LAPORAN KASUS UJIAN SEORANG ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II DAN STATUS GIZI BAIK Disusun oleh: I Putu Eka Diras Sanggra 03007109 Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD KOTA SEMARANG Program Profesi Pendidikan Dokter Umum FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 0
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS UJIAN
SEORANG ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II
DAN STATUS GIZI BAIK
Disusun oleh:
I Putu Eka Diras Sanggra
03007109
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD KOTA SEMARANG
Program Profesi Pendidikan Dokter Umum
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
SEMARANG
PERIODE 10 JUNI 2013 – 24 AGUSTUS 2013
0
LAPORAN KASUS UJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Klipang RT. 01/01 Tembalang, Semarang
Nama Ayah : Tn. K.
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Bangsal : Parikesit
No.CM : 117180
Masuk RS : 14/8/2013
1
II. DASAR DATA
1. ANAMNESIS
Alloanamnesa dengan ibu pasien dilakukan pada hari Jumat, tanggal 16
Agustus 2013 pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit dengan didukung catatan
medis.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Keluhan Tambahan : sakit perut
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS
± 3 hari, anak mengalami demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang
hari, tidak menggigil, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak kejang, tidak
mimisan, gusi tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada bintik-bintik merah, tidak
mual dan muntah. BAB normal, 1 x/hari, warna kekuningan, konsistensi normal.
BAK normal, 3-4 x/hari, warna kuning jernih, jumlah cukup. Nafsu makan
menurun. Minum baik.
± 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum obat, demam
turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi. Lalu pasien dibawa ke
dokter spesialis anak dan diberikan obat oleh dokter.
± 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan. Muncul bintik merah
di lengan kanan kiri, tidak hilang jika ditekan, permukaan rata dan tidak gatal.
Perutnya terasa sakit. Mual, muntah disangkal. BAB sempat hitam 1 kali. Mimisan
dan gusi berdarah disangkal, kaki dan tangan tidak dingin, BAK normal, 3 – 4
x/hari. Pasien sering tidur miring ke kanan disangkal, tidak sesak. Karena orangtua
khawatir maka anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.
Setelah masuk rumah sakit :
1 hari, demam turun, tidak ada sesak nafas, tidak berkeringat dingin, kaki dan
tangan tidak dingin dan lembab, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, perut masih
terasa sakit, BAB dan BAK normal. Nafsu makan dan minum kurang.
2 hari, demam (-), mimisan (+), gusi berdarah (-), sesak (-), tangan dingin dan
lembab (-), kaki dingin dan kembab (-). Perut masi terasa sakit. BAB dan BAK
normal.
2
3 hari, keluhan tidak ada. Nafsu makan dan minum membaik. BAB dan BAK
baik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah didiagnosa sakit gejala demam berdarah.
Riwayat sering mimisan dan demam disangkal.
Riwayat pernah sakit tipes sampai mondok di rumah sakit.
Pasien tidak pernah mengalami perdarahan sulit berhenti bila luka.
Riwayat sering memar atau kebiru-biruan pada badan dan anggota gerak
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan sekitar :
Kakak pasien pernah menderita demam berdarah dan dirawat di RS.
Terdapat tetangga di dekat rumah yang mengalami sakit demam berdarah.
Mengaku tempat tinggalnya dekat dengan selokan.
Fogging jarang dilakukan.
Riwayat kehamilan dan pemeliharaan Prenatal
Selama hamil, ibu rutin memeriksakan kandungnnya ke bidan dan obat-
obatan yang diminum tablet tambah darah dan vitamin. Ibu mendapatkan suntikan
TT sebanyak 2x. Riwayat trauma, riwayat di pijat, riwayat tekanan darah tinggi
dan kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan selama kehamilan disangkal.
Kesan : pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan
Bayi ♂ lahir dari ibu G2 P1 A0, Hamil 38 minggu. Bayi lahir secara spontan,
ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis dan berwarna merah. Berat
badan bayi saat lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm, ibu lupa lingkar kepala dan
lingkar dada saat anak lahir.
Kesan : Neonatus aterm, vigrous baby.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien secara teratur mengikuti program Keluarga Berencana suntik 3
bulan sekali.
3
Riwayat Postnatal
Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat
imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan
atas.
DPT : pernah, 3 x umur 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.
Polio : pernah, 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.
Hepatitis B : pernah, 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.
Campak : pernah, 1 x pada umur 9 bulan.
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Riwayat pertumbuhan
Berat badan saat lahir 3000 gram dan panjang badan saat lahir 49 cm. Berat
badan sekarang 14,5 kg dan panjang badan saat ini adalah 101 cm.
Riwayat perkembangan
Tersenyum : ibu lupa (Normal: 2-3 bulan)
Tengkurap : ibu lupa (Normal: 6-9 bulan)
Gigi keluar : 6 bulan (Normal : 6-7 bulan)
Duduk : 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Sosialisasi : Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan
emosi anak. Saat ini anak berusia 5 tahun. Interaksi dengan teman sebaya
baik.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak baik.
Riwayat Makanan dan Minuman
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan dikombinasi dengan susu
formula.
Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu dan
susu formula.
4
Mulai usia 8 bulan, anak diberi susu fromula, tim saring dan buah (pisang).
Mulai usia 10 bulan, anak diberi susu formula dan nasi lunak.
Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti
anggota keluarga yang lain.
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi 3x/hari @ 1 piring
Sayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur
Daging/ayam 1-2x/minggu, porsi tidak teratur
Telur 1-2x/hari, porsi tidak teratur
Ikan 1x/minggu @ 1 potong
Buah 2x/minggu, porsi tidak teratur
Tempe/tahu 1x/hari @ 1 potong
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.
.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 2
orang anak. Penghasilan per bulan ± Rp 1.500.000,-. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
Data Perumahan
a. Kepemilikan rumah : Rumah sendiri
b. Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, dengan 1
kamar mandi di dalam rumah terletak dekat dengan dapur
c. Sumber air bersih : Sumber air dari sumur, limbah buangan dialirkan
ke selokan.
d. Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan dan cukup
padat.
5
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Agustus 2013, pukul 14.00 WIB di
ruang Parikesit.
Kesan umum :
Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik dan tampak tanda
perdarahan spontan.
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,3 0C (axilla)
Status Internus
Kepala : Mesocephale.
Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), oedem