Cva

LAPORAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVAStudi Kasus di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD NGUDI WALUYO Wlingi Kabupaten Blitar

Untuk Memenuhi PersyaratanTugas Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Emergensi

Kelompok 11:JITA OLISANIM. 0910720049

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2014

A. Masalah KesehatanCerebro Vascular Accident (CVA)

B. DefinisiStroke (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke (CVA) atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologi mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga terjadi gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan terjadinya kematian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2008;Price & Wilson, 2006).Sedangkan pengertian stroke menurut Lyndon (2009) yaitu penyakit pembuluh darah yang menyebabkan gangguan neurologi.Stroke merupakan suatu keadaan dimana aliran darah menuju otak terhambat sehingga nutrisi dan oksigen untuk otak menurun yang menyebabkan kematian sel dan kerusakan syaraf.

C. InsidensiStroke masih merupakan masalah medis yang menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Seperti yang dilaporkan oleh National Center for Health Statistic pada tahun 2002, 163.538 orang meninggal akibat stroke, dan setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan.

D. Klasifikasi1. Stroke iskemik (infark atau kematian jaringan). Serangan sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada malam hingga pagi hari.a. Trombosis pada pembuluh darah otakb. Emboli pada pembuluh darah otak2. Stroke hemoragik (perdarahan). Serangan sering terjadi pada usia 20-60 tahun dan biasanya timbul setelah beraktivitas fisik atau karena psikologis (mental).a. Perdarahan intraserebral (parenchymatous hemoragic)Gejala: Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktivitas fisik atau karena psikologis (mental) Mual dan muntah pada permulaan serangan Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (65% terjadi kurang dari jam-2 jam; 4 l/mnt, CI< 2,5 l/menit, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI), terdapat suara S3 dan S4.7. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke b.d kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan stroke di rumahDitandai dengan:DS: klien, dan atau keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakitnyaDO:a. Sulit mengikuti petunjukb. Tidak melakukan pemeriksaan secara akuratc. Kurang mengenal masalahd. Kurang dapat mengingate. Salah menginterpretasikan informasif. Keterbatasan pengetahuang. Tidak tertarik belajarh. Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi8. Resiko cedera b.d paralisisDitandai dengan:DS: klien mengatakan kelumpuhan anggota gerakDO:a. Hemiplegiab. Klien melakukan aktivitas dengan bantuan atau menggunakan alat bantuc. Berjalan lamban9. Resiko aspirasi b.d kehilangan kemampuan untuk menelanDitandai dengan:DS: klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelanDO:a. Batuk saat menelanb. Dispneac. Bingungd. Penurunan PaCO210. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuann menelan sekunder dari paralisis.

Ditandai dengan:DS: klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelanDO:a. Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisib. Terjadi penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan idealc. Konjungtiva anemisd. Hb abnormale. Sulit membuka mulutf. Sulit menelang. Lidah sulit digerakkan11. Gangguan proses pikir b.d gangguan aliran darah serebral, gangguan sensasi, dan kegagalan interpretasi terhadap rangsangan lingkungan.Ditandai dengan:DS: klien mengatakan mengalami gangguan konsentrasiDO: a. Penurunan kesadaran (GCS menurun)b. Penurunan agitasic. Kurang kooperatifd. Gangguan memorie. Gangguan bahasaf. Labilg. Gangguan persepsih. Perubahan gambaran dirii. Perubahan sensasij. Perubahan pandangan k. Perubahan mobilitas

L. 2

M. Intervensi Keperawatan

No DxTgl/ jamTujuanKriteria hasilIntervensiRasional

1Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria:1 Klien akan merasa nyaman

2 Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda

3 TD dalam batas normal18-44 tahun: 140/90 mmHg45-64 tahun: 150/95 mmHg65 tahun : 160/95 mmHg

Nadi dalam batas normalRemaja: 50-110x/menitDewasa: 70-82x/menit

4 AGD dalam batas normalpH: 7,35-7,45CO2: 20-26mEq (bayi), 26-28 mEq (dewasa)PO2 (PaO2) 80-110 mmHgPCO2 (PaCO2) 35-45 mmHgSa O2: 95-97%

1.1 Istirahatkan klien dalam posisi semifowler

2.1 Pertahankan oksigenasi NRM 8-10 lpm

3.1 Observasi TTV tiap jam untuk melindungi respon klien

4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD

Posisi semilowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi

Oksigen sangat penting untuk reaksi yang memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan akibat terbntuknya asam laktat (asidosis metabolic) ini akan bersama dengan asidosis respirtorik akan menghentikan metabolisme. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian.Normalnya tekanan darah akan sama pada berbagai posisi. Nadi menandakan tekanan dinding arteri. Nadi > 50x/menit menunjukkan penurunan elastisitas arteri, yang akan menyebabkan berkurangnya aliran darah arteri dan transport oksigen. Tekanan nadi