CASE REPORT ILMU PENYAKIT DALAM “PENDEKATAN SESAK NAPAS” Disusun oleh : REZA DARA (11.038) Dosen pembimbing : dr. Donnie L. Gaol, Sp.PD KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 11 MEI – 25 JULI 2015 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA Jl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CASE REPORTILMU PENYAKIT DALAM
“PENDEKATAN SESAK NAPAS”Disusun oleh : REZA DARA (11.038)
Dosen pembimbing : dr. Donnie L. Gaol, Sp.PD
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE 11 MEI – 25 JULI 2015
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang Jakarta 13650
IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. A• Jenis Kelamin : Pria• Umur : 22 tahun• Alamat : Halim Perdana Kusuma• Pekerjaan : Pelajar• Agama : Islam• Jaminan : BPJS Kesehatan• Tanggal Masuk : 11-06-2015
• ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 11 Juni 2015 pukul 04.05 WIB secara autoanamnesis. Keluhan UtamaSesak napas.
Riwayat Perjalanan Penyakit• Pasien datang ke IGD RS.UKI dengan keluhan sesak napas sejak ±
11 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan pada seluruh bagian dada, dan semakin lama semakin bertambah berat. Pasien tetap merasakan sesak saat tidak melakukan aktivitas. Pasien belum berobat ke dokter untuk mengurangi keluhan. Mual (+), Muntah (+) sebanyak 10x sejak ± 11 jam SMRS . Pasien juga mengeluh badan lemas dan nafsu makan berkurang sejak ± 3 hari SMRS. Sakit kepala (-) Batuk (-) Nyeri dada disangkal. Pasien tidak Buang air besar (BAB) sejak ± 3 hari SMRS . Buang Air Kecil (BAK) tidak ada keluhan. Pasien masih dalam pengobatan DM dengan menggunakan novorapid 3x14 unit dan lantus 1x24 unit.
• Pasien mengaku mempunyai riwayat DM tipe 1 yang pasien ketahui sejak ± 9 tahun lalu.
• Pada tahun 2012 pasien dirawat di RS.UKI karena penyakit DM .
• Pasien memiliki riwayat TB dengan pengobatan adekuat dan dinyatakan sembuh.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu Pasien memiliki riwayat DM
Riwayat Penyakit Terdahulu :
• Merokok (-)• Minum Alkohol (-)
Riwayat Kebiasaan Pribadi
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 11 juni 2015, pukul 04.30 WIB• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Kompos Mentis• Tanda VitalTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 86 kali/menitFrekuensi pernafasan : 28 kali/menitSuhu : 36,4oC
• S : sesak napas berkurang, lemas berkurang,mual berkurang
• O : Keadaan Umum : Tampak Sakit RinganKesadaran : Kompos MentisTanda VitalTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 kali/menitFrekuensi pernafasan : 20 kali/menitSuhu : 35,7oC diukur di axilla sinistra
• O : Keadaan Umum : Tampak Sakit RinganKesadaran : Kompos MentisTanda VitalTekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 89 kali/menitFrekuensi pernafasan: 20 kali/menitSuhu : 36’C diukur di axilla sinistra