Atika Case Jiwa

Anggun Septiyani 406138008

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis: 225/--Tanggal Perawatan di Puskesmas: 18 Juli 2016Dokter yang merawat: dr. Lili. SpKjNama: Tn. MSJenis Kelamin: Laki lakiUmur: 51 tahunBangsa / Suku: Indonesia / BatakAgama: Status Pernikahan: MenikahAlamat: GSS 7/7Pendidikan terakhir: SMAPekerjaan: -

II. STATUS PSIKIATRI

Diperoleh dari :1. Autoanamnesis (wawancara): Didapat dari pasien.2. Alloanamnesis diperoleh dari medical record pasien di Puskesmas

A. Keluhan Utama Pasien merasa ada yang menarik mulut nya dengan tali.

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang sendiri ke Puskesmas Kecamatan Kemayoran pada tanggal 18 juli 2016, dengan keluhan ada yang menarik mulut nya dengan tali, sehingga pasien melakukan gerakan seperti rahang bawahnya tertarik tali dan berulang ulang. Pasien mengaku itu sering terjadi apabila sedang beraktifitas. gerakan ini sudah terjadi kurang lebih 2 tahun. Pasien mengatakan dia sering berbicara dengan seseorang yang menarik mulutnya itu , untuk tidak menarik narik mulutnya, tetapi pasien tetap tidak bisa menahan, sehingga mulutnya masih seperti ditarik. Dan menurut semakin pasien melarang untuk tidak menarik, seseorang itu semakin menarik mulutnya. Ketika ditanyakan seperti apa bentuk seseorang itu , pasien hanya mengatakan dia seperti bentuk kotak. Sejak menjalani perawatan di puskesmas pasien sudah mau minum obat secara teratur. Keseharian pasien masih bisa bersosialisasi dengan warga, mengantar jemput anak.

Riwayat Penyakit Sebelumnya Riwayat Penyakit Psikiatri Pasien mengatakan mulai mendengar suara suara sejak tahun 1996 , suara Yehofa yang mengajaknya berdiskusi dan orang-orang yang minta-minta kepadanya. Pasien sebelumnya dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dharma Jaya pada tahun 2000 sampai tahun 2008 , pasien sering keluar masuk selama itu . Dari tahun 2009 sampai 2012, pasien keluar dari rumah sakit Dharmajaya karna merasa keluhan sudah berkurang, dan tidak mau minum obat lagi. Pada tahun 2013 pasien mendengar suara-suara semakin nyata dan sampai memukul kakaknya sehingga dimasukan ke Sanatorium Dharmawangsa.

Riwayat Kondisi Medis -

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien mengaku mengkonsumsi pil ekstasi tahun 1996 bersama teman-temannya di klub malam, serta pernah menggunakan sabu-sabu, menghisap ganja. Pasien berhenti mengkonsumsi narkoba setelah teman-teman pasien menikah dan pasien tidak memiliki teman tepatnya awal tahun 1997.

D. Riwayat Keluarga Latar Belakang Keluarga Pasien adalah anak ke lima dari tujuh bersaudara. Pasien terlahir didalam keluarga sederhana, ayah pasien (Alm) bekerja sebagai montir dan ibu sebagai penjual kue keliling.

Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga Kakak laki laki pertama pasien menderita retardasi mental.

Susunan anggota keluarga

Keterangan : = laki-laki = perempuan = pasien pengidap kelainan kejiwaan = laki laki meninggal = laki-laki cacat mentalSusunan Anggota Keluarga1. Nama : Tn. KwPekerjaan : Montir Agama : KatolikPendidikan : STMHubungan dengan pasien : Ayah Kandung

2. Nama : Ny. BPekerjaan : penjual kue Agama : KatolikPendidikan : -Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung

3. Nama : IPekerjaan : - Agama : KatolikPendidikan : -Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung

4. Nama : IWPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : KristenPendidikan : S1Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung

5. Nama : HWPekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : KatolikPendidikan : STMHubungan dengan pasien : Saudara Kandung

6. Nama : PWPekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : KristenPendidikan : D3 sekretarisHubungan dengan pasien : Saudara Kandung

7. Nama : HWPekerjaan : Wirausaha Agama : KatolikPendidikan : SLTAHubungan dengan pasien : Saudara Kandung

8. Nama : YPekerjaan : Karyawan SwastaAgama : KatolikPendidikan : S1Hubungan dengan pasien : Saudara KandungE. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Prenatal dan Natal Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi fisik, mental yang sehat, tidak menggunakan berbagai macam obat dan zat lainnya. Pasien lahir dengan cukup bulan dan dengan keadaan normal. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Saat batita tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya, tidak ada riwayat sakit yang cukup berat, kejang dan trauma kepala berat.

Riwayat Masa Kanak Tengah (3-11 tahun) Pada masa kanak-kanak pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya, bersosialisasi dengan baik dengan teman seusianya.

Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas- Remaja)Pasien bersosialisasi dengan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Pasien mulai merokok saat SMP karena perngaruh dari teman- temannya. Riwayat Masa Dewasai. Riwayat PendidikanJenjangTempatLama studiPrestasi

SDSD St. Yoseph6 tahunLulus

SMPSMP St. Yoseph3 tahunLulus

SMASMA Negri 203 tahunLulus

Perguruan TinggiTrisakti 5 tahunLulus

ii. iii.

Selama menjalani masa pendidikan dari TK hingga Sarjana pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah seperti tidak naik kelas ataupun masalah lainnya hingga pindah sekolah.ii. Riwayat Pekerjaan Pasien mengaku magang di sebuah kantor akuntan selama 2-3 tahun ketika masih kuliah. Kemudian pindah ke perusahaan pakaian sebagai accounting manager selama 2 tahun. Kemudian setelah lulus pasien kerja perusahaan sepatu juga sebagai accounting manager, setelah 2 tahun pasien diajak temannya untuk kerja menjadi konsultan pajak sampai tahun 2000, tahun dimana pasien akhirnya dirawat di Dharmajaya.iii. Riwayat PsikoseksualPasien tidak memiliki masalah seksual

iv. Riwayat PernikahanPasien belum menikah.

v. Riwayat KeagamaanPasien beragama katolik , dahulu rutin ke gereja setiap minggu. Sebelum masuk rumah sakit jiwa , pasien mengaku sering ke gereja.

vi. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lain, dan staff di Sanatorium Dharmawangsa. Pasien lebih banyak menyendiri sambil merokok dibangku teras.

vii. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Pasien SekarangPasien dan keluarganya tinggal dijakarta, pasien selama di Sanatorium Dharmawangsa dibiayai oleh keluarganya, dan tidak pernah dijenguk sejak masuk.

viii. Presepsi Pasien Tentang diri dan KehidupannyaPasien merasa dirinya tidak sakit. Pasien juga merasa dirinya bisa menjadi perantara antara Tuhan dengan manusia.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. DESKRIPSI UMUM1) PenampilanPasien seorang laki laki berusia 47 tahun dengan tinggi sekitar 170 cm dan berat badan sekitar 60 kg, dengan perut agak membuncit. Penampilan pasien sesuai dengan usianya. Rambut berwarna hitam dan rapi, kulit berwarna sawo matang. Pasien menggunakan kaos berwarna hitam, celana pendek berwarna merah, dan sandal jepit berwarna hitam.

2) KesadaranDari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran compos mentis. Kalau diajak bicara pasien mau bicara dan kontak mata baik.

3) Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara: Pasien sedang tiduran dilantai dekat tempat tidurnya.

Selama wawancara:Pasien cukup kooperatif, duduk santai, dan tampak tenang menjawab semua pertanyaan selama wawancara. Setelah wawancara:Pasien berjalan meunuju kamar untuk istrahat.

4) PembicaraanPembicaraan pasien sesuai dengan ekspresi dan perilaku. Menjawab sesuai pertanyaan. Berbicara sesuai topik dan alur pembicaraan.

5) Sikap terhadap PemeriksaPasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.

6) Karakteristik dalam BerbicaraKuantitas pembicaraan pasien cukup, volume suara sedang, dan artikulasi jelas.

2. MOOD DAN AFEK Mood : Eutimik Afek : Appropriate Keserasian : Serasi

3. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi: Adaa) Halusinasi Auditorik: Pasien mendengarkan Yehofa bicara dan mendengar banyak orang yang disebutnya sebagai paranormal meminta-minta kepadanya. b) Halusinasi Visual : Pasien melihat paranormal yang sering meminta jabatan yang lebih tinggi dan sering mengawasi pasien.2. Ilusi: Tidak ada.3. Depersonalisasi: Tidak ada.4. Derealisasi: Tidak ada. 4. ISI PIKIRAN1. Bentuk / proses Pikira) Produktivitas Flight of idea: Tidak ada Ambivalensi: Adab) Kontinuitas pikiran Asosiasi longgar: Tidak ada Inkoherensi: Tidak ada Verbigrasi: Tidak ada Perseverasi: Tidak adac) Hendaya berbahasa: Tidak terganggu

2. Isi pikira) Fobia: Tidak adab) Obsesi: Tidak adac) Kompulsi: Tidak adad) Ideas of reference: Tidak adae) Waham: AdaWaham Bizzare: Pasien merasa dirinya sebagai anak TuhanWaham Kebesaran : Pasien mengatakan hanya dia yang mampu menggerakkan tangan keatas untuk menyampaikan pesan kepada Tuhan.f) Thought insertion: Tidak adag) Thought withdrawal : Tidak adah) Thought broadcasting: Tidak ada

5. SENSORIUM DAN KOGNITIF1) Kesadaran: compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)2) Fungsi Kognitifa. Orientasi Waktu :Baik ; pasien mengetahui jam, hari , bulan , dan tahun Tempat:Baik ; pasien mengetahui bahwa dirinya ada di Sanatorium Dharmawangsa Orang: Baik ; pasien dapat mengenali pasien pasien lainnya dan beberapa staff Sanatorium Dharmawangsab. Daya ingat Segera: Baik karena pasien dapat mengulangi kata kata sebelumnya. Jangka Pendek: Baik karena pasien dapat mengingat nama dokter yang merawat dan nama pemeriksa yang mewancarai. Jangka Sedang: Baik karena karena pasien masih dapat mengingat kegiatan sehari- hari di SDW. Jangka Panjang: Baik karena pasien dapat menceritakan pengalamannya secara detail.3) Konsentrasi dan kalkulasi: Selama wawancara konsentrasi cukup baik. Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan. Pasien dapat menghitung perkalian saat ditanyakan.4) Kemampuan Visuospasial: Baik, pasien dapat menggambar jam bundar beserta jarumnya5) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik, pasien dapat makan, pergi ke kamar mandi dan mengambil barang keperluannya sendiri. Pasien dapat melakukan semua aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain.

6) Pikiran Abstrak: Baik , pasien dapat mengerti beberapa peribahasa yg ditanyakan padanya7) Kemampuan Membaca dan Menulis: Baik8) Intelegensia dan Daya Informasi: Baik, mengikuti berita dunia luar melalui televisi dan koran. Pasien juga mengetahui gubernur yang sekarang.

6. PENGENDALIAN IMPULSSelama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dan bersikap cukup sopan.

7. TILIKAN (1) pasien tidak merasa dirinya sakit

8. DAYA NILAI Kemampuan menilai realita (RTA) : Terganggu Discriminative insight : Terganggu Discriminative judgement : Baik Daya nilai sosial: Baik

9. TARAF DAPAT DIPERCAYAPasien cukup dapat dipercaya , karena jawaban yang diberikan pasien setelah dikoreksi ulang dengan menanyakan ke perawat yang merawat , hasilnya sama.IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNISKeadaan umum : BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah : 130/90 mmHgFrekuensi nadi: 80 x/menitFrekuensi napas: 20 x/menit Suhu: Afebris

B. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. b. Mata: Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis. c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis. d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret. e. Mulut : Bibir lembab, lidah tidak kotor, caries dentis (-) f. Jantung Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat. Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung dalam batas normal. Auskultasi: BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)g. Paru-paru Inspeksi: Simetris dalam keadaan diam dan gerak. Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi : Sonor. Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-) h. Abdomen Inspeksi: Abdomen tampak membuncit. Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba. Perkusi: Timpani. Auskultasi: Bising usus normali. Ekstremitas atas (kanan/kiri): akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-j. Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edem -/-,deformitasc-/-, nyeri -/-.

Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna lainnya.

C. STATUS NEUROLOGIK Rangsang meningeal: (-) - Peningkatan TIK : (-) - Nn. Craniales : Baik - Pupil : Bulat, isokor, diameter 3/3 mm. - Sensibilitas : Baik - Motorik : Baik - Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik - Fungsi luhur : Baik - Refleks fisiologis : +/+ - Refleks patologis : -/-

Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 4 April 2015 adalah sebagai berikut :

JENIS PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

Hematologi Hemoglobin Jumlah leukositHitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Laju endap darah Jumlah trombosit

Kimia darahFungsi hatiProtein Protein Total Albumin GlobulinBilirubin Total Direk Indirek

SGOT SGPT SGOT SGPT

KarbohidratGDPGlukosa 2 Jam PP

Fungsi GinjalUreumCreatinine

Lain-lain Asam Urat135.2

032662728210

63.62.4

0.660.10.45

3320

84120

250.7

5.5

g/dlribu/ul

%%%%%%mm/jamribu/ul

g/dlg/dlg/dlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

U/IU/I

mg/dlmg/dl

mg/dlmg/dl

mg/dl12 145 10