CASE REPORT KELOMPOK “Seorang Anak Perempuan Usia 14 Tahun Dengan Penurunan Kesadaran” DOKTER PEMBIMBING dr. Meidy Daniel Posumah, Sp.A dr. Rudy Ruskawan, Sp. A DISUSUN OLEH Andri Changat Benanto Erin Triana Fenrian Tan Jaya Ratu Suciangaraini H Teresa Shinta RUMAH SAKIT BADAN PENGUSAHAAN BATAM
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CASE REPORT KELOMPOK
“Seorang Anak Perempuan Usia 14 Tahun
Dengan Penurunan Kesadaran”
DOKTER PEMBIMBING
dr. Meidy Daniel Posumah, Sp.A
dr. Rudy Ruskawan, Sp. A
DISUSUN OLEH
Andri Changat
Benanto
Erin Triana
Fenrian Tan Jaya
Ratu Suciangaraini H
Teresa Shinta
RUMAH SAKIT BADAN PENGUSAHAAN BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
LEMBAR PENGESAHAN
Case Report Kelompok yang berjudul Seorang Anak yang Mengalami Penurunan Kesadaran
telah diterima dan disetujui pada tanggal Agustus 2014
sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
periode 18 Agustus 2014 – Oktober 2014 di Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam
Batam, Agustus 2014
dr. Meidy Daniel Posumah, Sp.A
dr. Rudy Ruskawan, Sp.A
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang telah melimpahkan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Case Report dengan judul
“Seorang Anak dengan Penurunan Kesadaran”. Case report ini diajukan dalam rangka
melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Badan
Pengusahaan Batam periode 18 Agustus 2014 – Oktober 2014 dan juga bertujuan untuk
menambah wawasan bagi penulis serta pembaca mengenai Ketoasidosis Diabetikum. Dalam
kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih atas bantuan dan kerja sama
yang telah diberikan selama penyusunan case report kelompok ini, kepada dr. Meidy Daniel
Posumah, Sp. A, dr. Rudy Ruskawan, Sp. A selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Anak Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam.
Penulis menyadari case report ini masih jauh dari sempurna, sehingga penulis mengharapkan
saran dan kritik yang dapat membangun dari semua pihak agar case report ini dapat menjadi
lebih baik dan berguna bagi semua pihak yang membacanya. Penulis memohon maaf sebesar-
besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan dalam case report ini.
Batam, Agustus 2014
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
Menurut WHO diabetes melitus adalah penyakit kronis dimana terdapat defisiensi
terhadap produksi insulin yang disebabkan oleh faktor turunan atau yang didapat. Defisiensi
tersebut mengakibatkan konsentrasi dari glukosa dalam darah untuk meningkat yang bisa
merusak sistem organ dalam tubuh kita, terutama pembuluh darah dan saraf.Di antara
penyakit degeneratif, diabetes adalah satu penyakit di antara penyakit tidak menular yang
akan meningkat jumlahnya di masa mendatang.
Menurut ‘The World Health Report 1997’ yang dipublikasikan oleh WHO, diprediksi
akan terjadi peningkatan kasus diabetes melitus di dunia terutama pada daerah asia tenggara
termasuk Indonesia. Diabetes yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan berbagai
komplikasi. Komplikasi ini termasuk ketoasidosis diabetikum, penyakit kardivaskuler,
penyakit ginjal kronis dan berbagai penyakit lainnya. Oleh karena ini pengobatan adekuat
dari diabetes diperlukan dari segi farmaka maupun nonfarmaka.
Klasifikasi utama DM yaitu DM type 1 dan type 2. Diabetes melitus tipe 1 biasa terjadi
pada anak anak (<40 tahun) dan meliputi 5% dari seluruh kasus. Sedangkan DM type 2
biasanya terjadi pada usia paruh baya (>40 tahun) dengan puncak onset pada usia 60 tahun
dan meliputi 95% dari seluruh kasus. Hampir 50% kasus DM type 2 tidak terdiagnosa
dikarenakan gejalanya sering tidak disadari dan fase prekliniknya berlangsung selama 5-10
tahun.
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Nn. M
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Planduk / 24 April 2000
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung Planduk Rt 01/Rw 02 Morro
Agama : Islam
Masuk Tanggal : 4 Agustus 2014
No. Medical Record : 35-33-16
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn. Guntur Ny. Ani
Umur 30 tahun 28 tahun
Alamat Tanjung Planduk Rt
01/Rw 02 Morro
Tanjung Planduk Rt
01/Rw 02 Morro
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Penambang Ibu Rumah Tangga
Hubungan Pasien dengan orang tua : Pasien anak kandung (anak ke 1 dari 3
bersaudara)
ANAMNESIS
Dilakukan secara auto dan alloanamnesis kepada pasien, ayah, bibi, nenek kandung penderita
pada tanggal 21 Agustus 2014 pada pukul 10.30 WIB di bangsal Bougenville RSOB.
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 2,5 jam SMRS.
Keluhan Tambahan : Sesak napas, demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarga pasien ke emergency RSOB dengan penurunan
kesadaran sejak 2,5 jam SMRS. Sebelum mengalami penurunan kesadaran, pasien mengeluh
nyeri perut sejak bangun tidur di pagi hari. Nyeri perut timbul mendadak dan hilang timbul.
nyeri perut dirasakan seperti ditusuk tusuk pada perut kanan atas. Pasien beristirahat dengan
berbaring untuk mengurangi nyeri perut. Sebelum tertidur os merasa dada berdebar, setelah
itu os tertidur os dibangunkan pukul 14 oleh bibi os. Os tidak bangun ketika dipanggil dan
ditepuk tepuk oleh bibi os. Bibi os mengatakan napas os terlihat cepat, namun tidak tampak
kebiruan pada bibir dan anggota gerak, serta tidak terdapat keringat dingin. Os langsung
dilarikan ke emergency RSOB. Os sampai di emergncy pukul 16.30. Os disarankan oleh
dokter jaga untuk dirawat di icu, namun icu penuh sehingga os dirawat di bangsal atas
persetujuan keluarga sambil menunggu ruang icu. Os sadar di ruangan pukul 01.00. saat
sadar, os tidak dapat bekomunikasi dengan lancar. Os terlihat lemas dan meminta minum. 2
hari kemudian os dipindahan ke icu dan dirawat selama 9 hari. 2 hari di icu os talah sadar
penuh dan dapat berkomunikasi dengan lancar. Bibi os mengatakan os demam saat tiba di
ruangan dan demam turun setelah perawatan hari kedua di ICU. Pada perawatan hari kedua di
ICU, seluruh badan os bengkak dan bengkak berkurang 2 hari kemudian secara perlahan.
6 bulan sebelum os mengalami penurunan kesadaran, os mengeluh sering merasa haus,
lapar, kencing terus-menerus, dan berat badan berkurang sebanyak 10 kg dalam 6 bulan. Pada
saat idul fitri, os mengaku banyak minum dan makan makanan yang manis. Os tidak
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Saat ini tidak ada keluarga yang sedang
mengalami sakit seperti pasien. Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami kencing manis
dan hipertensi.
Riwayat Lingkungan dan Perumahan
Pasien tinggal di lingkungan berpenduduk jarang. Lingkungan, sanitasi dan sirkulasi rumah
kurang baik dengan jumlah jendela 1 buah.
PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
a. Kesan Sakit : Tampak Sakit Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
II. Tanda Vital dan Antropometri
TANDA VITAL HASIL PASIEN
Suhu 37,5oC
Nadi 90x/mnt, reguler, isi cukup
Nafas 19x/mnt
ANTROPOMETRI HASIL PASIEN
Berat Badan 44 kg
Panjang Badan 155 cm
BB/U BB/U=88% (Gizi Normal)
TB/U TB/U=96% (Gizi Normal)
BB/TB TB/U=96% (Gizi Normal)
III. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala Ukuran normosefali, bentuk bulat oval, tidak tampak deformitas, pada perabaan tidak ada nyeri, rambut berwarna hitam tidak beruban, lebat, tidak kering, tidak mudah dicabut
Wajah Tidak tampak sesak, tidak pucat, tidak sianosis, ekspresi wajah simetris, dan tidak tampak facies yang menandai suatu penyakit seperti facies hipocrates, tidak tampak moon face
Mata Alis tebal, hitam, tersebar rata; bulu mata hitam, tersebar rata, tidak mudah rontok; kelopak mata tidak ada edema dan tidak ptosis, pada palpasi tekanan kedua bola mata normal; konjungtiva warna pink, tidak anemis, sklera tidak ikterik, iris warna hitam, pupil bulat isokor, lensa jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, gerak bola mata normal ke segala arah, lapang pandang baik. Mata tidak tampak cekung
Telinga Telinga sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjoan atau nyeri tekan di sekitar telinga, CAE lapang, tidak tampak serumen, darah, maupun sekret, tidak hiperemis, dan membrana timpani sulit dinilai.
Hidung Napas cuping hidung(-), bentuk hidung normal, deviasi septum (-), cavumnasilapang dan sama besar, tidak hiperemis, tidak ada sekret dan darah, konka eutrofi, tidakhiperemis, mukosa licin tidak hiperemis, tidakpucat, tidak livid.
Bibir Bentuk normal, warna merah muda, tidak pucat, tidak sianosis, kulit disekitar bibir normal, tidak kering, trismus (-)
Lidah Ukuran dan bentuk lidah normal (normoglosia), papil atrofi (-), tremor (-)
Mukosa mulut dan palatum
Mukosa mulut warna merah muda, kering, palatum utuh, tanpa bercak, stomatitis apthae (-)
Uvula, faring, tonsil
Uvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis, T1-T1tenang, detritus (-), kripta tidak melebar, dinding mukosa faring tidak hiperemis, PND (-)
Bau napas Tidak tercium bau napas yang khas
Leher Bentuk dan ukuran normal, gerakan normal, kaku kuduk (-)
KGB Tidak ada pembesaran KGB
Arteri carotis Arteri carotis tidak tampak berdenyut, pada perabaan denyutnya teraba reguler, sama kuat, simetris kiri-kanan, bruit (-)
Trakea Trakea di tengah, deviasi(-), tidak teraba massa, tracheal tug (-)
IV. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi dada Dari depan: bentuk thorax normal, simetris mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi, tidak ada yang tertinggal
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis,roseoles spot (-), tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena, spider nervi (-)
Tulang dada normal, mendatar, tidak mencekung dan tidak menonjol
Tulang iga normal, tidak terlalu vertikal dan tidak terlalu horizontal
Sela iga tidak melebar dan menyempit, tidak tampak adanya retraksi dan tidak tampak gerakan otot-otot bantu pernapasan
Tidak tampak pulsasi abnormal, tidak tampak pulsasi ictus cordis
Inspeksi dada saat napas
Gerakan dada pasien simetris kiri-kanan saat bernapas, tidak ada hemithorax yang tertinggal
Inspeksi buah dada
Buah dada simetris sama besar kiri dan kanan, tidak tampak massa / benjolan, areola mamae sepasang, simetris, warna kecoklatan, papila mamae sepasang, simetris, tidak ada retraksi, tidak tampak mengeluarkan sekret, tidak tampak efloresensi bermakna
Jantung Irama teratur, SI dan SII pada keempat katup jantung reguler, murmur (-), gallop (-), suara jantung tambahan (-), tidak terdapat ejection sound, tidak ada spliting.
Paru Suara napas paru kiri-kanan didapatkan suara napas vesikuler. Ronki -/-. Wheezing -/-, slam -/-
V. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi abdomen
Bentuk abdomen datar, Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, spider nervi(-), roseola spot (-), tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, kulit perut tidak keriput, tidak ada dilatasi vena, Shagging of the Flank (-), massa (-).
Auskultasi abdomen
Bising usus pasien dalam batas normal, dalam perhitungan 1 menit terdengar adanya bising usus3x. Tidak terdengar arterial bruit maupun
venous hum.
Perkusi abdomen Pada keempat kuadran abdomen didapatkan suara timpani,shifting dullness (-)
Palpasi abdomen Dinding abdomen supel, tidak teraba massa, defense muscular (-),turgor kulit langsung kembali.
Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Hepar dan lien tidak teraba, Ballotement ginjal bilateral (-), Murphy’s sign (-)
Tidak terasa adanya getaran cairan / undulasi
Hepatojugular refleks (-).
VI. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi ekstremitas atas
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap bentuk tubuh pasien.
Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tampak efloresensi berupa hiperpigmentasi pada lengan kiri
Jari-jari: jumlah lengkap, tidak ada deformitas, clubbing finger (-)
Kuku: warna merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, splinter hemoragik (-)
Telapak tangan warna pink, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak palmar eritema
Tidak tampak oedem pada keempat ekstremitas dan tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada atrofi otot, tidak ada gerakan involunter, kordinasi gerak baik, kaku sendi (-)
Palpasi kulit dan otot ekstremitas atas
Akral hangat pada keempat ekstremitas, kelembaban baik dan tidak nyeri tekan, pitting oedema (-), tidak ada atrofi otot, tonus otot statis dan dinamis baik, kekuatan otot baik bernilai 5, tidak ada rigiditas dan spastisitas, flapping tremor (-), intentional tremor (-)
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap tubuh.
Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak
efloresensi yang bermakna.
Jari-jari jumlah lengkap, tidak ada deformitas.
Kuku warna merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Telapak kaki warna pink, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada eritem, tidak ada ulkus, tidak ada kalus, tidak ada clavus.
Tidak tampak oedema pada kedua tungkai bawah, tidak ada gerak involunter, tidak ada pembengkakan sendi maupun atrofi.
Kekuatan otot baik, koordinasi gerak baik.
Palpasi kulit dan otot ekstremitas bawah
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, pitting oedem(-), tidak ada atrofi otot, tonus stasis dan dinamis baik, tidak ada rigiditas dan spastisitas.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 4 Agustus 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Darah Lengkap
Hemoglobin 15,9 11,0 – 16,5 g/dl
Eritosit 5,46 3,8 – 5,8 106/µl
Hematokrit 43,6 35,0 – 50,0 %
MCV 79,9 80,0 – 97,0 fL
MCH 29,1 26,5 – 33,5 Pg
MCHC 36,5 31,5 – 35,0 g/dl
RDW-CV 14,6 10,0 – 15,0 %
Leukosit 54,94 4 – 11 103/µl
Eusinofil 1,2 0 – 5 %
Basofil - 0 – 1 %
Neutrofil - 46 – 75 %
Lymph 12,67 17 – 48 %
Monosit 8,9 4 – 10 %
Platelet 433 150 – 450 103/µl
PDW 12,3 10,0 – 18,0 fL
MPV 10,5 6,5 – 11,0 fL
Elektrolit
Natrium 128 135 - 147 meq/l
Kalium 4,6 3,5 – 5,0 meq/l
Chlor 99 94 – 111 meq/l
Gula Darah
GD Sewaktu 584 70 - 140 mg/dl
Dengue blood IgM (-),
IgG (-)
Analisa Gas Darah
pO2 116
pCO 23,7
pH 6,942
tHb 15,9
SO2 92,9
Na 129,7
Cl 102,3
Ca : 0,331
K 3,27
Hct 407
BE – 26
cHCO3 6,5
ctO2 16,3
Kadar Gula Darah
5 Agustus 2014 7 Agustus 2014
GDS jam 19.45: 377 mg/dL GDS jam 21.00: 261 mg/dL
GDS jam 22.30: 416 mg/dL
GDS jam 23.30: 379 mg/dL 9 Agustus 2014
GDS jam 01.00: 332 mg/dL GDS jam 08,00 : 167 mg/dL
Laboratorium
Tanggal 14 Tanggal 15 Tanggal 16 Tanggal 19Hb 9.6 Hb 9,6RBC 4,22 RBC 3,40WBC 12,72 WBC 10,14PLT 197 PLT 176Ureum 221,2 Ureum 202,1 Ureum 150,7 Ureum 49Creatinin 6,34 Creatinin 5,72 Creatinin 4,96 Creatinin 1,37HbA1C 6,2 Albumin 2,6 Albumin 2,8 Total protein 4,8
(albumin 3,5, globulin 1,3)
Na 146 Na 143 Asam urat 7,34 Na 143K 2,9 K 2,9 K 4,2Cl 119 Cl 117 Cl 107Kadar Gula Darah