COURS 4 L’ONCOLOGIE ET LA NÉPHROLOGIE oncologie hemodialyse texte.pdf · COURS 4 : L’ ONCOLOGIE ET LA NÉPHROLOGIE I. NTRODUCTION Dans le cadre de ce cours, nous allons parler

COURS   : L’ONCOLOGIE ET LA NÉPHROLOGIE   4

INTRODUCTION 

Dans le cadre de ce cours, nous allons  parler de l’oncologie ainsi que des différents procédés permettant   de guérir  le  cancer. Par  la  suite, nous aborderons  la néphrologie ainsi que    les différents procédés de traitement possibles pour les pathologies associées aux reins.  

L’oncologie (aussi nommée carcinologie ou cancérologie) est la spécialité médicale qui permet l’étude,  le  diagnostic  et  le  traitement  des  cancers.  Dans  ce  cours,    nous  allons  décrire  les différents procédés tels que la chirurgie et la radio‐oncologie, lesquels vont aider à la guérison du cancer. 

De  l’autre  côté,  en  ce  qui  concerne  les  problématiques  rénales,  nous    allons  parler  de  la néphrologie, la branche médicale qui vise à prévenir, diagnostiquer et soigner les maladies des reins. Nous allons nous baser sur  l’étude de  l’insuffisance rénale ainsi que sur  les différentes méthodes servant à son traitement. L’hémodialyse sera le procédé le plus étudié. 

1. L’ONCOLOGIE 

1.1. LE CANCER 

Le cancer est une maladie génétique qui pourrait être définie comme étant une anomalie dans le  processus  de  division  cellulaire.  Cette  anomalie  est  caractérisée  par  une  importante prolifération de cellules anormales au sein d’un tissu normal de  l’organisme, en donnant des cellules cancéreuses.  Elles viennent toutes d’une cellule initiale nommée cellule initiatrice. 

La cellule cancéreuse se caractérise par deux propriétés fondamentales :  

‐ la capacité de  se  reproduire au‐delà des  limites  fixées par  le  renouvellement naturel du tissu auquel elle appartient et  

‐ le  pouvoir  de  coloniser  des  territoires  tissulaires  normalement  réservés  à  d'autres catégories cellulaires. Ce fait est nommé « métastase ».   

Certaines  cellules  sont  regroupées  en  forme  de  tumeur  maligne.  Les  autres  peuvent  se propager à travers le corps.  

Il existe trois types de cancers : 

‐ les  carcinomes,  cancer  d’un  épithélium  (tissus  constitués  de  cellules  étroitement juxtaposées), 

‐ les sarcomes, cancer qui prolifère dans  les tissus conjonctifs  (tissus dont  les cellules sont séparées par la matrice extracellulaire), et 

‐ les hématopoïétiques, cancer des cellules sanguines.  

On peut classifier aussi les cancers selon les organes qui sont endommagés : cancer du côlon, du pancréas, du sein, myélome multiple, etc.   

Comme nous l’avons dit au début, le cancer est une pathologie génétique. Il est donc dû à une modification quantitative et/ou qualitative des gènes.  Trois catégories de gènes sont associées aux pathologies cancéreuses : 

‐ les  oncogènes,  des  gènes  qui  déclenchent  une  prolifération  désordonnée  des  cellules (gènes  qui  proviennent  des  proto‐oncogènes,  les  régulateurs  positifs  de  la  prolifération cellulaire, lesquels ont été modifiés en devenant  hyperactifs),  

‐ les  gènes  suppresseurs  de  tumeurs,  normalement  chargés  d’agir  comme  frein  mais inhabilités lorsqu’on parle de cellules cancéreuses, et 

‐ les gènes de réparation de l’ADN, lesquels sont capables de détecter et réparer des lésions de  l’ADN s’il s’agit d’un  fonctionnement normal, mais qui sont  inactivés dans  les cellules cancéreuses.   

On  dit  que  le  cancer  évolue  et  cette  évolution  provient  de  la  transformation  d’une  cellule eucaryote  normale  vers  une  cellule  eucaryote  cancéreuse.  Chaque  cancer  a  pour  origine l’altération de 10 à 20 gènes, qui donnent lieu à d’autres mauvais gènes de manière itérative, où chaque altération favorise la suivante.  Ce processus d’altération ne suit pas une séquence 

aléatoire  Pour  chaque  type  de  cancer  on  reconnaît  des  gènes  altérés  spécifiques  et  une chronologie dans le développement des événements.  

Lorsqu’on  parle  de  la  chronologie  dans  le  développement  des  évènements,  on  parle  de  la chronologie  de  la  transformation  cancéreuse,  c.à.d.  des  étapes  distinctes  que  l’on  observe pendant la formation et croissance du cancer. Trois étapes sont distinguées : 

1. La  carcinogenèse,  où  des  substances  dites  carcinogènes  provoquent  des  anomalies génétiques  qui  affectent  l’ADN.  Cette  étape  n’est  pas  remarquable  cliniquement  et  est sans conséquence fonctionnelle.  

2. La cancérogenèse, laquelle  commence par l’initiation et la promotion, n’interrompt pas le processus  de  transformation  cancéreuse.    L’initiation  (qui  est  la  conséquence  de  la carcinogenèse)  correspond  à  l’accumulation  des  anomalies  génétiques  et  la  promotion correspond à  la division de  la cellule en plusieurs cellules,  lesquelles   auront  les mêmes anomalies entraînées par l’initiation. Ces deux processus fonctionnent toujours ensemble. Ainsi, une cellule commencera par  l’initiation, puis  la promotion, ensuite  l’initiation, etc., ce  qui  assure  la  pérennisation  des  anomalies  au  cours  des  nouvelles  divisions, l’accumulation  des  nouvelles  anomalies  et  l’assurance  de  la  descendance  de  la  cellule anormale (voire figure 1). Ce processus peut être aussi nommé transformation cellulaire et comporte  encore  deux  éléments  de  grande  importance :  l’immortalisation  (élément  qui régule  la bonne prolifération, donc  la régulation de  la balance divisions/mort des cellules qui  assure  le  maintien  de  la  taille  et  de  la  fonctionnalité  d’un  organe)  et  la  perte d’homéostasie (les cellules anormales restent endommagées  pour toujours). 

3. La  tumorogenèse est  la dernière étape. C’est  l’étape où  le  cancer grossit en  formant  la tumeur,  un  ensemble  de  cellules  anormales  clairement  délimité.  Cette  tumeur  grossit jusqu’à atteindre  la  lame basale  (le risque de métastase est  faible), puis  il grossit encore plus jusqu’à la rompre, moment où le cancer devient invasif, avec une haute probabilité de métastase  (par  circulation  lymphatique  dans  les  carcinomes  et  veineuse  dans  les sarcomes).  

On  entend  beaucoup  parler  des  éléments  que  provoquent  le  cancer :  les  antennes  de téléphonie,  certains  aliments,  la pollution,  etc.  Tous  ces  risques  sont  regroupés  en    risques internes (caractéristiques intrinsèques des génomes et d’une possible mutation de ceux‐ci, de l’induction par un agent infectieux, etc.) et les risques externes (alimentation, irradiation, etc.).  

 Figure 1. Transformation cellulaire 

Source: http://fr.academic.ru/dic.nsf/frwiki/270134  

1.2. LA CHIRURGIE 

Plusieurs  traitements  peuvent  être  appliqués  afin  de  guérir  le  cancer :  La  chirurgie,  la radiothérapie  et  la  chimiothérapie.    Parmi  ceux‐ci,  la  chirurgie  est  l’unique  technique  qui servira d’élément de diagnostic et de traitement en tant que tel. Environ  80% des cancers sont guéris  par  la  chirurgie.  Cependant,  pour  certains  d’entre  eux,  les  techniques radiothérapeutiques et chimiothérapeutiques peuvent être plus efficaces.  

Plusieurs types de chirurgies sont utilisés en cas de cancer : 

‐ La chirurgie de diagnostic permet  l’évaluation de  l’extension  tumorale grâce à  la biopsie (extraction d’un échantillon de tissu de l’organisme  en vue d’un futur examen). 

‐ La  chirurgie  radicale  qui,  avec  ou  sans  radiothérapie,  doit  guérir  les  cancers  à  faible potentiel  métastatique  ou  les  tumeurs  pour  lesquelles  actuellement  les  traitements médicaux  n’ont  pas  fait  preuve  de  leur  efficacité  (cancer  de  l’estomac,  du  rectum,  du pancréas, de l’utérus, les sarcomes des parties molles, etc.).  

‐ La  chirurgie  radicale  intégrée  dans  un  plan  thérapeutique  visant  à  éradiquer  les micrométastases  par  les  traitements  adjuvants.  Le modèle  en  est  le  cancer  du  sein.  La chimiothérapie  peut  être  le  premier  traitement  avant  la  chirurgie  (chimiothérapie  néo‐adjuvante ou de première  intention) chaque fois que  la tumeur est en poussée évolutive ou  que  l’on  espère  que  le  traitement médical  préalable  permet  une meilleure  exérèse moins mutilante d’une volumineuse tumeur (cancer du sein, tumeurs ORL, de l’œsophage, sarcome osseux...).  

‐ La  chirurgie  de  réduction  tumorale,  véritable  chirurgie  biologique  qui  s’adresse  aux tumeurs  chimiosensibles  pour  lesquelles  le  volume  et/ou  la  diffusion métastatique  ne permettent pas une exérèse radicale, mais seulement une réduction tumorale maximale. Celle‐ci  entraîne  le  phénomène  de  recrutement  cellulaire  nécessaire  à  une  activité optimale  des  traitements  cytotoxiques  (cancers  épithéliaux  de  l’ovaire,  cancer  non séminomateux du testicule).  

‐ La chirurgie palliative qui, associée aux  thérapeutiques spécifiques et non spécifiques du cancer, améliore le confort et parfois la survie des malades incurables.  

1.3. LA RADIO‐ONCOLOGIE 

La  radio‐oncologie  est  la  branche  de  l’oncologie  liée  aux  traitements  qui  impliquent  un rayonnement ionisant. La radiothérapie et la curiethérapie sont incluses dans ce domaine.  

1.3.1. LA RADIOTHÉRAPIE 

La  radiothérapie  est  une méthode  basée  sur  l’utilisation  des  radiations  projetées  de  façon régionale afin de détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. Les cellules tumorales seront détruites, tandis que les tissus périphériques seront conservés.  Plus de la moitié des patients atteints de cancer ont besoin de cette méthode. Cette méthode peut entraîner  une  guérison  à  elle  seule,  mais  elle  est  aussi  utilisée  comme    un  traitement complémentaire à la chirurgie et à la chimiothérapie. 

On  parle  de  radiothérapie  externe  lorsque  la  source  de  rayonnement  est  à  l’extérieur  du malade.   Cette  technique utilise principalement des  accélérateurs  linéaires de particules de 

rayonnement X en produisant des faisceaux de photons X ou γ  d’énergie comprise entre 4 et 25 MeV. Cette énergie délivre un débit de dose que l’on quantifie en Gray (Gy). Le gray (Gy) est l’unité du système international dérivé d’énergie massique de radiation absorbée. Il équivaut à la dose d’énergie absorbée par un milieu homogène d’une masse d’un kilogramme lorsqu’il est exposé à un rayonnement ionisant apportant une énergie d’un joule. Donc 1 Gy=1 J/Kg. 

Pour  la radiographie externe,  les débits de dose sont supérieurs au gray par minute.  Il existe aussi  le  rayonnement  avec  des  électrons,  qui  vont  agir  à  un  niveau  superficiel,  et  le rayonnement avec protons, neutrons ou ions légers, qui seront utiles dans des domaines très spécifiques. On reconnait en tant que  radiothérapie externe différentes techniques :  

1. la  radiothérapie  conventionnelle  est  la  radiothérapie  administrée  à  distance  et pouvant affecter les tissus sains et les organes avoisinant l'emplacement de la tumeur,  

2. la  radiothérapie  conformationnelle  3D  est  l’irradiation  dans  un  volume  défini  avec précision tout en épargnant le plus possible les tissus sains et les organes voisins,  

3. la  radiothérapie  conformationnelle  3D  avec  modulation  d’intensité  consiste  en l’amélioration de la technique de conformation 3D. On peut changer la dose appliquée à la tumeur même à l’avance (sans avoir à entrer dans la salle pendant la procédure),  devenant  la meilleure  technique  d’irradiation  d’une  tumeur  de  forme  quelconque, même si elle est de forme concave), et  

4. la  tomothérapie  ou  radiothérapie  hélicoïdale,  qui  est  une  technique  guidée  par l’image  en  permettant  un  meilleur  ciblage  du  tissu  tumoral  à  irradier  et  en conséquence une diminution du risque d’irradiation des organes sains à proximité. 

Par ailleurs,  il existe  la curiethérapie, qui  fait aussi partie de  la  famille de  la  radiothérapie.  Il s’agit d’une technique où la source radioactive est placée pendant un temps limité ou illimité à l’intérieur du malade près de  la  tumeur ou bien au‐dedans même de  celle‐ci en y accédant notamment par  les cavités naturelles du corps.   Cette  technique est expliquée plus en détail plus loin. 

Finalement,  on  parle  de  radiochirurgie  ou  de  la  stéréoradiothérapie  (radiothérapie stéréotaxique). C’est une technique proche  de la radiothérapie externe mais  ces principes et indications  se  rapprochent  cependant  de  celles  de  la  chirurgie.  La  radiochirurgie  est  une technique non  invasive,  c.à.d.  sans besoin de  l’aide  chirurgicale,   qui  consiste à  irradier une zone  du  cerveau  de  manière  très  précise,  en  conditions  stéréotaxiques  (technique neurochirurgique   qui, grâce à un système de coordonnées dans  l’espace déterminé, permet d’atteindre des zones du cerveau de manière précise). Ainsi, cette technique permet de traiter des  cibles  de  petite  taille  (environ  3  cm  ou moins).  Cette  technique  utilise  un  ou  plusieurs faisceaux  ultra‐focalisés  ainsi  que  des  appareils  tels  que  le  Gamma‐Knife,  le  Novalis  et l’accélérateur adapté avec un collimateur micro‐multilames.  

De  la même  façon  que  pour  la  chirurgie,  plusieurs  buts  sont  atteints  avec  la  radiothérapie  pour faire face au cancer selon  le type de tumeur, de  la taille de celle‐ci, de son stade, de sa localisation,  de l’état général du patient, etc. 

D’abord,  en  prenant  comme  objectif  l’irradiation  de  toutes  les  cellules  cancéreuses  afin d’entraîner  le  contrôle  vers  la  guérison  du  cancer,  on  distingue  la  radiothérapie  curative, indiquée dans près de la moitié des cas.  Des doses totales qui varient selon le cas de 30 à 70 Gy sont appliquées  (normalement à 10 Gy par semaine au rythme de 5 séances de 2 Gy par semaine), en veillant toujours  à ne pas dépasser la dose de tolérance critique des organes  et en  évitant les effets secondaires.  

Lorsque  le but est d’atténuer  la douleur   due à un cancer  trop avancé pour être  soigné, on parle de radiothérapie palliative. On soulage le patient par de légères doses.  

Finalement,  il  y  a  la  radiothérapie  symptomatique,  qui  se  concentre    sur  les  symptômes majeurs particulièrement douloureux.   Il agit de manière antalgique (réduction de  la douleur, effet  constant  quelque  jours  après  l’irradiation),  de  manière  hémostatique  (contrôle  le processus physiologique qui permet d’interrompre le saignement pour éviter l’hémorragie) et de façon décompressée (lorsqu’il y a des signes de compression médullaire). 

Parmi les  quelques effets chimiques que ces radiations ont dans les molécules rencontrées,  la création de radicaux  libres est  l’effet chimique  le plus  important. Les radicaux  libres sont des molécules hautement  instables et  réactives qui vont déstabiliser à  leur  tour certaines autres molécules. Donc, c’est lorsque ces radicaux interagissent avec l’ADN (en provoquant la rupture des molécules) que commence l’élimination des molécules cancéreuses.  

1.3.1.1. CHOIX DE LA TECHNIQUE 

CHOIX DE L’APPAREIL 

À dose égale,  l’effet biologique, c’est‐à‐dire  l’effet des rayonnements  ionisants dans  le corps humain,  est  le même  que  l’on  utilise  avec  un  appareil  à  source  de  cobalt,  de  rayons  X  ou d’accélérateurs  de  particules.  On  ne  choisit  donc  pas  l’appareil    en  fonction  de  son  effet biologique, mais en fonction des  propriétés balistiques de son rayonnement : de son pouvoir de pénétration dans les tissus.  Dans un même traitement on peut utiliser  différents appareils selon l’évolution de la tumeur, selon les organes à attaquer, etc. Par exemple, on peut utiliser un  appareil  à  source  de  Cobalt  ou  à  rayons  X  sur  la  tumeur  primitive  et  un  accélérateur 

d’électrons  sur  les ganglions. De même, des combinaisons d’appareils peuvent être utilisées pour optimiser l’irradiation, notamment l’utilisation sur un même volume d’un accélérateur de photons. Un accélérateur d’électrons   permet d’obtenir une dose plus homogène. Ce type de rayonnement est nommé faisceau mixte.  

D’ailleurs,  l’appareil de  curiethérapie est  indiqué dans des cas concrets. Cette  technique est décrite par la suite. 

CHOIX DES CHAMPS D’IRRADIATION  

Les  champs  d’irradiation  (la  dimension  et  forme  de  ceux‐ci)  dépendent  surtout  de  deux facteurs : le volume tumoral et les organes critiques.  

D’une  part, le volume tumoral comporte  tout ce qui concerne le siège exact de la tumeur et ses extensions.  On peut connaître ces données grâce à une description clinique minutieuse de la  tumeur,  à  un  compte  rendu  endoscopique,  opératoire  et  histologique  précis,  et  grâce  à l’ensemble  des  documents  iconographiques  dont  on  dispose  (radiographie,  écographie  et scintigraphie essentiellement). Ces informations sont rassemblées au bilan pré‐thérapeutique.  

D’autre part,  lorsqu’on parle d’organes  critiques, on parle de  leur dose de  tolérance.  Il  faut donc  s’assurer, dans tous les cas, de ne pas la dépasser.  

Lorsqu’on parle de la taille des champs d’irradiation, on y distingue : 

‐ Les champs focalisés, de 4 à 15 cm de côté environ. ‐ Les champs  régionaux, de tailles différentes spécialement selon la région irradiée (champ 

en mantelet ou en Y inversé de la maladie de hodgkin, champ crânien, champ pulmonaire, champ abdominal, etc.) 

‐ Les champs hémicorporels, supérieur ou inférieur, et champs corporels, de tout le corps.  

Lorsqu’on parle du nombre de champs d’irradiation, on y distingue : 

‐ Un seul champ fixe d’électrons, plus rarement avec les photons (même γ ou X)  ou alors en archthérapie (rotation continue en forme d’arc de cercle centré sur le volume cible du bras de l’accélérateur) ou cyclothérapie (radiothérapie par champs d’irradiation tournants).

‐ Deux champs parallèles opposés, l’une des techniques les plus fréquentes. ‐ Trois ou quatre champs (« champs en boîte » pour le dernier), afin d’irradier des tumeurs 

profondes notamment le thorax, l’abdomen ou le pelvis.  ‐ Champs conformationels, qui s’ajustent à  la  forme de  la  tumeur.  Ils sont  formés à  l’aide 

d’un collimateur multilames (appareil décrit par la suite).

CHOIX DE LA DOSE 

La notion de dose est en fait inséparable du temps pendant lequel elle est distribuée. Plus une même  dose  est  étalée,  plus  son  effet  biologique  se  voit  diminué.  C’est  donc  à  partir  des rythmes d’irradiation, en plus  des objectifs cliniques (curatif, palliatif ou symptomatique), que l’on  pourra  choisir  telle  ou  telle  dose  pour  optimiser  le  traitement.  Les  principaux  rythmes d’irradiation sont les suivants : 

‐ Irradiation  étalée,  c’est  le  rythme  le  plus  utilisé  dans  des  irradiations  à  visée  curative. Quatre types (classiques) existent : 

o 2  Gy/séance  x  5    séances=  10  Gy/semaine  =  60  Gy  en  30  fractions  pendant  6 semaines. 

o 3 Gy/séance x 3 = 9 Gy/semaine = 54 Gy en 18 fractions pendant 6 semaines. o 2,5 Gy/séance x 4 = 10 Gy/semaine = 60 Gy en 24 fractions pendant 6 semaines. o 1,8 Gy/séance x 5 = 9 Gy/semaine = 62 Gy en 35 fractions pendant 7 semaines. 

 ‐ Irradiation  concentrée,  pour  les  traitements  à  visée  palliative.  Des  irradiations  qui 

entraînent des effets biologiques environ deux  fois plus  forts que dans  le cas précédent.  Des exemples peuvent être : 

o 3 Gy/séance x 5 = 15 Gy/semaine = 30 Gy en 10 fractions pendant 2 semaines o 4 Gy/séance x 5 = 20 Gy en 5 fractions pendant 1 semaine 

 ‐ Irradiation  flash, des  rythmes d’irradiation utilisés dans  la  radiothérapie  symptomatique. 

Des irradiations ponctuelles et de forts effets biologiques sont appliqués à titre antalgique. Exemples : 

o 10 Gy en 1 séance  o 8 Gy/séance x 1 ou 2 séances  o 6 Gy/séance x 1, 2 ou 3 séances 

 ‐ Irradiations multi‐fractionnées,  irradiations  divisées  normalement  en  deux  séances  par 

jour et qui sont écartées d’un minimum de 6 heures. Cette méthode améliore l’effet sur les tissus sains à renouvellement lent grâce à l’application de petites doses (de 12 à 1,6 Gy par séance), et raccourcit la durée des traitements (lutter contre la repopulation cellulaire). Ce type d’irradiations est utilisé dans le cadre de radiothérapie à visée curative.  

‐ Irradiation séquentielle ou en « split course »,  il s’agit d’irradiations appliquées en séries successives et séparées par une phase de repos (plusieurs si on applique plusieurs séries).  L’intervalle de  chaque  irradiation  ainsi que  la dose  appliquée peut  varier  selon  la  série. Normalement, les séries sont constituées  d’irradiations concentrées, notamment : 

o 30 Gy en 10 fractions pendant 2 semaines, suivi d’un repos  de 4 semaines puis 15 Gy en 5 fractions. 

o 20 Gy en 5 fractions pendant 1 semaine, suivi d’un repos de 3 semaines puis 20 Gy en 5 fractions pendant 1 semaine ;  

o 18 Gy en 3 fractions pendant 2 jours, suivi d’un repos 3 semaines, puis 15 Gy en 3 fractions pendant 2 jours. Cette méthodologie est indiquée pour les traitements palliatifs. 

LE MODÈLE    : 

Il faut bien comprendre qu’une même dose n’est pas toujours attachée à la même signification clinique,  donc  au  même  effet  biologique.  L’effet  biologique  change  selon  le  rythme d’irradiation. C’est pour pouvoir prédire les effets biologiques d’une dose à un tel rythme, que 

le modèle    a été créé. 

Ce modèle  se base    sur  le modèle  linéaire‐quadratique : une partie de  l’effet biologique de chaque tissu ou de la tumeur est liée de façon linéaire à la dose, et une autre partie est liée de façon quadratique à la dose. Chaque tissu se caractérise du point de vue de sa radiosensibilité 

par son rapport    , lequel exprime les deux composants de cette radiosensibilité.  

On dira   qu’un coefficient     proche de 10 correspond à un tissu à renouvellement rapide et 

qui, par conséquent, supporte de fortes doses. Par contre, un tissu à renouvellement lent aura 

un  coefficient    voisin  de  3,  un  fait  qui  nous  indique  qu’il  faut  éviter  les  doses  fortes  par 

séance. 

Ces coefficients sont très variables (de 3 à 15), même si l’on parle des différentes cellules des tumeurs.  

En  résumé,  afin  de  bien  choisir  une  dose,  il  faut  rechercher  le  compromis  entre  des traitements courts pour vaincre la repopulation et des doses par séance faible pour éviter des séquelles radiologiques tardives. 

1.3.1.2. LES APPAREILS  

Principalement quatre types d’appareils sont utilisés en radiothérapie : 

‐ Les appareils de contacthérapie (radiothérapie de contact), machine  apparente au tube  à  rayons  X  (expliqué  dans  le  la  section  « imagerie médicale »), où  les  rayons  X  émis  sont d’énergie  faible.  Très utiles pour  le  traitement des  lésions  cutanées et pour  les  cancers superficiels tels que celui du rectum. 

‐ Les accélérateurs  linéaires de particules  (voir  figure 2),   appareil constitué d’un canon à électrons et d’un électro‐aimant qui accélère  les électrons,  lesquels sont dirigés vers une cible de tungstène en produisant  les photons grâce aux phénomènes de rayonnement de freinage et de  fluorescence X  (voir  section « production de  rayons X, dans  le chapitre d’ « imagerie médicale »). À titre d’exemple, on peut irradier jusqu’à 15 cm d’épaisseur, sans trop  irradier  les tissus sains situés sur  le parcours du faisceau avec un accélérateur de 18 MeV. En augmentant la puissance, on augmente le niveau de profondeur.  

Figure 2. Accélérateur linéaire de particules Source: http://www.medgadget.com/archives/img/RapidArc‐Varian.jpg 

‐ L’appareil  de  tomothérapie  (voir  figure  3).  Cet  appareil  permet  de  combiner  une radiothérapie  à  intensité modulée  (IMRT,  où  l’on  utilise  un  accélérateur  de  particules adapté avec micro‐multilames, appareil décrit par la suite) et une CT‐scan (appareil utilisé pour la tomodensitométrie). La machine contient une table, où sera allongé le patient, qui  passera  par  la  suite  par  une  ouverture  en  forme  d’anneau  animé  d’un  mouvement circulaire  continu  et  qui  contient  un  accélérateur  linéaire  de  particules.  L’accélérateur émet des  faisceaux  très minces  (6 MeV) qui, en concordance avec  la vitesse de  la  table,  réussissent à avoir une  irradiation optimale des  tumeurs vers une dose minimale sur  les tissus sains. Face   à  la source de radiation,  il y a des senseurs,   qui permettent   d’obtenir des images anatomiques de qualité, presque de diagnostic. L’image sert à mesurer la dose délivrée lors du traitement et donc à effectuer un suivi optimal.  

Figure 3. L’appareil de la tomothérapie. Source: http://farm4.static.flickr.com/3526/3801556352_8b5f599b76.jpg 

 ‐ La source de Cobalt, appareil qui dirige le faisceau de rayons gamma venus du 60Cobalt sur 

la tumeur. La cobalthérapie a pratiquement disparu au profit des accélérateurs linéaires de particules.  Le  60Cobalt  est  l’élément  utilisé,  qui  permet  l’émission  d’un  rayonnement gamme de 1,25 MeV de puissance, en permettant une irradiation à 0,5 cm sous la peau. 

Il existe d’autres appareils pour  la radiochirurgie, mais on parle alors de radiochirurgie ou de radiothérapie stéréotaxique : 

‐ Le  couteau  gamma  (gamma‐knife en  anglais,  voir  figure 4).  Il  s’agit   d’une machine qui permet d’attaquer  la  tumeur de  façon  très  localisée dans  le  cerveau.  Elle  applique  une dose très élevée de rayonnements  ionisants. 201 sources de 60Cobalt, donc 201 faisceaux se concentrent sur le point ciblé à traiter. Des malformations artério‐veineuses cérébrales, neurinomes du système auditif et métastases cérébrales sont des exemples d’applications de  cette  technique.  Le  couteau  gamma  nécessite  de  fixer  la  tête  dans  un  casque  qui permet de l’immobiliser pendant le traitement. 

 Figure 4. Le couteau gamma. 

Source: http://www.gammaknifecenter.com/Image4.jpg  

‐ Le Novalis (voir figure 5), un accélérateur de dernière génération qui permet d’appliquer l’irradiation  de  telle manière  que  les  faisceaux  qui  irradient  la  tumeur  s’adaptent  à  la forme et à  la dimension de celle‐ci, donc  il évite  les  irradiations vers  les  tissus sains. Un logiciel très sophistiqué calcule les points d’accès idéaux afin de mieux attaquer la tumeur. Il  est  aussi un  appareil  guidé par  imagerie  (tomodensitométrie,  imagerie par  résonance magnétique ou les deux à la fois). Il s’agit du traitement le plus rapide. (30‐45 minutes).  

 Figure 5. Le Novalis 

Source: http://www.marylandcancercare.com/images/novalis_room.jpg  

‐ Le Cyberknife (voir figure 6), un système qui utilise la robotique intelligente afin de traiter les tumeurs dans tout le corps.  Il comporte une grande précision (minimisation de l’impact radioactif  sur  les  tissus  sains),  il  est  souvent  guidé par  imagerie médicale  et  assisté par ordinateur,  ce qui permet de suivre et de corriger les déplacements de la tumeur dus aux mouvements du patient avec une exactitude en dessous du millimètre.  

Figure 6. Le Cyberknife Source: http://www.newmediacomm.com 

Il existe un autre appareil que  l’on    trouve   autant dans  la  radiographie externe que dans  la radiochirurgie :  

‐ L’accélérateur de particules adapté avec un  collimateur micro‐multilames. Cet appareil est la base de la radiothérapie conformationnelle 3D avec ou sans modulation d’intensité. Ce type de collimateur a pour but d’éviter autant que possible l’irradiation des tissus sains périphériques  et  les  organes  à  risque,  en  ayant  la  possibilité  de moduler  l’intensité  et l’orientation  des    faisceaux  de  photons  (variation  volontaire  et  maîtrisée  de  la  dose appliquée).   Une  fois  le volume  tumoral à  irradier défini  (normalement avec  l’utilisation d’un CT‐Scan), on peut calibrer le positionnement précis des lames du collimateur afin de sculpter  de  façon  extrêmement  précise  le  volume  d’irradiation.  L’appareil  a  un  aspect physique équivalent à l’accélérateur linéaire de particules. On utilise ces appareils  pour la guérison  des  tumeurs  de  prostate,  des  voies  aérodigestives  supérieures,  des  tumeurs thoraciques  et  certaines  tumeurs  intra‐abdominales  (p.ex.  foie  et  pancréas)  quand  on parle  de  radiothérapie  externe.  Ils  sont  aussi  utilisés  dans  le  traitement  des  tumeurs intracrâniennes lorsqu’on parle de radiochirurgie.  

1.3.1.3. MISE EN TRAITEMENT 

La mise en traitement est rarement faite le jour de la première consultation. Elle nécessite un rendez‐vous  qui  peut  durer  une  heure  ou  plus  sans  compter  la  dosimétrie.  Elle  nécessite également  une  étroite  collaboration  entre  le  radiothérapeute,  le  radiophysicien  et  les manipulateurs. Elle comprend trois étapes principales : 

‐ La  balistique  aidée  par  simulation :  On  définit  le  volume‐cible  qui  englobe  le  volume tumoral. Le volume‐cible est repéré de  façon précise, notamment à  l'aide du simulateur, appareil  de  radioscopie  qui  reproduit  les  paramètres  balistiques  de  l'irradiation.  Les champs d'irradiation  sont  tracés  selon  les données de  la  simulation. On  trace ensuite, à l'aide  d'appareils  divers  (conformateur,  tomographe  axial,  scanner,  etc.)  les  contours transversaux  du patient sur un document où sont repérés également le volume‐cible et les 

organes critiques. Cette coupe axiale transverse est le document de base à partir duquel se fait  la dosimétrie. Le scanner est une façon simple de  l'obtenir, mais pas toujours dans  la véritable position de traitement.  

‐ La dosimétrie  transformée par ordinateur :  La dosimétrie  est  l'ensemble des  calculs qui permettent de calculer le temps d'irradiation nécessaire pour distribuer au volume‐cible la dose prescrite par le radiothérapeute et pour établir les courbes isodoses qui visualisent la distribution de  la dose dans  le volume  irradié au niveau de  la tumeur et des tissus sains. Ces calculs peuvent être faits manuellement, mais sont grandement facilités et améliorés par les ordinateurs. Les notions de volume précisées sont les suivantes :  

o Le volume  tumoral est  le volume de  la  lésion  tel qu’il est objectivé par  l’examen clinique  ou  l’endoscopie  ou  l’imagerie.  C’est  à  priori  une  notion  objective  qui dépend de la qualité des examens et de la précision de la mesure. 

o Le  volume  cible  anatomoclinique  CTV  (Clinical  Target  Volume) est  le  volume tumoral plus le volume de tissu contenant des cellules néoplasiques infracliniques. C’est un concept anatomoclinique identique pour le chirurgien, le radiothérapeute ou le chimiothérapeute. 

o Le  volume  cible  prévisionnel  PTV  (Planning  Target  Volume)  est  un  concept géométrique  utilisé  en  radiothérapie  pour  tenir  compte  autour  du  CTV  d’une marge de sécurité liée à l’imprécision de la technique et au mouvement du malade et de la tumeur. 

‐ La mise en place sous l'appareil est faite par le radiothérapeute. Les champs sont tracés, le temps d'irradiation est calculé,  il reste à mettre  le patient sur  la  table de  traitement. On 

réalise  volontiers une  radiographie de  contrôle  à  l'aide des  rayons  γ du  cobalt ou  X de l’accélérateur qui permet de s'assurer une dernière fois de  la bonne position des champs d'irradiation. On  tatoue,  à  l'aide  d'une petite  pointe métallique, un ou deux points des champs  d'irradiation  qui  servent  de  repère  pour  la  bonne  reproduction  des  séances ultérieures.  Les  bords  des  champs  eux‐mêmes  sont  peints  à  l'aide  d'une  peinture  qui persiste plusieurs  jours et qui ne doit pas être effacée par  le patient. Une douche  légère est  possible  sans  savonner  la  zone  d'irradiation.  La  feuille  d'irradiation  est  remplie,  les manipulateurs sont en possession de toutes les données pour faire le traitement. 

Une  mise  en  traitement  légèrement  différente  est  conçue  pour  la  radiothérapie conformationnelle. Cette technique, qui a pour but d’augmenter les doses distribuées grâce à une plus grande précision de  l’irradiation,  repose  sur  l’introduction de  l’informatique et des réseaux  d’images  en  radiothérapie.  La  mise  en  route  est  un  temps  capital  qui  dure  une semaine.  On  commence  généralement  par  immobiliser  le  patient  dans  un masque  ou  un moule thermo formé (tête, pelvis). On réalise en position de traitement un scanner qui permet de  transmettre  à  la  console  de  dosimétrie  de  radiothérapie  les  données  anatomiques  du patient qui   seront gérées en 3 dimensions. On définit des champs d’irradiation découpés sur mesure pour entourer au plus juste la tumeur. L’informatique permet de faire une simulation virtuelle et d’optimiser la technique d’irradiation. L’ensemble de ce processus où interagissent l’oncologue  radiothérapeute,  le  radiophysicien,  le  radiologue,  le  spécialiste d’organes prend une semaine avant que ne soit réalisée la première séance. 

1.3.1.4. EFFET D’OXYGÈNE 

L’oxygène a un effet dans  la radiothérapie. Cet effet est très  important,    il faut donc en tenir compte.  Selon le pourcentage présent de molécules d’oxygène dans les tissus irradiés, on aura des niveaux d’efficacité plus ou moins élevés : un pourcentage élevé d’oxygène mènera à un bon  traitement  tandis que  l’hypoxie  tumorale  (manque d’oxygène dans  les  tissus cancéreux) produira  un  traitement  inefficace.  Plus  il  y  a  de molécules  d’oxygène,  plus  on  observe  de cascades radicalaires (effet étudié dans  la section « radiobiologie »).   En présence d’oxygène, une même dose d’irradiation tue trois fois plus de cellules qu’en absence d’oxygène.   

 On essaie de corriger ce cas de radiorésistance cellulaire de plusieurs façons : augmentation de  la pression partielle en oxygène, application de différentes doses  selon  si  l’on attaque  la périphérie  de  la  tumeur  (bien  oxygénée)  ou  le  centre  de  celle‐là  (plus  radiorésistant,  plus hypoxique  et  donc  qui  a  besoin  d’un  surdosage),  utilisation  de  radiosensibilisateurs, l’utilisation de neutrons, etc.  

1.3.1.5. LA RADIOTHÉRAPIE ASSOCIÉE 

La  radiothérapie  peut  être  associée  à  d’autres  techniques  afin  de  procurer  la  guérison,  ou l’amélioration du patient. Ces techniques sont la chirurgie et la chimiothérapie.  

ASSOCIATIONS RADIOCHIRURGICALES  

On  distingue  trois  grandes  familles  dans  ce  type  d’association :  la  radiothérapie postopératoire, la radiothérapie préopératoire et la radiothérapie peropératoire. Elles peuvent être combinées entre elles.  

LA RADIOTHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE 

 Il s’agit de  la chronologie  la plus fréquente. Elle a pour but d’éliminer  les risques de rechute locale. Elle a comme avantage la parfaite connaissance du niveau d’extension de la tumeur et comme  désavantage  la  mauvaise  oxygénation  des  tissus  due  à  l’opération  et  à  des complications radiologiques.  

Les  tumeurs  intracrâniennes,  le cancer O.R.L,  le cancer du sein et du poumon  font partie de cette association.  

La  radiothérapie  doit  commencer  une  fois  que  les  plaies  opératoires  sont  parfaitement cicatrisées  et  que  l’état  général  du  patient  s’est  normalisé.  Des  délais  d’un mois  après  la chirurgie  sont  raisonnables,  cependant,  il  est  conseillé  de  ne  pas  retarder  le  début  du traitement au‐delà de 6 à 8 semaines. 

LA RADIOTHÉRAPIE PRÉOPÉRATOIRE 

Le  principal  but  de  la  radiothérapie  préopératoire  est  de  rendre  extirpable  une  tumeur initialement  inopérable.   De plus, elle  se propose de diminuer  la probabilité d’apparition de greffes néoplasiques  (des  implantations  tumorales  sur  les orifices de drainage).  Elle permet une chirurgie conservatrice due à la régression tumorale. Par contre, si l’on commence le geste chirurgical trop tôt, il peut y avoir des complications chirurgicales.  

Cette association est très utilisée  lors du traitement du cancer de  la   vessie, du rectum et du sein. 

LA RADIOTHÉRAPIE PEROPÉRATOIRE (RPO) 

Cette  technique  est  réalisée  au  cours  d’une  intervention  chirurgicale.  Elle  permet  une irradiation directement ciblée sur la tumeur (si elle n’a pas pu être totalement extirpée) ou sur le lit tumoral (zone  où se trouvait la tumeur avant son ablation et qui a encore des adhérences cancéreuses) en évitant les dommages collatéraux  aux autres organes et tissus.  

Cette technique est utilisée pour les cancers du tube digestif, les tumeurs génitales et urinaires et  les  cancers  bronchiques.  Elle  est  encore  en  cours  d’évaluation  pour  d’autres  tumeurs, notamment les sarcomes et le cancer du sein.  

ASSOCIATIONS RADIO‐CHIMIOTHÉRAPIQUES  

Ces associations ne sont indiquées que pour certain cancers : les cancers à grand potentiel de dissémination  et  les  cancers  chimiosensibles.  Le  but  de  la  chimiothérapie  est  d’attaquer l’ensemble des  cellules néoplasiques  (qui  aident  à  la prolifération des  cellules  cancéreuses) tandis  que  la  radiothérapie  va  agir  sur  les masses  tumorales  les  plus  importantes.  L’ordre chronologique des techniques dépendra du cas. Le principal désavantage que présente cette association est le haut niveau toxique. Par conséquent, il est nécessaire d’avoir des techniques rigoureuses et une surveillance minutieuse pendant et après l’application.  

Des  lymphomes,  les  cancers  du  poumon,  la  tumeur  de Wilms,  le  cancer  de  l’œsophage,  le cancer du canal anal sont traités avec cette technique.  

ITÉRATION DES IRRADIATIONS 

Le  fait de pouvoir  faire plusieurs  irradiations, c’est‐à‐dire de    refaire  la  radiothérapie où  l’on avait  déjà  fait  un  traitement,  est  une  question  qui  n’est  pas  du  tout  évidente.  Plusieurs éléments  interviennent pour donner  la bonne réponse :  le champ d’irradiation du traitement antérieur,  la dose déjà appliquée,  le délai entre  les  traitements et  l’objectif clinique sont  les principaux facteurs à évaluer.  

On peut irradier un nouveau territoire s’il ne se recoupe pas avec les champs précédents, si le territoire déjà irradié a reçu une dose inférieure à 40 Gy et si le délai est supérieur à 6 mois ou un an. 

En ce qui concerne l’objectif clinique, on peut irradier un nouveau territoire déjà traité même s’il a reçu une dose très significative, seulement si  l’on parle à titre symptomatique, sinon,  il faut évaluer les facteurs ci‐haut décrits.  

La principale raison est que  l’irradiation par radiothérapie peut avoir des effets secondaires à long terme et augmente le risque de cancer post‐traitement. 

1.3.2. LA CURIETHÉRAPIE  

Mise au point à l’Institut Curie, d’où son nom, la curiethérapie est une technique dérivée de la radiothérapie qui se distingue par le fait que la source de rayonnement  est placée à l’intérieur  même du patient (à côté où à l’intérieur de la zone à traiter).  

Cette méthodologie permet une attaque plus directe et efficace à  la  zone  cancéreuse. D’un côté,  l’irradiation  affecte  seulement  une  aire  très  localisée  autour  de  la  source  de rayonnement,  ce  qui  permet  une  irradiation moindre  vers  les  tissus  sains  et  donc  l’option d’irradier de manière plus  agressive  cette  zone‐là. De  l’autre  côté,  la  source  restera  tout  le temps à côté de la tumeur, même si celle‐ci se voit déplacée lors d’un mouvement du patient. On peut affirmer que cette technique est avantageuse par rapport à la radiothérapie externe. La curiethérapie permet de rétrécir la tumeur plus rapidement en permettant la guérison de la maladie  avec moins  de  séances,  un  fait  qui  permet  à  la  fois  une meilleure  tolérance  des patients  et un  faible  risque d’effets  secondaires  indésirables  et  graves.  Le  taux de  guérison augmente  lorsque  la  curiethérapie  est  combinée  avec  d’autres  techniques  telles  que  la radiothérapie externe ou la chirurgie.  

On  classifie  les  différents  types  de  curiethérapie  selon  le  placement  des  sources  de rayonnement dans la zone du traitement, selon le débit ou l’intensité de la dose d’irradiation délivrée à la tumeur, et selon la durée de la dose délivrée. À titre d’exemple, un type  pourrait être « curiethérapie interstitielle (placement de la source),  de bas débit (intensité de la dose) et temporaire (durée de la dose délivrée) ». 

1.3.2.1. PLACEMENT DE LA SOURCE 

On  distingue  la  curiethérapie  interstitielle  et  la  curiethérapie  de  contact. Dans  le  cas  de  la curiethérapie  interstitielle,  les sources sont  implantées à  l’intérieur des tissus  (notamment  la prostate ou le sein). Dans le cas de la  curiethérapie de contact, la source est placée à côté du tissu à attaquer. Selon l’espace qu’elle occupe, on parlera : 

‐ De curiethérapie endocavitaire lorsqu’elle est placée dans une cavité du corps (comme le col de l’utérus, l’utérus ou le vagin),  

‐ De curiethérapie intraluminale lorsque la source est placée dans une lumière du corps (tel que la trachée ou l’œsophage),  

‐ De  curiethérapie  de  surface,  lorsqu’elle  est  placée  dans  un  espace  externe  comme  la peau, ou encore  

‐ De curiethérapie  intravasculaire, quand  la source est placée dans  les vaisseaux sanguins (utile dans les traitements de resténose coronaire intrastent).  

1.3.2.2. DÉBIT DE LA DOSE 

Selon l’intensité (exprimée en grays par heure, Gy/h) avec lequel le rayonnement est délivré au milieu environnant, on distingue le bas débit de dose (BBD), le moyen débit de dose (MDD) et le haut débit de dose (HDD). 

La source de rayonnement qui fournit  des radiations à un débit qui peut aller jusqu’à 2 Gy/h,  permet  un  débit  de  dose  bas.  Ce  genre  de  débit  de  dose  est  utile  pour  le  traitement  des cancers des sarcomes, de la cavité buccale ou de la prostate.  

Le moyen débit de dose permet des radiations pouvant aller de 2 Gy/h jusqu’à 12 Gy/h. 

Le haut débit de dose correspond à un débit supérieur à 12 Gy/h. Ce débit est très utile dans les tumeurs du col de l’utérus, de l’œsophage, des poumons, des seins et de la prostate. 

Un autre débit pourrait être classifié comme bas débit de dose : le débit pulsé de bas débit de dose  (PDD).  Il consiste en  la  libération de courtes  impulsions de rayonnement  (normalement une  fois par heure) afin d’atteindre  le bas débit de dose. Ce débit est communément utilisé dans les tumeurs d’ordre gynécologique ainsi que pour traiter les cancers de la tête et du cou.  

1.3.2.3. DURÉE DE LA DOSE 

On  distingue  deux  types  de  curiethérapie  lorsqu’on  parle  de  la  durée  de  la  dose. D’autres facteurs tels que la taille et la localisation du cancer affecteront aussi le temps pendant lequel la dose restera dans le corps. 

On  parle  de  curiethérapie  temporaire  quand  le  placement  des  sources  a  une  durée déterminée.  Par contre, on parlera de curiethérapie permanente dans le cas inverse, lorsque la source est placée de façon définitive.  

Dans le cas temporaire, la durée  dépend principalement du débit de dose : dans le cas de bas débit de dose,  la source peut rester  jusqu’à 24 heures et dans  le cas de haut débit,  la source restera généralement quelques minutes.  

Par rapport à la curiethérapie permanente, des petits grains radioactifs, toujours de bas débit de  dose,  seront  placés  dans  la  tumeur  ou  dans  le  site  de  traitement.  La  dégradation progressive et naturelle de ces éléments évitera une irradiation continue sur le patient, ce qui permettra de  laisser  les  grains  en place  à  l’intérieur du patient. Des périodes proches d’un mois sont habituelles dans ces cas. Le cancer de  la prostate est couramment  traité de cette façon.   

1.3.2.4. APPLICATION CLINIQUES 

La figure 7 montre les applications de la curiethérapie. 

 Figure 7. Cancers les plus communs traités par la curiethérapie 

Source: http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Curieth%C3%A9rapie.jpg  

Le tableau 1 montre quel type de curiethérapie est l’optimal selon le cancer à traiter.  

  Placement  source  Débit de la dose  Durée de la dose 

Cancer du col de l’utérus 

Endocavitaire  BDD, PDD ou HDD  Temporaire 

Cancer de la prostate Interstitielle  BDD ou HDD Perm.  (si  BDD)  ou temp. (si HDD) 

Cancer du sein  Interstitielle  HDD  Temporaire 

Cancer de la peau  Surface  HDD  Temporaire 

Tableau 1.  Les cancers les plus courants dans la curiethérapie  

1.3.2.5. L’IMAGERIE ET LA CURIETHÉRAPIE  

L’imagerie dans  le terrain de  la curiethérapie a plusieurs domaines à couvrir :  la planification initiale de  la propre  curiethérapie,  l’insertion de  l’applicateur et  l’aide pour  la  création d’un patient virtuel.  

La planification  initiale se  fait de  la même manière que pour  la  radiothérapie classique : des techniques  telles  que  la  radiographie,  l’écographie,  la  tomodensitométrie  et  l’imagerie  par résonance  magnétiques  sont  utiles  afin  de  visualiser  en  3D  la  tumeur  et  les  tissus environnants.  Par  contre,  en  plus  de  proportionner  des  informations  qui  permettront    de savoir comment traiter  les cancers, ces  images vont aussi servir à  la répartition optimale des sources de rayonnements, lesquels  sont déposées dans des applicateurs à l’aide d’un logiciel. Cette fonction permet d’éviter que certaines zones soient peu  irradiées (points froids) et que d’autres zones soient trop  irradiées  (points chauds). La   mauvaise gestion de ces points peut engendrer des effets secondaires indésirables de même que l’échec du traitement.  

Finalement,  l’imagerie  va  nous  servir  pour  la  création  d’un  patient  virtuel.  Une  fois  les applicateurs  introduits  dans  le  patient,  un  logiciel    permettra  de  traduire    d’autres  images prises en un modèle 3D, où  la position des applicateurs,  l’espace de  traitement et  les  tissus sains environnants sont une copie très précise du patient réel.  

1.3.2.6. LE LOGICIEL DE PLANIFICATION DU TRAITEMENT  

Le  logiciel de planification du traitement a comme principaux objectifs  le bon placement des sources de rayonnement ainsi que la bonne représentation graphique du patient virtuel. 

Ces deux objectifs sont liés entre eux. Le bon placement des sources de rayonnement sera fait d’abord de manière approximative. Ensuite, grâce au patient virtuel, il sera possible de voir si cette distribution est optimale. Afin d’identifier  la distribution optimale,  les médecins vont se servir de  la  représentation graphique de  la distribution de  l’irradiation, qui servira   de guide pour le positionnement final des sources. Cette approche est aussi parfois  nommée « peinture de la dose ». 

1.3.2.7. SOURCES DE RAYONNEMENT 

Les sources de rayonnement sont composées des gaines et des radioéléments. 

LES GAINES 

Les  gaines  représentent  l’enveloppe  dans  lequel  l’élément  radioactif  sera  placé.  Le radioélément ne  sera  jamais mis  en  contact  direct    avec  le patient.  Il  existe deux  types  de gaines protectrices : de simples enrobages entourant les billes radioactives (si technique BDD), et des projecteurs, capsules métalliques qui permettent  le contrôle du temps d’irradiation de la tumeur (utilisé dans le régime HDD). 

Ces  gaines  seront  introduites  dans  le  patient  grâce  à  des  aiguilles  ou  des  cathéters  en plastique. Ce sont les applicateurs. Différents applicateurs sont utilisés selon le type de cancer. 

LES RADIOÉLÉMENTS 

Les radioéléments (dits aussi radio‐isotopes, voir section médecine nucléaire dans  le chapitre  « imagerie  médicale »),  sont  les  éléments  chargés  d’irradier,  donc  ils  sont  la  source  de rayonnement.  

Dans le tableau suivant, on présente les différents radioéléments, en citant leur période de vie, le  type de  rayonnement,  l’énergie émise, ainsi que  leur présentation. Ces  radioéléments ne sont pas exclusifs à la curiethérapie, donc plusieurs d’entre eux font partie de la radiothérapie en général. 

Radioélément  Période Type de 

rayonnement Énergie (MeV)  Présentation 

Radium 226 (Ra)  1 622 ans  γ 1,4  Tube (aiguille) 

Césium 137 (Cs)  30 ans  γ 0,66  Tube (aiguille) 

Cobalt 60 (Co)  5,3 ans  γ 1,25  Source de télécobalt 

Tantale 182 (Ta)  111 jours  γ 1,1  Fil 

Iridium 192 (Ir)  74 jours  γ 0,34  Fil 

Iode 125 (I)  60 jours  γ 0,03  Grain (implant permanent) 

Or 198 (Au)  2,7 jours  γ 0,41 Grain (implant permanent) ou 

solution injectable 

Phosphore 32 (P)  14,3 jours  β 1,7  Solution injectable 

Strontium 90 (Sr)  28 ans  β 0,5 Applicateur solide 

Yttrium 90 (Y)  2,7 jours  β 2,2  Grain 

Ruthénium 106 (Ru) 

367 jours  β 3,5  Applicateur solide 

Tableau 2. Présentation des différents radioéléments 

 Le  radioélément  le plus utilisé dans  la curiethérapie est  l’iridium. L’iridium 192 est présenté sous forme d’un fil métallique de 0,3 mm ou 0,5 mm de diamètre.  Il se présente  lorsqu’il est utilisé dans un traitement à haut débit de dose sous forme de grain de 4 x 1mm.  

1.3.2.8. LA DOSIMÉTRIE ET LA LOI INVERSE DU CARRÉ DE LA DISTANCE 

À  la différence de  la radiothérapie externe, qui applique une dose de distribution homogène, la dose dans la curiethérapie est très forte au contact des lignes actives et très faible lorsqu’ on s’y   éloigne de plus de 5 à 10 mm. Ceci explique  la nécessité de  la bonne  localisation de  la tumeur ainsi que le bon placement de la source de rayonnement.  

La  source  émet  des  rayons  de  manière  isotropique,  c.à.d.  dans  toutes  les  directions  de l’espace. On pourrait  modéliser le rayonnement  par une sphère, dont le centre est la source. Cette description permet de définir la dose comme étant le nombre de particules irradiées par unité de  surface de  la  sphère. Ainsi,  lorsque  la distance  vers  la  source  (rayon de  la  sphère) augmente de  façon  linéaire,  la  surface de  la  sphère  croît en progression géométrique.  Il en découle que  le nombre de particules  irradiées par unité de surface, et en conséquent  la dose 

appliquée, décroît en progression géométrique. C’est ce qu’on appelle  la  loi  inverse du carré de la distance.  

1.3.3. LA RADIOBIOLOGIE 

La  radiobiologie étudie principalement  les effets biologiques des  rayonnements sur  les êtres vivants. Dans notre cas, nous allons nous  concentrer sur l’effet biologique des rayonnements ionisants.  Elle  est  également  l’ensemble  des  techniques  d’analyse  des  liquides  biologiques contenant des radio‐isotopes. 

Les  radiations  créent  des  radicaux  libres,  lesquels  sont  hautement  réactifs  et  attaquent  les brins  d’ADN.  C’est  l’effet  le  plus  important  de  l’irradiation.  Les  radicaux  libres  les  plus communs sont les HO∙ et le H∙, produits de la cassure de façon homolytique (les électrons de la liaison sont répartis équitablement, un par chaque radical) de la molécule d’eau.  

H2O   HO∙ + H∙ 

Ce point  (∙) à  côté des  radicaux  indique qu’il  leur manque un électron  sur  la  couche  la plus externe.  Ils sont les plus communs  étant donné que le corps est formé de 2/3 d’eau. 

Le  fait  d’avoir  cet  électron  libre  dans  la  dernière  couche  cachée  fournit  aux  radicaux  une grande facilité à  provoquer des réactions chimiques anormales qui peuvent arriver à perturber le fonctionnement et la structure du complexe cellulaire.  

L’ADN est  le constituant principal des chromosomes qui  interviennent dans  les processus de transfert  d’information  génétique  des  cellules  mères  aux  cellules  filles  ainsi  que  dans  la synthèse  de  protéine  grâce  à  l’intermédiaire  des  différents  ARN  (support  génétique intermédiaire  de  nos  gènes  pour  fabriquer  les  protéines  dont  elles  ont  besoin).  Ainsi,  les destructions des molécules ADN entraînent le mauvais fonctionnement de la cellule.   

L’altération  la plus significative est due au radical OH∙ et est nommée rupture ou cassure de chaîne. Plus la dose reçue est grande, plus le nombre de ruptures croît. Il existe deux sortes de ruptures  de  chaîne :  la  cassure  simple  brin  (CSB)  est  caractérisée  par  l’écart  entre  les extrémités  du brin  après  la  rupture  à  cause de  la  pénétration  des molécules d’eau dans  la brèche  (lésions  réparables),  et  la  cassure  double  brin  (CDB)  est  caractérisée  par  la  rupture simultanée des deux brins d’ADN à une distance de moins de 3 nucléotides.  

A l’aide des figures 8 et 9, on peut se faire une idée sur la nature des chromosomes ainsi que la structure générale de la molécule ADN 

Figure 8.  Localisation et structure du chromosome eucaryote. Source: wikipedia.org 

Figure 9. Structure de la l’ADN. Les brins et les nucléotides. Source: wikipedia.org 

 En résumé, la mort cellulaire est due aux rayonnements ionisants et est  la   conséquence des altérations de  l’ADN. Lorsque  l’ADN est modifié,  la cellule devient  incapable de se diviser, ce qui entraîne sa mort de façon différée,  i.e. non  immédiate. La  lésion  la plus  létale est  la CDB. Seules  les  cellules qui  se divisent  sont  radiosensibles, ce qui veut dire que  les neurones,  les hématites et les leucocytes seront radiorésistantes.   

1.3.3.1. RESTAURATION CELLULAIRE 

La restauration cellulaire, c.à.d.  la réparation de certaines  lésions de  l’ADN des cellules, varie selon  que  l’on  parle  de  cellules  saines  ou  de  cellules  cancéreuses.  Les  mécanismes enzymatiques qui permettent  la bonne  réparation des  cellules  sont beaucoup plus efficaces lorsqu’on  parle  de  cellules  saines  que  lorsqu’on  parle  de  cellules  cancéreuses.  Ceci  est d’ailleurs  la  raison  pour  laquelle  les  irradiations  sont  fractionnées  en  plusieurs  séances. Lorsque  l’on  applique  la  première  radiation  au  tissu,  toutes  sortes  de  cellules  seront 

endommagées de la même  manière. C’est lors  de cette première séance que le processus de restauration cellulaire  intervient. Chez  les cellules saines,   ce processus est rapide et chez  les cancéreuses, le processus reste plus lent. Par conséquent, lorsque l’ensemble de cellules reçoit le rayonnement suivant, les cellules saines auront eu le temps de récupérer, à la différence des cellules  cancéreuses  qui  n’auront  pas  réussi  à  se  restaurer.  Ainsi,  au  fur  et  à mesure  des séances  d’irradiation,  d’avantage  de  cellules  cancéreuses  resteront  irréparables,  c'est‐à‐dire qu’elles finiront par mourir, jusqu’à atteindre  l’élimination totale de celles‐ci. On peut voir ce processus très bien représenté à la figure 10 ci‐dessous. 

 Figure 10. La restauration cellulaire. 

Source: Sebban (2003, p.118)  

(1) est la courbe de récupération cellulaire du tissu sain stable, 

(2) est la même courbe, mais par un tissu cancéreux en croissance, 

(3) sont les séances d’irradiations, qui tuent le même pourcentage des deux sortes de cellules,  

(4) montre  qu’entre  la  1re  et  la  2e  séance,  les  cellules  saines  restaurent mieux  les  lésions infraléthales de leur ADN que les cellules cancéreuses, et 

(5) et (5'), destruction totale des cellules cancéreuses et restauration complète du tissu sain  

1.3.3.2. LE « TURN‐OVER » DES TISSUS 

Le  « turn‐over »  des  tissus  est  décrit  come  étant  la  vitesse  du  renouvellement  du  tissu  en temps  normal.  Les  radiolésions  existantes  lors  d’une  irradiation  quelconque  dépendront  en grande mesure de la vitesse de renouvellement, c.à.d. de son « turn‐over ».  

Un  tissu  est  constitué  de  deux  compartiments,  le  compartiment  germinatif  (chargé  du renouvellement des cellules) et  le compartiment différencié  (chargé du bon  fonctionnement du tissu). Seul le compartiment germinatif est radiosensible, mais  l’effet qu’ont les irradiations sur le tissu  dépendra du « turn‐over » du compartiment différencié.  

Des  tissus  tels que  le  sang,  la peau,  l’intestin,  l’ovaire ou  la muqueuse O.R.L, ont un « turn‐over »  du  compartiment  différencié  élevé  et  subissent  des  réactions  précoces  après l’irradiation. D’autres, tels que l’os, le muscle, le foie, le rein ou le tissu nerveux ont un « turn‐over » lent et subissent des réactions nulles ou tardives.  

Plus  le  renouvellement  du  compartiment  différencié  est  rapide,  plus  les  irradiations  sont efficaces,  car des  cellules  (celles du  compartiment différencié, donc  celles qui n’ont pas été irradiées)  meurent  rapidement  et  ne  sont  pas  remplacées  (renouvelées),  puisque  le compartiment  germinatif,  lequel  garantit  le  renouvellement des  cellules,  a  été  endommagé par  l’irradiation. À contrario,  lorsqu’on parle d’un « turn‐over »  lent,   dès que  les cellules du compartiment différencié meurent, le compartiment germinatif a eu le temps de produire des nouvelles cellules (pas de lésions), ou presque totalement (lésions tardives), et peut fournir le bon renouvellement.  

1.3.3.3. EMPIRISME ET NOTION DE DOSE DE CONTRÔLE TUMORAL 

La  dose  de  contrôle  tumoral  est  la  dose  nécessaire  pour  obtenir  dans  90  %  des  cas  la stérilisation  locale  définitive  de  la  tumeur.  On  connaît  de manière  empirique  et  avec  une bonne précision cette mesure, laquelle dépend, principalement, de ces trois facteurs : 

‐ La nature de  la  tumeur, p.ex. une  tumeur qui  se  caractérise par une grande proportion d’oxygène aura besoin d’une dose plus faible qu’une tumeur qui subit l’hypoxie.  

‐ Le  type  histologique  de  la  tumeur  c.à.d.  selon  la  structure  microscopique,  le développement  et  les  fonctions  du  tissu  cancéreux  (voir  tableau  3  ci‐dessous). Grâce  à l’expérience, on  sait que  certains  types de  tumeur ont besoin des doses plus ou moins fortes afin que le cancer soit stérilisé  à 90 %.  

‐ Le volume  tumoral  (voir  tableau 4 ci‐après). La dose de contrôle  tumoral  requise croît à mesure que  le volume augmente. On arrive à valeur de   75 – 85 Gy  lorsqu’on parle de grandes tumeurs, et à 45 – 60 Gy quand on parle de tumeurs infracliniques, ces  tumeurs sont présentes après une intervention de chirurgie.  

Tumeur histologique  Dose moyenne pour 90 % de stérilisation 

Leucémie  15 ‐ 25 Gy 

Séminome  25 ‐ 35 Gy 

Dysgerminome  25 ‐ 35 Gy 

Tumeur de Wilms  25 ‐ 40 Gy 

Maladie de Hodgkin  30 ‐ 45 Gy 

Lymphome non hodgkinien  35 ‐ 55 Gy 

Carcinome épidermoïde  55 ‐ 75 Gy 

Adénocarcinome  55 ‐ 80 Gy 

Carcinome urothélial  60 ‐ 75 Gy 

Sarcome conjonctif  60 ‐ 90 Gy 

Gliome cérébral  60 ‐ 80 Gy 

Mélanome  70 ‐ 85 Gy 

Tableau 3. Dose de contrôle tumoral moyenne afin de stériliser la tumeur dans 90 % des cas selon le type histologique de la tumeur. 

Volume tumoral (en prenant l’exemple du carcinome épidermoïde) : 

Maladie infraclinique  45 ‐ 60 Gy 

Tumeur < 2 cm de diamètre  60 ‐ 64 Gy 

Tumeur > 2 cm ‐ < 4 cm  65 ‐ 70 Gy 

Tumeur > 4 cm  75 ‐ 85 Gy 

Tableau 4. Dose de contrôle tumoral moyenne afin de stériliser la tumeur dans  90 % des cas selon le volume tumoral 

 On  doit  tenir  compte  du  fait  que  les  variations  intratumorales,  c.à.d.  entre  tumeurs semblables,  sont grandes. Deux  tumeurs qui, à priori,  se  ressemblent, peuvent être  traitées avec des doses extrêmement différentes.  

1.3.3.4. DOSE DE TOLÉRANCE DES ORGANES CRITIQUES 

Deux sortes de lésions peuvent se produire suite à des irradiations : 

‐ Réactions  précoces,  peu  graves,  et  qui  peuvent  obliger  à  arrêter  momentanément  le traitement.  Notamment  la  radiomucite,  la  radiodermite,  la  diarrhée  et  la leucotrhomopénie. 

‐ Réactions  tardives  (entre  6 mois  et  2  ans,  voire parfois plus  tardivement,  selon  le  cas), graves  et  qui  laissent  des  séquelles.  Ces  réactions  sont  le  facteur  limitatif  de  la radiothérapie,  c’est‐à‐dire  le  facteur  qui  va  délimiter  la  dose  de  tolérance  des  organes. Parmi ces  lésions on met en relief  l’endartérite oblitérante  (inflammation des artères qui peut produire l’occlusion de celles qui sont petites) et la fibrose (des excès fibreux formés dans un organe ou tissu en provoquant le  mauvais fonctionnement de ceux‐ci). 

On définit  la dose de  tolérance des organes critiques comme  la dose qui, au bout de 5 ans, entraîne  au maximum  5 %  de  séquelles  graves.  Cette  dose  tient  compte  aussi  du  volume irradié : plus  le volume  irradié est grand, plus  la dose de  tolérance est  faible. Des exemples 

sont cités dans  le tableau 5 (lié aux organes très radiosensibles),  le tableau 6 (lié aux organes de radiosensibilité normale) et le tableau 7 (lié aux organes peu radiosensibles) ci‐dessous.  

ORGANE  DOSE [Gy]  PRINCIPALES LÉSIONS 

ORGANES TRÈS RADIO‐SENSIBLES : lésions sévères entre 10 et 30 Gy 

Ovaire  5 ‐ 15 Stérilité  et  castration  temporaire  (5 Gy)  ou  définitive,  plus sensible chez la femme après 40 ans qu’avant 30 ans. 

Testicule  5 ‐ 20 Stérilité temporaire (5 Gy) ou définitive (20 Gy), aucun effet hormonal. 

Cristallin  5 ‐ 10 Cataracte (de siège postérieur), survenue tardivement : 3 à 6 ans. 

Sein pubertaire 

10 ‐ 18 Stérilisation du bourgeon mammaire : atrophie du  sein à  la puberté. 

Cartilage  de conjugaison 

10 ‐ 30 Stérilisation  temporaire  (10  Gy)  ou  définitive  (30  Gy) ; entraîne un retard ou un arrêt de croissance. 

Rein  15 ‐ 25 Néphrite radique sévère à partir de 18 Gy sur les deux reins, de 24 Gy sur un rein (un hémirein peut recevoir 40 Gy). 

Foie  25 ‐ 35 Hépatite radique sévère au‐delà de 25 Gy sur tout le foie (sur une  petite  surface  dose  tolérable :  45  ‐  50  Gy,  mais  le parenchyme irradié n’est plus fonctionnel). 

Moelle hématopoïétique 

25 ‐ 40 

‐  Le  volume  de moelle  irradié  est  essentiel :  crâne :  12%, rachis : 30%, bassin + fémur : 40% , côte + sternum : 15%. ‐ Irradiation corporelle totale : 8 ‐ 10 Gy ; hémicorps : 12 ‐ 15 Gy. ‐ 20 à 30 Gy sur un  large volume de moelle entraînent une leucothrombopénie. ‐ Après 45 Gy le territoire médullaire est stérilisé. 

Poumon  40 ‐ 50 

Rôle essentiel du volume irradié : 2 poumons = 12 ‐ 14 Gy ; 1 poumon = 20 Gy ; champ  focalisé = 40  ‐ 45 Gy. Sur un  très petit  champ  une  dose  de  60  Gy  ne  perturbe  que  peu  la fonction respiratoire. 

Ganglion  ‐ rate 

40 ‐ 50 Atrophie ;  les  lymphocytes  sont  très  radiosensibles  (10  ‐ 20 Gy). 

Cœur  40 ‐ 55  Péricardite constrictive si un large volume est irradié. 

Intestin grêle 

40 ‐ 50 Rôle  du  volume  important ;  risque  majoré  par  une laparotomie préalable. 

Estomac  45 ‐ 50  Ulcération gastrique sévère ; traitement difficile (chirurgie). 

Moelle nerveuse 

40 ‐ 50 Selon  le  volume  irradié ;  complication  dramatique :  la myélite radique, hantise du radiothérapeute. 

Cheveux  30 ‐ 55 Sensibilité  du  follicule  pileux :  alopécie  temporaire  (30 Gy) ou définitive (50 Gy). 

Côlon  45 ‐ 55  Sténose ou parfois perforation. 

Rectum  50 ‐ 65 Rôle de la surface irradiée ; sur une face, dose maximale : 65 Gy. 

Cerveau  45 ‐ 65 Rôle essentiel du volume ; crâne total : 40 Gy, petit champ : 60 Gy. 

Glande salivaire 

45 ‐ 60 Asialie  temporaire  (45  GY)  ou  définitive  (55  Gy) ;  rôle  du volume  ++ ;  si  on  épargne  une  parotide  ou  les  2  sous‐maxillaires et sous‐mentales : hyposialie modérée 

Tableau 5. Dose de tolérance des organes critiques qui sont très radiosensibles 

ORGANES RADIO‐SENSIBLES : lésions sévères entre 40 et 60 Gy 

Vessie  55 ‐ 65  Selon la surface irradiée ; complications rares avant 60 Gy 

Thyroïde  50 ‐ 65  Insuffisance thyroïdienne essentiellement biologique 

Oreille moyenne  55 ‐ 65  Hypoacousie 

Œsophage  45 ‐ 70  Œsophagite précoce à 40 Gy ; tolérance éloignée bonne 

Muqueuse O.R.L.  40 ‐ 70  Mucite précoce à 30‐35 Gy ; tolérance éloignée bonne 

Capillaires sanguins  50 ‐ 65 Endartérite  oblitérante ;  substratum  de  la  plupart  des lésions tardives (avec la fibrose) 

Peau  50 ‐ 75 ‐ C’est l’obstacle permanent de toute irradiation externe. ‐ Rôle essentiel de la surface et du type de rayonnement. ‐ Grand champ = 50 Gy ; petit champ = 70 ‐ 75 Gy. 

Tableau 6. Dose de tolérance des organes critiques qui sont radiosensibles 

ORGANES PEU RADIO‐SENSIBLES : lésions sévères au‐dessus de 60 Gy 

Utérus‐vagin  60 ‐ 70  Sténose vaginale nécessitant des douches et dilatations locales 

Os  60 ‐ 75  Fracture possible sur os fragilisé à partir de 45 ‐ 60 Gy. 

Cartilage articulaire 

65 ‐ 75 Ne pas confondre avec les cartilages de soutien (oreille, larynx).Le larynx tolère 60 Gy 

Muscle  60 ‐ 70  Sclérose et rétraction musculaire. 

Grosses artères 

65 ‐ 75  Sténose responsable d’accidents ischémiques. 

Tissu conjonctif 

60 ‐ 70 La  fibrose radique reste mystérieuse ; elle commence à partir du 3ème mois. Elle reste minime jusqu'à 60 Gy ; c’est un des principaux facteurs limitant de la radiothérapie. 

Tableau 7. Dose de tolérance des organes critiques qui sont peu radiosensibles 

 1.3.4. OBJECTIF : L’EFFET DIFFÉRENTIEL 

La différentiation entre  les tissus endommagés (cancéreux) et  les tissus sains. Savoir détruire une tumeur tout en respectant les tissus sains. On essaie d’optimiser : 

‐ La  balistique,  afin  d’avoir  la meilleure méthode  pour  délivrer  une  dose  aussi  forte  que possible vers la tumeur et aussi faible que possible vers les tissus sains. 

‐ Le facteur temps lié à la restauration cellulaire : permettre une restauration préférentielle des tissus sains sur la restauration des tissus cancéreux.  Il faut aussi éviter de donner des doses trop fortes afin  qu’il n’y ait  aucune séquelles tardives sur les tissus à « turn‐over » bas.  

Dans  tous  les  cas,  ces  optimisations  doivent  tenir  compte  des  restrictions  imposées  par l’ensemble des doses de contrôle tumoral – dose de tolérance des organes critiques. Dans  le domaine de  la  radiothérapie, une dose  trop  forte peut entraîner une nécrose  tandis qu’une dose  trop  faible  peut  aboutir  à  une  récidive  locale.  Souvent,  le  succès  est  limité  par  une précision d’environ 5 % à 10 %. Donc dans le cas où la dose idéale  est de 60 Gy, une dose de 55 Gy peut aboutir à une récidive locale, et une dose de 65 peut former une nécrose.  

1.3.5. LA RADIOPROTECTION 

1.3.5.1. LE POURQUOI DE SE PROTÉGER  

Dans  les  sections antérieures, nous avons parlé des  réactions précoces et  tardives que peut engendrer  le  fait  d’être  exposé,  en  tant  que  patient,  au  rayonnement  ionisant.  Cependant, c’est la radioprotection qui essayera d’éviter les possibles risques collatéraux.  

Il faut savoir que les doses fortes peuvent être mortelles. Une exposition de 8 Gy sur le corps entier  entraîne la mort.  

D’ailleurs, les doses faibles peuvent avoir divers effets : somatiques (les effets  qui ne touchent pas  les  cellules  reproductrices,  notamment  nausées,  vomissements,  alopécie  ou  des hémorragies), sur  l’embryon (risque de fausse couche dans  les premiers  jours de  la grossesse et  surtout  de  malformation  entre  le  1er  et  3ème  mois.  On  conseille  l’ITG  (Interruption thérapeutique  de  grossesse)  si  la  dose  dépasse  les  20cGy,  à  cause  d’un  effet  génétique probable, qui à été démontré  sur quelques animaux mais qui n’a  jamais été démontré chez l’homme.  

Mais  parmi  tous  ces  risques,  celui  qui  est  le  plus  redouté    est  le  cancer.  La  base  d’un  des traitements  qui  guérit  le  cancer,  peut  en même  temps,  si  on  ne  tient  pas  compte  de  la radioprotection, favoriser l’apparition d’un cancer puisque les rayonnements ionisants, en plus d’altérer la molécule d’ADN, peuvent être un élément de la cancérogenèse multifactorielle et multiétapes. La CIPR  (Commission  internationale de protection radiologique) estime que 1Gy augmente de 4%  le  risque de cancer mortel. Un clair exemple de  favorisation du cancer est l’apparition de  cancers de  la  thyroïde  chez  les enfants  irradiés après  l’accident nucléaire de Tchernobyl.  

Afin de prévenir  toute espèce de  lésions et minimiser au maximum possible  les  risques, des doses maximales admissibles ainsi que le concept de ALARA on été introduites dans les milieux processionnaux où un minimum d’irradiations sont présentes et inévitables.  

Par rapport aux doses maximales admissibles, celles‐ci seront de 100mSv en 5 ans. Une norme très  stricte qui  tient  compte de  l’enquête du CIRC  (Centre  international de  recherche  sur  le cancer) faite sur 100 000 travailleurs de l’industrie nucléaire, où aucun excès de cancer n’a été montré tant que les doses restaient inférieures à 200 mSv. En France, la dose moyenne reçue est de 2mSV/an, or,  cette dose arrive aux environs du 60mSv/an dans  certaines  régions du globe telles que la Kérale, au sud‐ouest  de l’Inde.  

En  ce  qui  concerne  le  principe  d’ALARA    (maintenir  le  risque  d’irradiation  « as  low  as reasonably  achiavable »),  il  est  appliqué  lorsque  l’on  est  exposé  à  des  risques  de comportement stochastique. Le principe,  de nous obliger à porter le dosimètre sur nous, nous rappelle les 3 règles de base pour la radioprotection : 

‐ Maintenir la majeure distance possible ‐ S’exposer un  minimum de temps possible au rayonnement ‐ Se protéger au maximum du raisonnable à l’aide des écrans. 

Si  l’on respecte toutes ces règles,  il n’y a absolument aucun risque à travailler dans un milieu exposé  aux  rayonnements  ionisants,  néanmoins,  toute  femme  enceinte  est  fortement déconseillée de s’y exposer. 

2. LA NÉPHROLOGIE   

L’être humain a deux reins qui sont situés dans  l’abdomen. Leur rôle est d’assurer  l’équilibre hydroélectrolytique du sang. L’hémodialyse est le procédé par lequel on soigne la majorité des problèmes liés aux reins. Ce procédé repose sur le filtrage du sang et ainsi sur l’élimination de l’urée et de  l’eau. L’homme n’a besoin que d’un rein fonctionnel afin de vivre et c’est  le rein droit qui est préférable de conserver puisqu’  il est mieux vascularisé.  Il arrive cependant que les  deux  reins  ne  soient  plus  fonctionnels  et  un  patient  ayant  ce  problème  est  atteint  « d’insuffisance rénale chronique ».   On peut voir une  image du système urinaire à  la figure 11 ci‐dessous.  

Figure 11. Les reins et les voies urinaires. Source: www.invivo.net 

2.1. FONCTIONNEMENT ET CONSTITUTION DES REINS 

Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale, en dessus de l’anche et en partie cachés par les dernières côtes.  Le rein droit est situé en arrière du foie  et  le rein gauche est situé en arrière du pancréas et du pôle inférieur de la rate.  En forme de haricot, ils mesurent 12 centimètres de haut sur 6 centimètres de large. Chacun  pèse 150 grammes. 

En ce qui concerne les artères et les veines, le sang est arrivé par l’artère rénale procédant de l’aorte abdominale et est évacué par une veine  rénale qui va déboucher dans  la veine cave inférieure (fig. 12) 

Figure 12. À gauche, circulation du sang dans un rein. À droite, circulation du sang dans le système urinaire. Sources: fr.medipedia.be (gauche) et medecin.skyrock.com (droite) 

Les  reins    fabriquent  l’urine,  laquelle  sera expulsée par un canal excréteur nommé bassinet, puis   uretère  lorsqu’il devient plus mince. L’uretère débouche sur  la vessie, endroit où  l’urine sera  accumulée.  Puis  l’urine  sera  expulsée    à  l’aide  du  sphincter  de  l’urètre,  qui  permet l’évacuation de l’urine à travers l’urètre.  

Les  reins  sont des organes  vitaux qui ont  comme  rôle de purifier  le  sang  afin de maintenir l’équilibre  chimique de celui‐ci, qui a été changé à cause des déchets provenant   du propre fonctionnement de l’organisme. Les reins sont donc les filtres de notre corps. Naturellement, si les  reins  cessent  de  fonctionner,  ces  déchets  s’accumulent  dans  le  sang  et  deviennent toxiques. L’élimination des déchets est possible grâce à la fabrication de l’urine. 

Les néphrons  sont  les unités élémentaires dont  chaque  rein est  constitué. Chaque néphron comporte un glomérule et un tube. D’un côté, les glomérules sont des pelotons de très petits vaisseaux (capillaires sanguins) qui proviennent de  l’artère rénale (plus concrètement  le sang arrive par une artériole afférente et elle en sort par une artériole efférente). C’est à travers les parois  de  ces  capillaires  sanguins  que  l’action  de  filtration  du  sang  pour  former  l’urine  est effectuée. On parle donc de  la filtration glomérulaire. De  l’autre côté,  le tube est un conduit d’environ 6 centimètres de  longueur  sur 0,1 – 0,01 millimètres de  largeur qui va acheminer l’urine pour  l’amener dans un calice et  jusqu’au bassinet. On peut voir ce processus dans  la figure 13 ci‐dessous.  

Figure 13. Le néphron, l’unité élémentaire du rein. Source: www.invivo.net 

L’urine  formée  dans  les  différents  glomérules  est  dite  urine  primitive.  Elle  constitue  la première étape du processus complet de filtration du sang.  Dans les glomérules, on observe le mécanisme d’ultrafiltration, où  l’eau,  les électrolytes,  les substances dissoutes de faible taille et poids passent à travers la paroi des capillaires sanguins du glomérule pour s’écouler dans le tube. Les molécules telles que les protéines (de poids élevé) ou telles que les globules rouges (de  taille  élevée)  ne  vont  pas  passer.  C’est  au  long  de  ce  tube  que  l’urine  primitive  est transformée : il y a une reprise et une réabsorption de l’eau et des sels filtrés  (98% dans le cas de l’eau) vers le sang, ainsi qu’un ajout de substances tel que l’ammoniac depuis le rein et vers l’urine présente  dans le tube.  

La  formation de  l’urine permet donc de  se débarrasser d’une grande partie des déchets de l’organisme. Les déchets  les plus nombreux proviennent du foie qui procède à  la destruction (catabolisme) des protéines, constituants de base de toutes  les cellules,   à partir de réactions chimiques,  lesquelles  transforment  ces  protéines  en  urée.  L’urée  arrive    du  sang  jusqu’aux reins, où grâce à l’action de filtrage des glomérules, elle sera éliminée dans  l’urine. La quantité d'urine (diurèse) excrétée chaque jour varie de 1 litre à 2,5 litres.  

Lorsqu’on  parle  de  maintient  chimique  du  sang,  on  comprend  que  pour  que  l’organisme fonctionne correctement, le sang ainsi que les liquides qui forment le milieu intérieur (qui sont en contact avec les cellules) doivent avoir une composition et une répartition rigoureusement constantes et appropriées, quelles que soient les variations subies par le corps.  Les liquides du milieu intérieur doivent assurer une quantité idoine d’eau ainsi que d’électrolytes notamment le sodium, le potassium, le chlore, les bicarbonates, le calcium et le phosphore. Une mauvaise 

composition peut comporter des problématiques mortelles. De plus, les reins sont capables de retenir les substances nécessaires en cas de déficit. 

Une autre  fonction du  rein est celle de  fabriquer des hormones :  l'érythropoiétine  (EPO) qui stimule la formation des globules rouges par la moelle osseuse ; la rénine, qui intervient dans la régulation de  la tension artérielle;    les prostaglandines, qui règlent  les circulations  locales ; et  les enzymes, qui agissent sur la vitamine D, donc le calcium et les os.  

2.2. INSUFFISANCE RÉNALE 

L’insuffisance  rénale  chronique  (IRC)  est  une  maladie  glomérulaire  qui  atteint  la  fonction rénale.  Elle  se  traduit par une diminution  importante de  la  filtration  glomérulaire.  La  cause principale  de  cette  maladie  est  la  diminution  du  nombre  de  néphrons  actifs  du  rein  qui permettent  la  formation  de  l’urine.  Pour  que  les  reins  fonctionnent,  il  suffit  que  20%  des néphrons présents  soient actifs. C’est donc à partir de  la perte de 80% des néphrons qu’on considère  qu’il  commence  à  y  avoir  une  insuffisance  rénale.  Les  patients  atteints  de  cette maladie ne sont donc plus en mesure d’uriner.  

L'insuffisance rénale chronique est  la conséquence de  la perte progressive et  irréversible des fonctions excrétrices (épuration des déchets du sang) et endocrines (sécrétion hormonale) des  deux reins. 

Étiologiquement,  ce  sont  des  maladies  rénales  qui  détruisent  de  manière  irréversible  les structures  rénales  et  qui  conduisent  à  l’IRC.  Il  existe  plusieurs  maladies  rénales  dont  les caractéristiques sont résumées dans le tableau 8 ci‐dessous. 

Maladies glomérulaires  Néphropathies Gloméruloné

phrites primitives 

Liées à des maladies générales 

Interstitielles  Vasculaires Constitutionnel

les 

Cause 

On  ne  la connaît  pas avec certitude (néphrite aigüe  après une angine). 

Diabète  sucré (la  plus importante)  et lupus érythémateux et amylose. 

Atteinte prédominante du  tissu interstitiel  qui forme  la  trame de  soutien entre  les néphrons  (dû aux  infections urinaires). 

L'hypertension  artérielle qui  aboutit  à léser  la  paroi des  vaisseaux des reins. 

Malformation des reins et des voies  urinaires et  polykystose rénale. Normalement héréditaires.  

Conséq

uences fa

vorisantes 

de l’IRC 

Présence  de protéines (albuminurie) ainsi  que  de globules rouges (hématurie microscopique)  dans l’urine. 

Atteinte  diffuse des  glomérules (glumérulosclérose diabétique), dans  le  cas  du diabète sucré.  

Pyélonéphrite (infection bactérienne des  voies urinaires hautes) 

Néphroangiosclérose  et sténose  des artères rénales.  

Présence  de kystes hépatiques, augmentation du  volume rénal,  et l’aspect héréditaire. 

Fréq

uence*

20 %  10 %  25 %  20 %  15 % 

* 10 % des causes sont indéterminées. Ces pourcentages varient selon les pays où les causes            infectieuses    (notamment  angines,  infection  urinaire  ou  tuberculose) restent encore les plus fréquentes dans les pays en voie de développement). 

 Tableau 8. Tableau étiologique de l’IRC  

L’organisme arrive assez bien à s’adapter pendant assez longtemps au fait que les reins soient défectueux. La maladie peut donc être présente, mais cachée par l’organisme. Pourtant, si l’on procédait   à une analyse de sang, on révèlerait des anomalies caractéristiques de  l’IRC. L’IRC prend donc une définition biologique et de signes cliniques d’apparition souvent tardive.  

On peut définir de manière clinique ou biologique l’insuffisance rénale chronique : 

Quelqu’un présente une IRC s’il a un taux sanguin de créatinine > 120 μmol/l et une clairance de la créatinine < 80 ml/min.  

D’un côté, et contrairement à ce qui était habituel à l’époque, le taux sanguin d’urée n’est plus vérifié afin de constater une IRC puisqu’ il se voit influencé par certains facteurs extra – rénaux (alimentation,  fièvre…).  Par  contre,  on  peut  considérer  que  l’on  a  un  taux  d’urée  anomal lorsque  l’IRC est supérieure à 16 mmol/l (0,8g/l).  

De  l’autre côté, et en ce qui concerne  la créatinine sanguine, elle n’est éliminée que par  les reins. Donc, elle représente  le meilleur marqueur pour déterminer  la fonction rénale. Un bon fonctionnement positionne le taux de créatinine entre 80 et 105 µmol/l (entre 9 et 12 mg/l). 

Pour  mieux  évaluer  le  fonctionnement  des  reins,  on  peut  se  créer  un  ratio  entre  la créatininémie (présence de créatinine dans le sang) et le débit urinaire (la clairance). Un sujet normal présente une clairance de la créatine de 1254 ml/min. 

La  clairance  de  la  créatine  ne  s’utilise  presque  jamais,  car  on  essaie  d’éviter  le  recueil  des urines.  Donc,  uniquement  avec  la  valeur  de  la  créatininémie,  on  peut  évaluer  la  filtration glomérulaire. La formule de Cockfrot et Gault est largement utilisée : 

  140 â   é · 

é é μ · 0.814  · 7,2  

2.2.1. LES SIGNES CLINIQUES  

Les signes cliniques sont dus à un taux élevé de créatinine provoqué par les lésions rénales. Il est  possible  que  l’on  arrive  à  un  stade  très  avancé  de  l’IRC  sans  démontrer  beaucoup  de symptômes cliniques. L'insuffisance rénale atteint un degré de haute gravité "pré ‐ terminale" lorsque  la créatinine est à 600‐700 µml/l,  l'urée à 50‐60 mmol/l, et  lorsque  la clairance de  la créatinine est au‐ dessous de 10 ml/min. 

Les signes les plus répandus sont les suivants : 

‐ L’hypertension  artérielle  est  présente  chez  75  %  des  malades  et    accélère  vivement l’évolution de l’IRC,  

‐ L’anémie  (diminution des globules rouges du sang) est constante à cause d’un défaut de production par le rein de l’hormone l'érythropoiétine, et est nécessaire pour la production de globules rouges,  

‐ Le  taux  élevé  du  phosphore  et  le  taux  bas  du  calcium  dû  au  mauvais  filtrage  des glomérules  du phosphore ainsi que de la non production de l’enzyme chargé de la bonne absorption du calcium  (chez  les enfants,  le signe clinique  le plus évident est  le retard de croissance),  

‐ Le  coma  urémique,  marqué  par  des  signes  neurologiques  (troubles  de  la  conscience, obnubilation,  convulsion,  etc.),  un  prurit  généralisé,  un  frottement  péricardique  et  une parotidite. La principale cause est le taux élevé d’urée dans le sang. 

2.2.2. TRAITEMENTS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE  

Les traitements offerts par la médecine  assurent l’épuration du sang, le bilan électrolytique et aussi  la  volémie  (quantité  totale  de  sang  dans  l’organisme).  Les  trois  traitements  existants sont : 

‐ La transplantation rénale; ‐ La dialyse péritonéale;   ‐ L’hémodialyse. 

Les deux derniers sont considérés comme étant des techniques d’épuration extrarénale (extra corporelle dans  le cas de  l’hémodialyse)    tandis que  la  transplantation  rénale est considérée comme étant une  technique chirurgicale. Après avoir été appliquée,  le système rénal pourra fonctionner sans aucun élément d’épuration externe.    

2.2.2.1. LA TRANSPLANTATION RÉNALE 

La  transplantation  rénale ou greffe  rénale  représente  le seul moyen curatif de  l’IRC : c’est  la seule manière d’éviter un  traitement externe constant, par  contre,  il    s’agit d’un  traitement immunodépresseur  qui a besoin d’une surveillance régulière. Ce traitement est le plus efficace (p.ex. il assure une fonction dix fois supérieure à la dialyse).  

Afin  de  pouvoir  réaliser  une  transplantation,  plusieurs  tests  de  compatibilité  doivent  être passés, autant pour  le donneur que pour  le malade. Ces tests sont représentés en termes de groupe sanguin et de type tissulaire. De plus, ni le donneur ni le patient ne doivent présenter d’infections  ou d’autres problèmes susceptibles de compliquer l’opération ou la récupération du  patient.  Malgré  la  parfaite  compatibilité,  des  problèmes  peuvent  survenir,  menant  le patient à une dialyse temporaire dans l’attente d’une nouvelle transplantation.  

Les  transplantations ne  sont pas éternelles,  il est possible que    les  jeunes   nécessitent deux transplantations ou plus au cours de leur vie.  

Après  une  intervention  qui  a  réussi  avec  succès,  le  patient  doit  prendre  des médicaments immunosuppresseurs afin d’éviter le rejet du rein transplanté.   

On peut observer dans  la  figure 14  ci‐dessous,  l’image d’un  système  rénal après une greffe rénale.  

Figure 14. Système rénal après une greffe rénale Source: http://tpegreffedurein.blogspot.com/2009_03_01_archive.html 

En 2002, en France, 2 255 malades ont eu une greffe de rein (données tirées du « Journal de Pharmacie Clinique » : 

‐ Pour  28,7 %  des  inscrits  sur  la  liste  d'attente,  l'insuffisance  rénale  était  liée  à  une glomérulonéphrite chronique ;  

‐ Pour 11,9 %,  à une néphropathie interstitielle chronique;  ‐ Pour 13 %, à une polykystose rénale;  ‐ Pour 8,4 %, à un diabète ;  ‐ 69 % des greffés (3,1 %) avaient moins de 16 ans ;  ‐ 43,5 % étaient âgés  entre 16 et 45 ans ;  ‐ 28,9 % entre 56 et 65 ans.  

2.2.2.2. LA DIALYSE PÉRITONÉALE  

Le péritoine est une membrane   séreuse qui tapisse  la cavité abdominale (feuillet pariétal) et qui  entoure  les  organes  (feuillet  viscéral).  Entre  ces  deux  feuillets  se  forme  une  cavité :  la cavité péritonéale.  

Lors de  la  réalisation de  la dialyse, on  remplit  la  cavité péritonéale avec un  liquide artificiel nommé dialysat. Ce  liquide  est  en  tout    temps  en  contact  avec  le péritoine, qui  grâce  à  sa perméabilité,  permet  que  le  dialysat  soit  capable  d’éliminer  les  éléments  présents  dans  le plasma sanguin. Après un certain temps de contact, le dialysat sera évacué.   

La méthode d’insertion du dialysat se fait via un cathéter implanté chirurgicalement au niveau du cul‐de‐sac de Douglas. De la même façon, le liquide est évacué à travers ce  même cathéter. Le processus d’épuration se divise en 3 phases (voir figure 15) : 

‐ L’infusion, où l’on introduit le liquide dialysat (d'environ 10 minutes de durée), ‐ La  stase, où  les phénomènes de diffusion  (transfert de molécules d’eau et de molécules 

peu  lourdes vers  le dialysat) et d’osmose  (attraction du sang vers  les dialysats grâce aux molécules de sucre présentes dans ce dernier), d'environ 4 heures durée,  

‐ Le drainage du dialysat, d'environ 10 minutes de durée.  

Figure 15. Phases du processus d’épuration par dialyse péritonéale. Source. www.wikipedia.org  

Environ 10% des  insuffisants rénaux chroniques sont  traités par cette méthode même si elle est la moins performante. 

2.3. L’HÉMODIALYSE 

L’hémodialyse  existe  depuis  les  années  60  et  cette méthode  est  la  plus  populaire  car  elle permet de sauver des milliers de vies en agissant comme un rein artificiel. C’est un procédé qui permet de purifier  le  sang d’un patient en  le passant par un dialyseur muni principalement d’une membrane  semi‐perméable contenant un  liquide appelé dialysat. Ce procédé  requiert  donc  le passage du  sang par un  circuit de  circulation  extracorporelle,  c’est‐à‐dire un  circuit artificiel situé à l’extérieur du corps.  

L’appareil d’hémodialyse permet donc l’échange entre le sang du patient et le dialysat afin de le purifier des déchets d’alimentation et d’éliminer le surplus d’eau. 

À   titre d’exemple,  l’Hôpital du Sacré‐Cœur de Montréal possède 36 appareils d’hémodialyse dont  25    sont  en  fonction  simultanément.  Ces  appareils  sont  fabriqués  par  la  compagnie GAMBRO qui est  localisée en Suède ainsi qu’en  Italie. Cette  compagnie a plusieurs modèles d’appareils, mais  l’hôpital utilise  les modèles « Hospal »   et « Phoenix »  (figure 16). Le   coût moyen d’une machine d’hémodialyse est de 30 000$. 

 Figure 16. Les modèles d’appareils d’hémodialyse « Hospal », à gauche et « Phoenix », à droite, de la compagnie 

GAMBRO. Source: http://www.gambro.com/en/ca‐fr/Products/Hemodialysis/ 

2.3.1. FONCTIONNEMENT TECHNIQUE 

2.3.1.1. TRAITEMENT DES EAUX 

L’eau joue un rôle crucial dans le procédé d’hémodialyse. Le rôle du dialysat est de recréer les éléments  retrouvés dans  le sang. L’un de ces éléments est  le plasma sanguin qui représente 55%  du  volume  de  celui‐ci.  Le  plasma  est  à  son  tour  composé  de  91%  d’eau.  Il  est  très important de s’assurer que cette eau  soit traitée en éliminant les agents non voulus avant de l’envoyer  dans  les  dialyseurs.  C’est  la  raison  pour  laquelle  les  hôpitaux  ont  une  salle  de traitement des eaux située au sous‐sol, juste en dessous du centre d’hémodialyse. 

Le but de  la salle de  traitement des eaux de  l’hôpital est d’enlever  les éléments  tels que  les bactéries, pyrogènes, etc. de  l’eau de  la ville, avant de  l’envoyer aux générateurs de dialysat. Afin d’y parvenir, un système de  filtrage où  l’eau circule en continu, à bonne vitesse et sous une pression d’environ 75‐80 PSI grâce à une pompe de 4.5 HP est utilisé.  

Dans  le  tableau  suivant,    sont  résumés  les  principaux  problèmes  apparaissant  lors  de l’utilisation d’une eau contaminée. 

Contaminants de l'eau 

Manifestations toxiques en cours d'hémodialyse 

Calcium, magnésium 

Syndrome  de  l'eau  dure  :  nausées,  vomissements,  prurit hypertension artérielle, malaise 

Chloramines  Hémolyse, anémie, méthémoglobinémie Aluminium  Démence du dialysé, ostéomalacie, anémie microcytaire Fluor  Ostéomalacie, ostéopénie Bactéries  Réaction pyrogène, nausées, hypotension, crampes Sodium  Hypertension, œdème pulmonaire, confusion, convulsions 

 Tableau 9. Manifestations toxiques à cause des contaminants de l’eau 

Par contre, il existe un taux maximal toléré (tableau 10). 

Taux maximum (mg/l ) tolérés des éventuels contaminants de l'eau Aluminium  0.01  Fluorures  0.2 Ammonium  0.02  Magnésium  2 Arsenic  0.005  Mercure  0.001 Argent  0.005  Nitrates  2 Baryum  0.01  Nitrites  0.005 Cadmium  0.001  Phosphates  5 Calcium  2  Plomb  0.005 Chrome  0.01  Sélénium  0.09 Chlore  0.01  Sodium  50 Chlorures  50  Sulfates  50 Étain  0.1  Zinc  0.05 Contamination microbienne (CFU*1/ml)  100 Endotoxines (UI*2/ml)  0.25 *1 Colony Forming Unit *2Unité internationale  

 Tableau 10. Taux maximum tolérés 

L’élément  principal  de  ce  système  de  filtrage  est  l’osmoseur  (filtre  fin  qui  travaille  avec  le processus d’osmose  inverse). Afin de procurer  le bon  filtrage de  l’osmoseur,  l’eau doit être prétraitée. La première étape par laquelle l’eau brute doit passer avant d’arriver  à l’osmoseur est  le  système  de  mélangeurs  d’eau  chaude  et  froide,  qui  a  comme  but  d’obtenir  une température  de  25°C.  Ensuite,  un  préfiltre  retient  les  particules  insolubles  présentes  dans l’eau.  La membrane  filtrée  de  l’osmoseur  performe  beaucoup mieux  à  cette  température. Cette  membrane  ne  supporte  pas  le  chlore  et  les  minéraux  (principalement  calcium  et 

magnésium),  donc  ceux‐ci  doivent  être  enlevés  de  l’eau  avant  le  passage  par  osmose.  Le calcium et  le magnésium présents dans  l’eau  sont   enlevés grâce à deux cylindres parallèles (adoucisseur)  remplis  de  sel  afin  de  transformer  l’eau  en  sel  (élément  supporté  par  la membrane de filtrage). Deux autres cylindres sont présents dans le système de prétraitement afin d’enlever le chlore. Les cylindres sont remplis de charbon actif qui absorbe le chlore, mais il  faut  le  laver  2‐3  fois  par  semaine  en  y  passant  l’eau  à  contre‐courant  afin  d’assurer  son efficacité.  L’eau  traitée passe ensuite par  les membranes de  filtrage de  l’osmoseur  avec un débit  de  16 GPM. Des  senseurs  de  conductivité  sont  installés  sur  le  système  afin  d’assurer l’efficacité des membranes. Des ultrafiltres de 1.2 microns sont également présents en cas de panne du système.  

L’osmose  inverse  est  le  principe  utilisé  par  l’osmoseur.    Comme  son  nom  l’indique,  ce processus inverse le processus d’osmose. L’osmose apparaît lorsqu’on place deux solutions de composition différente de chaque côté d’une membrane filtre (membrane semiperméable, qui  laisse  passer  uniquement  le  solvant  et  non    le  soluté). Une  solution  franchit  la membrane jusqu’à ce que les concentrations s’équilibrent (la solution la plus diluée perd son solvant, qui se  précipite  dans  la  solution  la  plus  concentrée).  Ce  transfert  augmente  la  pression  d’un compartiment  (celui où  le  solvant  se dirige) et diminue  la pression de  l’autre  (différence de pression hydrostatique). La différence de pression hydrostatique est normalement égale à  la différence de pression osmotique  (la moindre pression qu’il  faut  exercer pour  empêcher  le passage du solvant de la solution la plus diluée vers la solution la plus concentrée) Cependant, si  la  différence  de  pression  hydrostatique  dépasse  la  différence  de  pression  osmotique,  le processus  d’osmose  s’arrête.  L’osmose  inverse  est  donc  l’élévation  de  la  pression hydrostatique  par‐dessus    la  pression  osmotique  pour  forcer  le  solvant  à  quitter  le compartiment sous pression. Dans le compartiment compressé, il reste une solution haute en soluté tandis que dans l’autre compartiment, il reste une solution haute en solvant.   

Les conduites du début du système de traitement d’eau sont en cuivre, mais une fois le chlore et les minéraux enlevés, l’eau passe par des conduites en polypropylène ou en PVC. La raison est que  l’eau traitée est corrosive et cherche à saisir des  ions des parois des conduites.  Il est donc important d’avoir un matériau résistant à la corrosion et une soudure non ordinaire très propre. 

Un schéma du système de traitement de l’eau est montré par la suite : 

 Figure 17. Schéma du système de traitement d’eaux 

Source: N'Diaye et Levasseur (2000)   

2.3.1.2. L’APPAREIL D’HÉMODIALYSE 

L’un  des  éléments‐clés  de  tout  appareil  d’hémodialyse  est  la  membrane  de  dialyse.  Cet élément doit simuler  les propriétés de  la membrane de  filtration du glomérule rénal, soit de filtrer  les  impuretés présentes dans  le  sang par diffusion et diminuer  l’eau dans  le  sang par ultrafiltration.  Il  existe  de  nombreux  types  de membranes  en  industrie  qui  se  différencient principalement par  leurs  critères de perméabilité.  La perméabilité  à  l’eau  est définie par  le coefficient d’ultrafiltration qui représente le transfert simultané du solvant et d’une partie des solutés (utilisé pour la réduction d’eau). Ce coefficient est le nombre de millilitres de fluide par heure  qui  sont  transférés  à  travers  la membrane  pour  chaque millilitre  Hg  de  gradient  de pression. La perméabilité aux solutés est définie par le coefficient de tamisage qui représente le plus petit écart entre les tiges qui filtrent les gros résidus. Ces solutés plus volumineux sont l’urée et la créatinine qui représente environ 80% de la perméabilité à l’urée.  

La membrane de dialyse est un polymère qui peut être d’origine  cellulosique  (naturelle) ou synthétique.  La membrane  cellulosique est hydrophile  (absorbe  l’eau) et elle provient de  la cellulose  naturelle  régénérée  et  transformée.  Elle  a  comme  avantage  d’éliminer  les  petites molécules du sang ainsi que de soustraire modérément de l’eau. Son inconvénient principal est qu’elle  interagit avec des éléments du sang comme  l’acétate de cellulose, ce qui peut causer des problèmes de biocompatibilité. La membrane synthétique est hydrophobe, ce qui  la rend moins perméable à l’eau. Elle a cependant l’avantage d’être biocompatible car elle est conçue avec  un  matériau  qui  interagit  bien  avec  le  sang.  Finalement,  les  deux  critères  les  plus importants  des membranes  de  dialyse  sont  l’épaisseur  (directement  liée  au  coefficient  de diffusion) et l’hydrophile.  

La membrane de dialyse se retrouve dans un dialyseur qui est un tube avec deux entrées dans lequel vont passer le dialysat ainsi que le sang du patient. Il existe des dialyseurs en plaques et à  fibres  creuses  ainsi  que  des modèles  à  haute  performance  (avec membrane  de  surface augmentée  ou  avec membrane  de  perméabilité maximale),  réutilisables  ou  jetables.  Pour augmenter  l’efficacité du procédé d’hémodialyse,  le sang et  le dialysat circulent en direction opposée dans le dialyseur (voir fig. 18). 

 Figure 18. Le dialyseur 

Source:  http://www.sfdial.org/f2n/public/diatrans/dialyseur.htm   

Le terme « dialysat » a été mentionné plusieurs fois jusqu’ici, mais il n’a pas encore été défini. L’appareil d’hémodialyse possède un générateur de  liquide qu’on appelle dialysat. L’élément principal du dialysat est l’eau pure traitée. Afin de le rendre similaire au liquide extracellulaire, des sels minéraux y sont rajoutés et le mélange est chauffé à la température du corps.  

Le but de toute dialyse est de corriger l’acidose du malade par l’apport d’ions bicarbonates. Le problème est qu’ils précipitent en présence de calcium et de magnésium. Afin de solutionner ce problème, on  a utilisé  la  technique de « dialyse  à  l’acétate de  sodium »,  car  l’acétate de sodium ne précipite pas  et  il  est  transformé  en bicarbonate  au niveau du  foie. Cependant, puisque  l’organisme  a  une  limite  au  métabolisme  de  l’acétate,    cela  peut  créer  de l’hypotension  artérielle,  des  crampes  et  des  vomissements.  La  technique  de  « dialyse  au bicarbonate »  est  plus  sécuritaire  pour  les  patients  à  risque  cardio‐vasculaire  et  pour  les dialyseurs à haute performance. Les différences principales sont les quantités de sels minéraux (sodium, glucose, etc.) utilisées dans le mélange du dialysat (voir tableau 11).  

  Dialyse à l'acétate(mmol/l) 

Dialyse au bicarbonate (mmol/l) 

Sodium  143  140 Potassium  2  2 Calcium  1.75  1.75 Magnésium  0.75  0.75 Chlore  112  112 Bicarbonate  ‐  31 Acétate  38  4 Glucose  ‐  8.33 

 Tableau 11. Composition du dialysat 

Le dernier élément que l’on retrouve dans un appareil moderne d’hémodialyse est le système de contrôle qui représente en quelque sorte le cœur de ces appareils. Un système de contrôle inclut  plusieurs  éléments  comme  les  différents  senseurs  (pression,  débitmètre, conductivimètre,  sonde  de  PH,  etc.),  les  cartes  électroniques  permettant  la  communication 

entre les senseurs et l’ordinateur de bord, le logiciel de contrôle, etc. Le but de ce système est d’automatiser  le processus d’hémodialyse et de  le rendre plus accessible aux utilisateurs. Par exemple, si une pression n’est pas dans l’intervalle permis ou qu’il y a une détection d’air, une alarme visuelle et audible s’activera et  le processus sera mis en arrêt. Les  instructions et  les messages d’avertissement seront affichés à l’écran de l’appareil afin d’indiquer les problèmes et les causes.  

On peut diviser les systèmes de contrôle en deux parties. D’abord on a le contrôle du dialysat : 

‐ Conductivimètre, qui contrôle  la teneur en sodium et chez  les appareils plus modernes,  il peut varier la quantité de sodium et de bicarbonate;  

‐ Débitmètre, qui vérifie la stabilité du débit à l’entrée du dialyseur (500 ml/min);  ‐ Thermomètre, qui maintient la température à 38°;  ‐ Moniteur de pression hydraulique, pour régler l’ultrafiltration;  ‐ Contrôle  volumétrique  de  l’ultrafiltration  qui  programme  la  soustraction  liquidienne  en 

cours de dialyse en cas de perforation de la membrane ou de rupture d’une fibre capillaire. 

Il y a aussi les éléments de contrôle du circuit sanguin : 

‐ Contrôleur du débit, pompe qui donne un débit de 250 à 300 ml/min;    ‐ Capteurs de pression, où  le capteur de pression artérielle détecte  les pressions négatives 

anormales   dues à un apport de  sang  insuffisant  (mauvais  fonctionnement de  la  fistule, hypertension artérielle, coudure de  la  ligne artérielle) et  le capteur de pression veineuse détecte les excès de pression (caillots dans le filtre, coudure de la ligne de retour, sténose de la veine) ou les chutes du débit (coagulation du dialyseur, hypotension artérielle);   

‐ Présence d’air, grâce à un piège à bulles.  

2.3.1.3. VARIANTES TECHNIQUES 

Il  existe  aussi  des  variantes  techniques  afin  de mieux  s’adapter  aux  besoins  des malades. L’hémofiltration est une technique qui n’utilise que le processus d’ultrafiltration, donc il arrive à extraire un  important volume d’eau  (20 – 25  litres par séance) et permet  l’élimination par convection des solutés. L’appareil doit être  muni d’une membrane à haute perméabilité. Cette technique permet d’éliminer les molécules avec un poids moléculaire très élevé. 

L’hémodiafiltration est une  technique qui utilise autant  l’ultrafiltration que  la diffusion, mais elle utilise aussi un dialyseur très adapté au patient (surtout par rapport au sodium). 

Finalement,  la  biofiltration  est  la  technique  qui  utilise  un  dialysat  électrolytique  iso  – osmotique,  sans  tampon  (acétate  de  sodium  et  bicarbonate)  afin  de  supprimer  les inconvénients cardiovasculaires et de mieux contrôler l’équilibre acido‐basique. 

2.3.1.4. ABORD VASCULAIRE 

On peut définir l’abord vasculaire comme la manière d’accéder au système sanguin du patient afin  d’obtenir  le  débit  sanguin  nécessaire  qui    permettra  de  faire  une  bonne  hémodialyse. Comme nous avons dit   précédemment,  ce débit doit être un minimum de 250 ml/min. Un débit  comme  celui‐ci ne peut être  fourni que par une artère. Celles‐ci  sont néanmoins  trop profondes pour être facilement accessibles. Par conséquent,  il faut créer un vaisseau sanguin superficiel avec un débit suffisant.  Il existe présentement deux techniques : 

‐ La fistule artério – veineuse; ‐ Le pontage artério – veineux.  

La  fistule  artério  –  veineuse  (voir  fig.  19)  est  la  technique  la  plus  recommandée  qui  sera  toujours   essayée en premier. Il s’agit de  l’abouchement d’une artère du bras dans une veine au niveau du poignet, ce qui provoque la dilatation de celle‐ci et l’augmentation de son débit sanguin. On utilisera cette « veine artérialisée » afin de procéder à l’hémodialyse. Ce procédé est fait par un chirurgien, qui doit agir très méticuleusement, car des thromboses (dues à un débit  insuffisant) ou des  insuffisances cardiaques (dues à un débit excessif) peuvent survenir. Cette  technique possède  l’avantage que  les blessures  créées  après  les ponctions  cicatrisent entre les séances,  et ont une durée de vie relativement longue (6 ans environ). 

Figure 19. La fistule artério‐veineuse et le sens de circulation du sang. Source: www.wikipedia.org 

Le pontage artério – veineux est la technique suppléante (voir fig. 20).  Il s’agit de relier l’artère humérale et  la veine basilique  (ou  la veine axillaire en cas de pontage  rectiligne) grâce à un élément pont synthétique, un élément qui est fait de veines provenant de la partie inférieure du  corps  du  malade  ou  un  élément  pont  fait  à  partir  de  veines  animales  traitées chimiquement.    La  durée  de  vie  de  ces  pontages  est  moins  longue  que  les  fistules,  et comportent un plus grand nombre de complications.  

Figure 20. Le pontage artério – veineux  Source: www.wikipedia.org 

Il existe aussi  l’accès à partir du cathéter. Dans ce cas‐là,  il n’existe pas de « shunt » sanguin, donc  il  faut  introduire  le  cathéter  dans  une  veine    suffisamment  grosse. Normalement,  on utilise la veine cave, la veine fémorale ou la veine jugulaire interne. Les infections ainsi que la sténose (rétrécissement du vaisseau) sont des problèmes très concourus dans l’utilisation des cathéters,  par conséquent, elle est une technique utilisée spécialement lors des hémodialyses rapides ou lorsqu’on la fistule ou le pontage ne conviennent pas.  

2.3.1.5. LA SÉANCE D’HÉMODIALYSE 

La  durée  moyenne  d’une  séance  d’hémodialyse  est  d’environ  3‐4  heures  et  les  patients doivent  le  faire    trois  fois par semaine, soit à  tous  les deux  jours. Elle peut cependant durer plus de  temps  selon  les prescriptions des différents patients. Un appareil d’hémodialyse est conçu pour être remplacé en moyenne après 20 000h à 30 000h d’utilisation. 

Un des procédés  les plus  importants est  la connexion vasculaire. Le même procédé est suivi chez les patients qui ont une « fistule artério – veineuse » ainsi que ceux qui ont un « pontage artério  –  veineux ».  Deux  aiguilles  sont  ponctionnées  au  patient  sur  le  segment  veineux artérialisé (voir fig. 19). La première aiguille (nommée artérielle) est située proche du poignet et  c’est  à  la  chargée de prendre  le  sang « sale » du patient.  La deuxième  aiguille  (nommée veineuse) renvoie le sang dialysé vers l’organisme. La ponction de l’aiguille veineuse est faite à une distance d’environ 5 cm pour éviter la recirculation du sang dialysé. Il existe une méthode alternative  lors de  l’apparition de difficultés de mise  en place  correcte  des   deux  aiguilles : technique de  l’aiguille unique  avec double pompe ou  clamp  alternatif.  L’utilisation de  cette technique augmente  la recirculation du sang dialysé, et par conséquent, elle a une efficacité moins élevée.   Lors de  la ponction de  la fistule artério – veineuse,  il faut appliquer des règles d’asepsie très strictes :  l’avant‐bras du patient doit être  lavé,  les sites de ponction de celui‐ci doivent  être  aseptisés    avec de  la Bétadine,    l’infirmière doit  se munir d’un masque, d’une blouse  stérile, de  gants  à usage unique et elle doit procéder  à un  lavage de mains de  type chirurgical. 

Les aiguilles sont reliées à un court tuyau qui permet le branchement au dialyseur, et elles ont une pince qui permet de maintenir le jet artériel. 

Il faut que le sang, pendant tout son cheminement dans le dialyseur, reste incoagulable. C’est  à  ce  moment  que  l’héparinisation  entre  en  jeu.  L’héparinisation  est  le  processus d’administration  de  l’héparine.  Selon  le  patient  et  le  centre  hospitalier,  la  dose  d’héparine  varie.  Elle  est donc  fixée  empiriquement pour  chaque malade  allant de 50  à 100 UI/kg par séance.  Il existe deux procédés d’héparinisation :  l’héparinisation continue,  insertion dans  la ligne artérielle d’héparinate de  sodium à un débit de 1000 UI/h et  souvent précédée d’une dose contentant 5000 UI d’héparine et    l’héparinisation discontinue, 5000 UI d’héparinate de sodium suivie de l’injection de 2500 UI à la fin de la deuxième heure.  

Chaque  patient  a  un    « poids  sec »,    lorsque  le malade  est  normotendu  (dont  la  tension artérielle  est normale). Avant  chaque  séance d’hémodialyse,  le « poids  sec » du patient  est calculé  et  le  poids  en  tant  que  tel  du  patient  est    mesuré.  La  différence  entre  le  poids « normal » et le « poids sec » est la quantité de liquide à soustraire par ultrafiltration. 

La figure 21 montre un résumé illustré du processus d’hémodialyse. 

 Figure 21. résumé du processus d’hémodialyse 

Source: http://www.sfdial.org/f2n/pro/hemodialyse/Materiel/dialysat.htm  

2.3.2. INCIDENTS TECHNIQUES 

D’un côté, en ce qui concerne  les accidents au niveau du compartiment sanguin, on peut se  retrouver  avec  une  ouverture  de  la  ligne  sanguine  à  cause  d’un  défaut  de  fixation  des tubulures ou à cause de la rupture de la membrane du dialyseur. Cet accident peut comporter tout d’abord des hémorragies externes provocant un collapsus cardio‐vasculaire  (chute de  la pression sanguine qui peut entraîner un état de choc  lorsqu’il se prolonge), ou   une embolie gazeuse (formation de bulles d’air dans les vaisseaux sanguins qui provoquent le bouchage des vaisseaux  et  donc  une  insuffisance  d’oxygène)  lorsqu’une  entrée  d’air  est  formée  dans  le circuit.  L’anticoagulation  est  un  autre  accident  possible  dû  au  surdosage  en  héparine. L’anticoagulation  comporte  des  pétéchies  et  hémorragies  cutanées‐muqueuses  et hémorragies  digestives  ou  sur  un  foyer  opératoire  récent.  Finalement,  l’héparinisation insuffisante  avec  coagulation  totale  ou  partielle  du  circuit  sanguin  peut  provoquer  des embolies de fibrine.  

De l’autre côté, en ce qui concerne les accidents au niveau du dialysat, la complication la plus probable  est  le  mauvais  fonctionnement  du  système  de  mélange  ou  des  moniteurs  de contrôle,  ce  conduit  à  la  formation  de  dialysat  hypotonique :  l’hémolyse  (destruction  des globules  rouges  libérant  l’hémoglobine  dans  le  plasma  sanguin)  et  l’hypernatrémie (déshydratation  due  à  l’augmentation  de  la  natrémie  au‐dessus  de  142 mmol/l)  sont  deux conséquences possibles suite à la formation de dialysat hypotonique. Ensuite, l’augmentation de  la  température  du  dialysat  peut  aboutir  à  une  hémolyse.  De  plus,  la  présence  de contaminants dans  l’eau tels que  l’aluminium,  le cuivre et  les chloramines, peut   entraîner  la contamination de l’organisme.   Des réactions pyrogènes (élévation de la température, fièvre) ainsi que des  réactions septicémies  (infection générale grave de  l’organisme par des germes pathogènes)  peuvent  être  entraînées  par  la  contamination  bactérienne  du  dialysat. Finalement,    la  saturation de  l’adoucisseur  (cylindres parallèles qui enlèvent  le calcium et  le magnésium  présents  dans  l’eau    du  circuit  de  traitement  des  eaux)  peut  provoquer  le syndrome de « l’eau dure » (voir tableau 9) avec hypercalcémie  aiguë. 

2.3.2.1. INCIDENTS CLINIQUES PER‐DIALYTIQUES  

Dans  le tableau ci‐dessus,   sont résumés  les principaux  incidents cliniques donnés pendant  la séance d’hémodialyse. 

  Syndromes  Causes  prévention/solution 

Syndrome de 

déséquilibre 

Céphalées  accompagnées parfois  de  photophobies et de nausées 

Sujet  avec  intoxication urémique importante  

Séances d’ultrafiltration faible, de courte durée, et  tous  les  jours pendant  la  première semaine. 

Hypotension artérielle 

Nausées,  vomissements, bâillements,  fatigue, malaise  lipothymique  et possibilité  de  perte  de connaissance.  

Âge,  antécédents  de cardiophatie,  diabète, hypertension  artérielle rebelle  et multi‐traitée, neuropathie  autonome, etc.  

Réduction  du  débit sanguin  jusqu’à l’interruption  si nécessaire  et  apport intraveineux  de  soluté salé  isotonique  ou hypertonique.  

Crampes musculaires Intolérance à l’acétate 

Crampes  surtout  au niveau des jambes.  

Déplétion extracellulaire  trop importante, ultrafiltration  trop rapide  et  à  un  bain  de dialyse  pauvre  en sodium. 

Dialyse  plus  douce  et administration  de solutés hypertoniques. 

Intolérance à l’acétate 

Malaise  général, hypotension  artérielle avec  nausées,  fatigue  et impatiences musculaires. 

Incapacité  de l’organisme  à métaboliser suffisamment rapidement l’acétate.  

Cesser  l’utilisation  de dialyseurs  à  haute performance.  

Troubles du rythme 

cardiaque 

Extrasystole  supra‐nodales ou articulaires, et fibrillation auriculaire.  

Sujets  atteints  de cardiopathie. 

Augmentation  de  la concentration  du potassium  du  dialysat jusqu’à 3 ou 4 mmol/l. 

Réaction fébriles 

Fièvre.  Assez  rare.  Contact  du sang  avec  les endotoxines  présentes dans  le circuit sanguin / problèmes  de biocompatibilité.  

Soumettre  la membrane du dialyseur sous inspection.   

Problèmes de la 

biocompatibilité des 

membranes 

Réactions  fébriles, manifestation  de  type hypersensibilité immédiate. 

Mauvaise biocompatibilité  des matériaux utilisés. 

Changement du type de membranes. 

Tableau 12. Incidents cliniques per‐dialytiques   

2.3.3. INNOVATIONS DANS LE DOMAINE 

L’hémodialyse est une technique qui existe depuis plus de 40 ans et de nombreux progrès ont été  apportés  depuis  son  origine  (systèmes  de  contrôle,  techniques  de  dialyse,  appareils  à domicile,  etc.).  En  revenant  à  l’exemple  de  l’Hôpital  du  Sacré‐Cœur  de  Montréal,  lequel travaille avec des appareils de l’entreprise GAMBRO, dont l’une des innovations courantes est le  système  Phoenix.  L’appareil  est  beaucoup  plus  ergonomique  (écran  plus  grand,  hauteur 

optimale, etc.) et  il a  la capacité d’effectuer de  l’hémodiafiltration qui combine  l’hémodialyse et  l’hémofiltration. L´hémofiltration est une méthode de purification du  sang qui  fonctionne par transport convectif. Après l’ultrafiltration du sang, le produit amassé est rejeté en tant que déchet. Un autre liquide est injecté par la suite pour compenser la partie du plasma qui a été enlevé.  Le  système  Phoenix  est  donc  très  pratique  puisqu’  il  peut  combiner  les  deux techniques.  

Laissant de côté   GAMBRO, une autre  innovation dans  le domaine est  l’autodialyse. Selon  la circulaire de 1983,  les principales dispositions et  les conditions de réalisation de  l’autodyalise sont les suivantes : 

‐ Être un substitut de l’hémodialyse à domicile; ‐ N’avoir qu’un poste par patient;  ‐ S’adresser uniquement à de jeunes patients autonomes;  ‐ Disposer d’une infirmière diplômée d’état formée à cette technique. 

Les centres d’autodialyse comportent tous les moyens thérapeutiques nécessaires pour que le patient profite d’une ambiance  familial ainsi que de  larges plages d’horaires pour choisir   ce qui lui convient le mieux. 

Les patients bénéficiaires de  l’autodialyse  sont  choisis par  le médecin  selon  leur autonomie   (premier critère de choix), l’âge du patient et le lieu de résidence du patient. 

Dans  le  tableau suivant  (tableau 13)  figurent  les avantages et  inconvénients de  la  technique d’hémodialyse. 

Avantages  Inconvénients Par  rapport  au domicile 

Par rapport au centre lourd 

Par  rapport  au domicile 

Par rapport au centre lourd 

Relais  téléphoniques avec  un  médecin  et le SAMU 

Machine  personnelle dans  la  mesure  du possible 

Centres  parfois éloignés du domicile 

Une  seule  infirmière sur  place  en  cas d’incidents 

Non  nécessité  d’un environnement médicalisé chez soi 

Repères  pour  le patient :  toujours  au même  endroit (même  machine), toujours  même infirmière 

Horaires fixes  Pas  de  matériel  de réanimation  ni d’équipement  de secours  en  cas d’incidents 

Rencontre  avec d’autres patients 

Environnement moins médicalisé : on s’y  sent  moins malade 

Infirmière  présente : soins individualisés 

Souvent  plus  proche du  domicile  que  du centre lourd 

Non  nécessité  de faire  partager  la maladie à sa famille 

Patients environnants  sans pathologie associée 

Tableau 13. avantages et inconvénients de l’autodialyse  Source:  

Finalement,  malgré  toutes  les  innovations  effectuées  jusqu’à  présent  dans  les  systèmes d’hémodialyse,  certains  aspects  comme  la  durée  de  l’intervention  ne  changent  pas  et  ne changeront probablement  jamais.  Il  y  a une  limite  au débit du  sang  circulant dans  le  corps après quoi de nombreuses complications peuvent survenir. Il ne faut pas oublier que bien que ces appareils servent de  rein synthétique,  ils sont de  toute  façon 10  fois moins performants qu’un rein naturel. 

BIBLIOGRAPHIE  

Meunier, Bernard. 2002. "La place de la chirurgie dans le traitement du cancer". Cancérologie ‐ Centre  Eugène  Marquis.  En  ligne.  <  http://esante.univ‐rennes1.fr/resped//s/cancero/cancerchir/cancerchir.html#iiiii >.  Consulté le 1 mai 2010. 

Longombe, Ahuka Ona et Philip Wood. 2006.  "Introduction à  la  chirurgie".   Nyakunde  ‐ une ressource  africaine  en  médecine  tropicale.  En  ligne.  < http://www.nyankunde.org/INTRODUCTION%20A%20LA%20CHIRURGIE.htm  >.  Consulté  le  1 mai 2010. 

Barret,  Christian.  "Irradiations  Conformationnelles".  En  ligne.  < http://www.chups.jussieu.fr/ext/radiotherapie/Radioth2.htm >.  Consulté le 5 mai 2010. 

Neurochirurgie.  2009.  "Lexique".  En  ligne.    < http://www.chuv.ch/neurochir/nch_home/nch_informations/nch_lexique.htm    >. Consulté  le 5 mai 2010. 

Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire. " Les techniques de radiothérapie". En ligne. <http://www.irsn.fr/FR/base_de_connaissances/Sante/applications‐medicales/radiotherapie/Pages/1‐techniques_radiotherapie.aspx?DossierGuid=98819c94‐b591‐4b59‐9413‐3e38fd2f84d5&DossierWebGuid=9fec0be9‐b405‐4176‐8e6f‐2388644791fd>. Consulté le 7 mai 2010. 

TPE.  2009.  "  La  radiothérapie  métabolique".  En  ligne.  < http://tpelaradiotherapie.web.officelive.com/Laradiotherapiemetabolique.aspx  >.  Consulté  le 8 mai 2010. 

Heron,  J.F.  2010.  "Appareils  de  radiothérapie".  En  ligne. <http://www.oncoprof.net/Generale2000/g08_Radiotherapie/g08_rt06.php  >.  Consulté  le  9 mai 2010. 

La santé, portail santé. 2005. "Novalis: un grand pas dans la lutte contre le cancer". En ligne. < http://www.lasante.net/dossiers/novalis.htm >. Consulté le 9 mai 2010. 

Société  française  de  physique  médicale.  2003.  "Contrôle  de  qualité  des  collimateur multilames". Paris. 41 p.  

Verellen, D., G. Storme.  "La  tomothérapie à  l'Hôpital Universitaire de  la VUB:  intégration de l'IMRT et de l'IGRT". 4 p.  

Institue curie. 2003. " La  radiothérapie: après un siècle d'évolution, des nouveaux  traitement sculptées à la forme de la tumeur". Conférence de presse du 6 octobre 2003. 19 p. 

InfoCancer.  2009.  "Radiothérapie:  le  mode  d'action".  En  ligne.  < http://www.arcagy.org/infocancer/traitement‐du‐cancer/traitements‐locoregionaux/radiotherapie/comment‐agit‐la‐radiotherapie.html >. Consulté le 15 mai 2010.  

Association nucléaire canadienne. 2010. "La technologie nucléaire des possibilités à explorer: Effets  somatiques  ou  génétiques".  En  ligne.  < http://www.cna.ca/curriculum/cna_bio_effects_rad/somatic_reproductive‐fra.asp?bc=Effets somatiques ou génétiques&pid=Effets somatiques ou génétiques >. Consulté le 17 mai 2010. 

Dubois,  Jean‐Bernard.  2002.  "Radiothérapie  peropératoire".  En  ligne.  < ttp://www.fnclcc.fr/fr/patients/dico/definition.php?id_definition=1375  >.  Consulté  le  16 mai 2010. 

Sebban, Marie. 2003. "systèmes d'imagerie pour  le contrôle de traitement en radiothérapie". Rapport de stage, École centrale de Nantes. 129 p.  

Vulgaris‐médical.  "Péritoine".  En  ligne.  <  http://www.vulgaris‐medical.com/encyclopedie/peritoine‐3588.html >. Consulté le 20 mai 2010. 

RenalInfo.  2006.  "Transplantation  rénale".  En  ligne.  < http://france.renalinfo.com/treatment/end_stage_kidney_failure/kidney_transplant/index.html >. Consulté le 25 mai 2010. 

Cliniques universitaires Saint‐Luc.  " Service de néphrologie: la dialyse péritonéale". En ligne. < http://www.saintluc.be/services/medicaux/nephrologie/dialyse‐peritoneale.php >. Consulté le 27 mai 2010. 

N'Diaye,  Moussa,  Damien  Levasseur.  "Contrôle  qualité  en  hémodialyse".  Stage  de perfectionnement  à  l'ingénierie  hospitalière.  Université  de  Technologie  de  Compiègne.  En ligne  <  http://www.utc.fr/tsibh/public/spibh/99‐00/Projets/CQHEMO/CQ.htm  >.  Consulté  le 30 mai 2010. 

Dejean,  Audrey  et  Lydie  Cecile.  2002.  "L'autodialyse".  Projet  DESS  en  Technologies Biomédicales  Hospitalières.  Université  de  technologie  de  Compiègne.  En  ligne.  < http://www.utc.fr/~farges/dess_tbh/01_02/Projets/autodial/autodial.htm  >.  Consulté  le  10 juin 2010.