Bimbingan Foto Thoraks Prof

INTERPRETASI FOTO TORAKS NORMAL DAN ILUSTRASI KASUS

Luhur Soeroso

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK

USU / RSHAM

Periksa kualitas film foto toraks tersebut : apakah kontras terlalu hitam atau terlalu putih. Vertebra torakalis I-V harus terlihat dan diskus intervertebralis terlihat samar-samar.

Melihat identitas foto toraks : tanggal pembuatan, nama, umur, tanda kiri dan kanan, jenis foto AP/PA

Pada PA : letak diafragma sejajar dengan iga 9 -11 belakang kanan atau iga 5-6 depan kanan yang memotong pertengahan diafragma kanan (inspirasi maksimal). iga belakang bentuk”A”. Iga depan bentuk “V”.

Inspirasi kurang maksimal shg sinus frenikostalis tidak tampak jelas

Inspirasi maksimal shg sinus frenikostalis tampak jelas

Penilaian jantung : CTR < 50 % : interpretasi normal

Trakea : medial (posisi ditengah)

Menilai paru dibagi atas : Lapangan atas (paratrakeal) : Iga 1 - 2 Lapangan tengah (parahilar) : Iga 3 - 4 Lapangan bawah (parakardial) : Iga 5 – 6

Posisi hilus kiri lebih tinggi dibandingkan dengan hilus kanan.

Menilai kedua sinus frenikus kostalis dan frenikus kardiale terlihat jelas.

Menilai bentuk dome (kubah) diafragma convex (cembung) dan pinggiran licin dan terlihat jelas. Hemidiafragma kanan lebih tinggi dari hemidiafragma kiri sekitar 2 - 3 cm.

Foto toraks menunjukkan sinus kostofrenikus kiri tumpul.

Sinus kostofrenikus kiri tumpul.

Mengamati densitas tulang dinding toraks yaitu : kosta : intact klavikula : simetris skapula : tidak menutupi kedua lapangan paru

Mengamati jaringan lunak dinding toraks terlihat homogen

Kedua skapula menutupi lapangan paru

Kedua skapula tidak menutupi lapangan paru

1.Trakea2. Bronkus Utama kanan3. Bronkus Utama kiri4. Arkus aorta5. Arteri Interlobaris kanan6. Arteri pulmonalis kanan7. Arteri pulmonalis kiri.8. Trunkus anterior9. Vena pulmonalis inferior kanan10.Atrium kanan11.Ventrikel kiri

12.Hemidiafragma kanan13.Sinus frenikokardialis kanan14.Sinus frenikokardialis kiri15.Lambung16.Hemidiafragma kiri17.Sinus frenikokostalis kanan18.Sinus frenikokostalis kiri

19-20.Bayangan mammae21.Clavicula kanan22.Clavicula kiri

Kelainan dasar elementer :

1. Infiltrat 2. Induratif3. Milier4. Nodular5. Kaverne6. Tuberkuloma7. Pleura8. Interstitial

1. Infiltrat Infiltrat bayangan non homogen dengan batas

tidak jelas, bentuk tidak teratur (ill defined) . Kumpulan dari infiltrat memberikan gambaran mengawan.

Diagnosis banding : TB paru Pneumonia Kanker paru (Bronchoalveolar carcinoma, squamous

cell, dll) Viral pneumonia, dll

2. Induratif Induratif merupakan bayangan bercak garis -

garis padat dengan batas yang tegas (kalsifikasi dan fibrosis)

3. Milier Milier merupakan gambaran bercak-bercak infiltrat

halus dengan diameter 2 mm yang tersebar di seluruh lapangan paru.

Diagnosis banding : TB paru (milier) Infeksi jamur : Histoplasmosis , aspergillosis, dll. Infeksi bakteri : bronkopneumonia (jarang) Pneumonia viral (varicella pneumonia) Sarkoidosis, dll

4. Nodular Nodular merupakan gambaran bercak – bercak

infiltrat dengan diameter > 10 mm yang tersebar di seluruh lapangan paru.

5. Kaverne Kaverne / kaviti bayangan rongga dengan batas

jelas berisi udara bisa dengan gambaran airfluid level atau tanpa air fluid level, massa , jamur . Dapat dijumpai berdinding tipis , tebal dan tidak teratur.

Diagnosis banding jika ditemukan gambaran kaviti/kaverne :

TB paru Abses paru Jamur paru (Aspergilloma) Tumor paru (Cavitary Bronchogenic Carcinoma) Kista paru Bulla & bleb paru Pneumatocele, dll

6. Tuberkuloma Tuberkuloma umumnya soliter dan lesi dengan

batas yang jelas , bentuk bulat atau oval dengan diameter 0,5 – 4 cm dan terdapat kalsifikasi .

Umumnya dijumpai klasifikasi kelenjar getah bening di hilus dan jaringan parut.

Tuberkuloma ini merupakan manifestasi TB paru primer dan TB paru post primer.

Lokasi di daerah lobus atas dan segmen superior

7. PleuraEfusi pleura, penebalan pleura, kalsifikasi pleura, pleural plaques, pneumotoraks, hidropneumotoraks, tumor pleura (benign dan maligna mesotelioma).

Gambaran infiltrat. Gambaran nodular

Gambaran milier. Gambaran tuberkuloma atas paru kanan (panah).

Gambaran induratif ; fibrosis dan ektasis

Gambaran induratif : fibrosis dan kalsifikasi

Kaverne Cavitary Bronchogenic Carcinoma.

Abses paru (air fluid level) Abses paru (air fluid level)

Multipel kista paru. Pada gambaran jarak dekat tampak multipel kista paru.

Fungus ball (Aspergilloma). Pada gambaran jarak dekat tampak Cressent sign.

Foto toraks menunjukkan deviasi trakea dan penarikan mediastinum pada sisi yang sakit (ATELEKTASIS).

FOTO TORAKS MENGGAMBARKAN PUTIH (WHITE OUT) PADA SATU HEMITORAKS

Diagnosis banding WHITE OUT :

1.Efusi pleura masif2.Kolaps (atelektasis total)3.Pneumonia 4.Infiltrasi tumor paru pada seluruh paru 5.Fibrotoraks6.Pembedahan pneumomektomi

Gambaran radiologis Penyebab

A - Penarikan mediastinum pada sisi yang sakit. - Deviasi trakea pada sisi yang sakit

1.Kolaps paru ( Atelektasis total )2.Fibrotoraks

B. - Pendorongan mediastinum pada sisi yang sehat. - Deviasi trakea pada sisi yang sehat

Efusi pleura masif

C. - Mediastinum berada di sentral - Tidak ada deviasi

1.Kolaps pada seluruh paru disertai dengan efusi pleura. ( atelektasis dengan efusi pleura)2.Pneumonia pada seluruh paru3.Infiltrasi tumor paru pada seluruh paru

D. - Penarikan mediastinum pada sisi yang sakit. - Deviasi trakea pada sisi yang sakit - Beberapa iga tidak ada (menghilang)

Post pneumomektomi . terdapat riwayat pembedahan.

Tabel 1. WHITE OUT

White out pendorongan mediastinum disertai deviasi trakea pada sisi yang sehat.

White out . Konsolidasi homogen pada paru kiri disertai deviasi trakea sisi sehat dan pendorongan mediastinum.

White out. Kombinasi atelektasis dan efusi pleura.

Konsolidasi homogen pada paru kiri dgn trakea medial dan mediastinum berada di sentral.

White out. Post pneumomektomi. Deviasi trakea kearah lesi sakit dan penarikan mediastinum.

Increased lung markings. Hiperlusen pada kedua paru.

PNEUMONIA

Menunjukkan lobar pneumonia pada lapangan atas dan tengah paru kanan.

Menunjukkan lobar pneumonia pada lapangan tengah dan bawah paru kanan.

Menunjukkan interstitial pneumonia.

Bacterial pneumonia. Inflamasi eksudat dimulai dari distal airspace dan menyebar ke segmen yang terdekat.

Menunjukkan bronkopneumonia pada lapangan atas dan tengah paru kanan. Diberikan pengobatan antibiotika.

Menunjukkan perbaikan setelah 20 hari dengan tidak ada kelainan.

Menunjukkan focal / round pneumonia pada lapangan tengah paru kanan. Diberikan pengobatan antibiotik.

Menunjukkan perbaikan setelah 10 hari dengan tidak ada kelainan.

Foto toraks menunjukkan konsolidasi non homogen pada lapangan tengah dan bawah paru kiri. Diberikan pengobatan antibiotika.

Setelah dua minggu pengobatan dilakukan foto toraks yang menunjukkan perbaikan dengan tidak ada kelainan.

Tampak gambaran interstitial pneumonia. Penderita HIV (+), Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP).

(26-12-2007). Tampak konsolidasi non homogen pada paru kiri dan infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru kiri.

(28-12-2007). Terdapat perbaikan dibanding foto toraks sebelumnya hanya terdapat infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru kiri.

(11-10-2007). Tampak infiltrat pada seluruh lapangan paru kanan dan infiltrat pada lapangan tengah paru kiri.

(20-10-2007). Tampak perbaikan dibanding foto sebelumnya dengan sisa infiltrat pada lapangan tengah paru kanan.

(02-09-05). Konsolidasi non homogen pada kedua paru. Lipoid pneumonia

(08-09-2005) Pasca dilakukan bronkoskopi dan pengobatan. Tidak tampak kelainan.

AVIAN INFLUENZA

CASES

1. R , ♂, 10 years

09 - 05 - 06 10 - 05 - 06

11 - 05 - 06

09 - 05 - 06 10 - 05 - 06

B , ♀ , 18 months

12 - 05 - 06 13 - 05 - 06

08 - 05 - 06

A , ♀ , 29 years

08 - 05 - 06

RK , ♂, 18 years

16-05-06. Konsolidasi non homogen kedua paru. (Bilateral pneumonia) . Survive avian influenza case

07-07-06 Tampak fibrosis pada lapangan tengah dan bawah kedua paru.

SARS CASE

21-03-03. Tampak konsolidasi non homogen pada lapangan tengah dan bawah paru kanan.

21-03-03. Konsolidasi non homogen kedua paru. (Bilateral pneumonia)

01-04-03. Tampak tidak ada kelainan.

29-01-07. Konsolidasi non homogen kedua paru. (Bilateral pneumonia)

05-02-07. Konsolidasi non homogen kedua paru. (Bilateral pneumonia)

VARICELLA PNEUMONIA

TSUNAMI CASES

24-01-05. Konsolidasi non homogen lapangan tengah dan bawah paru kanan. (TSUNAMI CASE)

25-02-05. Tampak gambaran pneumatocele pada lapangan tengah dan bawah paru kanan.

Aspiration Pneumonia + Septic emboliDI (♀, 12 years) 03 - 01 - 05 10 - 01 - 05

15 - 01 - 05 24 - 01 - 05

01 - 02 - 05 07 - 02 - 05

Blood Culture : Staph.aureus (+)

D - dimer : 4000

10 - 02 - 05 25 - 02 - 05

25 - 02 - 05

I. KELAINAN PLEURA

1. Efusi pleura : bila jumlah efusi pleura sekitar : < 100 cc :

Sulit ditentukan , pada foto toraks sinus kostofrenikus menghilang, Foto toraks lateral dekubitus bisa membedakan cairan bebas atau penebalan pleura.

100 s/d 500 cc Pada foto toraks terlihat perselubungan homogen dengan batas atas konkaf dan lebih tinggi di bagian lateral disebut meniscus pleura.

>500cc : dapat ditentukan secara klinis, terjadi pergeseran mediastinum ke sisi yang berlawanan.

Terlokalisir : terjadinya adesi / perlengketan , bisa interlobus, parietal, perilobus, subperlobus atau subpulmoner.

GAMBARAN FOTO TORAKS PADA EFUSI PLEURA

Gambar 1 (a) Gambaran foto toraks dapat diperkiraan volume cairan dari pleura (a) perkiraan sekitar 200 – 300 ml (b) perkiraan sekitar 2 liter (c) perkiraan sekitar 5 liter.

Gambar 3. menunjukkan konsolidasi homogen meniscus sign pada lapangan tengah dan bawah paru kanan.

Gambar 2. menunjukkan konsolidasi homogen (meniscus sign) dengan sudut kostofrenikus kiri tumpul pada lapangan bawah paru kiri.

Konsolidasi homogen pada paru kiri disertai deviasi trakea dengan pendorongan mediastinum pada sisi yang sehat (efusi pleura masif).

Luasnya pneumotoraks. (A) Pneumotoraks kecil < 2 cm , (B) pneumotoraks besar > 2 cm.

PNEUMOTORAKS

Pendorongan mediastinum tetapi tidak pneumotoraks tension.

Radiolusen pada paru kiri, avaskuler ( pneumotoraks totalis )

Pendorongan mediastinum tetapi bukan jenis pneumotoraks tension (ventil).

Pendorongan mediastinum tetapi bukan jenis pneumotoraks tension (ventil).

Tampak air fluid level (Hidropneumotoraks).

Tampak air fluid level yang mengarah diagnosis Hidropneumotoraks

KANKER PARUFoto toraks memberikan manifestasi antara lain : Massa radiopaque di paru. Massa dengan obstruksi jalan nafas dengan gambaran

atelektasis. Massa dengan gambaran pneumonia. Pembesaran kelenjar para hilar : terutama pada OAT sel. Kavitasi : terjadi 2-10% kasus. Tumor pancoast : terdapat gambaran massa di daerah

superio atau apeks lobus superior. Efusi pleura terutama efusi pleura ganas Gambaran massa biasanya terlihat besar tumor sudah

diatas 2 cm, sedangkan dibawah 2 cm biasa sulit terdeteksi

Massa radiopaque di paru kiri Massa dengan gambaran pneumonia

Massa pada apeks paru kiri disertai destruksi iga 1 dan 2 mengarah diagnosis Tumor Pancoast (sulcus superior tumour)

Menunjukkan pembesaran kelenjar para hilar kiri.

Konsolidasi homogen pada paru kiri disertai penarikan mediastinum pada lesi yang sakir dan deviasi trakea pada lesi yang sakit (Atelektasis Total).

Tampak bayangan rongga dengan dinding yang tebal di lapangan atas paru kiri. Dilakukan CT scan dengan hasil tampak kaviti dengan ketebalan dinding 4 cm ( Cavitary Bronchogenic Carcinoma).

NODULES

NODULES Solitary Pulmonary Nodule yaitu suatu nodul / massa

dengan karakteristik batas tegas dengan diameter < 3 cm (soliter)

Massa yaitu suatu nodul / massa dengan karakteristik batas tegas dengan diameter > 3 cm

Multiple Pumonary Nodules merupakan suatu nodul / massa yang luas di satu atau kedua paru dengan batas tegas dengan diameter > 1 cm atau lebih.

SOLITARY PULMONARY NODULE / MASSADiagnosis banding TB paru Histoplasmosis Focal / round pneumonia Abses paru Pneumokoniosis Tumor paru Tumor karsinoid Metastasis jarang dijumpai pada kanker kecuali

sarcoma.

B

(A) kalsifikasi sentral pada SPN menunjukkan gambaran jinak (B) eccentric calcification dicurigai karsinoma dari old scar.

Tampak SPN pada apeks paru kiri. Bentuk irregular dan batas tidak tegas. Gambaran ini mengarah kanker paru.

SPN

Ilustrasi gambar Hamartoma. Tampak gambaran lemak dan kalsifikasi “popcorn” di dalam nodul dgn ukuran < 2.5 cm.

MULTIPLE PULMONARY NODULES

Diagnosis banding : Kongenital : Pulmonary arteriovenous malformation Infeksi : Septic embolism, invasive aspergillosis, candidiasis. Neoplastik : Metastasis paru, lymphoma, multicentric

adenocarcinoma, sarcoma Kaposi. Vaskulitik : Wegener’s granulomatosis, Churg strauss

syndrome, rheumatoid nodules. Traumatik : Hematomas Pada umumnya sekitar 95 % sering dijumpai multiple

pulmonary nodules yaitu metastasis paru dan infeksi.

(a) Multiple pulmonary nodules. Umumnya dijumpai bervariasi ukuran nodul-nodul. (b) gambaran opasiti diluar paru dapat dianggap nodul paru dapat termasuk erosi tulang iga, fraktur iga yang lama dan pleural plaques.

Multiple nodules di seluruh lapangan paru dengan berbagai ukuran nodules.

MPN

Foto toraks menunjukkan multiple nodules dgn berbagai ukuran akibat tumor ovarium (metastasis paru)

Foto toraks menunjukkan multiple nodules dgn berbagai ukuran akibat osteosarcoma (metastasis paru)

III. TUMOR MEDIASTINUMMediastinum terbagi atas:1. Mediastinum anterior2. Mediastinum medial3. Mediastinum posterior

Massa mediastinum anterior biasanya merupakan salah satu dari 4 T, yaitu :1. Massa timus2. Teratoma3. Massa tiroid4. ‘Terrible’ lymphoma

Mediastinal widening pada kasus lymphoma non Hodgkin.

Teratoma maligna pada penderita laki-laki usia 22 tahun

Terdapat massa di parakardial yang member gambaran seperti kardiomegali kemudian dilakukan CT sscan toraks dengan hasil Timoma.

Foto lateral menunjukkan tumor mediastinum anterior.

TERIMA KASIH