CASE REPORT
STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik
: xx-xxx-xx
2. Nama Lengkap
: Tn. BS3. Tempat dan Tanggal Lahir
: Bogor, 19 Januari 1970
4. Umur
: 43 tahun
5. Jenis Kelamin
: Laki- laki
6. Status Perkawinan
: Menikah7. Pendidikan Terakhir
: SMA
8. Pekerjaan
: Wiraswasta9. Bangsa/ Suku
: Indonesia/Jawa10. Agama
: Islam
11. Alamat
: Bekasi
12. Dokter yang Merawat
: dr. Ayesha Devina. Sp.KJ
13. Tanggal Masuk RSJSH
: 27 Oktober 201314. Ruang Perawatan
: PICU Laki-Laki15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar
KeluargaRiwayat Perawatan:
1. Akhir Oktober 2011 pertama kali berobat dan dirawat ke RSJ.
Kelender Jakarta2. 11 Desember 2012 berobat rawat jalan di RSJ. Dr.
Soeharto Heerdjan Jakarta dengan diagnosis F 25 3. 27 Oktober 2013
dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Ayesha
Devina, Sp.KJ di Ruang Merak sampai sekarang.II. RIWAYAT
PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 6 November 2013, pukul 10:00, di ruang PICU RSJSH
Tanggal 11 November 2013, pukul 11.00 di ruang Merak RSJSH .
Alloanamnesis
Dengan Ny. N, pada tanggal 11 November 2013, pukul 15.00 WIB
melalui telepon.A. Keluhan Utama
Pasien suka marah-marah , gelisah, mengganggu lingkungan sejak
15 hari SMRSB. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang diantar oleh keluarga sejak 14 hari yang lalu.
Kakak pasien mengatakan bahwa pada awalnya pasien sulit tidur sejak
1 bulan SMRS. Pasien juga terlihat gaduh gelisah tanpa sebab yang
jelas, kemudian emosi pasien juga terlihat labil, setelah itu
pasien pernah membawa golok untuk merusak bis Sinar Jaya. Pasien
mengaku bahwa hanya iseng untuk membawa golok dan sempat memecahkan
kaca bis Sinar Jaya dengan batu lantaran kesal tidak diberi uang
pesangon yang sesuai selama berkerja hampir 20 tahun disana. Pasien
mengaku menjabat sebagai ahli hukum dalam perusahaan tersebut.
Pasien mengaku hal tersebut dilakukan karena keinginan sendiri
tanpa disuruh oleh orang lain. Pasien mengaku bahwa dirinya
merupakan seorang ustad dan tabib di dekat rumahnya. Pasien juga
mengaku mempunyai isteri 3 namun istri ke-2 dan ke-3 nya sudah
dalam status cerai. Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali
sakit jiwa sejak 4 tahun SMRS. Pasien mengaku bahwa dia saat itu
mengalami masalah yang hebat karena diberi tekanan yang berat oleh
pihak perusahaaan Sinar Jaya. Kemudian pasien diberhentikan dari
perkerjaanya karena pasien tidak bisa berkerja karena gangguan
jiwanya. Awalnya pasien merasa sakit kepala dan dada seperti
ditusuk-tusuk oleh paku dan mengira pasien sedang diguna-guna oleh
seseorang. Sehingga pasien awalnya berobat ke orang pintar selama 1
tahun. Menurut keterangan orang pinter tersebut, pasien disantet
untuk menjadi orang gila oleh orang dari daerah cirebon. Pasien
pernah mendengan bisikan suara nenek-nenek yang menyuruh pasien
untuk bunuh diri namun pasien mampu mengalihkan suara bisikan
tersebut dengan menutup telinga dan istigfar. Saat itu juga pasien
merasa sering dibicarakan hal-hal negatif oleh
tetangga-tegangganya. Hal itu pasien rasakan karena pasien tidak
mampu menyeselsaikan masalah yang ada dalam perusahaan pasien.
Kemudian pada awal oktober 2013 pasien dibawa ke RSJ Kelender dan
dikatakan menderita gangguan jiwa dan sempat dirawat selama 5 hari.
Kemudian pasien sempat berkerja sebagai satpam namun karena
kondisinya pasien diberhentikan dari perkerjaannya. Pada tahun 2012
pasien datang berobat ke RSJSH karena mengeluh sering marah-marah
dan mendengar bisikan suara wanita dan di diagnosis sebagai
skizoafektif. Kemudian selama 1 tahun terakhir pasien berkerja
sebagai tukang ojek dan tabib di dekat daerah rumahnya. Menurut
pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah meminum obat selama
1 tahun terakhir karena mengaku sudah merasa enakan. Pasien juga
takut menjadi ketergantungan dan takut menggangu ekonomi keluarga
karena harus membeli obat terus menerus. Menurut pengakuan dari
istri, pasien merupakan orang yang baik, mudah bergaul, rajin
beribadah, suka cerita dan suka menghibur saudara-saudaranya. Namun
pasien sempat mempunyai masalah tentang pembagian warisan yang
tidak adil dengan kakak iparnya sehingga suka marah-marah. Pasien
tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak
pernah memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah
mengalami sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum sebelumnya.
Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol dan zat-zat
narkotika. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan
Psikiatrik
Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada bulan februari
2010. Pasien pernah dirawat 1 kali di RSJ Kelender tahun 2011 dan
dirawat di RSJSH tanggal 27 Oktober 2013 sampai sekarang di ruang
Merak. 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang,
nyeri kepala maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat
sakit atau sampai dirawat di rumah sakit umum dan penurunan
kesadaran. Pasien mengaku pernah terkena stroke cuman saat berobat
ke dokter, pasien tidak terkena adanya gangguan stroke.3. Riwayat
Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi
alkohol serta tidak menggunakan obat-obat terlarang (opioid,
kokain, dan ganja).4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2010 2012 2013
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak diketahui dengan jelas karena tidak bisa berkomunikasi
dengan ibu pasien. Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara
dari orang tua kandungnya. Pasien dilahirkan oleh dokter di Rumah
Sakit.2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan
jelas dan tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien.ii. Masa Kanak
Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan
jelas dan tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien. Pasien
mengaku perkembangannya cukup baik dan mudah bersosialisasi dengan
teman sebayanya. iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan
jelas dan tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien. Pasien
mengaku sempat mengalami tekanan saat kelas 1 SMA karena ayah
pasien meninggal dunia karena sakit. Pasien mengaku saat itu
menjadi tulang punggung keluarga dengan berkerja bercocok tanam.iv.
Masa Dewasa
Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup
baik. Pasien orang yang ceria dan rajin beribadah. 3. Riwayat
Pendidikan
SD (6-12 tahun):
Pasien SD di Kebon Kelapa Bogor. Prestasi akademik pasien cukup
baik dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan
teman maupun guru.SMP(12-15 tahun):
Pasien melanjutkan sekolah di SMP Kedungkolang POMAD. Pasien
selalu naik kelas dan tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki
hubungan baik dengan teman maupun guru.SMA/ SMK(15-18 tahun):
Pasien bersekolah pesantren di Cibinong. Pasien selalu naik
kelas dan tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik
dengan teman maupun guru.4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat berkerja sebagai satpam dan berkerja untuk
perusahaan bis Sinar Jaya dari tahun 1992 sampai 2010. Kemudian
pasien menjadi satpam di pertamina pada tahun 2010. Kemudian 1
tahun terakhir pasien mengaku berkerja sebagai tukang ojek dan
thabib di sekitar rumahnya.5. Kehidupan Beragama
Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien
mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan,
sering mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.6.
Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien sudah menikah selama 20 tahun dan mempunyai anak 4 orang.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan
tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan
hukum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. x dan Ny. x. Pasien
merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 2 kakak
laki-laki, 1 adik perempuan dan 1 adik laki-laki. Pasien tinggal
dengan istrinya dan memiliki 4 orang anak. 2 laki laki dan 2
perempuan.
KETERANGAN
: Laki - laki :Perempuan
: riwayat gangguan jiwa
: Pasien : Meninggal
: Tinggal serumah
: Pernikahan
: KeturunanF. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal dengan istri dan ke-4 orang anaknya. Kehidupannya
dengan istri dan anaknya dirasa berkecukupan. Terkadang pasien
sedih karena tidak mempunyai perkerjaan tetap sehingga hanya
sedikit membantu ekonomi dari keluarga.G. Persepsi Pasien Tentang
Diri dan Kehidupannya
Pasien menyadari dirinya sakit jiwa, pasien mengaku dirinya
merupakan seorang ustad dan tabib di sekitar rumahnya. Pasien juga
merasa memiliki isteri 3. Pasien merupakan orang yang taat beragama
dan berperilaku baik kepada teman-temannya.Pasien menurut untuk
makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster,
pasien mengetahui tujuannya agar keadaannya semakin membaik .
Pasien sering menyatakan keinginannya untuk pulang karena ingen
berkerja agar dapat membantu ekonomi keluarganya.III. STATUS MENTAL
( Tanggal 11 November 2013, pukul 11:00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tampak terganggu (perilaku, sikap dan
gerak gerik meningkat)
Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Nadi
: 80 x/ menit
Suhu
: 36 oC
Pernafasan
: 24 x/ menit1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki- laki, berusia 43 tahun, berpenampilan fisik
sesuai usianya, postur tubuh tinggi dan besar, berkulit sawo
matang, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos abu-abu dengan
celana pendek berwarna hitam dan memakai sandal. Kebersihan dan
perawatan diri baik, berpakaian sederhana.2. Perilaku dan Aktivitas
Motorik
Sebelum Wawancara:Pasien sedang menyapu teras di ruang PICU
RSJSH.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, terdapat kontak mata antara pasien dengan pemeriksa.
Perhatian pasien tidak mudah teralih ketika ada temannya yang lewat
atau saat pasien lain bernyanyi. Sebelum wawancara menjelaskan
tujuan wawancara kepada pasien, pasien banyak ide yang diceritakan.
Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien. Pasien
terkadang tertawa terbahak-bahak saat menceritakan kisahnya yang
pasien anggap lucu.Sesudah Wawancara: Pasien berkeliling-keliling
di teras PICU RSJSH. 3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif wajar, dan bersahabat.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan,
kuantitas cukup. Bicara pasien spontan, intonasi jelas dan nada
suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada tiap wawancara terhadap
pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara.B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood): Hyperthym
2. Afek / Ekspresi Afektif: ElasiC. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
: Tidak adab) Ilusi
: Tidak adac) Depersonalisasi: Ada ( Pasien merasa sebagai
ustad)d) Derealisasi
: Tidak adaD. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanSesuai dengan
tingkat pendidikan (1 SMA)
2. Pengetahuan UmumBaik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden
Indonesia sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil
Presiden Indonesia yaitu Boediono)
3. KecerdasanRata-rata
4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi baik, walau tidak
maksimal. Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya).
5. Orientasi
Waktu
Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun
saat itu dengan benar).
Tempat
Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan nama ruangan,
RS, kota dan Negara tempat ia berada)
OrangBaik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan
mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
SituasiBaik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
Jangka PanjangBaik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat
kecil dari sekolahnya dahulu ).
Jangka PendekBaik ( Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
melakukan wawancara sebelumnya ).
Segera
Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari
pagi dan menu sarapan pagi ).
7. Pikiran Abstrak
Baik (dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu,
berenang-renang kemudian
8. Visuospasial
Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti contoh)
9. Bakat dan kreativitasBaik ( Pasien punya hobi menyanyi)
10. Kemampuan Menolong DiriBaik ( Pasien makan, mandi, dan
berpakaian sendiri ).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
: Flight of ideab. Kontinuitas
: inkoheren
c. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikir
a. Preokupasi
: Tidak ada
b. Waham
: Kebesaranc. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan Rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh
: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: baik, selama wawancara pasien
bersikap tenang, kooperatif dan tidak menunjukkan gejala yang
agresif.G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik dan
pasien bersikap sopan dengan teman-temannya di ruangan).
Uji Daya Nilai
Terganggu ( pasien mengatakan bahwa marah- marah itu tidak baik,
tetapi sebelum masuk RSJSH pasien melakukannya) Daya Nilai
Realita
Terganggu (Ada Halusinasi)H. Tilikan
Derajat 3(Pasien menyadari dirinya sakit tapi melemparkan
kesalahan pada faktor eskterna;).
I. Reabilitas: Tidak dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 6 November 2013
pukul 10:00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum: Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi
: 80x/ menit
Suhu
: 36 oC
Pernafasan
: 24 x/ menit
TB/BB
: 179 cm / 79,8 kg
BMI
: 24,91 kg/m2 (Normal)
Kulit: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban ...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi
merata, tidak
mudah dicabutMata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya
tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-,
oedem -/-. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), sekret -/-.
Telinga
: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus
(-),
Lidah
: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi
: Baik
Uvula
: Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil
: T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan
: Faring tidak hiperemis
Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
.membesar, trakea .letak normalThorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi:
Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi
: S1 S2 reguler, murmur -, gallop -
Abdomen
Inspeks: Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi
: Bising usus (+)
Perkusi
: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),
nyeri ketok CVA (-)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
balotemen (-)
Ekstremitas
Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-),
malunion post fraktur a/r humerus sinistra Bawah: Akral hangat,
sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia: Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
: Baik
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis
: (+) normal
4. Refleks patologis
: Tidak ada
5. Motorik
: Baik
6. Sensorik
: Baik
7. Fungsi luhur
: Baik
8. Gangguan khusus
: Tidak ada
9. Gejala EPS
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot
......................................................(N), resting
tremor (-), distonia (-).V. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Lab
tanggal 28 Oktober 2013Jenis Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Haemoglobin13,2 g/dl
Eritrosit4,5 juta/mm3
Leukosit6.200 mm3
LED21 mm/1 jam
Hitung Jenis :
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit0 %3 %1 %70 %22 %4 %
Trombosit258.000 U/L
Hematokrit39 g%
GDS 138mg/dl
SGOT45 U/L
SGPT49 U/L
Gamma GT34 U/L
Alkalifosfatase70 U/L
Urinalisa
Warna-
Kejernihan-
Ph-
BJ-
Protein-
Reduksi-
Bilirubin-
Urobilinogen-
Urobilin-
Keton-
Eritrosit-
Leukosit-
Epitel-
Bakteri-
Kristal-
Trichomonas-
Jamur-
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki- laki, berusia 43 tahun, berpenampilan fisik
sesuai usianya. Kebersihan dan perawatan diri baik. Pasien duduk
dengan tenang di depan pemeriksa. Perhatian pasien tidak mudah
teralih ketika ada temannya yang lewat atau saat pasien lain
bernyanyi. Pasien banyak ide yang diceritakan.Pasien datang diantar
oleh keluarga sejak 14 hari yang lalu. Kakak pasien mengatakan
bahwa pada awalnya pasien sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien
juga terlihat gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas, kemudian emosi
pasien juga terlihat labil, setelah itu pasien pernah membawa golok
untuk merusak bis Sinar Jaya. Pasien mengaku menjadi ahli hukum
pada perusahaan sinar jaya. Pasien juga mengaku bahwa dirinya
merupakan seorang ustad dan tabib di dekat rumahnya. Pasien juga
mengaku mempunyai isteri 3. Pasien pernah pernah mendengan bisikan
yang menyuruh pasien untuk bunuh diri namun pasien mampu
mengalihkan suara bisikan tersebut.
Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali sakit jiwa sejak 4
tahun SMRS. Kemudian pada awal oktober 2013 pasien dibawa ke RSJ
Kelender dan dikatakan menderita gangguan jiwa dan sempat dirawat
selama 5 hari. Pada tahun 2012 pasien datang berobat ke RSJSH
karena mengeluh sering marah-marah dan mendengar bisikan suara
wanita dan di diagnosis sebagai skizoafektif. Menurut pengakuan
keluarga pasien, pasien tidak pernah meminum obat selama 1 tahun
terakhir karena mengaku sudah merasa enakan. Menurut keterangan
dari istri pasien, pasien tiba-tiba keluar rumah dan membawa golok
sehingga meresahkan lingkungan. Dan pada tanggal 27 oktober 2013
pasien dibawa kembali ke RSJSH karena keluhannya.
Pasien sempat mempunyai masalah tentang pembagian warisan
keluarga yang tidak adil dengan kaka iparnya sehingga emosi pasien
menjadi labil. Pasien tidak minum obat selama satu tahun terakhir
ini Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya
compos mentis. banyak bicara, motorik tidak tenang, Suasana
perasaan hyperthym, Afek elasi, fungsi intelektual baik, arus pikir
flight of idea, banyak ide, isi pikir waham kebesaran Uji daya
nilai dan Daya nilai realitas terganggu, Tilikannya derajat 3.
Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas normal.
pemeriksaan laboratorium terdapat sedikit peningkatan pada SGOT dan
SGPT.VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Hendaya berupa gangguan berkerja. Distress / penderitaan: emosi
pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki pasien. Waham
Kebesaran2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik
( GMNO), karena:
Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit
organik
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif
yang berefek pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian
sebelumnya.3. Skizafektif dengan Episode manik Peningkatan mood
atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat
disangkal dirasakan sebagai tidak normal. Terdapat peningkatan
aktivitas
Peningkatan pembicaraan dan flight of idea Pengurangan kebutuhan
tidur
terdapat waham kebesaran
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis. Aksis IV: Problem Psikososisal dan
Lingkungan
Terdapat masalah dalam ekonomi, keluarga dan perkerjaan yang
dahulu. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara GlobalHPLY : GAF 80-71
Current : GAF : 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi,secara umum masih baik)VIII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: Skizoafektif dengan episode manik Aksis II: Tidak
terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental Aksis III:
Tidak ada diagnosis Aksis IV: Problem dengan kehidupan ekonomi,
keluarga dan perkerjaan yang dahulu Aksis V: HPLY : GAF 80 71
Current : GAF 70-61 IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi: Adanya faktor herediter
Tidak ditemukan kelainan organik
B. Psikologik : Emosi yang sulit dikontrol dan terdapat banyak
ide dalam dirinya
C. Sosiobudaya : Penyebab stressor akibat kehidupan
keluarganyaX. PROGNOSIS
Quo ad vitam: Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien
menderita gangguan mental organik )
Quo ad functionam: Dubia ad bonam (selama gejala-gejala
.terkontrol pasien masih dapat melanjalankan kegiatan
sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik)
Quo ad sanationam: Dubia (Ini merupakan episode ketiga kambuhnya
penyakit pasien. Konsumsi obat secara rutin terbukti memberikan
perbaikan terhadap gejala yang dialami oleh pasien. Tilikan pasien
saat ini 3, pasien minum obat karena menyadari dirinya sakit.
Mesikupun pasien pernah putus obat diharapka dengan edukasi kepada
pasien dan keluarga, mengenai efek obat dan betapa pentingnya
konsumsi obat, diharapkan kesadaran pasien untuk minum obat akan
meningkat )Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan dari keluarga
Pernah bersekolah
Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurangb. Faktor
Yang Memperberat:
Pasien belum bekerja
Pasien pernah putus obat selama 1 tahunXI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk tujuan diagnostik.
Untuk menstabilkan medikasi.
Perilaku emosi yang tidak stabil.
Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg Depacote 1 x 250 mg3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
Supportif :
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah serta memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika
mempunyai masalah.
Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit,
misalnya kegiatan yang sesuai dengan kemampuannya.
Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain
yang juga di rawat sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan
mau menjalani terapi dengan baik. Memotivasi pasien agar mampu
menahan emosinya dengan baikReedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar
pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila
timbul gejala serupa di kemudian hari
Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat.
Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien, agar keluarga ikut membantu mengawasi pasien untuk minum
obat.
DISKUSI1. Diagnosis
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya :
Hendaya berupa gangguan berkerja. Distress / penderitaan: emosi
pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki pasien.
Waham KebesaranGangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non
Organik ( GMNO), karena:
Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit
organik
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif
yang berefek pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian
sebelumnya.
Skizafektif dengan Episode manik
Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang
tidak dapat disangkal dirasakan sebagai tidak normal. Terdapat
peningkatan aktivitas
Peningkatan pembicaraan dan flight of idea
Pengurangan kebutuhan tidur
terdapat waham kebesaran
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Terdapat masalah dalam :
a) Ekonomi karena pasien tidak dapat berkerja untuk membantu
kehidupan ekonomi keluarganya
b) Keluarga karena terdapat masalah berupa pembagian warisan
yang tidak adil dengan kakak ipar pasien
c) Perkerjaan yang dahulu karena tidak diberi pesangon yang
cukup setelah berkerja kurang lebih 20 tahun di perusahaan tersebut
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
HPLY : GAF 80-71
Current : GAF : 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi,secara umum masih baik)2.
Terapi
A. Farmakoterapi Risperidon 2x2 mg
Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang
bekerja pada reseptor D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan
efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik
generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama masih ada
gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan
sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa
diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis optimal sebagai
dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang
direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak
dijumpai efikasi yang bermakna, malah lebih banyak efek samping
yang timbul seperti distonia, akatisia, tardive dyskinesia.
Depacote 1 x 250 mgMerupakan mood stabilizer yaitu kelompok obat
yang berfungsi untuk mempertahankan stabilitas suasana perasaan,
terutama mencegah munculnya kondisi manik.B. Psikoterapi
Supportif :
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah serta memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika
mempunyai masalah.
Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit,
misalnya kegiatan yang sesuai dengan kemampuannya.
Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain
yang juga di rawat sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan
mau menjalani terapi dengan baik. Memotivasi pasien agar mampu
melupakan masalahnya dan dapat menahan amarahnya dengan
baikReedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar
pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila
timbul gejala serupa di kemudian hari
Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat.
Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien, agar keluarga ikut membantu mengawasi pasien untuk minum
obat.
Keluhan 2012 :
Pasien gelisah, marah-marah, emosi labil, bicara kacau,
mondar-mandir, mendengar suara bisikan wanita, sulit tidur.
Gejala:
Halusinasi auditorik (+)Afek elasi (+)
Diagnosis:
Skizoafektif
Penatalaksanaan:
Terapi : Risperidon 2x 3mg, THP 2x 2 mg, Depakote 3x250mg
Keluhan 2010 :
Kepala sakit, mendengar bisikan suara untuk menyuruh bunuh diri,
melihat banyak polisi mengejar-ngejar pasien, emosi labil
Gejala:
Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual(+) Afek elasi (+)
Diagnosis:
?
Penatalaksanaan:
Pasien di rawat di RSJ Kelender
Keluhan 2013 :
Marah-marah, bicara kacau, suka keluyuran, membawa golok keluar
rumah dan meresahkan lingkungan
Gejala:
Peningkatan mood terdapat peningkatan aktivitas, Peningkatan
pembicaraan,
Pengurangan kebutuhan tidur.
Diagnosis:
Skizoafektif tipe manik dengan gejala Psikotik
Penatalaksanaan: Pasien dirawat di RSJSH.
Terapi : Risperidon 2x 2mg, Merlopan 1x25mg, Depacote 1x
250mg.
4