[CASE REPORT] June 7, 2012 CASE REPORT SESSION Disusun oleh : Wisnu Sakti Dwiputranto ( 110 2007 293 ) Pembimbing : Dr. Safyuni N, SpKJ Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Periode 21 Mei – 22 Juni 2012 Dara Deanita Ayunis 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
[CASE REPORT] June 7, 2012
CASE REPORT SESSION
Disusun oleh :
Wisnu Sakti Dwiputranto
( 110 2007 293 )
Pembimbing :
Dr. Safyuni N, SpKJ
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
Periode 21 Mei – 22 Juni 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Dara Deanita Ayunis 1
[CASE REPORT] June 7, 2012
JAKARTA
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik : 0104xx
2. Nama Lengkap : Tn. A
3. Nama Panggilan : A
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sabuk, 9 Maret 1988
5. Umur : 23 tahun
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Status Perkawinan : Belum Menikah
8. Pendidikan Terakhir : SMA
9. Pekerjaan : Buruh
10. Bangsa/ Suku : Indonesia, Bandar Lampung
11. Agama : Islam
12. Alamat : Jl. Binong Permai Blok K-7
No.4 Binong-Tanggerang
13. Dokter yang Merawat : Dr. Safyuni. Sp.KJ
14. Tanggal Masuk RSJSH : 20 Mei 2012
15. Ruang Perawatan : Elang
16. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga
Riwayat Perawatan:
1. Tanggal 25 Maret 2009 dirawat di RSJSH selama ± 8 hari
Dara Deanita Ayunis 2
[CASE REPORT] June 7, 2012
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 25 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.
Tanggal 27 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.
Tanggal 29 Mei 2012, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.
Alloanamnesis
Dengan Tn. Jon (Kakak pasien, pendidikan terakhir Sarjana, pekerjaannya sebagai Kepala
Sekolah di Tanggerang ), pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 11.30 WIB bertemu langsung.
Dengan Tn. R (Bapak Pasien ), pada tanggal 27 Mei 2012, pukul 11.30 WIB bertemu
langsung.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan menonjok tembok atau pintu sejak ± 1 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Ketika 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengamuk di rumah
dan menonjok tembok atau pintu sejak ±1 hari . Pasien juga kerap mengeluarkan kata-
kata kotor, namun diakui keluarga, pasien tidak pernah sampai menyakiti orang di
sekitarnya ketika mengamuk.
Dara Deanita Ayunis 3
[CASE REPORT] June 7, 2012
Pasien mengaku selama ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur
dan sering bergadang yang disebakan oleh tuntutan pendidikan yang sedang dijalankannya
untuk menghafal rumus-rumus elektro yang dianggapnya cukup sulit. Selama ± 2 bulan
pasien mengikuti kegiatan pendidikan dan latihan otomotif dan eletkro yang diadakan
oleh yayasan dompet duafa. Saat mengikuti kegiatan tersebut pasien cukup merasa senang
mengikuti proses pendidikan tersebut, namun saat mulai mengikuti kegiatan elektro pasien
mulai menemukan kesulitan dalam menghafal maupun mempelajari pelajaran elektro
tersebut. Menurut pengakuan pasien beberapa hari sebelum masuk RS pasien memukuli
temannya, hal ini disebabkan temannya tersebut telah merusak motor hasil rakitannya.
Selain itu pasien merasa mudah tersinggung terhadap sikap maupun perkataan orang lain
terhadapnya.
Saat menceritakan cita-cita dan harapannya pasien memiliki ide untuk membuat
remote yang berfungsi untuk menstater motor dari jarak 10 meter dan membuat lampu-
lampu motor yang serba canggih. Jika mengingat keadaannya sekarang dan saat
menceritakan orangtuanya pasien suka merasa sedih karena keadaan ekonomi yang
dianggapnya kurang, biasanya pasien melampiaskannya hanya dengan menangis,
mengurung diri ataupun berdiam diri disangkal pasien.
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat sebelumnya di RSJSH pada tahun 2009,
setelah sembuh pasiem kembali pulang ke Lampung dan melakukan berobat jalan di RSJ
Lampung. Namun setelah beberapa lama melakukan berobat jalan di RSJ Lampung pasien
memutuskan untuk tidak minum obat lagi karena pasien merasa lemas dan tidak bertenaga
jika mengkonsumsi obat tersebut, dengan alasan pada saat itu pasien bekerja membantu
bapaknya untuk menyadap karet dan berkebun sehingga pasien membutuhkan tenaga lebih
untuk melakukan pekerjaan tersebut.
Menurut kakak pasien selama dirumah pasien memang sulit untuk tidur, sering
berbicara dan mudah tersinggung terhadap perkataan kakanya tersebut. Ketika 1 hari
Dara Deanita Ayunis 4
[CASE REPORT] June 7, 2012
sebelum masuk RS itulah pasien tiba-tiba mengamuk dengan menonjok tembok dan pintu
serta berbicara secara terus menerus seolah-olah mengungkapkan isi hatinya.
Bapak pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi obat lagi selama 6 bulan.
Saat sang bapak bercerita masa kecilnya, selama masa sekolah dari SD hingga lulus
madrasah aliyah pasien selalu mendapatkan 10 besar. Bapak pasienpun mengatakan bahwa
ada 3 orang saudara dari bapaknya yang menderitagangguan jiwa.
Riwayat menkonsumsi alkohol,ganja dan sabu-sabu diakui pasien pada saat tahun
2009, namun saat ini pasien mengaku sudah tidak mengkonsumsi barang tersebut. Saat
tahun 2009 pasien dalam 1 minggu dapat mengkonsumsi ganja atau sabu-sabu sebanyak
2-3x setiap minggunya. Namun keluarga tidak mengetahuinya, saat itu keluarga
mengetahuinya dari teman-teman pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dirawat 1 kali di RSJSH sebelumnya tahun 2009.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala
maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama dan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok sejak SMP, namun mengkonsumsi minuman beralkohol, ganja dan
sabu-sabu diakui pasien ketika tahun 2009
Dara Deanita Ayunis 5
[CASE REPORT] June 7, 2012
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2009 2010 2011 2012
Dara Deanita Ayunis 6
Keluhan 2009 :
Marah-marah hingga memukuli oranglain, sulit tidur, berbicara sendiri.
Marah-marah hingga memukuli memukul tembok dan pintu
Gejala:
Peningkatan mood Terdapat peningkatan aktivitas Peningkatan pembicaraanPerhatian yang mudah teralih dan sulit berkonsentrasiPengurangan kebutuhan tidur,
Diagnosis:
Gangguan afektif bipolar episode kini hipomanik
Penatalaksanaan:
Risperidon 2x2mg, THP2x2mg, Ikalep 2x250mg
[CASE REPORT] June 7, 2012
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien
merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan anak keempat dari 5 bersaudara.
Pasien lahir tepat waktu dan dilahirkan secara normal dengan bantuan bidan. Tidak ada
komplikasi persalinan atau cacat bawaan pada pasien.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses
tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah
sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala
saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman
bermain. Pasien sering bertengkar dengan adik dan kakaknya karena hal – hal
yang wajar. Tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman – teman bermain.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien adalah anak yang ceria dan banyak memiliki teman. Selain itu
pasiem membekali ilmu agama yang baik dan pernah menjuarai MTQ karena
Dara Deanita Ayunis 7
[CASE REPORT] June 7, 2012
pasien bersekolah di madrsah tsanawiyah. Mulai dari SMA pasien sudah
merokok.
iv. Masa Dewasa
Pasien tidak melanjutkan kuliah. Pendidikan terakhir adalah SMA.
Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik. Namun
semenjak bertemu dengan dengan teman – teman yang kurang baik akhirnya
pasien mulai sering mabuk-mabukan dan mengkonsumsi ganja dan sabu-sabu
namun keluarga pasien tidak mengetahuinya.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun):
Pasien mula bersekolah SD di Lampung. Prestasi akademik pasien cukup baik dan
selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.
.
SMP(12-15 tahun):
Pasien melanjutkan sekolah di madrasah tsanawiyah di Lampung. Prestasi
akademik pasien selalu masuk 10 besar dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan
baik dengan teman maupun guru.
SMA/ SMK(15-18 tahun):
Dara Deanita Ayunis 8
[CASE REPORT] June 7, 2012
Pasien bersekolah di madrasah aliyah di Lampung. Prestasi akademik pasien cukup
baik dan selalu naik kelas. Pasien mulai merokok, namun tidak pernah mengkonsumsi
obat-obat terlarang atau NAPZA.
4. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA pasien hanya membantu orangtuanya untuk berkebun dan
menyadap karet. Kemuadian pasien merantau ke Tanggerang ikut bersama kakanya dan
bekerja di pabrik Pop Ice sebagai buruh pabrik.
5. Kehidupan Beragama
Pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien selalu mengerjakan solat 5
waktu dan sering mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum menikah
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Dara Deanita Ayunis 9
[CASE REPORT] June 7, 2012
Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. R dan Ny. M. Pasien merupakan anak
keempat dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 3 kakak yang terdiri dari 2 pria dan 1 wanita
dan 1 adik laki-laki.
POHON KELUARGA PASIEN
KETERANGAN
: Laki - laki :Perempuan
: Pasien
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Semenjak bekerja menjadi buruh pabrik pasien tinggal di kostn, namun sesekali
suka berkunjung ke rumah kakaknya di daerah binong. Orangtua pasien bekerja sebagai
penyadap karet dan berkebun. Keadaan kondisi sosial ekonomi pasien cukup.
Dara Deanita Ayunis 10
[CASE REPORT] June 7, 2012
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit apalagi merasa dirinya sakit jiwa, namun bebrapa
waktu kemudian pasien menyangkal bahwa dirinya sakit, pasien mengakui tidak bisa
meredam emosinya dan mudah tersinggung.
Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster,
pasien tidak tahu tujuannya untuk apa. Pasien sering menyatakan keinginannya untuk
pulang karena rindu dengan keluarga dan ingin cepat bekerja kembali.
III. STATUS MENTAL ( Tanggal 23 Mei 2012, pukul 10:00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis: Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik
tenang, tidak gelisah)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 36,7 oC
Pernafasan : 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 23 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh tegap dan kurus, berkulit kuning langsat, pada saat wawancara pasien
Dara Deanita Ayunis 11
[CASE REPORT] June 7, 2012
mengenakan kaos hitam dengan celana pendek berwarna coklat. Pasien duduk tenang
di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasinya cukup.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk bersama pasien – pasien lain di ruang
Elang RSJSH.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat
kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien mudah teralih hanya
ketika ada temannya yang lewat. Pasien dapat menjawab pertanyaan, jawaban sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan. Pasien sering mengutarakan ide-ide yang ada
dalam benaknya.
Sesudah Wawancara : Pasien jalan-jalan di sekitar ruangan
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif wajar, dan bersahabat.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara
pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada
tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Pasien suka menanyakan hal-hal
yang aneh kepada pewawancara secara tiba-tiba. Tidak terdapat hendaya atau
gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Dysthym
2. Afek / Ekspresi Afektif : Normal
Dara Deanita Ayunis 12
[CASE REPORT] June 7, 2012
Arus : Normal
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian : Cukup
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Tidak ada
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (SMA)
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden Indonesia
sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil
Presiden Indonesia yaitu Boediono)
Dara Deanita Ayunis 13
[CASE REPORT] June 7, 2012
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat
menjawab 5 dari 5 dalam 7 serial-test).
Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya
terhadap objek atau orang yang lewat didepannya).
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan
tahun saat itu dengan benar).
- Tempat Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan
nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)
- Orang Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan
mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
- Situasi Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka
Panjang
Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan teman-teman
sekolahnya dahulu ).
- Jangka
Pendek
Baik ( Pasien dapat mengingat dimana tempat dilakukan
wawancara pertama kali dengan pemeriksa ).
- Segera Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi dan menu sarapan pagi ).
7. Pikiran Abstrak Baik (dapat mengartikan peribahasa “udang di balik batu”
dengan berkata “orang yang punya keinginan tersembunyi”
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti
contoh)
9. Bakat dan kreativitas Baik ( Pasien punya hobi otomotif)
Dara Deanita Ayunis 14
[CASE REPORT] June 7, 2012
10. Kemampuan
Menolong Diri
Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Banyak ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan, pasien mampu mengendalikan diri
dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara
diinterupsi oleh pasien lain).
Dara Deanita Ayunis 15
[CASE REPORT] June 7, 2012
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik).
Uji Daya Nilai
Baik (apabila melihat orang lain mengalami kecelakaan motor, pasien akan membantu
orang tersebut untuk dibawa ke rumah sakit).
Daya Nilai Realita
Terganggu
H. Tilikan
Derajat 2 (Pasien mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit dalam waktu yang
bersamaan) .
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 25 Mei 2012 pukul 10:00 WIB)