Conférence néphrologie

Conférence néphrologie

La mise en bouche

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Enoncé 1/2

Vous recevez aux urgences M. J, 56 ans, transféré par les pompiers pour troubles de la vigilance.

Cet homme, garagiste, actuellement sans emploi n’ a pas d’antécédent particulier en dehors d’une hospitalisation récente en psychiatrie pour état dépressif majeur.

A l’arrivée, le patient est somnolent et difficilement réveillable.

Les paramètres vitaux sont : PA : 80/35 mmHg, FR : 35 /mn , T : 36,3 °C, SpO2 : 99% (AA).

Vous débutez votre examen physique quand soudain il est pris de mouvements tonico-cloniques généralisés….

QRU 1

• Quel est le seul examen à réaliser en priorité?

A.scanner cérébral

B.ECG

C.alcoolémie

D.ponction lombaire

E.glycémie capillaire

Réponse 1 : E

• Quel est le seul examen à réaliser en priorité?

A.scanner cérébral

B.ECG

C.alcoolémie

D.ponction lombaire

E.glycémie capillaire

Enoncé 2/2

Cet examen est normal.

Il est rapidement transféré en réanimation médicale après votre pris en charge.

Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :

GDS (O2 5 L/min) : PaO2 : 160 mmHg, PaCO2 : 24 mmHg , HCO3- : 10 mmol/L, lactate : 3,2 mmol/L

Na+ : 130 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl - : 98 mmol/L, CO2 total : 12 mmol/L, urée : 10 mmol/L, créatininémie : 95 μmol/L, glycémie : 8 mmol/L, osmolalité mesurée : 320 mosmol/L, calcémie ionisée : 0,7 mmol/l (N : 1,15-1,3 mmol/L)

Enoncé 2/2

Cet examen est normal.

Il est rapidement transféré en réanimation médicale après votre pris en charge.

Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :

GDS (O2 5 L/min) : PaO2 : 160 mmHg, PaCO2 : 24 mmHg , HCO3- : 10 mmol/L, lactate : 3,2 mmol/L

Na+ : 130 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl - : 98 mmol/L, CO2 total : 12 mmol/L, urée : 10 mmol/L, créatininémie : 95 μmol/L, glycémie : 8 mmol/L, osmolalité mesurée : 320 mosmol/L, calcémie ionisée : 0,7 mmol/l (N : 1,15-1,3 mmol/L)

Analyse de l’hyponatrémie

1) Eliminer une fausse hyponatrémie

2) Calcul de l’osmolalité plasmatique : 2 x Natrémie + Urée + glycémie

3)Osmolalité mesurée : 320 mosmol/L trou osmolaire ?

4)Osmolalité mesurée – osmolalité calculée > 10

Présence d’un agent osmotique actif indosé

Analyse de l’acidose

1)Réserve alcaline effondrée acidose métabolique

2)Compensation?

pH normal oui

Adaptation respiratoire hypocapnie par hyperventilation alvéolaire

3) Trou anionique : Na⁺ - [HCO3⁻ + Cl⁻] > 16

Présence d’un anion indosé

QROC 2

• Quel est votre diagnostic?

Un indice…?

Réponse 2

INTOXICATION SEVERE A L’ETHYLENE GLYCOL!

QROC 3

• Quel est votre traitement ?

Un indice…?

L’intoxication à l’éthylène glycol (1)

Rare mais à connaître : intoxication accidentelle, suicide ou malveillance !

Mortalité de près de 30 % (pays de l’Est +++)

Métabolisme hépatique de l’EG

L’intoxication à l’éthylène glycol (2)

Diagnostic :

Formation d’acides indosés : acidose métabolique à TA augmenté

Molécule osmotiquement active : trou osmolaire augmenté

Dosage de l’EG : confirmation du diagnostic

Traitement :

Antidote : éthanol, inhibiteurs compétitifs ADH (4- méthylpyrazole)

EER

Evolution :

Décès : 30% acidose +++

Insuffisance rénale aiguë par NTA

Séquelles neurologiques


Dossier Clinique Progressif 1 Un pic invisible mais acéré…

Vous recevez aux urgences, madame D. 68 ans aux urgences adressée par son médecin traitant pour confusion aiguë.

Cette retraitée de la fonction publique a comme antécédents principaux une dyslipidémie traitée par statines (pravastatine 20 mg x 1 / j), une hypertension artérielle contrôlée par bithérapie (irbesartan 300 mg / hydrochlorothiazide 12,5 mg) et une ostéoporose avec opothérapie par cholécalciférol.

Elle est accompagnée de son mari, inquiet car depuis près de 24 h elle ne dort plus la nuit, n’a pas pu retrouvé le chemin de leur appartement et semble effrayée de façon intermittente par des visions qu’elle ne critique pas.

Elle ne consomme aucun toxique selon son mari en dehors de « quelques verres de vin lors des repas » et suit son traitement habituel à la lettre.

Il vous rapporte un manque d’appétit depuis quelques semaines avec une asthénie plus marquée chez cette « femme de nature énergique».

Enoncé 1/14

Votre examen clinique retrouve : T° : 36°C , PA : 170/55 mmHg, Fc : 75 / mn, FR : 21 / mn, SpO2 : 100% (AA), HGT : 5,2 mmol/L.

L’interrogatoire est difficile devant une patiente grandement désorientée mais elle semble avoir des douleurs abdominales diffuses.

L’examen neurologique détaillé ne retrouve pas de signe de localisation neurologique, pas de syndrome méningé ni d’anomalie des paires crâniennes.

Le reste de l’examen est marqué par un aplatissement des jugulaires au décubitus dorsal, des bruits du cœur irréguliers et l’absence totale de défense ou de contracture à la palpation abdominale.

Enoncé 2/14

Énoncé 3/14

Vous recevez les premiers éléments du bilan biologique prescrit :

Hb : 14 g/dL, GB : 11 000/ mm3, Plq : 168 000/ mm3

Na+ : 138 mmol/L , K+ : 3,7 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 19,5 mmol/L, urée : 30 mmol/L, créatininémie : 230 μmol/L, protidémie : 90 g/L, CRP : 6 mg/L, glycémie veineuse : 5,2 mmol/L

Calcémie : 4,20 mmol/L, phosphorémie : 1,35 mmol/L, ASAT : 25 UI/L (N< 40) , ALAT : 35 UI/L (N< 40),éthanolémie : < 0,1 g/L

NaU : 75 mmol/L ; K+U : 15 mmol/L

QRU 1

Quel est selon vous l’état d’hydratation de la patiente?

A. euvolémie

B. déshydratation extracellulaire pure

C. déshydratation intracellulaire pure

D. hyperhydratation intracellulaire

E. déshydratation globale

Réponse 1 : E 20 points Quel est selon vous l’état d’hydratation de la patiente?

A. euvolémie

B. déshydratation extracellulaire pure

C. déshydratation intracellulaire pure

D. hyperhydratation intracellulaire

E. déshydratation globale

Signes de déshydratation

• Intracellulaire :

Soif

Sécheresse des muqueuses

Troubles neurologiques

Hyperosmolalité

hypernatrémie

• Extracellulaire :

Perte de poids +++

Hypotension artérielle

Aplatissement veines jugulaires

Pli cutané persistant

Sécheresse cutanéo-muqueuse

Oligoanurie

Hémoconcentration

Natriurèse verrouillée

QRM 2

Quels sont les diagnostics que vous pouvez éliminer avec les différents éléments recueillis?

A.diabète insipide néphrogénique

B.intoxication éthylique aiguë

C.hyperparathyroïdie primaire

D.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

E.intoxication à la vitamine D

Réponse 2 : ABC 20 points Quels sont les diagnostics que vous pouvez éliminer avec les différents éléments recueillis?

A.diabète insipide néphrogénique

B.intoxication éthylique aiguë

C.hyperparathyroïdie primaire

D.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle SMZ

E.intoxication à la vitamine D

Énoncé 4/14

Vous réalisez une imagerie cérébrale et une échographie réno-vésicale interprétées comme normales par le radiologue de garde.

QRM 3

Quels examens d’orientation étiologique vous paraissent nécessaires en première intention?

A.calcémie ionisée

B.dosage PTH-related peptide

C.scintigraphie parathyroïdienne

D.dosage parathormone

E.électrophorèse des protéines sériques

Réponse 3 : DE 10 points

Quels examens d’orientation étiologique vous paraissent nécessaires en première intention?

A.calcémie ionisée

B.dosage PTH-related peptide

C.scintigraphie parathyroïdienne

D.dosage parathormone

E.électrophorèse des protéines sériques

Énoncé 5/14

La prise en charge thérapeutique initiale de la patiente a consisté en une hydratation parentérale par G5% 2L/24 H et un traitement diurétique IV (furosémide 20 mg ).

Avec ce traitement, la patiente a une diurèse horaire a 35 mL et présente toujours un tableau confusionnel majeur avec nécessité de contentions physiques.

QRM 4

Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

A.augmenter l’hydratation par G5%

B.expansion volémique par NaCL 0,9 %

C.majoration diurétiques

D.calcitonine SC

E.pamidronate 90 mg IV

Réponse 4 : BDE 40 points Quelles sont vos propositions thérapeutiques?

A.augmenter l’hydratation par G5% SMZ

B.expansion volémique par NaCL 0,9 % PMZ

C.majoration diurétiques

D.calcitonine SC

E.pamidronate 90 mg IV

Énoncé 6/14

Vous décidez d’utiliser de l’Aredia© (pamidronate) 90 mg IV.

QRM 5

Quels sont les effets secondaires classiques de ce traitement?

A.syndrome pseudo-grippal

B.hépatotoxicité

C.hypoparathormonémie

D.glomérulopathie toxique

E.ostéonécrose aseptique de la mâchoire

Réponse 5 : ADE 20 points

Quels sont les effets secondaires classiques de ce traitement?

A.syndrome pseudo-grippal

B.hépatotoxicité

C.hypoparathormonémie

D.glomérulopathie toxique

E.ostéonécrose aseptique de la mâchoire

L’ostéonécrose aseptique de la mâchoire (1)

Mise à nu osseuse ne cicatrisant pas dans un délai de 6 semaines sous BPS de prise en charge adaptée en l’absence de métastase ou de radiothérapie locales.

SF : Douleurs, paresthésies, cacosmie

EP : Brèche muqueuse, séquestre osseux, suppuration


• « os gelé » : effet anti-angiogénique + altération du remaniement osseux

• Incidence variable (1 /10000 PA)

• Localisation : 60% mandibule, 30% maxillaire, 10 % les 2

• FdR : traitement IV, forte dose, terrain fragilisé, corticothérapie, mauvais état bucco-dentaire


Le meilleur traitement reste préventif !!

REMISE EN ETAT BUCCO-DENTAIRE

Absence de modification si arrêt des BPS

Traitement curatif médico-chirurgical

Énoncé 7/14

Après quelques heures de prise en charge, la patiente urine près de 100 mL/ h et est moins agitée.

Cependant, elle vous rapporte des palpitations franches sans véritable douleur thoracique ni dyspnée.

Vous réalisez l’examen suivant :

QRM 6

Quel est votre interprétation de cet examen?

A.rythme sinusal

B.fibrillation auriculaire

C.raccourcissement de l’intervalle QT

D.extrasystoles auriculaires

E.bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré

Réponse 6 : ACE 30 points Quel est votre interprétation de cet examen?

A.rythme sinusal

B.fibrillation auriculaire

C.raccourcissement de l’intervalle QT

D.extrasystoles auriculaires

E.bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré

ECG et hypercalcémie

Raccourcissement du potentiel d’action :

Raccourcissement QT puis disparition du QT

Allongement du PR

Risque d’évolution vers la tachycardie ventriculaire !

Un diagnostic différentiel?

Imprégnation aux digitaliques !

Énoncé 8/14

La patiente est transférée dans un service de soins intensifs de Néphrologie.

A H24 de votre prise en charge, la patiente est toujours désorientée, douloureuses sur le plan abdominal, le bilan réalisé montre :

Calcémie ionisée : 1,8 mmol/L (N : 1,2-1,4 mmol/L) , phosphorémie : 1,6 mmol/L, urée : 18 mmol/L , créatininémie : 195 μmol/L, CPK : 105 UI/L, LDH : 298 UI/L,

QRU 7

Quel est votre proposition thérapeutique?

A.corticothérapie intraveineuse

B.nouvelle injection de bisphosphonates

C.phosphore par voie orale

D.épuration extra-rénale avec un bain pauvre en calcium

E.aucune adaptation thérapeutique

Réponse 7 : D 20 points Quel est votre proposition thérapeutique?

A.corticothérapie intraveineuse

B.nouvelle injection de bisphosphonates

C.phosphore par voie orale

D.épuration extra-rénale avec un bain pauvre en calcium

E.aucune adaptation thérapeutique

Énoncé 9/14

La patiente s’améliore progressivement grâce à votre prise en charge et retrouve un état de conscience normal parallèlement avec la normalisation de son désordre ionique.

Elle vous rapporte simplement une altération de l’état général depuis quelques mois avec amaigrissement de 4 kilogrammes en 1 mois, anorexie.

Vous recevez une partie du bilan étiologique prescrit :

PTH : 5 ng/L, 25 (OH) D3 : 25 ng/mL (N: 30-50), 1-25 (OH) D3 : 23 ng/mL (N : 50-70)

QRU 8

Quelle est votre interprétation du bilan hormonal?

A.Hyperparathyroïdie secondaire

B.Carence en vitamine A

C.Hypercalcémie paranéoplasique

D.Hypercalcémie des granulomatoses

E.Hypervitaminose D exogène

Réponse 8 : C 30 points

Quelle est votre interprétation du bilan hormonal?

A.Hyperparathyroïdie secondaire

B.Carence en vitamine A

C.Hypercalcémie paranéoplasique

D.Hypercalcémie des granulomatoses

E.Hypervitaminose D exogène

En résumé

Etiologies

Bilan

HP1 HP2 HP3 PTHrP Cancer Intox VD Granulomatose

Calcémie ⬆︎ N ou ⬇︎ ⬆︎

Phosphorémie ⬇︎ ⬆︎

⬆︎

N ou ⬆︎

N ou ⬆︎

⬆︎

⬆︎

Calciurie ⬆︎

⬇ ⬆︎ Variable selon les apports

Phosphaturie ⬆︎

Variable selon les apports

PTH ⬆︎ ⬇

25 (OH) - VD N N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ ⬆︎

N

1-25 (OH)₂ - VD N N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ N ou ⬇ ⬆︎

⬆︎

L’hypercalcémie familiale bénigne

Maladie génétique à transmission autosomique dominante en général asymptomatique !

HHF 1 (65%) : mutation inhibitrice de CASR qui code pour le récepteur sensible au calcium

Autres mutations…

Hypercalcémie modérée avec parathormone inadaptée et…

Hypo ou normo-calciurie !

Énoncé 10/14

Votre externe vous apporte l’examen suivant :

Albumine: 39 g/L

α1- globuline : 7 g/L (N : 2-4)

α2- globuline : 10 g/L (N : 4,5-7)

β- globuline : 8 g/L (N : 7 à 8)

γ- globuline : 3,9 g/L (5-15 g/L)

Énoncé 11/14

L’analyse des chaînes légères libres dans les urines retrouve un taux important de chaînes légères κ circulantes ainsi que dans l’immunofixation sérique.

Vous décidez à raison de réaliser une ponction-aspiration sternale de moelle osseuse pour médullogramme.

Énoncé 12/14

Le myélogramme réalisé confirme votre hypothèse avec plus de 50% de plasmocytes dystrophiques.

L’étude cytogénétique retrouve une mutation de type translocation (4;14).

L’IRM du rachis réalisée retrouve près de 15 lésions tumorales disséminées sur l’intégralité du rachis.

Vous décidez donc d’initier le traitement par dexamethasone-borthezomib de ce myélome multiple à chaines légères Κ.

Énoncé 13/14

Le bilan pré-chimiothérapie est le suivant :

Hb : 10 g/dL, leucocytes : 5300 / mm3, plaquettes : 155 000 / mm3, Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 190 mmol/L, réserve alcaline : 17 mmol/L

Na : 138 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 115 mmol/L

calcémie ionisée : 1,6 mmol/L, phosphorémie : 0,35 mmol/L protidémie : 70 g/L

NaU : 55 mmol/L, KU : 17 mmol/L, ClU : 30 mmol/L, protéinurie/créatinurie : 0,15 g/mmol, albuminurie/créatinine : 15 mg/mmol

QRM 9

Quels sont les différentes étiologies possible à cette insuffisance rénale?

A.insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

B.amylose AL

C.syndrome de Fanconi

D.néphropathie à cylindres myelomateux

E.maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales

Le bilan pré-chimiothérapie est le suivant :

Hb : 10 g/dL, leucocytes : 5300 / mm3, plaquettes : 155 000 / mm3, Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 190 µmol/L, réserve alcaline : 17 mmol/L

Na : 138 mmol/L, K : 3,4 mmol/L, Cl : 115 mmol/L

calcémie ionisée : 1,6 mmol/L, phosphorémie : 0,35 mmol/L protidémie : 70 g/L

NaU : 55 mmol/L, KU : 17 mmol/L, ClU : 30 mmol/L urée urinaire : 75 mmol/L, créatininurie : 1,9 mmol/L, protéinurie/créatinurie : 0,15 g/mmol, albuminurie/créatinine : 15 mg/mmol

Analyse du ionogramme sanguin

1) Acidose métabolique : RA = 17 mmol/L

2) Trou anionique plasmatique : Na⁺ - [Cl⁻ + HCO3⁻] = 138 – ( 114 + 17) = 7

3) Trou anionique urinaire : Na⁺u + K⁺u – Cl⁻ = 55 + 17 – 30 > 0 !!

Acidose tubulaire !

Analyse du ionogramme urinaire

1) Rapports fonctionnels ?

U/P urée : 75/ 15 = 5 < 10 !

U/P créat : 1,9 / 0,19 = 10 < 30 !

FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (55 x 0,190 )/ (138 x 1,9) = 4 % > 1% !

FeUrée : clairance Urée / clairance créat : 50% > 35% !

Urée/créatininémie : 15/ 0,19 ≈ 75 < 100 !

Insuffisance rénale organique !

Analyse de la protéinurie

1) Débit d’allure tubulaire ou glomérulaire?

Protéinurie / créatininurie = 0,15 g/mmol 0,15 x 8,8 ≈ 1,5 g/24 h

2) Protéinurie constituée d’albumine = glomérulaire ?

Albuminurie / créatininurie = 15 mg/mmol = 0,015 x 8,8 ≈ 0,15 g/24 h

Protéinurie tubulaire

Réponse 9 : CD 30 points

Quels sont les différentes étiologies possible à cette insuffisance rénale?


B.amylose AL

C.syndrome de Fanconi

D.néphropathie à cylindres myelomateux

E.maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales

Rein et gammapathie

Identification d’une gammapathie monoclonale dans le sang (MGUS ou véritable hémopathie maligne)

Insuffisance rénale ?

Protéinurie significative ?

Atteintes extra-rénales?

Protéinurie tubulaire = peu d’intérêt de la BR

• Syndrome de Fanconi

MGUS/ MM à faible masse

Profil IRC + ostéomalacie

Signes cardinaux :

*acidose tubulaire proximale

*aminoacidurie

*hyperphosphaturie

*hypouricémie

• NCM

Forte masse tumorale

IRA nue

Protéinurie glomérulaire et/ou signes extra-rénaux -> biopsies +++ • Dépôts organisés (Amylose AL) :

gammapathie à CL λ

Syndrome néphrotique ++

Macroglossie / hématome périorbitaires

Cardiopathie de surcharge

Atteintes du SNA

• Dépôts non organisés (MIDD) : gammapathie à CL κ

Syndrome néphrotique

Atteintes systémiques

Énoncé 14/14

La première cure est terminée mais la patiente vous rappelle devant l’apparition d’une éruption cutanée douloureuse depuis quelques jours au niveau du thorax.

QRM

• Quelles sont les situations où les formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire ne sont pas interprétables?

A.grossesse

B.insuffisance rénale aiguë

C.prise de diurétiques

D.transplantation rénale

E.amputation d’un membre

Réponse

• Quelles sont les situations où les formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire ne sont pas interprétables?

A.grossesse

B.insuffisance rénale aiguë

C.prise de diurétiques

D.transplantation rénale

E.amputation d’un membre

QROC 2

• Quelles sont les 5 pathologies rénales chroniques à taille de rein conservée?

Réponse 2

• Quelles sont les 5 pathologies rénales chroniques à taille de rein conservée?

A.Diabète

B.Amylose

C.Hydronéphrose bilatérale

D.Polykystose hépato-rénale

E.HIVAN

Dossier progressif 2 Brown Sugar’s Coma

Enoncé 1/14

Vous réalisez un remplacement de médecine générale début juillet dans un cabinet de ville.

Vous recevez monsieur D, 71 ans pour des douleurs à la déglutition et une hyperthermie modérée à 38,2 °C.

Enoncé 2/14

Ce patient en surpoids (BMI : 25,7 Kg/m2 ; poids : 70 kilogrammes, taille : 165 cm) présente :

un diabète de type 2 évoluant depuis 12 ans,

une hypertension artérielle,

une dyslipidémie,

et une notion « d’athérome dans les carotides ».

Enoncé 3/14

Son ordonnance comporte :

COAPROVEL (irbésartan/hydrochlorothiazide) 150 /12,5 mg KARDEGIC 160 mg TAHOR (atorvastatine) 20 mg AMLOR (amlodipine) 10 mg CARDENSIEL (bisoprolol) 10 mg JANUVIA (sitagliptine) 100 mg GLUCOPHAGE (metformine) 1000 mg x 3 DAONIL (glibenclamide) 5 mg.

QRU 1

• Quelles sont les réponses exactes?

A.le risque cardiovasculaire de Monsieur D est modéré.

B.l’objectif idéal de PA est inférieur à 130/80 mmHg indépendamment du débit de protéinurie.

C.la prescription d’irbésartan est recommandée en première intention

D.la surveillance de la micro-albuminurie n’est pas indiquée en première intention chez Monsieur D.

E.une réduction pondérale permettrait d’améliorer son contrôle tensionnel.

Réponse 1 : CE

• Quelles sont les réponses exactes?

A.le risque cardiovasculaire de Monsieur D est modéré.

B.l’objectif idéal de PA est inférieur à 130/80 mmHg indépendamment du débit de protéinurie.

C.la prescription d’irbésartan est recommandée en première intention

D.la surveillance de la micro-albuminurie n’est pas indiquée en première intention chez Monsieur D.

E.une réduction pondérale permettrait d’améliorer son contrôle tensionnel.

Les échelles de risque cardiovasculaire

• Framingham : 20-75 ans non diabétique/non IC

Echelle de risque de survenue d’événements cardio-vasculaires à 10 ans

Âge, sexe, tabac, PA, dyslidémie

Bas < 10 %

Intermédiaire : 10-20%

Haut : > 20%

• SCORE : en dehors de : HTA sévère, CT/HDL > 7, diabétique, maladie CV avérée

Echelle de risque de décès de causes cardio-vasculaires à 10 ans

Elles s’appliquent pour la prévention primaire !!!!

Enoncé 4/14

A l’examen : PA : 125/55 mmHg, FC : 65 / mn, T : 38,9°C, extrémités chaudes, absence de frisson, léger pli cutané, langue saburrale.

Vous percevez une adénopathie jugulo-carotidienne droite inflammatoire, un état bucco-dentaire correct et à l’examen de l’oropharynx…

QRM 2

• Quelle est votre attitude pratique ?

A.traitement symptomatique

B.réalisation d’un test de diagnostic rapide

C.antibiothérapie probabiliste

D.arrêt définitif du coaprovel

E.hospitalisation en service de médecine

Réponse 2 : AB 20 points

• Quelle est votre attitude pratique ?

A.traitement symptomatique

B.réalisation d’un test de diagnostic rapide PMZ

C.antibiothérapie probabiliste SMZ

D.arrêt définitif du coaprovel

E.hospitalisation en service de médecine

Score de Mac Isaac

• Indiqué pour l’angine de l’adulte :

* T>38°C : + 1

* Absence de toux : + 1

* Adénopathies cervicales sensibles : + 1

* Atteinte amygdalienne : + 1

* Âge : 15-44 ans : 0 ; > 45 ans : - 1

• TDR si > ou = 2

Enoncé 5/14

De garde aux urgences un dimanche après-midi d’août, vous recevez, accompagnée de son épouse, monsieur D. 71 ans, pris en charge à domicile par les pompiers pour « grande fatigue ».

Il présente à l’arrivée les paramètres vitaux suivants : Poids :67 Kgs (- 3 kgs), PA : 100/55 mmHg, FC : 65 /mn, SpO2 : 98%.

Le patient se plaint d’une asthénie et d’une soif intenses d’aggravation progressive depuis une dizaine de jours.

Enoncé 6/14

Après interrogatoire de Madame D., vous apprenez que le lendemain de votre consultation, il avait appelé SOS MEDECIN devant une fièvre à 38,2°C et a été traité par CLAMOXYL (amoxicilline) 1 g x 2 et SOLUPRED (prednisolone) 50 mg pendant 6 j.

Enoncé 7/14

Son examen neurologique rapide montre qu’il ouvre les yeux à votre appel, il rapporte une suite de propos incompréhensibles avec un état de stupeur, bouge spontanément les 4 membres et présente une abolition bilatérale des ROT achilléens.

QRU 3

• Quel est le score de Glasgow du patient?

A. 10

B. 11

C. 12

D. 13

E. 9

QRU 3 : B 10 points

• Quel est le score de Glasgow du patient?

A. 10

B. 11

C. 12

D. 13

E. 9

Enoncé 8/14

Vous réalisez un premier bilan qui montre :

HGT : HI, BU : glucose = +++, protéines = +++, Leucocytes = -, Hématies = -, cétones = + ; Na + : 165 mmol/L, K+ : 3,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 15mmol/L GB : 7500/mm3 ; Hb : 16 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3, Protidémie : 90 g/L urée : 14 mmol/L, créatininémie : 180 μmol/L, glycémie veineuse : 88 mmol/L, lipase : 45 UI/L (N : 30 UI/L), ASAT : 23 UI/L, ALAT : 18 UI/L, CPK : 340 UI/L, lactate veineux : 2,8 mmol/L, procalcitonine : <0,5 g/L Na⁺U : 54 mmol/L, K⁺U : 17 mmol/L

QRM 4

• Quel est l’état d’hydratation de votre patient ?

A.déshydratation intracellulaire seule

B.déshydratation intracellulaire

C.déshydratation extracellulaire

D.hyperhydratation intracellulaire

E.hyperhydratation extracellulaire

Vous réalisez un premier bilan qui montre :

HGT : HI, BU : glucose = +++, protéines = +++, Leucocytes = -, Hématies = -, cétones = + ; Na + : 165 mmol/L, K+ : 3,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 15mmol/L GB : 7500/mm3 ; Hb : 16 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3, Protidémie : 90 g/L urée : 14 mmol/L, créatininémie : 180 μmol/L, glycémie veineuse : 88 mmol/L, lipase : 45 UI/L (N : 30 UI/L), ASAT : 23 UI/L, ALAT : 18 UI/L, CPK : 340 UI/L, lactate veineux : 2,8 mmol/L, procalcitonine : <0,5 g/L Na⁺U : 54 mmol/L, K⁺U : 17 mmol/L

Réponse 4 : BC 30 points

• Quel est l’état d’hydratation de votre patient ?

A.déshydratation intracellulaire seule

B.déshydratation intracellulaire

C.déshydratation extracellulaire

D.hyperhydratation intracellulaire

E.hyperhydratation extracellulaire

Hypernatrémie

Volume extracellulaire?

DEC perte eau > NaCl

Normal Perte eau pure

HEC

Natriurèse normal/hausse

Intoxication NaCl

NaU < 20 mmol/L

NaU > 20 mmol/L

Pertes extra-rénales Fuites rénales

Diarrhée Coup de chaleur

Carence d’apport

Diurèse osmotique Levée d’obstacle hypercalcémie

Diurèse conservée

hypotonique

Diurèse diminuée

hypertonique

Pertes « insensibles »

Déficit ADH/ réponse ddAVP

Diabète insipide néphrogénique

Diabète insipide central

+ -

QRM 5

• L’hydrochlorothiazide :

A.est contre indiqué chez les insuffisants rénaux sévères

B.est utile dans le traitement de lithiases urinaires récidivantes avec hypercalcémie idiopathique

C.est partiellement impliqué dans l’état présenté par le patient

D.inhibe le co-transporteur NA-K – 2Cl au pôle luminal de la cellule tubulaire

E.est formellement contre-indiqué en cas d’agranulocytose médicamenteuse au BACTRIM© (cotrimoxazole)

Réponse 5 : CE 20 points

• L’hydrochlorothiazide :

A.est contre indiqué chez les insuffisants rénaux sévères

B.est utile dans le traitement de lithiases urinaires récidivantes avec hypercalcémie idiopathique

C.est partiellement impliqué dans l’état présenté par le patient

D.inhibe le co-transporteur NA-K – 2Cl au pôle luminal de la cellule tubulaire

E.est formellement contre-indiqué en cas d’agranulocytose médicamenteuse au BACTRIM© (cotrimoxazole)

QRM 6

• A la lumière de ces éléments, quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez écarter ?

A.intoxication à l’éthylène glycol

B.acidose respiratoire non compensée

C.coma acidocétosique diabétique

D.coma hyperosmolaire

E.intoxication à la metformine

Réponse 6 : ABCE 30 points

• A la lumière de ces éléments, quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez écarter ?

A.intoxication à l’éthylène glycol

B.acidose respiratoire non compensée

C.coma acidocétosique diabétique

D.coma hyperosmolaire

E.intoxication à la metformine

Enoncé 9/14

Le patient est de plus en plus somnolent et vous organisez rapidement sa prise en charge.

QRM 7

• Quels en sont les éléments indispensables?

A.expansion volémique par cristalloïdes seuls

B.insulinothérapie IVSE (0,05 UI/kg/h)

C.scanner cérébral sans injection

D.hydratation principalement par des solutés hypotoniques

E.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 1,4%

Réponse 7 : BD 30 points

• Quels en sont les éléments indispensables?

A.expansion volémique par cristalloïdes seuls

B.insulinothérapie IVSE (0,05 UI/kg/h)

C.scanner cérébral sans injection

D.hydratation principalement par des solutés hypotoniques

E.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 1,4% SMZ

Quels solutés de perfusion ?

Colloïdes : pouvoir oncotique !

Cristalloïdes : pouvoir osmotique !

Sérum glucosé : diffusion intracellulaire ++

1 g NaCL : 17 mmol Na

1 g glucose : 5,6 mmol/L glucose

1 g NaHCO3 : 12 mmol Na

• « Isotonique » : osmolalité ≈ 300 mosmol/kg

Nacl O,9 %, Ringer Lactate

Bicar 1,4 % …

• « hypotonique » osmolalité < 280

G2,5 %, G 5 %

NaCl 0,45 %

• « hypertonique » osmolalité > 320

NaCl 3%

Mannitol

Bicar 4,2% , 8,4 %...

DEC

DIC

HIC

QRM 8

• Quels sont les facteurs ne pouvant pas avoir déclenché l’événement aigu?

A.corticothérapie courte

B.angine aiguë virale

C.syndrome coronarien aigu

D.intoxication à la metformine

E.pancréatite aiguë

Réponse 8 : DE 10 points

• Quels sont les facteurs ne pouvant pas avoir déclenché l’événement aigu?

A.corticothérapie courte

B.angine aiguë virale

C.syndrome coronarien aigu

D.intoxication à la metformine

E.pancréatite aiguë

Evénements déclenchant une complication métabolique du diabète • Traitement : Diabète : Observance régime? Arrêt traitement? Site/technique d’injection d’insuline?

Interaction médicamenteuse : corticothérapie ? Β-mimétiques? Anticalcineurines?

• Pathologies intercurrentes :

Cœur : SCA +++, EP…

Infection +++ Pancréatite

Thyroïde (DT1 ++)

• Grossesse

QRM 9

• Quels sont les éléments de physiopathologie impliquée dans la genèse du trouble ?

A.carence absolue en insuline

B.inhibition de la néoglucogénèse

C.élévation du glucagon

D.diminution de secrétion de l’hormone anti-diurétique

E.hyperosmolalité plasmatique


• Quels sont les éléments de physiopathologie impliquée dans la genèse du trouble ?

A.carence absolue en insuline SMZ

B.inhibition de la néoglucogénèse

C.élévation du glucagon

D.diminution de sécrétion de l’hormone anti-diurétique

E.hyperosmolalité plasmatique

Enoncé 10/14

Votre patient après votre début de prise en charge est transféré 2 h après dans une unité de soins intensifs néphrologiques.

Il est toujours somnolent et ralenti avec les paramètres vitaux suivants : Poids : 68 kg, FC : 75/ min, PA : 103/58 mmHg, T° : 36,5°C, FR : 22/mn, SpO2 : 98% (AA).

Enoncé 11/14

Vous réalisez de nouveau un bilan biologique qui retrouve :

Na + : 170 mmol/L, K+ : 2,9 mmol/L, Cl- : 125 mmol/L, HCO3- : 18mmol/L

GB : 6400/mm3 ; Hb : 14 g/dL, Plaquettes : 350 000 / mm3

Protidémie : 75 g/L

Urée : 18 mmol/L, créatininémie : 259 μmol/L

Glycémie veineuse : 65 mmol/L

QRM 10

• Quels sont les examens indispensables à la suite de la prise en charge ?

A.gazométrie artérielle

B.troponine

C.ECG

D.échographie rénale

E.magnésémie


• Quels sont les examens indispensables à la suite de la prise en charge ?

A.gazométrie artérielle

B.troponine

C.ECG

D.échographie rénale

E.magnésémie

QRM 11

• L’examen suivant :

A.est une IRM cérébrale sans injection en séquence T1

B.montre une hémorragie sous arachnoidienne sans inondation ventriculaire

C.est contre-indiqué avec injection de produit de contraste

D.était indiqué en première intention dans le bilan de troubles de la conscience de M D.

E.est normal


• L’examen suivant :

A.est une IRM cérébrale sans injection en séquence T1

B.montre une hémorragie sous arachnoidienne sans inondation ventriculaire

C.est contre-indiqué avec injection de produit de contraste

D.était indiqué en première intention dans le bilan de troubles de la conscience de M D.

E.est normal

QRM 12

• Le déficit hydrique du patient :

A.est incalculable

B.ne dépend pas de la glycémie

C.est dépendant de l’hydratation du compartiment extracellulaire

D.est d’environ de 9L

E.est d’environ de 15 L


• Le déficit hydrique du patient :

A.est incalculable

B.ne dépend pas de la glycémie

C.est dépendant de l’hydratation du compartiment extracellulaire

D.est d’environ de 9L

E.est d’environ de 15 L

La formule du déficit hydrique

0,6 x poids x (Natrémie – 140 / 140)

0,6 x 70 x (170-140) /140

0,6 x 15 = 9 L

Les formules de correction de la natrémie

• Glycémie (mmol/L) : Na⁺ + (glycémie – 5) / 3,5

• Triglycérides (g/L) : Na⁺ + TG / 5

• Protidémie (g/L) : Na⁺ + Protidémie / 40

QRM 13

• Quelles sont selon vous les adaptations thérapeutiques majeures à réaliser ?

A.diurétiques IV à visée natriurétique

B.majoration de l’insulinothérapie IVSE

C.supplémentation en potassium et en magnésium

D.sondage vésical

E.majoration des apports hypotoniques

Réponse 13 : BCDE 20 points

• Quelles sont selon vous les adaptations thérapeutiques majeures à réaliser ?

A.diurétiques IV à visée natriurétique SMZ

B.majoration de l’insulinothérapie IVSE

C.supplémentation en potassium et en magnésium

D.sondage vésical

E.majoration des apports hypotoniques

Enoncé 12/14

Le patient se dégrade brutalement à 6 h de prise en charge avec PA : 95/65 mmHg, Fc : 110 / mn, T : 36,5°C, SpO2 : 95%, FR : 30/mn.

Absence de marbrure ou de frisson mais apparition d’un subictère conjonctival, d’un souffle holosystolique apexien, et d’une pâleur cutanée.

Les urines sont de couleur foncée sans caillot, le reste de l’examen clinique est inchangée.

Enoncé 13/14

Le bilan réalisé retrouve :

Hémoglobine : 9,1 g/dL, plaquettes : 178 OOO / mm3, leucocytes : 8500 / mm3

LDH : 560, bilirubine totale : 65 μmol/L, haptoglobine < 0,05 g/L

CRP : 6 mg/L, ASAT : 40 UI, créatininémie : 200 μmol/L,

Na+ : 140 mmol/L, K+ : 3,9 mmol//L, glycémie : 23 mmol/L

QRU 14

• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode actuel ?

A.sepsis sur prostatite

B.hémolyse intravasculaire

C.microangiopathie thrombotique de type SHU de l’adulte

D.endocardite aiguë mitrale

E.anémie hémolytique immunoallergique aux béta-lactamines

Réponse 14 : B 20 points

• Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode actuel ?

A.sepsis sur prostatite

B.hémolyse intravasculaire

C.microangiopathie thrombotique de type SHU de l’adulte

D.endocardite aiguë mitrale

E.anémie hémolytique immunoallergique aux béta-lactamines

Hémolyse intravasculaire aiguë

• Tableau brutal !

• Douleurs lombaires + urines « rouge porto » + hypotension artérielle

• Anémie hémolytique AIGUE MECANIQUE

dysfonctionnement valves mécaniques

hémolyse d’effort

micro-angiopathies thrombotiques

et…

Excès d’apport IV hypotonique

Enoncé 14/14

Le patient est apte après une prise en charge de plus de 3 semaines au total au retour à la maison.

QRM 15

• Quels sont les moyens de prévention de ce genre de complications du diabète ?

A.arrêt définitif du traitement antidiabétique oral et relai par insulinothérapie

B.arrêt du traitement par diurétiques

C.mise en place d’une infirmière à domicile

D.contre-indication formelle à la corticothérapie systémique

E.hydratation orale abondante hypotonique

Réponse 15 : ACE 10 points

• Quels sont les moyens de prévention de ce genre de complications du diabète ?

A.arrêt définitif du traitement antidiabétique oral et relai par insulinothérapie

B.arrêt du traitement par diurétiques

C.mise en place d’une infirmière à domicile

D.contre-indication formelle à la corticothérapie systémique

E.hydratation orale abondante hypotonique

QRM

• Le diabète insipide :

A.est une polyurie dite « hypotonique » avec osmolalité plasmatique > osmolalité urinaire

B.se caractérise par un bilan hydrique positif

C.est dit néphrogénique lorsqu’il y a une réponse partielle à l’injection d’ADH

D.se corrige par apport de solutés iso ou hypertoniques

E.est l’atteinte néphrologique principale du lithium au long cours

Réponse

• Le diabète insipide :

A.est une polyurie dite « hypotonique » avec osmolalité plasmatique > osmolalité urinaire

B.se caractérise par un bilan hydrique positif

C.est dit néphrogénique lorsqu’il y a une réponse partielle à l’injection d’ADH

D.se corrige par apport de solutés iso ou hypertoniques

E.est l’atteinte néphrologique principale du lithium au long cours

QRM

• La calcémie ionisée :

A.est dépendante de l’albumine

B.diminue en cas d’acidémie

C.diminue en cas d’hyperphosphorémie

D.représente prés de la moitié du calcium plasmatique

E.est la fraction inactive du calcium plasmatique

Réponse

• La calcémie ionisée :

A.est dépendante de l’albumine

B.diminue en cas d’acidémie

C.diminue en cas d’hyperphosphorémie

D.représente prés de la moitié du calcium plasmatique

E.est la fraction inactive du calcium plasmatique


Dossier Clinique Progressif 3 Un bifteck pas si appétissant…

Enoncé 1/18

Madame V. 33 ans consulte au SAU pour altération de l’état général depuis 15 jours accompagnée de diarrhée.

Elle a consulté il y a 10 jours son médecin généraliste qui a prescrit un traitement symptomatique accompagné d’une antibiothérapie probabiliste par OFLOCET © (ofloxacine).

Elle a actuellement une diarrhée avec 5 à 6 selles par jour sans glaire ni sang.

QRM1

• Quels sont les effets secondaires classiques de l’ofloxacine?

A.néphrite tubulo-interstielle aiguë

B.agranulocytose médicamenteuse

C.allongement du QT

D.troubles neuropsychiatriques

E.rupture tendineuse

Réponse 1 : CDE 10 points

• Quels sont les effets secondaires classiques de l’ofloxacine?

A.néphrite tubulo-interstielle aiguë

B.agranulocytose médicamenteuse

C.allongement du QT

D.troubles neuropsychiatriques

E.rupture tendineuse

Enoncé 2/18

Vous réalisez un interrogatoire soigneux et vous apprenez que cette jeune femme est professeur d’anglais, ne consomme pas d’alcool ou de tabac mais des drogues récréatives occasionnellement en soirée (MDMA), a voyagé au Chili en 2013 et en Inde en 2012.

Elle est maman d’une petite Kathleen, 5 mois qui a présenté un épisode de « gastro-entérite aiguë » il y a 4 semaines d’évolution spontanément favorable avec un soluté de réhydratation orale.

Elle n’a pas d’antécédent personnel ou familial particulier en dehors d’une tante « malade du rein ».

Enoncé 3/18

Ses paramètres vitaux sont : PA : 150/75 mmHg, FC : 95/mn, FR : 28/mn, T : 37,8°C, SpO2 : 100% (AA).

L’examen retrouve une tachycardie régulière sans souffle.

Elle rapporte la persistance de selles hydriques (8 à 10 par jour), des nausées sans vomissement, des bruits hydro-aériques conservés, une sensibilité abdominale diffuse sans défense, une pâleur cutanée.

Le reste de l’examen est sans particularité.

QRM 2

• Quels sont les arguments contre une simple gastro-entérite aiguë virale?

A.contage infectieux

B.consommation d’antibiotiques

C.persistance après 48 h de traitement symptomatique

D.selles > 5 / j

E.apyrexie


• Quels sont les arguments contre une simple gastro-entérite aiguë virale?

A.contage infectieux

B.consommation d’antibiotiques

C.persistance après 48 h de traitement symptomatique

D.selles > 5 / j

E.apyrexie

Diarrhée sous antibiotiques ?

• Clostridium difficile

BG+ anaérobie

Toxines A et B

Diarrhée hydrique colite grave avec iléus paralytique

< 5% hémorragique

ATB dans le mois ( Penicilline +++, FQ)

• Klebsiella oxytoca

BGN/ entérobactérie 2

Diarrhée glairo-sanglante dans les 7 j du début de l’ATB (amox ++)

• Clostridium difficile

Diagnostic :

Recherche de toxines par PCR

Endoscopie :

Traitement :

arrêt ATB métronidazole, vancomycine, fidaxomicine

Récidive : 20 %

• Klebsiella oxytoca

Diagnostic :

coprocultures

Endoscopie :

Traitement :

arrêt ATB quinolones 5 j

Enoncé 4/18

La bandelette urinaire retrouve : protéines +++, hématies +++, leucocytes -, nitrites -, cétones -

Vous décidez de réaliser des examens complémentaires :

Hémoglobine : 7,5 g/dL, leucocytes : 8500/mm3, plaquettes : 148 000/mm3, réticulocytes : 185 000/mm3

Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,1 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L


Na+U : 55 mmol/L, K+U : 30 mmol/L, urée U : 50 mmol/L, créatinine U : 5 mmol/L, protéinurie : 1,5 g/L

ECBU : 0 leucocyte, >10^6 /mm3 GR avec nombreux acanthocytes.

QRU 3

Quelle est l’atteinte rénale la plus probable?

•A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

•B. nécrose tubulaire aiguë sur hypovolémie

•C. NTIA aux quinolones

•D. glomérulopathie aiguë

•E. on ne peut pas savoir.

Enoncé 4/18

La bandelette urinaire retrouve : protéines +++, hématies +++, leucocytes -, nitrites -, cétones -

Vous décidez de réaliser des examens complémentaires :

Hémoglobine : 7,5 g/dL, leucocytes : 8500/mm3, plaquettes : 148 000/mm3, réticulocytes : 185 000/mm3

Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,1 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L


Na+U : 55 mmol/L, K+U : 30 mmol/L, urée U : 50 mmol/L, créatinine U : 5 mmol/L, protéinurie : 1,5 g/L

ECBU : 0 leucocyte, >10^6 /mm3 GR avec nombreux acanthocytes.



U/P urée : 50/ 20 = 2,5 < 10 !

U/P créat : 5 / 0,3 = 17 < 30 !

FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (55 x 0,3 )/ (144 x 5) = 2 % > 1% !


Insuffisance rénale d’allure organique !

Analyse de la protéinurie

1) Débit d’allure tubulaire ou glomérulaire?

Protéinurie / créatininurie = 1,5 g/L / 5 mmol/L = 0,3 g/mmol 0,3 x 8,8 ≈ 3 g/24 h

2) Protéinurie constituée d’albumine = glomérulaire = ?

EPU +++

Les acanthocytes

Globules rouges déformés…par leur passage à travers les capillaires glomérulaires…

Réponse 3 : D 20 points

Quelle est l’atteinte rénale la plus probable?

•A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle isolée

•B. nécrose tubulaire aiguë sur hypovolémie

•C. NTIA aux quinolones

•D. glomérulopathie aiguë

•E. on ne peut pas savoir.

QRM 4

Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge?

A. troponine

B. test de Coombs érythrocytaire

C. échographie- doppler réno-vésicale

D. fibrinogène

E. haptoglobine


Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge?

A. troponine

B. test de Coombs érythrocytaire

C. échographie- doppler réno-vésicale PMZ

D. fibrinogène

E. haptoglobine

Enoncé 5/18

L’échographie réalisée retrouve des reins de taille symétrique (10 cm de grand axe), le doppler retrouve des index de résistance à 0,6, la vessie est vide.

Le complément de bilan retrouve : troponine I Hs < 26 pg/mL, TP : 110%, TCA : 1,1, fibrinogène : 4,2 g/L,LDH :750 UI/L, haptoglobine < 0,05 g/L, schizocytes : 3%, coproculture : absence de bactérie pathogène

QRM 5

• Quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez éliminer?

A.glomérulonéphrite rapidement progressive

B.anémie hémolytique auto-immune

C.purpura thrombotique thrombocytopénique

D.syndrome hémolytique et urémique typique

E.coagulation intravasculaire disséminée

Réponse 5 : BE 20 points

• Quelles sont les hypothèses diagnostiques que vous pouvez éliminer?

A.glomérulonéphrite rapidement progressive

B.anémie hémolytique auto-immune

C.purpura thrombotique thrombocytopénique

D.syndrome hémolytique et urémique typique

E.coagulation intravasculaire disséminée

Critères diagnostiques de CIVD biologique

… + D-dimères +++ !

CIVD ?

Enoncé 6/18 La patiente est hospitalisée dans un service de néphrologie pour suite de la prise en charge.

Ses paramètres vitaux sont :

PA : 158/65 mmHg, FC : 100/mn, Sp02 : 98% (AA), T:37,5°C, poids : 56 kgs, diurèse : 30mL/h.

Elle rapporte des céphalées, une dyspnée de stade 3 NYHA, une légère sensation d’oppression thoracique lors des mobilisations.

Le bilan sanguin :

Hémoglobine : 7,2 g/dL, plaquettes : 102 000/ mm3, leucocytes : 5500/ mm3

Na+ : 143 mmol/L, K+ : 5,8 mmol/L, CO2 total : 15 mmol/L, urée : 19 mmol/L, créatininémie : 450 μmol/L.

Enoncé 7/18

L’ECG réalisé est le suivant :

QRM 6

• Quels sont les éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique ?

A.épuration extra-rénale en urgence

B.hydratation parentérale par cristalloïdes

C.traitement médical seul de l’hyperkaliémie

D.transfusion sanguine 2 CGR

E.LOXEN ©(nicardipine) IVSE pour PAS 120-140 mmHg


• Quels sont les éléments principaux de votre prise en charge thérapeutique ?

A.épuration extra-rénale en urgence SMZ

B.hydratation parentérale par cristalloïdes

C.traitement médical seul de l’hyperkaliémie

D.transfusion sanguine 2 CGR

E.LOXEN ©(nicardipine) IVSE pour PAS 120-140 mmHg

Traitement Hyperkaliémie

• Avec retentissement modéré ECG et/ou IRA :

Transfert potassium vers le secteur intracellulaire :

Insuline IV / β2 mimétiques / alcalinisation plasmatique

Elimination potassique :

Résines échangeuses d’ions : hyperkaliémie chronique +++

• Si retentissement ECG :

Gluconate de calcium : 1 ampoule 10 mL x 2

PRECAUTION SI DIGITALIQUES +++ : ralentir le débit de perfusion afin d’éviter l’hypercalcémie aiguë

Traitement médical et EER en extrême urgence !

Hyperkaliémie…

MENACANTE

Hyperkaliémie…

Modérée…

SCA ST+ antéro-septal…

Enoncé 9/18

La patiente après votre prise en charge s’améliore sur le plan symptomatique avec une pression artérielle contrôlée et la disparition de l’oppression thoracique.

Vous réalisez :

un bilan de micro-angiopathie thrombotique : recherche shigatoxines sur écouvillon rectal, recherche de l’activité ADAMTS13, exploration voies classique et alterne du complément, antigénurie pneumocoque, hémocultures, sérologies virales : VIH,VHB,VHC, dosage VB12

Bilan d’auto-immunité : recherche d’un anticoagulant circulant et dosage des facteurs anti-nucléaires, anti DNA natifs ANCA, facteur rhumatoïde

Enoncé 10/18

Le bilan retrouve :

Sérologies virales négatives

Activité ADAMTS13 à 40%

C3 : 0,56 g/L (N : 0,5-1,0 g/L), C4 : 0,28 g/L (N : 0,2-0,4 g/L)

Recherche de shigatoxines positive

FAN : -, ANCA -.

QRU 8

• Quel est votre diagnostic étiologique ?

A.syndrome hémolytique et urémique typique

B.syndrome hémolytique et urémique atypique

C.vascularite à ANCA négatif

D.purpura thrombotique thrombocytopénique

E.HTA maligne

Réponse 8 10 points

• Quelle est votre diagnostic étiologique ?

A.syndrome hémolytique et urémique typique

B.syndrome hémolytique et urémique atypique

C.vascularite à ANCA négatif

D.purpura thrombotique thrombocytopénique

E.HTA maligne

Le « SHU – Typique »

• Description en 1955 d’un « syndrome hémolytique et urémique »

• 1962 : 5 enfants avec diarrhée puis IRT

• 1975 : association avec Shigella dysentarie 1

• 1982 : découverte de la STEC 0157:H7

• 100 cas / an en France < 15 ans

• 3,3 cas/100 000 enfants < 3 ans

• Rare chez l’adulte

Le SHU typique

• Ingestion d’un aliment contaminé (2-12 jours)

• Diarrhée : non sanglante (< 3 j) puis sanglante

• Thrombopénie hémolyse insuffisance rénale rapidement progressive

• Diagnostic : MAT + :

coprocultures positives

sérologie LPS Escherichia coli (J0-J15)

PCR vérotoxine dans les selles

Le SHU typique

• Physiopathologie :

Agrégation plaquettaire intravasculaire + altération de la cellule endothéliale

• Traitement : uniquement symptomatique

(discussion échanges plasmatiques si forme grave chez l’adulte)

• Évolution :

90 % récupération complète

5 % séquelles

5% décès à la phase aiguë

Néphropathie vasculaire et glomérulaire

• MAT artériolaire • MAT glomérulaire

Enoncé 11/18

48 h plus tard, Mme V a comme traitement : G5% 500 cc / 24h, LASILIX© (furosémide) 1 g IVSE, LOXEN© (nicardipine) 50 mg x 2 / j, folate 5 mg x 1/ j, paracetamol 1 g x 4 / j.

Elle présente de nouveau une dyspnée importante avec une oppression thoracique en barre.

A l’examen : Poids : 66 kgs (+ 10 kg), PA : 145/75 mmHg, FC : 79 / mn, SpO2 : 92% (2L/ mn O2), FR : 32/mn, diurèse : 30 ml/24h, léger tirage sus-claviculaire, oèdemes diffus prenant le godet, crépitants bilatéraux à mi champs.

Enoncé 12/18

Vous réalisez les examens suivants :

Enoncé 13/18

Le reste du bilan retrouve :

Na+ : 130 mmol/L, K+ : 5,1 mmol/L


Ca+ : 2,05 mmol/L, phosphore : 2,36 mmol/L, Troponine I Hs 28 pg/mL (N < 26 pg/mL)

CRP 8 mg/L, CPK : 150 UI/L (N : 10 – 200 UI/L),

Hémoglobine : 8,8 g/dL, plaquettes : 65 000 / mm3, leucocytes : 6500/mm3, schizocytes : 3%

QRU 9

• Quelle est selon vous la principale hypothèse diagnostique?

A.oedème aigu pulmonaire cardiogénique sur surcharge hydrosodée

B.oedème aigu pulmonaire lésionnel post-transfusionnel

C.pneumopathie aiguë bilatérale nosocomiale

D.embolie pulmonaire

E.angor fonctionnel

Réponse 9 : A 20 points

• Quel est selon vous la principale hypothèse diagnostique?

A.oèdeme aigu pulmonaire cardiogénique sur surcharge hydrosodée

B.oèdeme aigu pulmonaire lésionnel post-transfusionnel

C.pneumopathie aiguë bilatérale nosocomiale

D.embolie pulmonaire

E.angor fonctionnel

QRM 10

• Quelles sont vos propositions pour améliorer la prise en charge ?

A.majoration des diurétiques (furosémide à 1500 mg/24h + 25 mg d’hydrochlorothiazide)

B.restriction hydro-sodée

C.épuration extra-rénale

D.anticoagulation curative

E.antibiothérapie double type C3G- spiramycine


• Quelles sont vos propositions pour améliorer la prise en charge ?

A.majoration des diurétiques ( furosémide à 1500 mg/24h + 25 mg d’hydrochlorothiazide)

B.restriction hydro-sodée

C.épuration extra-rénale

D.anticoagulation curative

E.antibiothérapie double type C3G- spiramycine

EER en urgence ?

OAP anurique

Hyperkaliémie menaçante

« Syndrome » urémique

Péricardite urémique

Hypercalcémie maligne résistante

Intoxications aux toxiques dialysables

Acidose métabolique sévère par IR

QRM 11

• Les diurétiques de l’anse :

A.inhibent le co-transporteur Na-Cl au niveau du tube distal

B.sont hypocalciuriants

C.peuvent provoquer une surdité de perception transitoire à forte dose

D.permettent une excrétion de sodium bien plus importante que les thiazidiques

E.ont une action sur le tube contourné proximal

QRM 11

• Les diurétiques de l’anse :

A.inhibent le co-transporteur Na-Cl au niveau du tube distal

B.sont hypocalciuriants

C.peuvent provoquer une surdité de perception transitoire à forte dose

D.permettent une excrétion de sodium bien plus importante que les thiazidiques

E.ont une action sur le tube contourné proximal

Enoncé 14/18

Après réalisation de 4 séances d’épuration extra-rénale sur cathéter de dialyse jugulaire droit, vous informez la patiente sur la réalisation d’une ponction biopsie rénale devant cette absence de reprise de fonction rénale.

Les paramètres vitaux de Mme V sont : PA : 165/65 mmHg, Fc : 100/mn, SpO2 : 100% (AA), T : 37,5°.

Hb : 7,3 g/dL, plaquettes : 75 000/mm3, TCA : 1,1, TP : 100%, temps d’occlusion plaquettaire : 120 s (N < 160 s), Na+ : 145 mmol/L, K+ : 3,7 mmol/L, urée : 14 mmol/L, créatininémie : 600 μmol/L, ECBU : 10^5/ mL GR, 10^4/mL GB, absence de germe au direct

QRM 12

• Quelles sont les précautions à prendre avant cette biopsie?

A.antihypertenseur oral d’action rapide

B.transfusion de 2 CGR

C.transfusion d’un concentré plaquettaire

D.réalisation d’une PBR par voie transjugulaire

E.utilisation de MINIRIN© (desmopressine)

Réponse 12 : ABD 30 points

• Quelles sont les précautions à prendre avant cette biopsie?

A.antihypertenseur oral d’action rapide

B.transfusion de 2 CGR PMZ

C.transfusion d’un concentré plaquettaire SMZ

D.réalisation d’une PBR par voie transjugulaire

E.utilisation de MINIRIN© (desmopressine)

Prérequis avant PBR

• Information et consentement écrit du patient

• Vérifier l’indication

• Absence de contre-indications absolues :

Pression artérielle contrôlée Absence de troubles de l’hémostase primaire (temps d’occlusion

plaquettaire) ou de la coagulation Absence d’infection urinaire Hb > 10 g/dL • Connaître les contre-indications relatives :

rein unique

Kystes ou suspicion de cancer

Enoncé 15/18

La biopsie est réalisée par voie transjugulaire sans complication immédiate.

Vous recevez 2 fragments de belle taille, l’un destiné pour la microscopie optique, l’autre pour l’immunofluorescence.

Enoncé 16/18

QRM 13

• Cet examen :

A.représente uniquement de la corticale rénale en coloration dite du trichrome de Masson

B.est normal

C.est siège d’une importante nécrose tubulaire aigue

D.représente des glomérules optiquement normaux

E.montre une lésion de nécrose fibrinoïde d’un vaisseau de moyen calibre

Réponse 13 : AC 10 points

• Cet examen :

A.représente uniquement de la corticale rénale en coloration dite du trichrome de Masson

B.est normal

C.est siège d’une importante nécrose tubulaire aigue

D.représente des glomérules optiquement normaux

E.montre une lésion de nécrose fibrinoïde d’un vaisseau de moyen calibre

Biopsie rénale normale

Enoncé 17/18

2 h après son retour de radiologie interventionnelle, la patiente présente une douleur lombaire droite importante.

Ses paramètres vitaux sont : PA : 85/45 mmHg, FC : 120/mn, SpO2 : 100% (AA), T : 37,8°C.

Elle est légèrement somnolente, a uriné clair une fois depuis son retour et présente des extrémités chaudes.

Enoncé 18/18

Vous décidez après avoir stabilisé votre patiente de réaliser cet examen :

QRM 14

• Quelles sont vos propositions diagnostiques?

A.Fistule artério-veineuse rénale droite

B.Hématome rétro-péritonéal droit

C.Choc hémorragique

D.Abcès rénal droit

E.Urinome sur rupture du fornix droit


• Quelles sont vos propositions diagnostiques?

A.Fistule artério-veineuse rénale droite

B.Hématome rétro-péritonéal droit

C.Choc hémorragique

D.Abcès rénal droit

E.Urinome sur rupture du fornix droit

Les complications de la PBR

• Fréquentes :

Douleurs

Hématurie microscopique

Hématurie macroscopique transitoire (2%)

Les complications de la PBR

• Graves :

Hématome rétro-péritonéal (2% avec 50 % de transfusion)

Fistule artério-veineuse

Caillotage de la voie urinaire excrétrice et/ou vésical

Perforation d’organes creux ou pleins

Décès (1 ‰)

QRM

• Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH :

A.Est un trouble de l’hydratation intracellulaire

B.Est responsable d’une hyponatrémie hyposomolaire avec hyperosmolalité urinaire relative

C.Peut être corrigée par une simple restriction hydrique

D.Est le plus fréquemment d’origine néoplasique

E.Entraîne une déshydratation extracellulaire par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone

Réponse

• Le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH :

A.Est un trouble de l’hydratation intracellulaire

B.Est responsable d’une hyponatrémie hyposomolaire avec hyperosmolalité urinaire relative

C.Peut être corrigée par une simple restriction hydrique

D.Est le plus fréquemment d’origine néoplasique

E.Entraîne une déshydratation extracellulaire par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone

QRM

• La maladie des emboles de cristaux de cholestérol :

A.a un pronostic sévère avec une mortalité supérieure à 40 % à 6 mois

B.est une néphropathie aiguë des petits vaisseaux avec consommation du complément

C.peut se développer en dehors de tout traitement endovasculaire

D.est marquée par une hyperéosinophilie et un syndrome inflammatoire majeur

E.a une atteinte uniquement rénale

Réponse

• La maladie des emboles de cristaux de cholestérol :

A.a un pronostic sévère avec une mortalité supérieure à 40 % à 6 mois

B.est une néphropathie aiguë des petits vaisseaux avec consommation du complément

C.peut se développer en dehors de tout traitement endovasculaire

D.est marquée par une hyperéosinophilie et un syndrome inflammatoire majeur

E.a une atteinte uniquement rénale


Dossier Clinique Progressif 4 Une prostate pas si claire…

Enoncé 1/14

Vous recevez aux urgences à 19 h un certain M P. 79 ans, retrouvé par les pompiers dans la rue, en pyjama cherchant à retourner dans son logis.

L’interrogatoire est complexe devant une grande désorientation temporo-spatiale et une anxiété importante mais il semble non douloureux.

Les paramètres vitaux sont : PA : 110/65 mmHg, FC : 95/mn, SpO2 : 97% (AA), FR : 18 / mn.

L’examen physique retrouve des bruits du cœur réguliers avec souffle systolique aortique irradiant dans les carotides, un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, une cicatrice sus-pubienne de 6 cm de hauteur et un abdomen sensible dans son ensemble sans défense ni contracture.

Enoncé 2/14

Le patient est apyrétique, la glycémie capillaire est à 5,2 mmol/L, l’examen neurologique retrouve une simple abolition bilatérale des réflexes achilléens. L’ECG montre une tachycardie sinusale avec des ondes Q de nécrose en antéro-septal.

Vous interrogez la fille de M P. après son arrivée à l’hôpital et elle vous le décrit comme autonome, actif, simplement embêté par une gonarthrose droite invalidante, a eu il y a quelques années une « crise cardiaque » et une intervention sur l’aorte abdominale, a présenté un œdème de Quincke à l’Augmentin © (amoxicilline-acide clavulanique) et a un glaucome chronique.

Il présente depuis quelques jours, 2 ou 3 épisodes de diarrhée et des sciatalgies pour laquelle il a consulté son médecin généraliste.

Enoncé 3/14

Elle vous transmet son ordonnance la plus récente :

DETENSIEL© (bisoprolol) : 10 mg x 1 / j

ASPEGIC© (aspirine) : 100 mg x 1 / j

TRIATEC© (ramipril) : 10 mg x 1 / j

TRAMADOL : 50 mg x 3 / j

COSOPT© (dorzolamide/timolol) : 1 goutte x 2 / j

ACUPAN© (nefopam): 20 mg x 4 / j QSP 7 j

LAROXYL© (amitriptyline) : 50 mg x 2 / j QSP 7 j

BIPROFENID© (ketoprofene) : 100 mg x 2 / j QSP 7 j

QRM 1

• Quels sont les médicaments de M. P potentiellement confusogènes?

A.TRAMADOL

B.COSOPT©

C.LAROXYL©

D.TRIATEC©

E.ACUPAN©

Réponse 1 : ACE 10 points

• Quels sont les médicaments de M. P potentiellement confusogènes?

A.TRAMADOL

B.COSOPT

C.LAROXYL

D.TRIATEC

E.ACUPAN

Le néfopam

Antalgique palier 1 OMS non opioïde

Action sur les douleurs post-opératoires +++

Action centrale sur la libération de sérotonine, noradrénaline et glutamate

Effet anticholinergique

Absence d’effets antipyrétiques et anti-inflammatoires

EI : nausées, tachycardie, confusion

Contre-indications formelles :

Antécédents convulsifs HBP Risque de GAFA

Enoncé 4/14

Vous recevez une partie du bilan prescrit :

Na+ : 145 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, HCO3- : 19 mmol/L

Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 235 mmol/L, Troponine I Hs < 26 ng/mL

ASAT : 24 UI/L, ALAT : 35 UI/L, PAL : 50 UI/L, GGT : 25 UI/L

CRP : 175 mg/L

Leucocytes : 14000/mm3, hémoglobine : 12,3 g/dL, plaquettes : 450000/mm3

QRM 2

• Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge ?

A.ponction lombaire

B.procalcitonine

C.hémocultures

D.échographie réno-vésicale

E.scanner cérébral sans injection


• Quels sont les examens indispensables pour la suite de la prise en charge ?

A.ponction lombaire

B.procalcitonine

C.hémocultures

D.échographie réno-vésicale

E.scanner cérébral sans injection

Enoncé 5/14

Le radiologue retrouve une vessie replète avec une paroi supérieure convexe vers le haut et un diamètre à 120 mm ainsi qu’une prostate estimée à 45 cm3.

Donc…

Stimulus de miction : 250-300 mL, volume max ≈ 600 mL •Le globe vésical = signe clinique de rétention urinaire

Clinique +++

Paraclinique : bladder scan ou écho

vessie sphérique bord supérieur peu dépressible pression douloureuse Volume estimé > 600 mL

Médicaments et RAU

• diminution de la contraction du détrusor

ANTICHOLINERGIQUES +++

Antidépresseurs tricycliques

Antiparkinsoniens

Antalgiques

Antispasmodiques urinaires

Neuroleptiques

Collyre mydriatique (atropine…)

MORPHINIQUES +++

• Stimulation des récepteurs α du col vésical et de l’urèthre

SYMPATHOMIMETIQUES +/-

Éphédrine

Vasoconstricteurs nasaux

Enoncé 6/14

Vous avez donc diagnostiqué une rétention urinaire aiguë sur prostatite aiguë communautaire.

La prescription médicale initiale comporte un arrêt de tous les traitements, une dérivation des urines par sonde vésicale, une hydratation parentérale importante, un traitement antalgique palier 1 OMS ainsi que des co-antalgiques.

Recommandations SPILF 2014

http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014-infections_urinaires-court.pdf























QRU 3

• Quelle était selon vous la contre-indication à la pose d’un cathéter sus pubien chez monsieur P?

A.traitement anti-agrégant plaquettaire

B.suspicion de cancer de prostate

C.sepsis sévère

D.antécédent de chirurgie abdominale

E.absence de consentement


• Quelle était selon vous la contre-indication à la pose d’un cathéter sus pubien chez monsieur P?

A.traitement anti-agrégant plaquettaire

B.suspicion de cancer de prostate

C.sepsis sévère

D.antécédent de chirurgie abdominale

E.absence de consentement

Contre indications à la dérivation des urines

• Sondage vésical

Sténose urétrale

Traumatisme urétral

« prostatite »

• Cathéter sus-pubien

« absence de globe »

Troubles de la coagulation

Hématurie/tumeur vessie

Antécédent de laparatomie médiane sous-ombilicale

Pontage fémoral croisé

Quid du sondage vésical en cas de prostatite?

• Risque théorique de « décharge bactérienne »

• Antibiothérapie initiée avant ou en même temps…

RECOMMANDATIONS SPILF 2014

Enoncé 7/14

30 minutes après votre prise en charge, vous êtes appelé dans le box de monsieur P. pour des sensations de palpitations intermittentes.

Le patient est désormais moins confus, orienté dans l’espace mais pas encore dans le temps et vous précise un début brutal avec un « cœur qui s’emballe ».

L’examen physique retrouve :

PA : 100/45 mmHg, Fc : 60/mn, SpO2 : 98%(AA), T : 38,2°C, HGT : 5,6 mmol/L, diurèse 1600 cc.

L’auscultation ne retrouve pas d’anomalie.

Enoncé 8/16

Vous réalisez l’examen suivant :

QRM 4

• L’ECG :

A.retrouve des ondes T négatives systématisées en antérieur étendu

B.montre un QTc à : 600 ms

C.est normal

D.montre une HVG systolique

E.peut évoluer vers un trouble du rythme ventriculaire en cas de prescription de fluoroquinolones.

Réponse 4 : BDE 30 points

• L’ECG :

A.retrouve des ondes T négatives systématisées en antérieur étendu

B.montre un QTc à : 600 ms

C.est normal

D.montre une HVG systolique

E.peut évoluer vers un trouble du rythme ventriculaire en cas de prescription de fluoroquinolones.

QRU 5

• Quelle est selon vous la seule étiologie responsable du trouble de monsieur P?

A.Syndrome coronarien ST-

B.Fibrillation auriculaire sur arrêt des bétabloquants

C.Hypokaliémie sévère

D.Acidose métabolique sévère

E.Embolie pulmonaire


• Quelle est selon vous la seule étiologie responsable du trouble de monsieur P?

A.Syndrome coronarien ST-

B.Fibrillation auriculaire sur arrêt des bétabloquants

C.Hypokaliémie sévère

D.Acidose métabolique sévère

E.Embolie pulmonaire

Hypokaliémie ?

Hypokaliémie?

QRM 6

• Concernant le bilan ionique de monsieur P au cours de sa levée d’obstacle:

A.la natriurèse est effondrée

B.la kaliurèse est augmentée

C.l’excrétion urinaire de glucose est augmentée

D.il y a une hypocalcémie secondaire à un défaut de réabsorption de calcium

E.il y a une hypermagnésémie compensatrice


• Concernant le bilan ionique de monsieur P au cours de sa levée d’obstacle:

A.la natriurèse est effondrée

B.la kaliurèse est augmentée

C.l’excrétion urinaire de glucose est augmentée

D.il y a une hypocalcémie secondaire à un défaut de réabsorption de calcium

E.il y a une hypermagnésémie compensatrice

Syndrome de la levée d’obstacle

• Polyurie massive et THE au décours d’une obstruction complète des voies excrétrices

• Obstruction bilatérale ou unilatérale sur rein unique fonctionnel

• Tubulopathie massive avec :

Diminution de réabsorption du sodium

Altération des fonctions de dilution/concentration (insensibilité à l’ADH)

Hypokaliémie-hypocalcémie-hypomagnésémie

bicarbonaturie

QRM 7

• Votre traitement comportera :

A.Compensation volume à volume de la diurèse horaire par des solutés cristalloïdes

B.Anticoagulation curative

C.KCl 2 g / 2 h IVSE sur voie veineuse de gros calibre

D.Sulfate de magnésium IVL

E.NaCl 7,5% 500 cc en 2 h

Réponse 7 : ACD 30 points

• Votre traitement comportera :

A.Compensation volume à volume de la diurèse horaire par des solutés cristalloïdes

B.Anticoagulation curative

C.KCl 2 g / 2 h IVSE sur voie veineuse de gros calibre

D.Sulfate de magnésium IVL

E.NaCl 7,5% 500 cc en 2 h

La prescription de KCl

• IV si signe ECG avec débit perfusion continu sur VVC

•Max 20-40 mmol/h ; 1g KcL = 13 mmol K+

• Co-prescription systématique de Magnésium !

• Surveillance ECG (+/- scope) + kaliémie

• Effets indésirables : « bolus KCl » : troubles conductifs aigus

Veinite sévère

Enoncé 9/14

L’évolution a été marquée par 2 échecs de désondage malgré une sensibilisation par Omix© (tamsulosine) et Chibro-proscar (finastéride).

L’IRM pelvienne ne retrouve pas de prostatite chronique ni d’abcès prostatique, les ECBU de J4 et J21 sont stériles en 48 h et le patient est autorisé à retourner à domicile avec une consultation dans un mois avec PSA et mesure du résidu-post mictionnel.

Enoncé 10/14

Vous retrouvez M P. 1 mois en consultation avec les résultats de vos examens.

Il vous rapporte des symptômes assez difficiles à supporter au quotidien avec une pollakiurie et une dysurie importante.

Le PSA est < 4 ng/mL et l’échographie retrouve un résidu post-mictionnel à 150 mL.

Le traitement chirurgical recommandations AFU 2012

Score IPSS élevé malgré un traitement médical optimal ou mal toléré

Néphropathie de reflux

Rétention urinaire aiguë récidivante sous α-bloquants

Rétention urinaire aiguë avec échec de sevrage du drainage vésical

RPM significatif

Infections urinaires ou lithiases récidivantes

Enoncé 11/14

L’intervention est donc réalisée 48 h plus tard sous anesthésie loco-régionale par rachi-anesthésie par bupivacaïne associée avec une analgésie par sufentanyl 0,2 μg/kg/min.

Celle-ci fut marquée par des difficultés d’abord avec un résultat final satisfaisant avec un temps opératoire total de 105 minutes.

Le patient est rapidement transféré en salle de réveil.

Enoncé 12/14

Le patient se plaint de nausées intenses non soulagées, de paresthésies diffuses et de l’apparition d’un flou visuel.

Les paramètres vitaux sont : PA : 75/34 mmHg, FC : 110 / min, SpO2 : 95% (AA), FR : 22/min, T : 37,8°C, HGT : 5 mmol/L.

Vous remarquez de légères marbrures sur les extrémités quand il présente des clonies du membre supérieur gauche puis une crise tonico-clonique généralisée.

Au décours de la crise, le patient ne présente pas de signe de réveil.

Enoncé 13/14

Le patient est désormais dans le service de réanimation médicale en ventilation mécanique protectrice, sédaté avec sufentanyl-midazolam-propofol et bénéficie d’un monitorage invasif de la PA.

L’hémodynamique est stabilisée (PA : 105/55 mmHg, FC : 55/mn) après une expansion volémique de 2 L de cristalloïdes, Sp02 : 100 % (FiO2 : 0,5) et il ne présente plus de mouvements cloniques.

L’examen retrouve un poids à 80 kilos, de discrets oedèmes des membres inférieurs, l’absence de signe neurologique focal et un abdomen souple dépressible et indolore.

L’ECG réalisé retrouve une bradycardie sinusale avec des QRS à 0,14 s sans autre anomalie.

Enoncé 14/14

Vous recevez les premiers éléments du bilan prescrit :

Hb : 10,5 g/dL, leucocytes : 6000 /mm3, plaquettes : 230000/mm3

Na+ : 110, K+ : 4,9 mmol/L, Cl- : 95 mmol/L, HCO3- : 18 mmol/L, osmolalité : 300 mmol/L

Urée : 10 mmol/L, créatininémie : 75 mmol/L, glycémie : 10 mmol/L, CPK : 550 UI/L (N< 170 UI/L)

CRP : 6 mg/L

Gazométrie artérielle (FiO2 : 0,5) : pH : 7, 32, PaO2 : 200 mmHg, PaCO2 : 35 mmHg, lactate : 3,2 mmoL/L

Vous recevez les premiers éléments du bilan prescrit :

Hb : 10,5 g/dL, leucocytes : 6000 /mm3, plaquettes : 230000/mm3

Na+ : 110 mmol/L, K+ : 4,9 mmol/L, Cl- : 95 mmol/L, HCO3- : 18 mmol/L, osmolalité : 300 mmol/L

Urée : 10 mmol/L, créatininémie : 75 mmol/L, glycémie : 10 mmol/L, CPK : 550 UI/L (N< 170 UI/L)

CRP : 6 mg/L

Gazométrie artérielle (FiO2 : 0,5) : pH : 7, 32, PaO2 : 200 mmHg, PaCO2 : 35 mmHg, lactate : 3,2 mmoL/L

Analyse de l’hyponatrémie

1) Eliminer une fausse hyponatrémie

2) Calcul de l’osmolalité plasmatique : 2 x Natrémie + Urée + glycémie

3)Osmolalité mesurée : 300 mosmol/L trou osmolaire ?

4)Osmolalité mesurée – osmolalité calculée > 10

Présence d’un agent osmotique actif indosé

Hyponatrémie

Volume extracellulaire? DEC

Hyponatrémie de déplétion perte de Na > perte eau Normal

Rétention H20

HEC Hyponatrémie de dilution

Rétention H20 > rétention Na

syndrome néphrotique insuffisance cardiaque

insuffisance hépatocellulaire hypoalbuminémie

NaU < 20 mmol/L

NaU > 20 mmol/L

Pertes extra-rénales Fuites rénales Insuffisance surrénalienne Cerebral Salt Wasting Syndrome

Effondrée < 100

« adaptée »

Normale > 100 « inadaptée »

Osmolalité? haute agent osmotique normale

basse Hyperglycémie Mannitol

Ethylène glycol…

hypertriglycéridémie hyperprotidémie

osmolalité urinaire

Potomanie Tea & Toast

Buveurs de bière

SIADH « reset osmostat »

Hypothyroidie Diurétiques thiazidiques

QRM 8

• L’hyponatrémie :

A.est dite de déplétion devant l’hypotension artérielle initiale

B.est proportionnelle à la glycémie veineuse

C.est témoin d’une hyperhydratation intracellulaire

D.est provoquée par la présence d’un osmole indosé

E.ne peut pas expliquer le tableau neurologique et le trouble conductif

Réponse 8 : BCD 20 points

• L’hyponatrémie :

A.est dite de déplétion devant l’hypotension artérielle initiale

B.est proportionnelle à la glycémie veineuse

C.est témoin d’une hyperhydratation intracellulaire

D.est provoquée par la présence d’un osmole indosé PMZ

E.ne peut pas expliquer le tableau neurologique et le trouble conductif SMZ

Rappel :

• Calcul osmolalité plasmatique :

2 x Na⁺ + Urée + glycémie

• Calcul natrémie corrigée :

Na⁺ mesurée + 0,3(glycémie -5)

QRU 9

• L’hypothèse diagnostique la plus probable est :

A.Un choc septique sur prostatite aiguë nosocomiale

B.Un passage intravasculaire de bupivacaïne

C.Un syndrome coronarien aigu

D.Une intoxication post RTUP

E.Un état de mal épileptique sur accident vasculaire cérébral hémorragique


• L’hypothèse diagnostique la plus probable est :

A.Un choc septique sur prostatite aiguë nosocomiale

B.Un passage intravasculaire de bupivacaïne

C.Un syndrome coronarien aigu

D.Une intoxication post RTUP

E.Un état de mal épileptique sur accident vasculaire cérébral hémorragique

Le TURP- Syndrom ou Intoxication au glycocolle

• Syndrome clinico-biologique provoqué par la résorption du liquide d’irrigation (RTUP/hysteroscopie)

• Fréquence :

10% au début des années 2000 (hyponatrémie : 4% coma 0,7% 0,2-0,8% mortalité)

•Clinique : Association d’une atteinte neurologique (encéphalopathie sur

oedème cérébral + toxicité acide glycolique) et d’une atteinte cardiologique (surcharge volémique défaillance cardiaque gauche troubles conductifs graves)

What’s the glycocolle?

• Dérive d’un acide aminé non essentiel : la glycine

• Passage de la barrière hémato-encéphalique

• Métabolisme hépatique

• Osmotiquement actif (osmolalité : 188 mmol/kg)

QRM 10

• La correction de l’hyponatrémie de M P. :

A.une restriction hydrique est suffisante

B.sera moins rapide avec du NaCl 0,9% qu’avec du NaCl 1% à vitesse égale de perfusion

C.est impossible avec du G5%

D.De 30 mmol/L en 24 h ne peut pas provoquer de myelinolyse centro-pontine

E.De 4 mmol/L en 4 h sera obtenue avec 500 mL de NaCl 3%

Réponse 10 : BC(E) 10 points

• La correction de l’hyponatrémie de M P. :

A.une restriction hydrique est suffisante

B.sera moins rapide avec du NaCl 0,9% qu’avec du NaCl 1% à vitesse égale de perfusion

C.est impossible avec du G5% PMZ

D.De 30 mmol/L en 24 h ne peut pas provoquer de myelinolyse centro-pontine

E.De 4 mmol/L en 4 h sera obtenue avec 500 mL de NaCl 3%

Hyponatrémie symptomatique

• < 125 mmol/L

• Correction rapide si convulsions (8-12 mmol/L/24h)

• Augmentation de 1mmol/L/h pour faire céder les crises (en général 3-5 mmol/L)

Les formules pour le kiff

• Eau corporelle totale = fraction du poids

Enfant : 0,6 x poids

Femme : 0,5 x poids

Homme : 0,6 x poids

• Variation du Na+ attendue pour 1 L perfusé =

(Na+ perfusé – Natrémie) / (Eau totale + 1)

Alors…

• Dans 1 L de NaCl 3% 30 g NaCl x 17 = 510 mmol de Na.

• Formule d’Adrogué : (510 – 110) / (0,6 x 80) + 1 = 400 / 50 = 8 mmol.

• Donc : x L = (1L x 4 mmol/8 mmol) = 0,5 L

Traitement TURP

• Traitement symptomatique

Suppléance des défaillances

Correction de la natrémie : SSH IVSE pour +4-5 mmol/L en 2 h puis < 12 mmol/L sur 24 h

Diurétiques car part de dilution

Si résistance = UF par EER • Traitement étiologique

Reprise chirurgicale pour suture vasculaire + lavage cavité péri-prostatique

• Traitement préventif Autre technique chirurgicale : vaporisation LASER…?

Limiter la durée de l’intervention

Bilan entrée/sortie

Monitoring des pressions intra-cavitaires

QRM

• Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :

A.peut être traitée par diurétiques

B.évolue vers une nécrose tubulaire aiguë par toxicité tubulaire directe

C.est affirmée par l’inversion du rapport NaU/KU

D.aboutit à une concentration des urines

E.par déshydratation extracellulaire se compense par apport en soluté hypotonique.

Réponse

• Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :

A.peut être traitée par diurétiques

B.évolue vers une nécrose tubulaire aiguë par toxicité tubulaire directe

C.est affirmée par l’inversion du rapport NaU/KU

D.aboutit à une concentration des urines

E.par déshydratation extracellulaire se compense par apport en soluté hypotonique.

QRM

• Quelles sont les néphropathies avec hypocomplémentémie?

A.Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse

B.GNMP type I

C.Purpura rhumatoïde

D.Lupus érythémateux disséminé

E.Maladie de Berger

Réponse

• Quelles sont les néphropathies avec hypocomplémentémie?

A.Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse

B.GNMP type I

C.Purpura rhumatoïde

D.Lupus érythémateux disséminé

E.Maladie de Berger

Ne pas oublier : cryoglobulinémie, endocardite, maladie des embols

QRM

• Le syndrome de lyse tumorale :

A.a un excellent pronostic rénal

B.est plus fréquent chez le sujet âgé atteint de tumeurs solides

C.entraine une NTA avec hyperkaliémie, hypercalcémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie et augmentation des LDH sériques

D.est prévenu par l’alcalinisation plasmatique

E.est une indication précoce de dialyse prolongée si produit phospho-calcique élevé

Réponse

• Le syndrome de lyse tumorale :

A.a un excellent pronostic rénal

B.est plus fréquent chez le sujet âgé atteint de tumeurs solides

C.entraine une NTA avec hyperkaliémie, hypercalcémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie et augmentation des LDH sériques

D.est prévenu par l’alcalinisation plasmatique

E.est une indication précoce de dialyse prolongée si produit phospho-calcique élevé


Dossier Clinique Progressif 5 Un gros choc facilement résolu…

Enoncé 1/11

Vous recevez en consultation M. T, 63 ans pour douleur abdominale.

Ce patient présente comme antécédents principaux une HTA équilibrée, une dyslipidémie, une obésité modérée (BMI 33 kg/m2, taille : 175 cm, poids : 101 kg) et un diabète de type 2 non insulino-requérant.

Son traitement comporte : COTAREG© (valsartan/hydrochlorothiazide) 160/25 mg, AMLOR© (amlodipine) 5 mg, LIPANTHYL© (fénofibrate) 145 mg, GLUCOPHAGE© (metformine) 1000 mg x 3 / j, DAONIL©(glibenclamide) 5 mg x 2 / j.

Il consomme 2-3 verres de vin par repas et « quelques apéritifs » et a fumé 1 paquet de cigarette / j pendant 10 ans (sevrage en 2003).

Enoncé 2/11

Il vous présente un bilan biologique prescrit par son médecin de famille :

Hémoglobine : 14,5 g/dL, leucocytes : 7000 / mm3, plaquettes : 245000/mm3

urée : 7,5 mmoL/L, créatininémie : 96 μmol/L

Acide urique : 550 μmol/L

Coefficient de transferrine desialylée : 8% (N < 3%)

BHC : N en dehors GGT : 100 UI/L (N< 45 UI/L)

HbA1C : 8,2%

Natriurèse des 24 h : 340 mmol/24h, Urée urinaire des 24 h : 800 mmol/24 h, créatininurie des 24 h : 20 mmol/24h

QRM 1

• Concernant les règles hygiéno-diététiques de monsieur T :

A.sa consommation quotidienne d’alcool est sous – estimée

B.il suit un régime normosodé

C.il consomme environ 2 fois plus de protides que son apport protidique journalier conseillé

D.sa consommation de sel est environ de 10 g par 24 h

E.le recueil des urines de 24 h n’est pas de bonne qualité et n’est pas interprétable

Réponse 1 : AC 10 points

• Concernant les règles hygiéno-diététiques de monsieur T :

A.sa consommation quotidienne d’alcool est sous – estimée

B.il suit un régime normosodé

C.il consomme environ 2 fois plus de protides que son apport protidique journalier conseillé

D.sa consommation de sel est environ de 10 g par 24 h

E.le recueil des urines de 24 h n’est pas de bonne qualité et n’est pas interprétable

Le recueil urinaire des 24 h = indication uniquement en cas de bilan nutritionnel

• Critères de qualité :

Créatininurie des 24 h constante pour un individu donné ♂ : 0,177-0,230 mmol/kg ≈ 0,2 mmol/ kg ♀ : 0,124-0,195 mmol/kg ≈ 0,15 mmol/ kg • Consommation NaCl/ j :

Natriurèse des 24 h / 17 • Consommation protidique / j :

Urée urinaire des 24 h / 5

Le coefficient de transferrine désialylée

• Transferrine : glycopeptide de 80 Kda

Multiples isoformes selon niveau de sialylation

Modification de la répartition des isoformes par inhibition de la sialylation

N < 3 %

> 60 g d’éthanol / j pendant plus de 2 semaines modifient la CDT !

Marqueurs biologiques d’alcoolisme

Enoncé 3/11

Quelques mois plus tard, de garde aux urgences, M T. consulte pour douleur de colique hépatique qu’il a auto-médiqué par ADVIL© (ibuprofène) 400 mg x 3 et paracetamol 1 g x 4 avec une réponse initialement favorable mais avec apparition de frissons sans fièvre.

A l’interrogatoire, il vous apparaît comme agité, angoissé et ses réponses sont confuses mais vous comprenez qu’il n’a pas consulté le chirurgien.

Les paramètres vitaux sont : T:35,5°C, PA : 80/39 mmHg, FC : 110 / mn, FR : 30 / mn, SpO2 : 99% (AA)

Enoncé 4/11

A l’inspection, vous observez ces lésions des 2 genoux.

Il y a une sensibilité diffuse à la palpation abdominale mais prédominant en épigastre sans organomégalie.

Enoncé 5/11

Les premiers éléments du bilan biologique sont :

Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 8 mmol/L


ASAT : 8N, ALAT : 12N, PAL : 360 UI/L (N : 32-105 UI/L), GGT : 300 UI/L ( <55 UI/L), bilirubine totale : 69 μmol/L, PCT : 20 ng/mL (N < 0,05 ng/mL)

Gaz du sang (AA) : pH : 6,90 : PaO2 : 110 mmHg, PaCO2 : 20 mmHg, HCO3- : 7 mmol/L, lactate sanguin : 22 mmol/L

Na+ U : 25 mmol/L, K+ : 28 mmol/L, Cl - : 35 mmol/L

QRM 5

• Quelle est pour vous l’interprétation du trouble métabolique ?

A.Acidose métabolique partiellement compensée

B.Alcalose respiratoire non compensée

C.Acidose tubulaire distale type IV

D.Acidocétose diabétique

E.Acidose lactique sur intoxication aux biguanides

Enoncé 8/11

Les premiers éléments du bilan biologique sont :

Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 8 mmol/L


ASAT : 8N, ALAT : 12N, PAL : 360 UI/L (N : 32-105 UI/L), GGT : 300 UI/L ( <55 UI/L), bilirubine totale : 69 μmol/L, PCT : 20 ng/mL (N < 0,05 ng/mL)

Gaz du sang (AA) : pH : 6,90 : PaO2 : 110 mmHg, PaCO2 : 20 mmHg, HCO3- : 7 mmol/L, lactate sanguin : 22 mmol/L

Na+ U : 25 mmol/L, K+ : 28 mmol/L, Cl - : 35 mmol/L

Acidose à TA haut

1) Acidose Métabolique ? (réserve alcaline basse)

2) Trou anionique : [Na⁺ (+ K⁺)] – [HCO3⁻ + Cl⁻]?

3) Si > 16 (20) :

Lactate : choc/IHC/metformine ?

Cetose : diabéte/jeune/OH ?

Intoxications : aspirine/Méthanol/Ethylène glycol/MDMA?

Insuffisance rénale ?

Réponse 5 : AE 20 points

• Quelle est pour vous l’interprétation du trouble métabolique ?

A.Acidose métabolique partiellement compensée

B.Alcalose respiratoire non compensée

C.Acidose tubulaire distale type IV

D.Acidocétose diabétique

E.Acidose lactique sur intoxication aux biguanides

La metformine

• Metformine (1957) : dernier biguanide utilisé

• ADO à prescrire en première intention

• Effets :

Favorise l’action hypoglycémiante de l’Insuline

Augmentation du stock de glycogène

Diminution glucose (absorption / production / glycogénolyse)


Action sur la chaine respiratoire mitochondriale hépatique (OCT 1)

Effets secondaires

• Fréquents : nausées, symptômes dyspeptiques

• Rares :pancréatite, rhabdomyolyse, hypoglycémie, hépatite cytolytique

• Grave : acidose lactique

Rôle d’une insuffisance rénale ou hépatique aiguë (…sepsis?)

Intoxication à la metformine

• Diabète de type 2 : non-respect des contre-indications / au décours d’événements intercurrents


Glucose non absorbé métabolisé en lactate

Inhibition de la néoglucogénèse hépatique

Inhibition du complexe 1 de la chaine respiratoire mitochondriale

• Acidose sévère associée à une dysfonction viscérale grave

Intoxication à la metformine

• Diagnostic :

Du syndrome douloureux au choc Acidose métabolique lactique ++ Compensation respiratoire partielle Metforminémie élevée • Traitement :

Symptomatique

Facteur intercurrent +++

Epuration extra-rénale prolongée

PREVENTION +++++

Enoncé 6/11

Vous entreprenez rapidement la suite de la prise en charge de M T. avec la mise en place de 2 VVP de bon calibre, une dérivation des urines par sondage vésical, une expansion volémique de 1 L de NaCL 0,9%, une antibiothérapie probabiliste par ROCEPHINE© (ceftriaxone) 2g – FLAGYL© (métronidazole) 500 mg et GENTALLINE© (gentamycine) 800 mg.

QRU 6

• Quel est l’élément étiologique essentiel à réaliser ?

A.échographie abdominale

B.dosage metformine

C.cétonémie

D.scanner abdominal sans et avec injection

E.ECBU

Réponse 6 : A 10 points

• Quel est l’élément étiologique essentiel à réaliser ?

A.échographie abdominale

B.dosage metformine

C.cétonémie

D.scanner abdominal sans et avec injection

E.ECBU

Enoncé 7/11

Vous diagnostiquez un choc septique sur angiocholite aiguë avec intoxication aux biguanides.

Le patient après 1 h de prise en charge est transféré en réanimation médicale.

A l’arrivée en réanimation :

PA : 85/39 mmHg, Fc : 110/min, FR : 35 /mn, SpO2 :92% (02 2 L/min), T : 35°C, HGT: 2,5 mmol/L, hémocue : 10,2 g/dL, diurèse : 5 mL.

Il est désormais somnolent et difficilement réveillable, présente des signes francs de lutte respiratoire.

Enoncé 8/11

Le patient est rapidement intubé pour ces troubles de la vigilance et bénéficie d’un support par amines vasopressives (noradrénaline 8 mg/h pour PAM : 65-70 mmHg).

QRM 7

• Quels sont les éléments de votre prise en charge?

A.épuration extra-rénale par hémodiafiltration

B.chirurgie pour cholécystectomie en urgence

C.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 4,2%

D.sphinctérectomie endoscopique

E.opothérapie par hémisuccinate d’hydrocortisone

Réponse 7 : ADE 40 points

• Quels sont les éléments de votre prise en charge?

A.épuration extra-rénale par hémodiafiltration

B.chirurgie pour cholécystectomie en urgence

C.alcalinisation plasmatique par bicarbonate de sodium 4,2%

D.sphinctérectomie endoscopique

E.opothérapie par hémisuccinate d’hydrocortisone

HSHC et choc septique ?

Enoncé 9/11

Le patient s’améliore sur le plan hémodynamique grâce à votre prise en charge.

Il est sevré en catécholamines à J2, extubé à J3 sans support par oxygénothérapie mais demeure oligo – anurique.

Les prélèvements microbiologiques retrouvent, dans les hémocultures et la culture de la bile, un Escherichia coli sauvage permettant un relai à J5 par amoxicilline.

Enoncé 10/11

A J8 de prise en charge, le patient est transféré en néphrologie, la dernière séance d’épuration extra-rénale, réalisée pour l’acidose lactique aux biguanides, remonte à 6 j. Le bilan biologique du jour retrouve : Hémoglobine : 11,5 g/dL, leucocytes : 8500 /mm3 (neutrophiles : 80 %, éosinophiles : 3%, basophiles : 0%, lymphocytes : 15%, monocytes : 2%, plaquettes : 1230 000/mm3 Na+ : 134 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 18 mmol/L Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 355 μmol/L, protides : 55 g/L BHC : N

Enoncé 11/11

L’échographie rénale retrouve :

Le doppler montre des index de résistance à 0,8 légèrement augmentés.

Le ionogramme urinaire est :

Na+ : 25 mmol/L, K + : 15 mmol/L, urée : 8 mmol/L, créatinine : 4 mmol/L.

La protéinurie sur échantillon est de 0,4 g/L.

L’ECBU montre : leucocytes : 15/mm3, hématies : 14/mm3, culture stérile en 48 h

QRU 8

• Quel est selon vous l’atteinte rénale la plus probable?


B.insuffisance rénale obstructive

C.nécrose tubulaire aiguë mixte

D.glomérulopathie aiguë post infectieuse

E.néphrite interstitielle aiguë



U/P urée : 8/ 15 = 0,5 < 10 !

U/P créat : 4 / 0,36 = 10 < 30 !

FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie = U/P Na⁺ / U/P créat = (25 x 0,36 )/ (134 x 4) = 1,7 % > 1% !


Insuffisance rénale organique !


• Quel est selon vous l’atteinte rénale la plus probable?


B.insuffisance rénale obstructive

C.nécrose tubulaire aiguë mixte

D.glomérulopathie aiguë post infectieuse

E.néphrite interstitielle aiguë

QRM 9

• Quels sont les arguments contre une néphrite interstitielle aiguë?

A.absence d’hyperéosinophilie

B.prise d’AINS

C.leucocyturie aseptique

D.argument de fréquence

E.protéinurie de « rang tubulaire »

Réponse 9 : AD 20 points

• Quels sont les arguments contre une néphrite interstitielle aiguë?

A.absence d’hyperéosinophilie

B.prise d’AINS

C.leucocyturie aseptique

D.argument de fréquence

E.protéinurie de « rang tubulaire »

Insuffisance rénale aiguë et anti-infectieux

• NTA +++

• NTIA

• Néphropathie par lithiase médicamenteuse

• Glomérulopathie toxique

NTIA

3 % des IRA

β-lactamines, AINS, rifampicine, allopurinalol, IPP, AVK…

Signes extra-rénaux : fièvre, rash, arthralgies…

Hyperéosinophilie (40-80%) et éosinophilurie (50 %) non pathognomoniques !

Délai de 10 j en moyenne (sauf AINS)

Réaction d’hypersensibilité avec :

Réaction humorale : « anticorps anti-médicament »

Réaction cellulaire : cytoxicité directe (CD8+)/ retardée (CD4+, monocytes, macrophages)/ directe (B - synthèse IgE)

Diagnostic histologique

Cristallurie

• Insuffisance rénale aiguë brutale anurique sur précipitation de cristaux intra-tubulaires

•Dose-dépendante

•Aciclovir ++++, amoxicilline, quinolones, cotrimoxazole

•déshydratation + surdosage + IR

•Réversible à l’arrêt du traitement

Conférence néphrologie

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