STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medik : xxxxxx Nama Lengkap : Nn. HH Nama Panggilan : Nn. H Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1980 Umur : 33 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMK Pekerjaan : Tidak bekerja Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa Agama : Islam Alamat : Sawah Besar, Jakarta Pusat Dokter yang Merawat : dr. Galianti. Sp.KJ Tanggal Masuk RSJSH : 24 Oktober 2013 Ruang Perawatan : Kenanga Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga Riwayat Perawatan: Pasien baru pertama kali dirawat di RSJSH. Sebelumnya pasien pernah berobat ke alternatif. II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Case report Page 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : xxxxxx
Nama Lengkap : Nn. HH
Nama Panggilan : Nn. H
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Oktober 1980
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sawah Besar, Jakarta Pusat
Dokter yang Merawat : dr. Galianti. Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 24 Oktober 2013
Ruang Perawatan : Kenanga
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga
Riwayat Perawatan:
Pasien baru pertama kali dirawat di RSJSH. Sebelumnya pasien pernah berobat ke
alternatif.
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 11 November 2013, pukul 10:00, di ruang Kenanga RSJSH
Tanggal 12 November 2013, pukul 11:30, di ruang Kenanga RSJSH .
Alloanamnesis
Case report Page 1
Dengan Ny. N (adik kandung pasien), pada tanggal 12 November 2013, pukul 17.00 WIB
melalui telephon.
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dan mengamuk kepada tetangga dekat rumah sejak ± 1 hari
SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 24
Oktober 2013 pukul 16.30 diantar oleh keluarga pasien (adik kandung) karena pasien
marah-marah dengan berbicara kasar, dan keras dan mengamuk, melempari tetangga dekat
rumah dengan sandal sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan ia marah-marah kepada
tetangga dikarenakan tetangga tersebut membicarakan hal buruk mengenai pasien.
Menurut pasien, tetangga sekitar rumahnya sering membicarakan bahwa ia adalah seorang
“perek” sehingga pasien menjadi kesal dan marah, hingga mengamuk.
Menurut adik kandung pasien, keluhan yang dialami pasien sudah muncul sejak 3
tahun SMRS, keluhan diawali dengan sering melamun, senyum-senyum sendiri, berbicara
kacau dan tidak nyambung, serta marah-marah tanpa alasan yang jelas, dan pada
puncaknya pasien marah-marah dan mengamuk kepada tetangga dekat rumah sejak 1 hari
SMRS, sehingga mengganggu para tetangga di lingkungan rumah pasien. Keluhan
mengamuk tidak sampai melukai orang maupun dirinya sendiri. Keluhan tersebut mulai
terjadi pada tahun 2010, sepulang pasien bekerja di batam selama 2 tahun, namun keluarga
tidak mengetahui penyebabnya dikarenakan pasien merupakan pribadi yang tertutup dan
tidak suka menceritakan permasalahan pribadinya. Namun, adik pasien pernah
diberitahukan oleh temannya bahwa pasien dihina lelaki yang ia suka ketika berada di
batam.
Adik pasien mengatakan, setahun yang lalu pasien pernah mengutarakan bahwa ia
melihat sesosok bayangan laki-laki berada di belakang adik pasien, sehingga pasien
melemparinya dengan pajangan hingga terluka.
Case report Page 2
Saat diwawancara, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan pasien mengatakan
bahwa alasan adiknya membawa pasien ke RSJHS, karena ia akan di periksa laboratorium
darah, karena ia mengalami sakit di persendian.
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan berupa suara laki-laki
maupun perempuan yang membicarakan tentang hubungan pertemanan, perjodohan, dan
keluarga. Pasien juga mengatakan memiliki ilmu pelet sejak bertahun-tahun. Menurut
pasien, ilmu pelet tersebut dilakukan dengan berdo’a dan mandi kembang. Ilmu pelet
tersebut diakui pasien didapatkan dengan sendirinya.
Pasien tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak pernah
memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah mengalami sakit atau sampai
dirawat di rumah sakit umum sebelumnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2010, sepulang bekerja di Batam selama setahun, pasien mulai terlihat
sering melamun, mengurung diri di dalam kamar, sering berbicara, dan tersenyum
sendiri. Namun, pihak keluarga tidak mengetahui penyebab perubahan pada diri pasien,
dikarenakan pribadi pasien yang tertutup dan tidak suka menceritakan permasalahan
pribadinya. Seiring berjalannya waktu, tahun 2011 keanehan dirasakan bertambah parah
ketika pasien sering marah-marah tanpa alasan yang jelas dan mengatakan mendengar
bisikan-bisikan seputar perjodohan dan hubungan keluarga “turun ranjang”, hal tersebut
diungkapkan pasien kepada pihak keluarga sambil tersenyum dan bibir pasien terlihat
seperti “komat-kamit”. Selain itu, pasien juga mengaku memiliki ilmu pelet dan
menawarkan pihak keluarga jika ada yang ingin dipelet olehnya. Karena keluhan
tersebut, kemudian pasien dibawa berobat alternatif, akan tetapi tidak mengalami
perbaikan yang berarti. Pada tahun 2012, pasien pernah melempari adiknya dengan
pajangan hingga terluka karena melihat sesosok bayangan laki-laki ada dibelakang
adiknya. Pada puncaknya, 23 Oktober 2013 pasien marah-marah dan mengamuk kepada
para tetangga, dikarenakan pasien merasa dibicarakan hal buruk tentang dirinya oleh
para tetangga, sehingga keluarga dan lingkungan rumah pasien merasa terganggu,
kemudian pada tanggal 24 aktober 2013, pasien dibawa ke IGD RSJSH.
Case report Page 3
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala
maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di
rumah sakit umum dan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok, dan menggunakan obat-obat
terlarang (narkotika).
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2010 2011 2012 2013
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Ibu
rajin mengontrol kehamilannya ke bidan. Pasien merupakan anak pertama dari tiga
Case report Page 4
Keluhan 2010 :Pasien suka melamun, mengurung diri di dalam kamar, sering berbicara sendiri, tersenyum sendiri, dan bicara kacau.
Keluhan 2011 :Pasien kembali suka melamun, bicara kacau, dan berbicara sendiri, mulai suka marah-marah, mendengar bisikan-bisikan, dan mengaku memiliki ilmu pelet.
Keluhan 2013 :Pasien suka berbicara sendiri, tersenyum sendiri, bicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, marah-marah dan mengamuk. Pasien dibawa ke IGD RSJSH dan kemudian dirawat
Keluhan 2012 :Pasien kembali suka marah-marah, mendengar bisikan-bisikan, dan melihat bayangan laki-laki.
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, proses tumbuh
kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang
serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang ceria dan mempunyai cukup banyak teman bermain.
Pasien tidak pendiam.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien adalah anak yang ceria dan bersikap baik dalam bergaul dan rajin
membantu orang tua.
iv. Masa Dewasa
Pendidikan terakhir adalah SMK. Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan
sekitar berkurang. Pasien tidak ingin melanjutkan sekolah lagi setelah tamat SMK,
dan memilih untuk bekerja.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun):
Pasien SD di Mangga besar, Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam
kategori rata-rata dan selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman
maupun guru.
SMP(12-15 tahun):
Pasien melanjutkan sekolah di SMP di Mangga besar, Jakarta. Prestasi akademik
pasien masih dalam kategori rata-rata, selalu naik kelas dan tidak pernah bermasalah.
Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.
Case report Page 5
SMA/ SMK(15-18 tahun):
Pasien bersekolah di SMA di Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam
kategori rata-rata, pasien lulus dan sempat tamat SMA. Pasien tidak lanjut kuliah karena
kekurangan biaya dan pasien ingin mandiri dengan bekerja.
4. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus dari SMA pasien sempat bekerja di toko elektronik, penjual makanan,
dan terakhir pada tahun 2008 pasien bekerja sebagai therapist “massage” di batam
selama 2 tahun. Sepulang bekerja dari batam, pasien tidak bekerja lagi tetapi hanya
membantu ibu dengan pekerjaan rumah.
5. Kehidupan Beragama
Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang cukup taat dalam beragama, pasien
mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, terkadang
mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah
berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, yang terdiri dari tiga anak
perempuan dari pasangan Ny.X dan Tn.X yang telah bercerai sejak pasien SMA. Pasien
tinggal serumah dengan ibu, seorang keponakan, dan seorang anak yang diadopsi ibu
pasien. Terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien, yaitu tante
pasien.
Case report Page 6
GENOGRAM KELUARGA
GENOGRAM
Case report Page 7
KETERANGAN
: Laki - laki :Perempuan : riwayat gangguan jiwa
: Pasien : Meninggal
: Tinggal serumah
: Pernikahan
: Keturunan
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal dengan ibu, seorang keponakan laki-laki, dan seorang anak
perempuan yang diadopsi oleh ibu pasien. Pasien, dan ibu pasien sudah tidak bekerja, dan
setiap bulannya dikirimi uang oleh kedua adik pasien. Kehidupannya dengan ibu pasien
dirasa berkecukupan.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak tahu kenapa bisa dirawat di RSJHS.
III. STATUS MENTAL ( Tanggal 11 November 2013, pukul 10:00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak
gerik tenang, tidak gelisah)
Tanda Vita l
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20 x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh tegap dan kurus, berkulit sawo matang, berambut panjang sebahu dan
lurus, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos merah dengan celana pendek
berwarna krem dengan berias diri menggunakan bedak tipis dan menggunakan pensil
Case report Page 8
alis. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata baik dan
konsentrasinya mudah teralihkan.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk diatas kasur sambil mngobrol dengan
pasien lain di ruang Kenanga RSJSH.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat
kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien sangat mudah teralih
ketika ada temannya yang lewat atau terdapat bunyi-bunyian pintu pagar. Sebelum
wawancara menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien, pasien terlihat lebih diam,
dan tampak malas, kurang bersemangat. Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan
baik oleh pasien.
Sesudah Wawancara : Pasien tetap duduk sambil memakan kue yang diberikan
dan menawarkan kuenya pada pewawancara.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kurang Kooperatif, wajar, dan bersahabat.
4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan meski sering pasien
mengalihkan pertanyaan dengan pergi mengambil minuman, kuantitas cukup. Bicara
pasien tidak spontan, intonasi kurang jelas dan nada suara lemah. Jawaban pasien
konsisten pada tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat
hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Hypothym
2. Afek / Ekspresi Afektif : Appropriate
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Auditorik dan Visual
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
Case report Page 9
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (3 SMA)
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini
yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil Presiden
Indonesia yaitu Boediono)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat
menjawab pengurangan 100 dikurangi dengan 7 sampai 5
kali pergurangan).
Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya
terhadap bunyi-bunyian terbukanya pintu pagar).
5. Orientasi
- Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan
tahun saat itu dengan benar).
- Tempat : Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan
nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)
- Orang : Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan
mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
- Situasi : Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka :
Panjang
Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat kecil
dari sekolahnya dahulu ).
- Jangka :
Pendek
Baik ( Pasien dapat mengingat dan menu sarapanan tadi
pagi).
- Segera : Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Pasien dapat menyebutkan perbedaan bola dengan
apel)
Case report Page 10
8. Visuospasial : Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti
contoh)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat dinilai ( Pasien tidak mau melakukan aktivitas)
10. Kemampuan :
Menolong Diri
Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : terbatas
b. Kontinuitas : asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Kebesaran dan rujukan
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan, pasien bersikap tenang).
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa marah-marah lalu mengamuk pada orang lain itu tidak baik).
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan kartu ATM ke polisi apabila menemukan kartu ATM
yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (ada riwayat halusinasi)
Case report Page 11
H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien tidak menyadari dirinya sakit).
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 11 November 2013 pukul 11:00 WIB)