering kali

pasien bercerita pada istrinya walaupun hanya sedikit.

Mood pasien saat ini sedih dan cemas sampai seringkali mengangis karena

kesedihannya tersebut memikirkan dirinya dan afek pasien yang sempit karena

pasien hanya mampu tertawa sedikit dan kembali tidak berekspresi. Saat diberikan


7/21

6

suatu problematika, apakah yang akan pasien lakukan jika melihat seorang anak

hendak menyebrangi jalan dan pasien menjawab bahwa dirinya akan membantu

anak tersebut menyebrang. Hal ini menunjukkan bahwa daya nilai pasien yang

masih baik. Selain itu, kemampuan abstraksi pasien dinilai dengan mengutarakan

sebuah peribahasa yang kemudian harus diartikan oleh pasien tersebut, kemudian

diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa yang diberikan antara lain ‘tong kosong

nyaring bunyinya’. Dan pasien mampu menjawab arti peribahasa terebut dengan

tepat sehingga hal ini menunjukkan kemampuan abstraksi pasien baik. Saat

dilakukan wawancara sikap pasien terhadap dokter kooperatif, pasien mampu

menjawab pertanyaan yang diberikan dengan artikulasi yang jelas dengan volume

suara yang cukup jelas dan normal serta tidak terbata-bata dan dapat dengan mudah

dipahami arti yang diutarakan oleh pasien. Dalam menjawab pertanyaan, pasien

langsung menjawab pada tujuan pembicaraan dan tidak berputar-putar. Pasien

tidak memiliki kepeminatan dalam bidang apapun dan tidak memliki hobi. Pasien

megutarakan keinginan terbesarnya saat ini adalah ingin anaknya kerja dengan

berpenghasilan banyak, ingin sembuh dan ingin kehidupan anaknya berkecukupan

dan membaik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medis

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung semenjak 2 tahun

lalu. Pernah di rawat inap di RSUP Persahabatan.

3.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alcoholPasien menyangkal bahwa dirinya pernah atau sedang mengkonsumsi obat-

obat psikotropika, alkohol. Pasien sudah tidak merokok semenjak sakit

hipertensi dan sakit jantung.


8/21

7

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan

adanya penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan.

Pasien dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.

2.

Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh kembang sesuai dengan usianya, tidak ada gangguan dalam

pertumbuhan dan perkembangan pasien, mampu mengimbangi pertumbuhan

teman-temanya. Saat kecil pasien bergaul dengan baik dengan teman-

temanya.

3.

Riwayat Masa Akhir Anak-anak dan Remaja

Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah lain dalam kehidupannya.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani masa SD dengan lancer dan hanya sampai tamat

pendidikan SMP. Semasa sekolah dijalaninya dengan lancar dan tidak

pernah tinggal kelas serta mampu menangkap pelajaran di sekolah dengan

baik. Pasien mengaku memiliki hanya banyak teman untuk mengobrol

selama masa sekolahnya. Pasien dapat bergaul dan berteman seperti anak

sekolah pada umumnya. Selain bergaul disekolah dulu pasien sering

mengikuti pengajian di TPA. Riwayat Pekerjaan. Sebelum sakit jantung dan

hipertensi pasien berprofesi sebagai penjaga sekolah.

5. Hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis.

Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Dan merasa

senang apabila dikunjungi oleh cucu-cucunya dan merasa sedikit lebih bersemangat. Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa

dengan pasien saat ini ataupun sebelumnya.


9/21

8

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien seorang laki-laki berumur 65 tahun. Status pernikahan adalah sudah

menikah memiliki satu orang istri dan memiliki lima orang anak. Saat ini memiliki

6 orang cucu. Pasien tinggal bersama dengan istri dan seorang anaknya, istri

anaknya dan seorang cucunya. Rumah yang ditinggali adalah rumah miliknya

sendiri bukan mengontrak. Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara.

Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis.

Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Dan merasa senang

apabila dikunjungi oleh cucu-cucunya dan merasa sedikit lebih bersemangat.

Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik. Saat ini hal yang

mengganggu pasien adalah keadaan sulit tidurnya sehingga badan terasa tidak

segar. Pasien juga merasa sedih sampai sering menangis memikirikan tentang

hidupnya terutama nasib anak-anaknya. Pasien merasa bersalah dan tidak berguna

karena tidak mampu menyekolahkan anaknya sampai bangku perkuliahan. Selain

itu memikirkan penyakitnya yang dirasa berat. Pasien megutarakan keinginan

terbesarnya saat ini adalah ingin anaknya kerja dengan berpenghasilan banyak,

ingin sembuh dan ingin kehidupan anaknya berkecukupan dan membaik. Untuk

masalah kesehatan, saat ini, pasien menggunakan asuransi yaitu BPJS.

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien laki-laki berusia 65 tahun. Penampilan pasien saat mengunjungi

Poliklinik Psikiatri sesuai dengan usianya terlihat warna rambut mulai

keputihan dan telah tertutup oleh uban, mengenakan baju kaos berwarnaabu-abu, celana berwarna hitam dan menggunakan topi. Terlihat

perawatan diri pasien yang baik dan bersih.

2. Kesadaran

-

Kesadaran umum : Compos mentis

- Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

-

Cara berjalan : baik, seimbang


10/21

9

- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata baik dan

intens, tidak ada gerakan involunter, namun terlihat lemas dan tidak

berenergi

4.

Pembicaraan

- Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter

dengan benar

- Kualitas : bicara spontan, volume bicara cukup keras,

artikulasi jelas, pembicaraan dapat dimengerti

5.

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif dari awal anamnesa sampai akhir anamnesa

B. KEADAAN AFEKTIF

1. Mood : Sedih sampai menangis

2. Afek : Tumpul

3.

Keserasian : Mood dan afektif sesuai

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien

C.

FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan

Pasien menjalani masa SD dengan lancer dan hanya sampai tamat

pendidikan SMP. Semasa sekolah dijalaninya dengan lancar dan

tidak pernah tinggal kelas serta mampu menangkap pelajaran di

sekolah dengan baik. Pasien mengaku memiliki hanya banyak teman

untuk mengobrol selama masa sekolahnya. Pasien dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada umumnya.

Pengetahuan Umum

Baik, yaitu mampu menjawab siapa presiden RI saat ini dengan tepat.

Kecerdasan

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung

pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93 dan 93-7=86


11/21

10

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan

selesai. Pasien mampu menjawab dengan cukup dan walau cenderung

lambat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh dokter untuk menilai

fungsi kognitif pasien, dengan diajukan pertanyaan 100-7= 93

3.

Orientasi

Waktu

Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa

pada siang hari

Tempat

Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP

Persahabatan

Orang

Baik, pasien mengetahui pemeriksanya adalah dokter

Situasi

Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi

dan wawancara

4.

Daya ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien

menempuh pendidikannya dari mulai SD dan SMP

Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa

untuk sampai ke RSUP Persahabatan yaitu menggunakan angkutan

umum.

Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh

pemeriksa secara berurutan dan diulangi oleh pasien.

Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini


12/21

11

5. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat menjelaskan arti ‘tong kosong nyaring bunyinya’

dengan tepat.

6.

Bakat kreatif

Pasien tidak memiliki hobi dan minat apapun.

7.

Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan

tanpa bantuan orang lain, menyapu dan memebersihkan rumah. Aktivitas

sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun tidak ada hambatan. Hanya

merasa kurang bersemangat, mudah lelah dan lemas terus-menerus.

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi :

Halusinasi auditorik (-)

Halusinasi visual (-)

Halusinasi taktil (-)

Halusinasi olfaktori (-)

Halusinasi gustatorik (-)

Ilusi : tidak terdapat ilusi pada pasien

2.

Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien

E.

PROSES PIKIR

1. Alur pikir

Produktivitas : baik, pasien berbicara spontan namun

sedikit terbata-bata

Kontinuitas : koheren

Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa pada

pasien ini


13/21

12

2. Isi pikiran

Preokupasi : tidak ada gagasan ingin bunuh diri

Gangguan pikiran : tidak terdapat waham pada pasien, tidak

terdapat gangguan waham yang menyangkut diri sendiri.

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan

wawancara dengan baik.

G. DAYA NILAI

1.

Norma sosial

Kemampuan pasien bersosialisasi setelah sakit menjadi kurang. Jarang

mengobrol dengan tetangga di sekitar rumahnya.

2. Uji daya nilai

Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang

akan dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak hendak

menyebrang jalan, pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk

menyebrangi jalan.

3. Penilaian realitas

Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien

memiliki waham dan halusinasi

H. PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar

bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan bantuan. Pasien memiliki 3keinginan terbesar yaitu ingin anaknya kerja dengan berpenghasilan banyak,

ingin sembuh dan ingin kehidupan anaknya berkecukupan dan membaik.

I. TILIKAN/INSIGHT

Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan ada sesuatu yang

menggagunya karena itu pasien butuh bantuan untuk mengobati

penyakitnya. Namun, tidak memahami faktor-faktor penyebab penyakitnya.


14/21

13

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon

pasien dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya

karena Bahasa dan penyampainnya jelas.

K. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN

Pasien seorang laki-laki 65 tahun, saat ini pasien mendapat rujukan dari

Poliklinik Jantung. Pasien mengeluhkan sulit untuk tidur, yaitu sulit untuk

memulai tidur dan apabila sudah tertidur sulit untuk kembali tidur. Gejala

waham dan halusinasi disangkal. Saat ini pasien sering merasakan sedih

sampai sering menanngis dan gelisah karena masalah keluarga dan masalah

ekonomi yang membebaninya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik, tampak sedih

2. Tanda vital :

-

Tekanan darah : 160/100 mmHg

- F. nafas : 26 x/menit

- Nadi : 84 x/menit

- Suhu : afebris

3. Berat badan : -

4. Bentuk badan : kesan kurus kering

5. System kardiovaskular : terdapat riwayat hipertensi, penyakit jantung

dan shock kardiogenik6. System musculoskeletal : tidak ada kelainan

7. System gastrointestinal : tidak ada kelainan

8. System urogenital : tidak ada kelainan

9.

Gangguan metabolik : tidak ada kelainan

10. Gangguan khusus : tidak ada


15/21

14

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal

2.

Saraf motoric : kesan dalam batas normal

3.

Sensibilitas : kesan dalam batas normal

4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan

5.

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun datang karena memperoleh rujukan

dari Poliklinik Jantung RSUP Persahabatan.

b. Pasien tidak bisa tidur dan kuantitas tidur pasien sangat kurang menyebabkan

tubuhnya tidak segar. Kekurangan tidur tersebut membuat pasien merasa

lelah. Pasien hanya tidur sejam sehari bahkan smapai tidak tidur.

c.

Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat

pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.

d. Pasien tidak pernah atau sedang mengkonsumsi zat psikoatktif, alkohol dan

merokok.

e. Pasien tidak pernah mengalami gangguan dalam menilai realita. Pasien tidak

memiliki wahan dan halusinasi.

f. Pasien tidak pernah mendapatkan suatu hal atau peristiwa sehingga dirinya

merasa sangat gembira, sangat bersemangat dan selalu berenergi dalam

melakukan aktivitas apapun hingga tidak bisa tertidur.

g. Pasien pernah dan saat ini merasa sedih, tidak bersemangat, saat ini pun

pasien mudah menangis, kehilangan minat, menyalahkan dirinya sendiri,merasa dirinya tidak berguna dan merasa bersalah terhadap anak-anaknya.

h. Keluhan yang diceritakan pasien dirasakan sejak sakit hipertensi dan sakit

jantung semenjak 2 tahun lalu dan dirawat inap di RSUP Persahabatan.

i.

Selain itu, pasien merasa bahwa tiba-tiba sering merasa jantung berdebar-

debar.

j. Selain itu merasa dirinya mudah lelah, lemas dan tidak berenergi.


16/21

15

k. Pasien akhir-akhir ini sedang merasa sedih dan cemas terhadap

kehidupannya dan anak-anaknya serta cucunya sampai mudah mengangis.

l.

Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan mengenai keluhan ini

sebelumnya namun mau untuk minum obat secara teratur dan kontrol rutin

untuk mencapai kesembuhannya.

m.

Mood pasien sedih sampai menangis dan afeknya sempit.

n. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama

dengan pasien

o.

Pasien memiliki keinginan ingin anaknya kerja dengan berpenghasilan

banyak, ingin sembuh dan ingin kehidupan anaknya berkecukupan dan

membaik

p. Menurut keterangan pasien yang didapat dari orangtua pasien, pasien lahir

dengan normal tanpa suatu penyulit apapun dan tidak ada cacat lahir.

q. Selama wawancra berlangsung, terdapat kontak mata dengan pemeriksa

namun ekpresi pasien tumpul. Dan isi pembicaraan berkembang sampai tepat

mencapai tujuannya.

r. Pasien menjalani masa SD dengan lancer dan hanya sampai tamat

pendidikan SMP.

s. Semasa sekolah dijalaninya dengan lancar dan tidak pernah tinggal kelas

serta mampu menangkap pelajaran di sekolah dengan baik.

t. Sewaktu bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien

dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas..

u. Pasien memiliki riwayat medik hipertensi dan penyakit jantung.

v. Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang harmonis.

Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Dan merasasenang apabila dikunjungi oleh cucu-cucunya dan merasa sedikit lebih

bersemangat. Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik.

w. Keadaan ekonomi pasien kurang. Biaya hidup pasien dinilai kurang yang

didapat dari hasil kerja anaknya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

x. Keseharian pasien saat ini sudah tidak mampu lagi bekerja sehingga hanya

melakukan aktivitas ringan dirumah seperti bersih-bersih.

y.

Keadaam umum pasien baik, kesadaran compos mentis.


17/21

16

z. Pada pasien ditemukan gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

V. FORMULA DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan

sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi,

maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnostik aksis I

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit

yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan penderita

gangguan mental organik (F.0)

Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi

alkohol ataupun zat psikoaktif sehingga pasien ini tidak didiagnosis

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zar psikoaktif (F.1)

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang

ditandai dengan tidak ditemukannya halusinasi auditorik, visual, olfaktori,

dan taktil. Tidak ditemukan juga adanya waham bizzare dan waham somatik

sehingga pasien ini tidak menderita gangguan psikotik (F.2)

Pada pasien ini didapatkan gejala utama depresi yaitu afek depresif berupa

sedih sampai menangis, kehilangan minat dan kegembiraan, terdapat

berkurangnya energi. Namun tidak ditemukan adanya tanda mania seperti

elevasi afek, kegembiraan yang berlebih, tidak adanya peningkatan aktivitas

mental dan tidak adanya peningkatan psikomotorik, sehingga dapat

disimpulkan pasien adalah penderita gangguan suasana perasaan

(gangguan afektif/mood) (F.3).

Pada pasien tidak ditemukan adanya elevasi afek, peningkatan akivitas mental

dan peningkatan psikomotorik sehingga pasien tidak menderita gangguan

suasa perasaan episode manik (F30).

Pada pasien ini didapatkan adanya tanda mood depresi berupa sedih sampai

menangis, kehilangan minat dan kegembiraan. Merasa mudah lelah,

kepercayaan diri berkurang, merasa nafsu makan berkurang, gagasan tentang

rasa bersalah dan tidak berguna semenjak 3 bulan yang lalu serta didapatkan


18/21

17

hanya sedikit kesulitan untuk meneruskan kegiatan sosial dan pekerjaan

sehingga pasien menderita episode depresi ringan ( F32.0).

Diagnostik aksis II

Tumbuh kembang pasien berjlana normal, pasien mampu bersosialisasi

dengan teman sebayanya bahkan memiliki banyak teman semasa SD dan SMP

Maka dapat dikatakan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian. Pasien

juga mampu menyelesaikan masa studinya sampai SMP dan bekerja dengan baik

sebagai penjaga sekolah sampai tidak mampu lagi, sehingga fungsi kognitif baik,

maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena itu tidak ada

gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak

ada diagnosis.

Diagnostik aksis III

Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan adanya gangguan dan riwayat

medis seperti riwayat hipertensi dan penyakit jantung maka diagnosis aksis III

adalah hipeertensi dan penyakit jantung.

Diagnostik aksis IV

Hubungan pasien dengan saudara-saudara kandungnya terbilang

harmonis. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya juga harmonis. Dan

merasa senang apabila dikunjungi oleh cucu-cucunya dan merasa sedikit lebih

bersemangat. Komunikasi bersama anak dan cucunya juga terbilang baik. Pasien

juga merasa sedih sampai sering menangis memikirikan tentang hidupnya

terutama nasib anak-anaknya. Pasien merasa bersalah dan tidak berguna karenatidak mampu menyekolahkan anaknya sampai bangku perkuliahan. Selain itu

juga ekonomi pasien dinilai kurang dari hasil kerja anaknya karena dirinya sudah

tidak bekerja dan mengandalkan biaya sehari-hari dari hasil kerja anaknya. Maka

aksis IV pada pasien ini adalah : masalah keluarga dan masalah ekonomi.


19/21

18

Diagnostik aksis V

Pada pasien in didapatkan gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

Maka aksis V didaptkan GAF Scale 60-51

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Suasana Persaan Episode Depresi

Ringan (F32.0)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Hipertensi, Penyakit Jantung

Aksis IV : Masalah keluarga dan masalah ekonomi

Aksis V : GAF Scale 60-51

VII. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : hipertensi dan penyakit jantung

b.

Masalah psikologi : Pasien merasa sedih dengan kehidupannya

dan anaknya yang tidak berkuliah dan bekerja seadanya

c. Masalah sosial : Masih mampu sedikit bersosialisasi dengan

tetangga

d. Sosial ekonomi : Tidak bekerja (dulu penjaga sekolah)

e. Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang harmonis

dengan keluarganya dan komunikasinya baik. Namun merasa

bersalah pada anaknya karena tidak dapat menyekolahkan sampai

bangku kuliah.

VIII.

PROGNOSISa. Prognosis ke arah baik

Pasien ingin sembuh

Pasien ingin rasa sedihnya dan bebannya menghilang

Pasien mau untuk meminum obat dengan rutin dan kontrol

rutin lagi bulan depan

Hubungan dengan keluarganya baik sehingga masih mampu

dimotivasi agar tidak merasa rendah diri.


20/21

19

b. Prognosis ke arah buruk

Pasien memiliki penyakit hipertensi dan penyakit jantung

Pasien tidak memiliki kegiatan sehari-hari yang mampu

mengalihkan pikirannya tentang masalah yang muncul.

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

IX. TERAPI

a.

Psikofarmaka

Sertralin 1x25 mg (malam hari)

Lorazepam 1x0,5 mg (pagi hari)

b. Psikoterapi

Pada pasien :

- Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin kembali

setiap bulan dan meminum obat secara rutin.

-

Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan

- Berbagi keluhan dan suka duka yang dirasa dengan keluarga.

- Menyarankan pasien untuk mengikuti kegiatan lain seperti

senamjantung sehat untuk mengalihkan pikiran-pikirannya.

- Melakukan relaksasi seperti menghilangkan ketegangan pada

otot-otonya, tarik nafas dan buang nafas saat perasaan sedih

muncul.

Pada keluarga :- Edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien dan kondisi

pasien saat ini.

- Senantiasa memberi dukungan dengan mengingatkan pasien

untuk meminum obat secara teratur dan datang untuk kontrol

rutin serta memberikan perhatian.

- Dukungan untuk mencapai kesembuhan terutama yang datang

dari anaknya sendiri.


21/21

20

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003.

Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan

Kedua. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.

PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

Depresi Ringan.docx

Documents