FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
ANAMNESIS
Nama : An. M.Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 13 tahun
Ruang : Melati
Kelas : II
Nama Lengkap : An. M Jenis Kelamin : PerempuanTempat dan Tanggal
Lahir : Kalimantan, 13/04/2002 Umur :13 tahun
Nama Ayah : Tn. H Umur : 40 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : SMANama Ibu : Ny.
R Umur : 35 tahun
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Pendidikan Ibu : SMAAlamat :
Tegalgede, KaranganyarTanggal Masuk RS : 12 Mei 2015 Jam 12.00
Diagnosis masuk : Febris H-2
Dokter yang merawat : dr. A. Septiarko, Sp. A. Ko Asisten :
Anjar Widarini, S. Ked
Tanggal : 13 Mei 2015 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di
Bangsal Melati
KELUHAN UTAMA : DemamKELUHAN TAMBAHAN : Lemas dan Mual1. Riwayat
penyakit sekarang
1 HSMRS : Pasien merasakan panas tinggi mendadak mulai pada sore
hari, namun pasien tidak tahu suhu tepatnya karena tidak diukur.
panas dirasakan terus menerus. Panas disertai mual (+) namun tidak
sampai muntah, nyeri perut bagian atas (+), pusing (+), nyeri sendi
(+), lemas (+), nafsu makan berkurang (+). Keluhan lain batuk (-),
pilek (-),keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-),
nyeri telinga (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah
pada kulit (-), BAB dan BAK baik. Sebelum demam, anak tidak
melakukan perjalanan keluar kota.HMRS :
Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan demam yang
semakin tinggi, nyeri kepala (+), nyeri perut bagian atas (+), mual
(+), muntah (-) , nafsu makan berkurang (+), minum (+), lemas (+),
batuk (-),pilek(-), , bintik merah pada kulit (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), nyeri tenggorokan (-), BAB (-), BAK baik.Kesan :
pasien demam hari kedua, demam mendadak tinggi dan dirasakan terus
menerus disertai dengan lemas mual, pusing, nyeri perut, nyeri
sendi, dan nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada
batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah, atau bintik-bintik merah.2.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat batuk lama
: disangkal Riwayat asma
: disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang dengan demam : disangkal Riwayat alergi
: disangkal
3. Riwayat penyakit pada keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat batuk pilek : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat
alergi : disangkal
4. Riwayat penyakit pada lingkungan
Riwayat sakit serupa : diakui Riwayat batuk pilek : disangkal
Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang sama :
diakuiKesan : terdapat riwayat penyakit yang sama yang ditularkan
dari lingkungan kepada pasien5. Pohon keluarga
Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G1P0A0 Hamil saat usia 28
tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan, Ibu tidak
pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun
infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (-),
kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum obat penambah darah dan
vitamin dari bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Berat
badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan
selama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.b.
Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan pasien dibantu oleh
bidan, umur kehamilan 9 bulan, persalinan normal, presentasi
kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3000 gram, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasienBayi laki-laki BB 3000 gram,
setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit
kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-1, bayi
dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI. Kesan : Riwayat ANC
baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.d. Riwayat
makanan
0-6 bulan : ASI
6-12 bulan : ASI, susu formula, bubur susu, buah buahan (pisang,
jeruk), diselingi nasi
tim kuah sayur.
1-2 tahun : ASI, susu formula, bubur susu, diselingi nasi dan
kuah sayur.
2-3 tahun : nasi piring 3xsehari, sayur, lauk, buah, dan
susu.
Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan baik,
kuantitas makan baik.e. Riwayat perkembangan dan kepandaian
Motorik KasarMotorik HalusBahasaPersonal SosialDuduk sendiri (9
bulan)
Memegang benda (4 bulan)
Menoleh ke sumber suara (5 bulan)
Tersenyum
(2 bulan)
Belajar berjalan
(12 bulan)
Makan sendiri (3 tahun)
Berbicara baik (1,5 tahun)
Bermain sendiri (9 bulan)
Berlari (3 tahun)
Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial
sesuai usia. f. Riwayat Vaksinasi
VaksinIIIIIIIVVVIHepatitis B
0 hari
2 bulan
6 bulan--
-
BCG
2 bulan
-
-
-
-
-
DPT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
-
-
-
Polio
1 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
18 bulan
-Campak
9 bulan
--
-
--
Kesan : Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia
pasien saat ini.g. Sosial, ekonomi, dan lingkungan Ayah (35 tahun,
wiraswasta) dan ibu (31 tahun, wiraswasta) penghasilan keluarga
Rp.2.500.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari).
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek, dan nenek pasien. Rumah
terdiri dari ruang tamu, dapur, 3 kamar tidur, dan 1 kamar mandi.
WC menyatu dengan kamar mandi. Sumur berjarak 10 meter dari septic
tank namun ditutup. Sumber air yang digunakan sehari-hari berasal
dari PAM. Air minum menggunakan air pam yang direbus. Atap terbuat
dari genteng, dinding dan lantai rumah dari semen. Ventilasi udara
dan penerangan cukup. Sampah dibakar langsung tiap hari. Tidak
terdapat pabrik disekitar rumah.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan
rumah cukup.h. Anamnesis sistem
Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)Kardiovaskuler : demam
(+), sianosis (-), keringat dingin (-)
Respiratori : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak
nafas (-) Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri perut (-),
BAB (-) 3 hariUrogenital : BAK lancar (+), nyeri berkemih (-)
Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri otot (-), bengkak
(-)Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)Kesan : Terdapat
masalah pada sistem gastrointestinal.
PEMERIKSAAN
JASMANINama : An. R.Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 3 tahun
Ruang : Melati
Kelas : I
PEMERIKSAAN OLEH Esti Mahanani S.Ked Tanggal 31 Januari 2013 Jam
09.00
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : compos mentis, tampak lemas
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 122 /menit, isi dan tegangan cukupRR : 28/menitSuhu :
37,5 CStatus Gizi BB 15 kgZ scores BB//U : gizi baikKesimpulan :
status gizi baik (menurut WHO)
PEMERIKSAAN KHUSUSKulit : test rumpel leede (+), ikterik
(-)Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah
cukup
Mata : mata cowong (-/-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil isokor
Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung
(-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor
(+)Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk
(-)
Kesan : terdapat manifestasi perdarahanThorax : simetris,
retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat Perkusi: batas kanan atas:
SIC II linea parasternalis dextra
batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri
atas: SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)
Paru Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Depan
Inspeksi
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada (-)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada (-)
Palpasi
Fremitus (n) massa (-)
Fremitus (n) massa (-)
Perkusi
Sonor (+)
Sonor (+)
Auskultasi
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Belakang
Inspeksi
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Palpasi
Fremitus (n)
massa (-)
Fremitus (dan)
massa (-)
Perkusi
Sonor (+)
Sonor (+)
Auskultasi
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Kesan : Tidak terdapat kelainan pada kepala, leher, jantung, dan
kedua lapang paru.
Abdomen Inspeksi
: distended (-), sikatrik (-), purpura (-)
Auskultasi
: peristaltik dbn
Perkusi
: timpani (+)Palpasi
: turgor kulit baik, nyeri tekan (-)Hepar
: tidak teraba membesarLien
: tidak teraba membesar
Anogenital
: tidak ada kelainan Kesan : Tidak terdapat kelainan pada
abdomen. Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi
(-), sianosis (-), edema (-)
Tungkai
Lengan
Kanan Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan : bebas bebas
bebas
bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi
eutrofi
eutrofi
Klonus Tungkai : (-)
(-)
(-) (-)
Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal,
reflek brachioradialis (+) normal,
reflek patella (+) normal, reflek achiles (+) normal Refleks
patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-),
rosolimo (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II
(-), brudzinski III (-)
brudzinski IV (-)
Sensibilitas : dalam batas normal
Kesan : Extremitas superior et inferior dalam batas
normal.PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN
(31 Januari 2013)
No
Parameter
Jumlah
Satuan
Nilai Rujukan
1.
Leukosit
7220uL
5000-10000/uL
2.
Eritrosit
5.430.000 uL
4,0-5,5/uL
3.
Hemoglobin
14,0gr/dl
11,5-13,5 g/dl
4.
Hematokrit
48 %
37-43 %
5.
MCV
89,2 femtoliter
82-92 fl
6.
MCH
28,8 pikograms
27-31 pg
7.
MCHC
32,6 g/dl
32-36 g/dl
8.
Trombosit
209.000 uL
150.000-400.000/uL
9.
Limfosit
63,8 %
20-40%
10.
Monosit
5,6%
2-8%
11.
N. Segmen
30,6%
33-60%
WidalOHS. thypi-1/80Parathypi A--Parathypi B-1/80
Parathypi C--RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien laki-laki usia 3 tahun, datang ke IGD RSUD Karanganyar
dengan keluhan panas hari ke 4, lemas (+), batuk (-), pilek (-),
mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), minum (+), bintik
merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri
tenggorokan (-), BAB (-) 3 hari, BAK baik. Tidak terdapat riwayat
penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan
yang ditularkan pada pasien. Riwayat ANC baik, persalinan spontan,
riwayat PNC baik. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan sampai
sekarang kualitas serta kuantitas makanan baik. Imunisasi dasar
lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini. Perkembangan
baik. Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah
cukup. RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK
KU: CM, tampak lemas Vital sign TD : 110/70 mmHg
N : 122x/menit, isi dan tegangan cukupRR : 28x/menit
S : 37,5C Status gizi baik menurut WHO Kulit : rumpel leede (+)
Kepala : ca (-/-), si (-/-), lidah kotor (+), bibir kering (+)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax : cor dan pulmo
dalam batas normal Abdomen : nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-),
pembesaran lien (-) Extremitas superior et inferior dan status
neurologis dalam batas normal Status neurologis dalam batas
normalLABORATORIUM
Darah Rutin : peningkatan hematokrit dan hemoglobinTes Widal :
Widal (-)
DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF
AKTIF
Demam hari ke 4 Lemas Mual
Nafsu makan menurun BAB (-) 3 hari
Rumpel leede (+) Hasil Lab : peningkatan hematokrit dan
hemoglobinINAKTIF-
DIAGNOSA KERJA
Obs. Febris hari ke 4 suspek DBDDIAGNOSA BANDING Demam
Tifoid
ISK
RENCANA PENEGAKAN DIAGNOSA Pemeriksaan darah rutin ulang
Pemeriksaan widal ulang
Pemeriksaan urin RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
Obsevasi keadaan umum dan vital signPemeliharaan hidrasi dan
nutrisiPemeriksaan hemoglobin, hematokrit, trombosit setiap hari
Mengawasi adanya tanda syok Bed rest Rencana Terapi
Infus RL 12 tpm makroInj Ampicillin 500mg/8 jamParacetamol syrup
1 cth (kalau perlu)
Rencana Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga
Menjaga kebersihan lingkungan
Mengatur pola makan
Memperhatikan kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi
Istirahat yang cukup atau tirah baring
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: ad bonam
Quo ad sanam: dubia ad bonam
DISKUSI
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal
sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu
di hipotalamus. Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun
faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh
infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri
yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain
pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis,
bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis,
ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan
lain-lain.
Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain
viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam
chikungunya, dll. Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan
demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis.
Kriteria klinis demam dengue adalah demam tinggi mendadak selama
2-7 hari ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis seperti
nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia/artralgia, ruam kulit,
manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif),
leukopenia, pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan
pasien demam dengue atau demam berdarah dengue yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.
Diagnosis demam berdarah dengue ditegakkan berdasarkan kriteria
diagnosis menurut WHO tahun 1997 yang terdiri dari kriteria klinis
dan laboratoris.
Kriteria Klinis :1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang
jelas, berlangsung selama 2-7 hari2. Terdapat manifestasi
perdarahan yang ditandai dengan :
Uji bendung positif
Petekie, ekimosis Epistaksis, perdarahan gusi
Hematemesis, melena3. Pembesaran hati4. Syok, ditandai nadi
cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( 20
mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin,
kulit lembap, capillary refill time memanjang (> 2 detik), dan
pasien tampak gelisah.Kriteria Laboratorium :
1. Trombositopenia (100.000/l atau kurang).2. Adanya kebocoran
plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi
sebagai berikut :a. Peningkatan hematokritb. Penurunan hematokrit
20% setelah mendapat terapi cairanc. Efusi pleura/perikardial,
ascites, hipoproteinemiaDua kriteria klinis pertama ditambah dua
dari kriteria laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis kerja
DBD. WHO membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat
berdasarkan tingkat keparahan, yaitu :
1. Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya
manifestasi perdarahan adalah uji bendung.2. Derajat 2 : Seperti
derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan
lain.3. Derajat 3 : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi
cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab,
tampak gelisah.4. Derajat 4 : Syok berat, nadi tidak dapat diraba
dan tekanan darah tidak terukur. Diagnosis banding selama fase akut
penyakit, sulit untuk membedakan DD, DBD, dengan penyakit tropis
lain seperti demam tifoid, chikungunya, leptospirosis, campak,
rubela, dll. Maka perlu ditanyakan gelaja penyerta lain seperti
batuk, pilek, diare, menggigil, pucat, dll.
Pemeriksaan penunjang antara lain :1. Kadar hemoglobin, leukosit
dan hitung jenis, hematokrit, trombosit.2. Uji serologis.3.
Pemeriksaan radiologis.
Pada kasus ini, pasien mengalami demam hari ke 4 disertai lemas,
mual, BAB (-) 3 hari, hasil pemeriksaan fisik rumpel leede (+),
hasil pemeriksaan lab leukosit 7220/uL, hemoglobin 14 g/dl,
hematokrit 48%, trombosit 209.000/uL. Berdasarkan hal tersebut maka
didapatkan diagnosa kerja pasien observasi febris hari ke IV suspek
DBD dengan diagnosa banding demam tifoid dan ISK.
Pada hari pertama masuk rumah sakit/febris hari ke 4, pasien di
terapi sesuai protokol penatalaksaan pada kasus tersangka DBD,
antara lain pemberian cairan sesuai kebutuhan harian, pemberian
antipiretik, observasi demam, pemeriksaan hemoglobin, hematokrit,
trombosit setiap hari, dan mengawasi adanya tanda syok.
Pada hari kedua rawat inap di rumah sakit/febris hari ke 6, suhu
pasien 37.3C dengan vital sign lainnya dalam batas normal, tidak
ada tanda tanda syok dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukosit 5100/uL, hemoglobin 12.7 g/dl, hematokrit 38.9 %,
trombosit 158.000/ul sehingga diagnosa suspek DBD disingkirkan.
Pada hari ketiga rawat inap di rumah sakit, suhu pasien 37.4C
dengan vital sign lainnya dalam batas normal. Berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik, diagnosa pasien menjadi demam tifoid. Pasien
direncanakan uji widal pada keesokan harinya namun pasien pulang
atas permintaan sendiri.
DAFTAR PUSTAKAIkatan Dokter Indonesia, 2004. Standar Pelayanan
Medis Kesehatan Anak. Jakarta : IDI pp 99-113Soedarmo S., Garna H.,
Hadinegoro S., Satari H., Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.
Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI pp 338-346 Wahab, Samik
A., 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2. Jakarta : EGC
WHO, 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta :
WHO Indonesia pp 157-67
Growth reference 2-5 years.
http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html
EMBED AcroExch.Document.7
2
_1422266837.pdf
WHO Child Growth Standards
Weight-for-age BOYS2 to 5 years (z-scores)
Age (completed months and years)
Wei
ght
(kg)
5 years4 years3 years2 years
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10Months
-2
-3
3
2
0