BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Provinsi Jawa Tengah termasuk kedalam daerah risiko tinggi terhadap insidensi demam berdarah, yaitu sebesar 55 per 100.000 penduduk (Mulyono & Andiwibowo, 2010). Angka kesakitan penyakit demam berdarah dengue (DBD) cenderung meningkat setiap tahunnya, Namun secara nasional angka kematian akibat DBD cenderung menurun. Walaupun demikian, angka kematian akibat dengue syok sindrom (DSS) yang disertai dengan perdarahan gastrointestinal dan ensefalopati masih tinggi. Patogenesis utama yang menyebabkan kematian pada hampir seluruh pasien DBD adalah syok karena kebocoran plasma. Anak yang berusia di bawah 15 tahun memiliki derajat keparahan yang lebih tinggi. Semakin muda usia pasien semakin tinggi pula angka mortalitasnya. Selai itu, kerentanan terhadap terjadinya DSS semakin tinggi pada rentang usia 4-12 tahun. Hal tersebut diduga karena pada anak yang lebih muda endotel pembuluh darah kapiler lebih rentan terjadi pelepasan sitokin sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang akan mengakibatkan kebocoran plasma yang berakibat pada terjadinya syok.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Provinsi Jawa Tengah termasuk kedalam daerah risiko tinggi terhadap
insidensi demam berdarah, yaitu sebesar 55 per 100.000 penduduk (Mulyono &
Andiwibowo, 2010). Angka kesakitan penyakit demam berdarah dengue (DBD)
cenderung meningkat setiap tahunnya, Namun secara nasional angka kematian
akibat DBD cenderung menurun. Walaupun demikian, angka kematian akibat
dengue syok sindrom (DSS) yang disertai dengan perdarahan gastrointestinal dan
ensefalopati masih tinggi. Patogenesis utama yang menyebabkan kematian pada
hampir seluruh pasien DBD adalah syok karena kebocoran plasma. Anak yang
berusia di bawah 15 tahun memiliki derajat keparahan yang lebih tinggi.
Semakin muda usia pasien semakin tinggi pula angka mortalitasnya. Selai itu,
kerentanan terhadap terjadinya DSS semakin tinggi pada rentang usia 4-12 tahun.
Hal tersebut diduga karena pada anak yang lebih muda endotel pembuluh darah
kapiler lebih rentan terjadi pelepasan sitokin sehingga terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler yang akan mengakibatkan kebocoran plasma yang
berakibat pada terjadinya syok. Fase syok ini terjadi pada hari sakit ke-4 sampai
ke-7, kebocoran plasma terhebat terjadi setelah demam 3 hari dan berlangsung
selama 24-48 jam (Raihan, Hadinegoro, & Tumbelaka, 2010).
Pengobatan DBD pada dasarnya bersifat suportif, yaitu untuk mengatasi
kehilangan cairan plasma sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler
dan perdarahan. Berdasarkan panduan manajemen DBD dari WHO
direkomendasikan penggantian cairan plasma dengan menggunakan cairan
kristaloid yang kemudian diikuti oleh pemberian bolus cairan koloid untuk
pasien yang mengalami syok refrakter. Selama ini masih terjadi perdebatan
mengenai jenis cairan yang paling efektif untuk manajemen pasien DHF. Padahal
pemilihan terapi cairan yang tepat dan efektif sangat penting dilakukan untuk
mencegah terjadinya syok bahkan kematian.
Oleh karena itu, makalah ini akan membahas jurnal mengenai perbandingan
efektifitas 3 jenis cairan, yaitu ringer laktat, dekstran 70%, dan 6% hydroxyethil
strach. Tujuannya adalah untuk membandingkan efektifitas 3 jenis cairan
tersebut untuk pasien anak dengan DBD.
BAB 2
PEMBAHASAN
A. Resume Jurnal
1) Latar Belakang
Dengue Syok Syndrome (DSS) adalah manifestasi paling serius dari
demam berdarah dengue. Demam berdarah dengue ditandai dengan kebocoran
pembuluh darah sistemik dan gangguan hemostasis dan dapat berkembang
setelah infeksi dengan salah satu dari empat serotipe virus dengue. Pedoman
manajemen DBD menurut WHO pertama kali diusulkan pada tahun 1975,
awalnya merekomendasikan penggantian kehilangan plasma dengan larutan
kristaloid. Namun masih terjadi perdebatan yang cukup besar dalam literatur
medis mengenai penggunaan kristaloid dibandingkan koloid untuk
penggantian volume pada pasien DSS. Sebagai upaya untuk mengoptimalkan
manajemen terapi cairan pada pasie DSS ini, dilakukan uji coba
membandingkan tiga cairan resusitasi, kristaloid dan dua koloid sintetik
sebagai resusitasi utama anak-anak dengan sindrom syok dengue.
2) MetodePenelitian
a. Metodepenlitian:single center, dengan randomisasi sampel, double blind
b. Responden: pasien anak di unit perawatan intensif anak, Rumah Sakit
Penyakit Tropis di Kota Ho Chi Minh, Vietnam
c. Kriteriaresponden: pasien anak berusia 2-15 tahun yang mengalami DSS.
d. Intervensi:Anak-anak dengan syok keparahan sedang (tekanan darah ,>
10 dan ≤20 mm Hg) merupakan kelompok 1 dan secara acak ditentukan
untuk menerima Ringer laktat, dekstran, atau pati. Kelompok 2 terdiri
dari orang-orang dengan shock berat (tekanan nadi, ≤10 mm Hg); anak-
anak ini secara acak ditentukan untuk menerima baik dekstran atau pati.
Setiap anak menerima 15 ml per kilogram berat badan dari cairan yang
dialokasikan selama satu jam, diikuti oleh 10 ml per kilogram selama jam
kedua.
Setelah menerima infus 3 cairan tersebut, anak-anak menerima jadwal
standar Ringer laktat yang melibatkan pengurangan pada interval waktu
tertentu untuk tingkat pemeliharaan setelah delapan jam. Nadi, tekanan
darah, dan perfusi perifer dipantau setidaknya setiap jam sampai mereka
stabil selama minimal 24 jam, dan kemudian setiap 4 jam sampai debit.
Kapiler hematokrit diukur pada awal, dan 6 jam setelah awal penelitian,
dan kemudian kira-kira setiap 12 jam atau dalam hal kerusakan
kardiovaskular. Tambahan sampel plasma sitrat untuk skrining koagulasi
diperoleh dari studi hari 2 dan 4, bersama-sama dengan sampel serum
kedua untuk pengujian serologi untuk infeksi dengue di debit. Scan
ultrasound dari dada dan perut dilakukan pada studi hari 3 oleh salah satu
dari dua pengamat terlatih dengan menggunakan protokol standar untuk
mengukur kedalaman setiap efusi pleura dan menilai keparahan ascites.
Pasien yang statusnya kardiovaskular tidak membaik setelah
pemberian cairan studi (yaitu, mereka yang memiliki penyempitan lebih
lanjut atau tidak ada respon dalam tekanan nadi, bersama-sama dengan
Bertahan atau memburuknya penutupan perifer, hematokrit meningkat,
atau keduanya) menerima infus dari 5 sampai 10 ml per kilogram
penyelamatan koloid (biasanya dekstran) pada kebijaksanaan dokter.
Demikian pula, jika setelah respon yang menguntungkan awal, tekanan
nadi menyempit kemudian lagi untuk 20 mm Hg atau kurang dengan
vasokonstriksi perifer, hematokrit meningkat, atau keduanya, cairan
koloid dapat diberikan. Itu tidak mungkin untuk memperbaiki kriteria
mutlak untuk penggunaan penyelamatan koloid, tapi kelompok inti yang
sama dari dokter bertanggung jawab atas perawatan pasien selama
penelitian, dan kebijakan umum unit perawatan intensif anak untuk
intervensi setelah resusitasi awal konservatif. Pasien menerima inotropik,
transfusi darah, diuretik, dan terapi lain pada kebijaksanaan dokter yang
merawat.
e. Outcome:membandingkan efektifitas 3 jenis cairan yaitu kristaloid
isotonik (Ringer laktat) dan dua cairan koloid isotonik (6 persen
dextran 70 [dekstran] dan 6 persen HES 200 / 0,5 [pati]) untuk
resusitasi darurat anak-anak dengan DSS.
f. Analisis data:analisis data menggunakan soft ware StatsDirect dengan
uji chisquare dan Fisher’s exact test untuk data kategorik dan uji
Man-Whitney atau Kruskal-Wallis untuk data numerik.
3) Hasil
Sebanyak 512 anak-anak direkrut ke dalam studi antara Agustus 1999
dan Maret 2004, dan semua menerima cairan studi yang ditentukan. Dari 512
pasien, 476 (93 persen) telah dikonfirmasi dengue, yang terdaftar dengan
benar dan secara acak dilibatkan untuk menerima cairan, dan menerima cairan
dalam 10 persen dari volume dimaksud 25 ml per kilogram lebih dari dua jam
untuk resusitasi awal. Semua karakteristik awal yang serupa di antara
kelompok cairan pengobatan untuk 383 anak-anak dengan syok cukup parah
(kelompok 1) dan 129 anak-anak dengan shock berat (kelompok 2). Satu anak
(penerima pati) meninggal karena shock dan perdarahan gastrointestinal.
Pasien studi yang tersisa pulih sepenuhnya. Data hasil yang dilaporkan di sini
adalah untuk semua 512 anak-anak, kecuali di tempat yang ditentukan.
Perbedaan ditandai antara cairan dalam efek pada hematokrit kapiler
mereka. Dua jam setelah awal penelitian, penurunan median di hematokrit
dari awal adalah 9 persen (90 kisaran persen, 1-19 persen) untuk anak-anak
dalam kelompok 1 yang menerima laktat Ringer dibandingkan dengan 25
persen (kisaran 90 persen, 10 sampai 35 persen ) bagi mereka yang menerima
dekstran dan 22 persen (kisaran 90 persen, 7-31 persen) bagi mereka yang
menerima pati (P <0,001) (Tabel 2.1). Namun, peningkatan berikutnya dalam
hematokrit antara dua dan enam jam secara signifikan lebih besar untuk dua
koloid dibandingkan kristaloid tersebut. Peningkatan median hematokrit
selama periode ini adalah 5 persen (90 persen kisaran, ¡8 sampai 20 persen)
untuk dekstran dan 5 persen (kisaran 90 persen, ¡10 sampai 21 persen) untuk
pati dibandingkan dengan 0 persen (kisaran 90 persen , ¡12-12 persen) untuk
Ringer laktat dalam kelompok 1 (P <0,001), dan 8 persen (90 kisaran persen,
¡6-22 persen) dan 5 persen (90 kisaran persen, ¡9-21 persen) untuk dekstran
dan pati, masing-masing, dalam kelompok 2 (tidak ada perbedaan statistik).
Tabel 2.2Karakteristik pasien
4) Diskusi
Meskipun penggantian volume diterima sebagai andalan pengobatan
untuk anak-anak dengan sindrom syok dengue, dua penelitian sebelumnya
yang menyelidiki kemanjuran cairan yang berbeda dalam situasi ini tidak
memadai didukung sehubungan dengan hasil klinis yang relevan untuk
memungkinkan perbandingan definitif antara manajemen dengan kristaloid
dan solusi koloid. Penelitian ini, dengan persyaratan untuk penyelamatan
koloid sebagai indikator hasil, menetapkan yang termurah dan pilihan paling
aman, Ringer laktat, sama efektifnya dengan salah satu dari koloid untuk
resusitasi awal anak-anak dengan syok cukup parah. Publikasi terbaru dari
Saline vs Albumin Fluid Evaluasi (SAFE) temuan studi, menunjukkan bahwa
albumin dan normal saline sama-sama efektif untuk resusitasi cairan pada
populasi heterogen pasien di unit perawatan intensif. Pengukuran hematokrit
seri mencerminkan kombinasi efek pengobatan cairan dan kebocoran
pembuluh darah yang sedang berlangsung. Data hematokrit menunjukan
bahwa kedua koloid mengerahkan efek langsung yang diikuti dengan
peningkatan rebound kebocoran pembuluh darah beberapa jam kemudian.
Teori mikrovaskuler ultrafiltrasi mendukung prinsip dasar Starling
dari keseimbangan yang seimbang antara perbedaan tekanan onkotik dan
hidrostatik tetapi menunjukan bahwa glycocalyx, daripada sel endotel sendiri,
adalah regulator utama dari aliran fluida. Ada bukti yang baik bahwa protein
plasma, terutama albumin, menyerap residu positif di lapisan glycocalyx dan
membatasi ultrafiltration. Albumin mungkin dibersihkan dari lapisan ini
selama infeksi dengue tetapi dapat digantikan sementara oleh koloid sintetik,
yang dikenal menyerap glycocalyx pada tingkat yang berbeda, tergantung
pada ukuran molekul. Dengan cara ini, koloid dapat singkat mengubah
permeabilitas selektif penghalang endotel, mengurangi fluks luar dan
memungkinkan tekanan hidrostatik rendah kapiler meningkat. Sebaliknya,
larutan kristaloid menyeimbangkan cepat ke seluruh ruang cairan
intravaskular dan interstitial dan tampaknya tidak berpengaruh pada fungsi
penghalang endotel. Efek dari koloid bersifat sementara, bagaimanapun, dan
meskipun rebound di awal hematokrit terlihat pada anak-anak yang menerima
koloid, kami tidak menemukan perbedaan antara cairan yang berbeda dalam
keparahan keseluruhan kelebihan cairan saat itu dinilai 48 sampai 72 jam
setelah penelitian infus.
5) Kesimpulan
Sebagian besar anak-anak dengan dengue shock syndrome merespon
dengan baik terhadap pengobatan bijaksana dengan solusi kristaloid isotonik.
Intervensi dini dengan solusi koloid tidak diindikasikan. Regimen cairan
Ringer laktat pada 25 ml per kilogram selama dua jam kini didukung oleh
bukti calon yang kuat dan harus direkomendasikan untuk anak-anak dengan
syok cukup parah. Bagi mereka dengan shock berat, situasi yang kurang jelas-
potong, dan dokter harus terus bergantung pada pengalaman pribadi,
keakraban dengan produk-produk tertentu, ketersediaan lokal, dan biaya.
Keuntungan kecil dalam pemulihan awal menunjukkan dengan tepung, dan
secara signifikan lebih banyak reaksi samping yang berhubungan dengan
dekstran, jadi jika penggunaan koloid dianggap perlu, pati mungkin menjadi
pilihan yang lebih disukai.
B. Landasan Teori
1) Demam Berdarah
Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari,
ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: nyeri