Page 1 sur 14 Ronéo 13-UE4 Uro-Néphro-Cours 25 UE4 Uro-Néphro Professeur LEBTAHI Cours du 21/12 de 10h30 à 11h10 Ronéotypeur : Marion LECARDEZ/Laure MARCHAL Ronéoficheur : Marion LECARDEZ/Laure MARCHAL COURS 25 MÉDECINE NUCLÉAIRE EN UROLOGIE ET NÉPHROLOGIE Le cours est facile et reprend des notions déjà connues. Les questions ne seront pas non plus compliquées et concerneront des points généraux que le professeur a déjà évoqués dans ses cours précédents et sur lesquels elle insiste à nouveau ici. Le diaporama est quasiment le même que celui de l’an dernier à l’exception des dernières diapos présentant la place grandissante de la médecine nucléaire en thérapeutique et les dernières molécules qui seront bientôt sur le marché en France. On ne vous en dit pas plus : suspense ! Vous en saurez plus à la fin de l’histoire… La ronéo sera relue, on vous enverra au plus vite la version corrigée ! Page 107 de 124
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COURS 25 MÉDECINE NUCLÉAIRE EN UROLOGIE ET NÉPHROLOGIE€¦ · UROLOGIE ET NÉPHROLOGIE Le cours est facile et reprend des notions déjà connues. Les questions ne seront pas non
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UE4 Uro-Néphro
Professeur LEBTAHI
Cours du 21/12 de 10h30 à 11h10
Ronéotypeur : Marion LECARDEZ/Laure MARCHAL
Ronéoficheur : Marion LECARDEZ/Laure MARCHAL
COURS 25
MÉDECINE NUCLÉAIRE EN
UROLOGIE ET NÉPHROLOGIE
Le cours est facile et reprend des notions déjà connues. Les questions ne seront pas non plus
compliquées et concerneront des points généraux que le professeur a déjà évoqués dans ses cours
précédents et sur lesquels elle insiste à nouveau ici. Le diaporama est quasiment le même que celui de
l’an dernier à l’exception des dernières diapos présentant la place grandissante de la médecine
nucléaire en thérapeutique et les dernières molécules qui seront bientôt sur le marché en France. On
ne vous en dit pas plus : suspense ! Vous en saurez plus à la fin de l’histoire…
La ronéo sera relue, on vous enverra au plus vite la version corrigée !
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PLAN
I Introduction
a) Un peu de physique
b) Sécurité
c) La scintigraphie en Uro-Néphro
II Imagerie Gamma-Caméra
a) Scintigraphie rénale
b) Scintigraphie au DMSA
c) Néphrogramme
d) Scintigraphie osseuse
III Imagerie TEP
a) Imagerie TEP au 18FDG
b) Imagerie TEP au 18F-Choline
IV Thérapie
V Conclusion-Perspectives
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I Introduction
a) Un peu de physique
La scintigraphie est une technique d’imagerie d’émission. On injecte au patient une molécule (le
traceur) marquée par un atome radioactif instable qui se décompose en émettant un rayonnement
capté par des détecteurs.
Le rayonnement produit peut être soit :
un rayonnement gamma
(émission d’un photon γ)
On parle d’émission monophotonique et on utilise
pour détecter ces photons une gamma caméra.
un rayonnement beta +
(émission d’un positon-particule β+)
Ce positon va interagir avec un électron de la matière
pour donner deux photons gamma anti-parallèles qui
seront détectés par une caméra TEP (Tomographie
par Emission de Positons).
Une gamma-caméra
Le patient est allongé sur le lit qui est mobile entre
les deux détecteurs puis dans l’anneau qui comprend
un scanner.
Permet des images PLANAIRES et EN COUPE
Une caméra TEP
Le dispositif ressemble à la gamma-caméra SAUF
que les détecteurs des photons gamma antiparallèles
et le scanner sont tous deux compris dans l’anneau,
qui tourne autour du patient : la première couronne
permet de détecter la radioactivité et derrière elle la
deuxième couronne permet de faire un scanner. Images EN COUPES seulement
(axiales, coronales, transversales)
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En résumé, la scintigraphie s’appuie donc sur deux types d’imagerie :
L’imagerie de Gamma Caméra : Tomographie d’Emission Monophotonique (TEMP ou
SPECT en anglais : Single Photon Emission Computed Tomography) où les isotopes sont
des radiopharmaceutiques émetteurs de rayonnement gamma.
L’imagerie de Caméra TEP : Tomographie d’Emission de Positons (TEP ou PET en
anglais) où les radiopharmaceutiques sont émetteurs de positons.
REMARQUE : La scintigraphie est avant tout une technique d’imagerie fonctionnelle. Comme les
caméras sont toujours couplées à un scanner : on parle d’imagerie hybride.
Ce scanner est un scanner low-dose qui ne permet cependant pas une analyse morphologique fine mais
aide :
- à localiser la lésion
- à corriger l’atténuation et augmenter ainsi la définition des images réalisées.
b) Sécurité
Toutes les manipulations de produits radioactifs se font dans une enceinte isolée par du verre
dans laquelle on ne rentre que les bras protégés par des gants afin de ne pas avoir de produit
sur les mains.
Il n’existe AUCUNE recommandation concernant l’irradiation de l’entourage : un patient peut
rentrer chez lui après un examen de scintigraphie sans faire courir le moindre danger à ses
proches. La dosimétrie de ces examens est faible.
Cependant il existe des contre-indications :
Absolue : GROSSESSE (on n’injecte pas de produit radioactif à une femme enceinte !!!)
Relative : ALLAITEMENT (à suspendre 24h)
c) La scintigraphie en Uro-Néphro
En Uro-Néphro on utilise :
- la scintigraphie rénale pour explorer le rein et sa fonction
- la scintigraphie osseuse pour rechercher des métastases, effectuer un bilan d’extension
(de cancer de prostate par exemple).
On utilisera donc un traceur différent selon qu’on désire étudier l’os ou le rein !
II Imagerie Gamma-Caméra
a) Scintigraphie rénale
Il s’agit d’une imagerie fonctionnelle des reins. La scintigraphie est le seul moyen d’évaluer la
fonction SÉPARÉE des reins (ce qu’on ne peut obtenir ni par la biologie, ni par le scanner, ni par
l’IRM). On peut réaliser deux types d’examens : la scintigraphie au DMSA et le néphrogramme.
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b) Scintigraphie au DMSA
Scintigraphie au DMSA
Imagerie planaire, statique
Traceur : DMSA (Acide dimercaptosuccinique)
Traceur spécifique des tubules du rein.
Captation très lente : maximum de captation atteint au bout de 6h.
Se présente sous forme de poudre que l’on marque au Technétium 99 : 99m
Tc.
Injection en intraveineuse.
Indications :
Recherche de lésions corticales (par exemple des séquelles de pyélonéphrite chez l’adulte mais
surtout chez l’enfant).
En Belgique cet examen est systématiquement réalisé en cas de pyélonéphrite aigue mais rarement en
France dans cette indication. Il est plutôt utilisé pour la recherche de séquelles 6 mois après la
pyélonéphrite pour savoir si le rein a récupéré complètement, partiellement ou pas du tout sa fonction.
Etude de la fonction rénale (avant une décision de néphrectomie par exemple) :
o mesure de la fonction tubulaire séparée des reins
o évaluation du volume tubulaire fonctionnel au sein de chaque rein
Détection d’anomalies congénitales.
Préparation : PAS DE PRÉPARATION NÉCESSAIRE
Résultats :
Images planaires entre 2 et 6h post IV
– Face postérieure et 2 obliques postérieures
– Face antérieure recommandée en cas de rein pelvien
Réalisées lorsqu’on veut un plan fixe, environ 10 min d’acquisition/image.
Images Tomographiques (TEMP ou SPECT)
Traitement des images nécessaire pour obtenir les fonctions relatives de chaque rein :
o Dessin d’une zone d’intérêt (ROI) sur chaque rein
o Dessin d’une zone de « Bruit de fond »
La zone de bruit de fond est une zone en dehors du rein sur l’image, définissant une intensité de signal
qu’il faudra déduire du signal mesuré dans la zone d’intérêt pour obtenir l’intensité de fixation
recherchée.
o Permet d’obtenir la masse fonctionnelle de chaque rein : 45% /55% en général
Il existe toujours une asymétrie entre les deux reins, on n’a jamais 50/50…
Risque d’erreurs :
Hydronéphrose : surestimation du rein dilaté non vidé (injecter un diurétique ou attendre). On
observe un rein un peu plus gros dans lequel le produit stagne et on a alors le risque de surestimer
ce rein dilaté.
Rein pelvien (congénital) : risque élevé de sous-estimation à cause de l’atténuation des os
pelviens.
Le rein pelvien se caractérise par un rein n'ayant pas migré lors de l'ascension rénale vers la fosse
lombaire.
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SCINTIGRAPHIE RÉNALE – ANALYSE D’IMAGES
IMAGES NORMALES
On observe :
-des contours rénaux arrondis
-que la partie périphérique est
plus fixante que la partie
interne (car les calices sont des
cavités non fonctionnelles et
servent juste à recueillir les
urines, c’est le cortex qui est
composé de tissu fonctionnel)
Exemple de DMSA normal, vue postérieure La vue postérieure montre que les deux reins ont le même degré de fixation, ce qui
indique qu’ils fonctionnent de la même manière, tout va bien
➢ Le rein droit est en hypofixation comparé au gauche sur la vue oblique
postérieure gauche (il est plus clair), car il est plus loin du détecteur : il fonctionne
très très bien
➢ Idem pour le rein gauche sur la vue oblique postérieure droite
IMAGES ANORMALES
On observe :
-des anomalies de forme et/ou
de fixation : zone hypofixante
(en cas de séquelle de
pyélonéphrite, l’anomalie
hypofixante persiste plus de 6
mois).
Exemple de DMSA révélant des séquelles de pyélonéphrite
(vues postérieure, obliques postérieures droite et gauche et antérieure) Le rein droit ne capte pas aussi bien que le gauche et sa fonction est diminuée.
On voit bien l’hypofixation de la moitié inférieure du rein droit sur les 3 vues.
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c) Néphrogramme
Néphrogramme
Imagerie dynamique
Traceurs :
99mTc- DTPA (acide diéthylène triamine pentaacétique) - Peu utilisé actuellement en Europe, mais reste utilisé dans le monde