1 Cours de Néphrologie IADE Dr L. Albano Unité médico-chirurgicale de Transplantation Rénale CHU de Nice 2013 Insuffisance rénale chronique (IRC) et méthodes de suppléance rénale IRC: définitions • Conséquence de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels • Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui touche les 2 reins • Pas de signe clinique au début de la maladie mais altération de la clairance de la créatinine Anatomie descriptive CORTEX MEDULLAIRE Anatomie microscopique
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Cours de Néphrologie IADE
Dr L. AlbanoUnité médico-chirurgicale de Transplantation Rénale
CHU de Nice2013
Insuffisance rénale chronique (IRC)
et méthodes de suppléance rénale
IRC: définitions
• Conséquence de la réduction du nombre de néphrons
fonctionnels
• Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui
touche les 2 reins
• Pas de signe clinique au début de la maladie mais
altération de la clairance de la créatinine
Anatomie descriptive
CORTEX
MEDULLAIRE
Anatomie microscopique
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Evaluation de la fonction rénale
• Fonction rénale= débit de filtration glomérulaire (DFG)
• DF d’un glomérule = volume de plasma passant à travers la
paroi capillaire glomérulaire par unité de temps
• DFG = somme des DFG de tous les glomérules
Clairance de la créatinine
• Formule de Cockcroft et Gault
(140-âge)*poids/(créatinine plasmatique*0.813)
(*0.85 pour les femmes)
–Age : années Poids : kilogrammes Créatinine : µmol/l
• Formule du MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
–186 x ([Créat/88.4]–1.154) x (âge)–0.203 x (0.742 si sexe féminin)
• SANG:– Diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG)– � créatinine, urée– Acidose– Hyperkaliémie– Hyperphosphorémie– Hypocalcémie– Anémie
IRC: Anémie
• Clinique:– Asthénie, pâleur, vertiges– Dyspnée à l’effort– Douleurs thoraciques
• Due à une production insuffisante d’ Erythropoïétine(EPO)
• Mais rechercher une autre cause• Traitements:
– Fer ( per os ou IV) +– EPO (SC ou IV)
IRC: métabolisme phosphocalcique
• Anomalies du métabolisme PCa àl’origine de:– Ostéodystrophie rénale– Lésions vasculaires avec une ossification
des vaisseaux
Vitamine D
Calcitriol
Physiologie Physio Pathologie
IRC: surveillance clinique et biologique
• Régulière pour prévenir ou traiter les complications:– Adaptation des posologies au DFG
– CI des AINS
– Injection d ’ iode à évaluer en fonction du rapportbénéfice/risque. Si retenue, à faire sous couvert d ’ unehydratation par Serum Physiologique
• Évaluer la rapidité d ’ évolution par évaluationrapprochée du DFG
• Tenter de ralentir sa progression
• Préparer à la suppléance
Traitements de l’IRC évoluée
• Quand les néphrons sont détruits à plus de90% la fonction rénale ( DFG< 15 ml/mn)doit être supplée par:– une épuration extra rénale:
• Hémodialyse
• Dialyse péritonéale
– ou une transplantation rénale
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HEMODIALYSE
Hémodialyse (HD)
• Depuis 40 ans• En centre:
– Clinique ou hôpital– Médecin en permanence– Patients « lourds »
• A domicile:– Aide familiale
• Autodialyse:– Centre avec infirmière
HD: Principes
• Faire circuler le sang du patient dans un circuit extra-corporel où il est épuré
• Épuration réalisée par le rein artificiel: récipientpartagé en 2 compartiments par une membrane
• D’un côté, le sang du malade; de l’autre le dialysat:
– Des échanges s ’ effectuent selon un gradient deconcentration
• Transfert:– substances dissoutes
(déchets) du sang vers ledialysat
– eau
• 3 séances / semaine de4 heures
HD: préparation (1)
• Nécessité d’un abord vasculaire:
– Permanent
– D’accès facile
– De débit suffisant
HD: préparation (2)
1. Fistule artério-veineuse (FAV):– Partie distale de l’avant-bras
– Anesthésie locale
– Fonctionnelle 1 à 3 mois après sa création
2. Prothèse vasculaire (« goretex »)– En l’absence de veine superficielle
de bonne qualité
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HD: préparation (3)
• Cathéters (KT) veineux profonds siabord vasculaire:– Impossible– Inutilisable– Non encore crée
• 1 ou 2 KT dans les gros troncsveineux:– Jugulaire– Fémoral
– Plusieurs semaines
HD: modalités pratiques d’ 1 séance
1. Avant la séance:• Poids, TA
2. Mise en route du circuit sanguin extracorporel:• Examen de l’abord vasculaire:
– Inflammation– Perméabilité– Cicatrisation
• Désinfection• Ponction en 2 aiguilles:
– Sortie de sang– Retour du sang épuré
• Anticoagulation du circuit
3. Fin de séance:• Restitution et rinçage du circuit sanguin• Ablation des aiguilles• Compression prolongée du point de ponction• Poids, TA
HD: surveillance d’1 séance
• Complications:– Hypotension artérielle:
• Sensation de chaleur• Nausées• Bâillements• Brouillard visuel
– Crampes– Céphalées
Nutrition du patient hémodialysé
• Apports en eau et sel:
– Prise de poids entre 2 séances = 2 à 3 kg max
– Alimentation peu salée
– Si diurèse nulle: boissons 750 cc/j
– Si diurèse conservée: 750 cc + volume diurèse
– Si néphropathie par perte de sel: compenser
• Apport en K: pauvre
• Apports en phosphore limités
• Apport en protéines: 1,2 g/kg/j
• Apport calorique: 35 kcal/kg/j
DIALYSE PERITONEALE
Dialyse péritonéale (DP)
• À domicile• Permet le maintien d ’ une vie sociale et
professionnelle
• L ’ efficacité peut diminuer rapidement aucours du temps:– Hémodialyse– Transplantation rénale
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DP: principe et technique
• Faire stagner de façon répétée dudialysat dans la cavité péritonéale
• L’épuration est continue
• La membrane péritonéale sépare ledialysat du sang contenu dans lescapillaires péritonéaux
• C’est à travers elle que s’effectuent
les échanges d’eau et de substancesdissoutes, selon un gradient deconcentration
Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA): principe et technique (2)
• Manuelle , patient ou infirmière• Accès à la cavité péritonéale par un KT souple implanté
chirurgicalement dans la région ombilicale (KT de Tenckoff)• Le patient remplit de dialysat sa cavité péritonéale par gravité• Il peut déambuler pendant plusieurs heures, la cavité péritonéale
remplie de dialysat se charge de déchets
DPCA: principe et technique (3)
• Lorsque l’équilibre des concentrations est atteint, ledialysat doit être renouvelé
• Le patient vide sa cavité abdominale par gravité• Puis avec soin, il remplace la poche remplie par une
poche contenant un nouveau dialysat• HYGIENE+++
DP: modalités
• DPCA:– Dialysat doit être renouvelé dès que
les concentrations entre sang etdialysat sont à l’équilibre
– 4/j
• Dialyse péritonéale automatisée(DPA):– Dialyses effectuées à l ’ aide d ’ un
cycleur:• Injection et aspiration du dialysat• Plusieurs cycles entre 20h et 8h
TRANSPLANTATION
Méthodes de suppléance rénale
Meilleure quantité/qualité de vie
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Evaluation en vue d’une TX
Groupe sanguinCarte d’identité tissulaire: groupage HLAAnticorps anti-HLABilan infectieux
Evaluation en vue d’une TX
• Contre-indications:– Cancer en évolution– Infection bactérienne en évolution
– Présence d’une comorbidité majeure
Quel donneur? 1. Mort encéphalique
• Mort cérébrale:• 2 EEG plats à 6 heures d’intervalle
• 95% des greffes en France– Anonymat du donneur
• Caractéristiques du donneur:– Fonction rénale satisfaisante avant la mort cérébrale– Pas de cancer en évolution– HIV négatif
• Cheminement du greffon:– Prélèvement– Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation
approprié– Transport du greffon– Arrivée à l’hôpital du receveur– Transplantation (chirurgien)
Quel donneur? 2. Vivant • Extrait du projet de loi de bioéthique du 20 juin 2001, réexaminé par l'assemblée
nationale le 13/02/2002 et texte définitif en juillet 2004:
– Le père, la mère du receveur ainsi que
• par dérogation :
– son fils, sa fille
– son conjoint
– ses frères et soeurs
– le conjoint de son père ou de sa mère・– ses grands-parents
– ses oncles et tantes
– ses cousin(e)s germain(e)s
– toute personne faisant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le
receveur
• Amendement 10/02/2011: « élargissement du cercle des donneurs
vivants à toute personne ayant une relation étroite, stable et avéréeavec le receveur » en attente de l’examen du texte par le Sénat
• Pas de délai d’attente: acte programmé
Quel donneur? 2. Vivant
• Donneur :– On vit normalement avec un
seul rein sans modificationde la durée ou de la qualitéde vie
– Fonction rénale parfaite– Compatibilité tissulaire avec
le receveur– Chirurgie :
• Laparoscopie +/- assistéepar robot
• Ciel ouvert
• Receveur:
– Aucun délai d’attente– Meilleurs résultats qu’avec un