Pendahuluan
REFERAT CA MAMAE
Pembimbing: dr. H. Reiza Farsa, Sp.B, MH.Kes
Oleh:
AMY HESTIYANI
08310351FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2013
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang MasalahKanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular. Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang.1Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%. 2Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang.2 Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000.3Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut.1 Data dariDirektorat Jenderal PelayananMedik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun ke tahun, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.2Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.2Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75%. Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yangluas. Perlupeningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang. 2B. TujuanMakalah ini disusun untuk memenuhi tugas dalam Kepaniteraan Senior di Departemen Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Tasikmalaya.C. Manfaat
Referat ini diharapkan dapat memberikan manfat dalam memahami anatomi dan fisiologi mammae, memahami ca mammae, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, klasifikasi, penegakan diagnosis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan secara efektif dan efisien serta menentukan prognosisnya.BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. EmbriologiPayudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial. Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.4Gambar 1.1. A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada manusia4
Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran. 42. AnatomiPayudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam. 4
Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan4
Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar dari pada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat. Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.4Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 4
Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. 4a) Suplai darah Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A. intercostal.
Gambar 1.6. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya. 4Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.4
Gambar 1.7. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.4b) Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.
Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). 4Klasifikasi Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary):4
1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes). Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.
Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae. Ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri: 1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma.2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes).5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal. Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri. Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat. Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris. Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein. 2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.4Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.
Gambar 1.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1
2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia endothoracica.
3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena subklavia (bagian bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB lower cervical (M1).Adanya pembesaran kelenjar getah bening belum tentu terdapat metastase tumor ganas payudara ataupun sebaliknya pada tumor dengan kelenjar getah bening yang unpalbable belum tentu tidak ada metastas.
Faktor prognostik yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah adanya keterlibatan metastase KGB aksila. Aliran KGB dari payudara penting dalam hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamari interna. Kelenjar aksila menerima kira-kira dari total aliran KGB., dan ini menggambarkan besarnya frekwensi metastase tumor ke kelenjar ini.
Ada 20 jumlah KGB diaksila, dengan 13 KGB di level I, 5 KGB di level II, dan 2 KGB dilevel III. Beberapa studi menunjukkan bahwa metastase yang sering terjadi adalah pada level I, hanya sebagian kecil yang melibatkan level II dan sejumlah kecil (0-9 %) terjadi pada level III. Diseksi aksila direkomendasikan antara lain untuk pengangkatan dan pemeriksaan patologi KGB aksila yang merupakan prosedur standard pada pasien dengan karsinoma mamma invasif dini, untuk staging yang akurat dan mengurangi rekurensi di aksila.
Pengetahuan tentang keterlibatan daerah ini dan kepentingannya perlu dalam merencanakan terapi. KGB aksila merupakan daerah prinsipal dari metastase regional kanker payudara dan 40 % dari pasien menunjukkan bukti penyebaran ke KGB aksila.
Metastase KGB aksila dapat dilihat pada 12 37 % dari tumor yang berukuran 1 cm atau kurang. Silverstein dan kawan kawan melaporkan metastase KGB aksila hanya 3 % dari 96 pasien dengan tumor berukuran 0,5 cm atau lebih kecil, tapi 50 % pasien-pasien ini menderita karsinoma insitu intraduktal dengan ditemukannya daerah-daerah yang didapati karsinoma mikroinvasif. Data sebelumnya dari penulis juga menyatakan bahwa tumor dengan ukuran 0,5 1 cm, maka resiko keterlibatan KGB aksila berhubungan dengan metode deteksi tumor, tumor yang terdeteksi dengan mamografi memiliki insidensi adanya metastase KGB 7 % dan tumor yang teraba memiliki tingkat insidensi adanya metastase sebanyak 24 %.
Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain:
Besar tumor
Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III).
Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor
Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+) dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak ditemukan pada 25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis terdeteksi pada 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih besar dari pada yang terlibat KGB aksilanya.
Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila (level I). Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB, indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada pengangkatan KGB aksila.4
c) Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.
Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy Histologi PayudaraPayudara terdiri dari 15-20 kelenjar tubualveolar yang berakhir ke duktus laktiferus, dilapisi oleh epitel kolumner. Duktus laktiferus yang pada regio subareolar dilapisi epitel skuamosa membuka ke ampula puting.4 Fisiologi PayudaraPerkembangan dan fungsi payudara diinisiasi oleh stimulasi berbagai hormon: estrogen, progesterone, prolaktin, hormon tiroid, kortisol, dan growth hormone. Hormone yang utama ialah esterogen, progesterone, prolaktin. Esterogen diketahui menstimulasi perkembangan duktus payudara, progesterone menginisiasi perkembangan lobulus dan diferensiasi sel, dan prolaktin menstimulasi lektogenesis pada akhir kehamilan dan postpartum. Secara siklus, volume payudara mengalami puncaknya pada pertengahan kedua siklus menstruasi dimana terjadi kongesti vascular dan proliferasi lobulus. Selama masa kehamilan dan laktasi alveoli dan lobulus berproliferasi sama seperti duktusnya. Putting dan aerola menjadi lebih gelap dan galandula Mentgomery ( kelenjar lemak pada permukaan aerola) semakin menonjol. Oksitosin dan isapan pada puting yang mengacu pembentukan prolaktin berperan pada pembentukan dan pengeluaran ASI. Pada menopause, terjadi penurunan esterogen dan progesterone dari ovarium, lobulus dan duktus mengalami involusi dan payudara digantikan dengan lemak. Kondisi inilah yang membuat mammografi digunakan sebagai alat diagnostik pada wanita berusia tua.4D. Etiologi (Faktor risiko)Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.4Beberapa faktor risiko tersebut : 5,6a) Umur : Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah. b) Riwayat kanker payudara : Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.
c) Riwayat Keluarga : Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. d) Perubahan payudara tertentu : Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
e) Perubahan Genetik : Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.f) Riwayat reproduksi dan menstruasi :Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker. g) Ras : Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
h) Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada : Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. i) Kepadatan jaringan payudara : Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat. j) Overweight atau Obese setelah menopause: Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. k) Kurangnya aktivitas fisik : Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
l) Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker. m) Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapyAnilisis menunjukan risiko relative dari perkembangan kanker payudara dengan penggunaan kontrasepsi oral sebesar 1.24, ketika berhenti, angka tersebut menurun menjad 1,01 setelah 10 tahun.
Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis berkaitan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara, walaupun risiko tidak lebih dari 5 dan penggunaan selama 10 tahun.
Pil KB bisa sedikit meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi esterogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan risiko kanker payudara dan risikonya meningkat jika pemakainnya lebih lama.
E. Insidensi5Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadik
Sporadic breast cancer
6575%
Familial breast cancer
2030%
Hereditary breast cancer
510%
BRCA-1a
45%
BRCA-2
35%
p53 (Li-Fraumeni syndrome)
1%
STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome)
2
Personal history
Personal history3-4
Positive BRCA1/BRCA2 mutation>4
Breast biopsy with atypical hyperplasia4-5
Breast biopsy with LCIS or DCIS8-10
Reproductive history
Early age at menarche (< 12 y)2
Late age of menopause1.5-2
Late age of first term pregnancy (>30 y)/nulliparity2
Use of combined estrogen/progesterone HRT1.5-2
Current or recent use of oral contraceptives1.25
Lifestyle factors
Adult weight gain1.5-2
Sedentary lifestyle1.3-1.5
Alcohol consumption1.5
DCIS = ductal carcinoma in situ; HRT = hormone replacement therapy; LCIS lobular carcinoma in situ.
F. Klasifikasi kanker payudara71. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
A
B
Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)
b) Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.
Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma71) Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
2) Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b. Medullary carcinoma (4%)Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. d. Papillary carcinoma (2%)Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
3) Invasive lobular carcinoma (10%)7Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)
Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1
Location
Lobular (%)
Ductal (%)
Combination (%)
Nipple
2.2
1.7
1.9
Central
6.0
5.3
6.1
Upper inner
7.3
9.2
8.3
Lower inner
3.8
4.7
3.9
Upper outer
37.0
36.9
37.1
Lower outer
5.8
6.4
5.7
Axillary tail
0.8
0.8
0.6
Overlapping*
18.6
18.2
19.9
NOS (not otherwise specified)
18.6
16.8
16.5
*Lesions overlap between two quadrants within the breast.
G. Staging 6
Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer
Tumor Primer (T)
TX
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak ada bukti terdapat tumor primer
Tis
Carcinoma in situ
Tis(DCIS)
Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS)
Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget's)
Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1
Tumor 2 cm
T1mic
Microinvasion 0.1
T1a
Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm
T1b
Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm
T1c
Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm
T2
Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm
T3
Tumor > 5 cm
T4
Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
T4a
Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis
T4b
Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama
T4c
Kriteria T4a dan T4b
T4d
Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah BeningKlinis (N)
NX
KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)
N0
Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1
Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan
N2
Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N2a
Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.
N2b
Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N3
Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3a
Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b
Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla
N3c
Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN)
pNX
KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)
pN0b
Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler
pN0(i)
Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)
pN0(i+)
Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol)
Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+)
Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)
pN1
Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1mi
Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)
pN1a
Metastasis ke 1-3 KGB aksila
pN1b
Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1c
Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak(jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)
pN2
Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
pN2a
Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)
pN2b
tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
pN3
Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral
pN3a
Metastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula
pN3b
Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis
pN3c
Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MX
Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0
Tidak terdapat metastasis jauh
M1
Terdapat metastasis jauh
Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.
Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).
RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227228.
Tabel 1.4. TNM Stage Groupings
Stage 0
Tis
N0
M0
Stage I
T1aN0
M0
Stage IIA
T0
N1
M0
T1aN1
M0
T2
N0
M0
Stage IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Stage IIIA
T0
N2
M0
T1aN2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
Stage IIIB
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Stage IIIC
Any T
N3
M0
Stage IV
Any T
Any N
M1
a T1 termasuk T1 mic.
SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.
GINEKOMASTIAGinekomastia ialah pembesaran jaringan payudara laki-laki. Secara fisiologis terlihat pada masa neonatal, dewasa atau tua dan hampir sebagai akibat hormon estergone yang berlebihan. Secara umum, didiagnosis sebagai ginekomastia bila terdapat sedikitnya 2 cm jaringan payudara subaerolar. Kondisi ini dapat dihubungkan dengan defisiensi androgen, misalnya pada orkitis atau kegagalan testis atau esterogen yang berlebih akibat tumor testicular atau non testicular yang jarang disfungsi tiroid, alcoholism, dan obat-obatan. Sebagai konfirmasi diagnosis dapat dilakukan biopsy.H. Diagnosis
a) GejalaGejala yang yang paling sering meliputi 3 :1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.1Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.6
G. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi Posisi tegak:
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit ,tanda-tanda radang, peau dorange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6
2. Palpasi Posisi berbaring:
Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg distal dan falang medialjari II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant, ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan dinding dadaDilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.6
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening regional Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.Supra dan infra klavikular Dipalpasi dengan cermat dan telitiH. Pemeriksaan penunjang Mammografi Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.6Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.7 Ultrasonografi (USG)Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.6 Magnetic Resonance Imaging (MRI)Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.6MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.7 BiopsiFine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.5,7 BiomarkerBiomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53.6
I. Diagnosa BandingDiagnosa banding kanker payudara yaitu sebagai berikut:
1) Fibroadenoma mammae (FAM)
Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda 15-30 tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi pada, kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi dengan eksisi.
2) Fibrocystic disease
Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multiple atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi ukuran yang cepat dan bejolan, nyeri yang terjadi semakin memburuk serta ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensi dapat padat, kenyalatau kistik dengan batas yang tidak tegas.3) Cystosarcoma phylloides
Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan ukuran dapat mencapi 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit diatas nya tegang, berkilat dan terjadi venektasis. Tumor ini mempunyai kemampuan metastasis.
4) Papilloma interduktalMerupakan papilloma yang terjadi pada ductus papillaris. Biasanya tumor ini terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi saling menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau darah dari putting.
5) Nekrosis lemak
Merupakan lesi yang memberikan gammbaran brupa massa yang terasa keras dan berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit. Sebanyak 50%pesien mempunyai riwayat trauma.
6) Lipoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk mempunyai konsistensi lunak.
7) Galactocele
Merupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus laktferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental, secara klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas
8) Mastitis
Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.
SkriningSADARI (periksa payudara sendiri saat menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Jenis tes yang baru menyertakan juga tes gen HER2 (human epidermal growth factor receptor-2) untuk tumor. Gen ini berhubungan dengan pertumbuhan sel kanker yang agresif. Pasien dikatakan HER2-positif jika pada tumor ditemukan HER2 dalam jumlah besar. Kanker dengan HER2-positif dikenal sebagai bentuk agresif dari kanker payudara dan memiliki perkiraan perjalanan penyakit yang lebih buruk dari pada pasien dengan HER2-negatif. Diperkirakan satu dari empat sampai lima pasien dengan kanker payudara tahap akhir memiliki HER2-positif.
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 4 : Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.
Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (14
1.00
1213
1.10
