8. CANCERELE CUTANATE ŞI MELANOMUL MALIGN Cancerele cutanate Termenul de cancere cutanate include : - carcinomul bazocelular - carcinomul spinocelular - carcinoamele intermediare, mixte sau anexiale Epidemiologie : Cancerele cutanate sunt printre cele mai frecvente tumori maligne, reprezentând 20% din totalul cancerelor. Adevărata incidenţă a cancerelor cutanate este dificil de apreciat datorită raportărilor deficitare. Pe primul loc se situează carcinomul bazocelular ( 65% ), fiind urmat de carcinomul spinocelular ( 25% ). Cu toate că incidenţa acestor cancere este ridicată, ele determină numai 0,1% din totalul deceselor prin boala neoplazică. În 95% din cazuri se dezvoltă pe regiunile expuse la soare : faţă ( 90% ) şi regiunea dorsală a mâinilor ( 5% ). În general, cancerele cutanate sunt mai frecvente la polulaţia albă, rare la polulaţia neagră şi mult mai rare la polulaţia de rasă galbenă. Carcinomul bazocelular reprezintă tumora malignă cea mai frecvenţă a pielii, reprezentând 75 – 84% din neoplaziile 273
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
8. CANCERELE CUTANATE ŞI MELANOMUL MALIGN
Cancerele cutanate
Termenul de cancere cutanate include :
- carcinomul bazocelular
- carcinomul spinocelular
- carcinoamele intermediare, mixte sau anexiale
Epidemiologie :
Cancerele cutanate sunt printre cele mai frecvente tumori maligne, reprezentând 20% din
totalul cancerelor. Adevărata incidenţă a cancerelor cutanate este dificil de apreciat datorită
raportărilor deficitare. Pe primul loc se situează carcinomul bazocelular ( 65% ), fiind urmat de
carcinomul spinocelular ( 25% ). Cu toate că incidenţa acestor cancere este ridicată, ele
determină numai 0,1% din totalul deceselor prin boala neoplazică.
În 95% din cazuri se dezvoltă pe regiunile expuse la soare : faţă ( 90% ) şi regiunea dorsală a
mâinilor ( 5% ).
În general, cancerele cutanate sunt mai frecvente la polulaţia albă, rare la polulaţia neagră şi
mult mai rare la polulaţia de rasă galbenă.
Carcinomul bazocelular reprezintă tumora malignă cea mai frecvenţă a pielii, reprezentând
75 – 84% din neoplaziile pielii şi 10 – 13 % din totalul neoplaziilor şi a stărilor precanceroase.
Carcinomul spinocelular survine mai frecvent la persoanele în vârstă ce prezintă leziuni
cutanate datorită radiaţiilor solare.
Factori de risc :
1. Expunerea la radiaţiile solare :
Radiaţiile U.V. ale spectrului solar şi în special cele din banda beta cu lungime de undă
mijlocie (280-320 nm) constituie de departe cel mai important dintre stimulii carcinogeni în
apariţia epitelioamelor cutanate. Între intensitatea radiaţiei U.V. solare, ce se accentuează
progresiv cu scăderea latitudinii geografice şi morbiditatea prin carcinoame şi precanceroze
273
cutanate la rasa albă există o relaţie direct proporţională. Valorile frecvenţei acestor manifestări
morbide se dublează cu fiecare descreştere a latitudinii cu 8-9 grade.
2. Expunerea la radiaţiile ionizante :
Radiaţiile ionizante reprezintă un alt factor de risc, deoarece în condiţiile în care se depăşeşte
limita maximă admisibilă, determină radiodermite cronice. Situaţii de acest fel se realizează fie
prin iradieri repetate, cumulative, cu caracter profesional, în special la radiologi, fie prin
efectuarea de examene prea frecvente în scop de radiodiagnostic şi cel mai adesea după aplicaţii
radioterapeutice repetate, necontrolate, ce ajung să însumeze cantităţi ce depăşesc doza globală
permisă. Radiodermitele cronice se pot maligniza în circa 24% din cazuri, cu apariţia, în special,
de carcinoame spinocelulare, mai rar bazocelulare.
3. Keratoza senilă :
Keratozele solare (senile) care apar pe părţile descoperite, aproape exclusiv pe faţă, frunte şi
urechi, cu predilecţie la cei blonzi care prin natura profesiei sau datorită unor obiceiuri se expun
excesiv la radiaţiile solare. Sunt mici plăci keratozice debutând printr-o pată roz sau uşor
pigmentată în brun, aspră la pipăit, prost delimitată. Sunt de obicei multiple, dar malignizarea lor
este inconstantă, multe din ele putând evolua ca atare indefinit. Malignizarea se traduce prin
accentuarea hiperkeratozei, fisurare, infiltrarea bazei, ulcerare. Uneori hiperkeratoza este
exuberantă realizând aspectul de “corn cutanat”. La unii subiecţi cu keratoze numeroase pot
surveni epitelioame multiple, concomitente sau succesive, fie bazocelulare, fie spinocelulare.
4. Xeroderma pigmentosum :
Xeroderma pigmentosum este o afecţiune cu transmitere genetică , caracterizată printr-o
hipersensibilitate a pielii la lumina solară şi apariţia de zone multiple de refacere epidermică,
putând antrena degenerescenţa neoplazică.
5. Imunosupresia :
Imunosupresia se asociază cu creşterea incidenţei cancerelor cutanate.
Examenul clinic :
Carcinomul bazocelular:
A) Forme ulcerate ( endofitice ) :
Epiteliomul ulcerat (ulcus rodens) : debutează adesea printr-o mică ulceraţie “în zgârietură
de unghie” care se extinde lent fără a avea un chenar perlat vizibil; adesea i se minimalizează
importanţa rămânând multă vreme nediagnosticat. Evoluţia făcându-se endofitic, se ajunge uşor
la forme extensive şi tenebrante. Localizările elective sunt: nasul şi regiunile imediat vecine, în
special unghiul intern al ochiului, şanţul nazogenian, buza superioară, pielea capului, urechile
(inclusiv conductul auditiv).
274
Fig. 8 – 1 : Epiteliom bazocelular ulcerat
Epiteliomul perlat ulcerat : debutează printr-o perlă translucidă alb-roz sau cenuşie, sau mai
multe perle grupate, care prin extensie periferică menajează o arie centrală deprimată care se
ulcerează. Evoluţia este lentă, cu extensie printr-un chenar perlat sau continuu translucid şi cu
adâncirea ulceraţiei, care mai târziu prezintă zone de cicatrizare. Sediile preferenţiale sunt: faţa,
marginea liberă a pleoapei inferioare şi regiunea dorso-lombo-sacrată, pe radiodermite termice
uşoare.
Epiteliomul plan cicatricial : are ca sedii elective pielea capului, fruntea, gâtul, mai rar alte
regiuni. Debutează printr-un epiteliom perlat, care însă evoluează foarte lent spre ulcerare
centrală. Pe măsură ce se extinde, ajungând după ani de zile la dimensiuni de 10-20 cm sau chiar
mai mult, placardul epiteliomatos capătă contururi neregulate, policiclice iar centrul se
cicatrizează prezentând un epiderm subţiat, atrofic şi glabru; marginile sunt marcate prin ulceraţii
alungite, discontinue, dispuse liniar în periferia placardului cicatricial. Această formă de
bazaliom este extrem de rezistentă la diferite tratamente şi extrem de recidivantă, practic
imposibil de vindecat definitiv. Adesea recidivele se produc chiar la nivelul grefelor aplicate,
ajungându-se la un epiteliom terebrant (al ochiului sau urechii).
Epiteliomul terebrant : nu este o formă primară a epiteliomului bazocelular. El provine
secundar din evoluţia unora din celelalte tipuri de bazalioame ulceroase, care survin la subiecţi
predispuşi, având anumite localizări şi un caracter extrem de recidivant. Localizările care
favorizează evoluţia spre un epiteliom terebrant sunt cele din regiunile de vecinătate a orificilor
sau cavităţilor naturale: nazală, nazogeniană, periorbitară (în special unghiul intern al ochilor),
periauriculară şi peribucală. Evoluţia spre interiorul acestor cavităţi face dificilă, practic
imposibilă abordarea lor terapeutică, conducând prin diversele complicaţii la exitus.
275
Fig. 8 – 2 : Epitelioame bazocelular terebrante
B) Forme vegetante ( exofitice ) :
Forma nodular-globuloasă : este reprezentată de o tumoare rotundă emisferică, mai rar cu
relief uşor neregulat, de 1-2 cm, iniţial neulcerată, gălbuie-roz sau uşor pigmentată, molatică, cu
suprafaţa presărată de teleangiectazii, ulterior putându-se uşor ulcera. Se localizează preferenţial
pe nas şi obraji.
Forma lobulară (polilobulară, multinodulară): este constituită dintr-un placard tumoral
translucid, gălbui sau roz, proeminent, de câţiva centimetrii cu contururi neregulate şi suprafaţa
mamelonată, ulcerată parţial, ulterior total. Localizarea uzuală este pe faţă.
276
Forma vegetantă este reprezentată de tumori proeminente de dimensiuni variabile care
debutează prin leziuni nodulare sau polilobate care se extind lent ulcerându-se precoce şi
proliferând în înălţime şi lateral. Localizările frecvente sunt: faţa, trunchiul şi pielea capului.
C) Forme superficiale :
Epiteliomul eritematoid : se prezintă ca o mică placă eritematoasă sau eritemato-
scuamoasă, bine delimitată, de 2 – 3 cm, mimând un lupus eritematos cronic. Se localizează
pe faţă, frunte şi mai ales pe regiunile temporale.
Fig. 8 – 3 : Epiteliom bazocelular eritematoid
Epiteliomul pagetoid : mai frecvent întâlnit, are ca localizări: trunchiul (în special spatele) şi
regiunea lombo-sacrală, rar pe membre şi gât. Aspectul clinic este caracteristic: plăci unice sau
multiple, eritematoase, atrofice, adesea cu scuame, mărginite de un chenar translucid fin,
filiform, de cele mai multe ori pigmentat, delimitând net leziunea de pielea sănătoasă. Evoluţia
este extrem de lentă, cu ulcerări tardive şi parţiale, ceea ce face ca pacientul să-şi descopere
adesea întâmplător leziunea şi să nu-i acorde importanţă.
Epiteliomul sclerodermiform : este o formă particulară, mai rar întâlnită, cu aspect clinic şi
histologic caracteristic. Se prezintă de regulă ca o placă unică, infiltrativă, de obicei deprimată,
dezvoltată profund în piele. Este de consistenţă, dură, prost delimitată, de culoare alb-gălbuie.
Evoluţia este lentă, putându-se ulcera după ani de zile. Se localizează exclusiv pe faţă, în special
pe frunte, deasupra regiunii intersprâncenoase.
Epiteliomul bazocelular pigmentat nu este o formă aparte propriu-zisă: pigmentarea este un
simplu semn care se asociază diferitelor forme de epiteliom bazocelular; astfel, teoretic oricare
din formele mai sus menţionate pot fi în unele cazuri şi pigmentate. Cel mai frecvent pigmentate
sunt formele: nodulară perlat-ulcerată şi polilobată; în cele plan-cicatriciale şi pagetoide este
pigmentat numai chenarul.
277
Fig. 8 – 4 : Epiteliom bazocelular pigmentat
Epiteliomatoza bazocelulară multiplă se întâlneşte obişnuit la bolnavii cu: xeroderma
pigmentosum, keratoze solare multiple şi epidermodisplazie veruciformă; există însă şi forme de
epiteliomatoză bazocelulară multiplă primară în care leziunile apar diseminate pe faţă şi pe
trunchi .
Carcinoamele spinocelulare :
Epiteliomul ulcero-vegetant : debutul îl constituie fie o placă keratozică (adesea pe fondul
unei cicatrici), care poate deveni proeminentă până la aspectul de corn cutanat, fie un papilom
cornos (verucos) mică proeminenţă cu suprafaţa aspră, veruciformă. Odată format, se
caracterizează printr-o formaţiune tumorală, mai mult sau mai puţin proeminentă, cu contururi
neregulate, cu marginile parţial ulcerate şi uşor răzbuzate, creând în mod pasiv un mic şanţ la
baza de implantare. Treptat suprafaţa ulcerată şi uşor boselată se adânceşte în centrul tumorii
prin necroza ţesuturilor formând o depresiune crateriformă. Marginile pot deveni cu timpul
crenelate dezvoltându-se mai mult decât centru tumorii.