BAB 3 PERAWATAN NON BEDAH DAN BEDAH 3.1 Perawatan Non Bedah 3.1.1 Protrusi Anterior Maksila Aktivator merupakan plat akrilik yang dibuat pada maksila dan mandibula yang digabungkan menjadi satu. Alat ini meneruskan kekuatan fungsional yang berasal dari otot-otot sekitar rongga mulut. Impuls otot-otot tersebut melalui aktivator diteruskan ke gigi-gigi, jaringan pendukung gigi dan rahang sehingga menimbulkan perubahan yang diinginkan. Cara kerja alat ini adalah mengadakan ekspansi pada maksila di mana terjadi pelebaran untuk mendapatkan ruangan untuk gigi-gigi anterior maksila supaya dapat digerakkan ke palatal dan juga mengerakkan mandibula ke posisi gigitan kerja, sehingga overjet dan overbite terkoreksi. 4 Oral screen adalah alat fungsional yang tidak memiliki elemen aktif untuk menghasilkan tekanan pada gigi tetapi memberikan efek dengan mengarahkan tekanan otot dan jaringan lunak pipi dan bibir. Kegunaan alat ini adalah untuk memperbaiki susunan gigi-gigi dan hubungan oklusal, dan melatih fungsi otot labial untuk memperbaiki postur dan fungsi serta mencegah pernafasan mulut. Alat ini digunakan pada daerah bibir dan segmen labial lengkung gigi untuk mendapatkan hasil perawatan yang baik. Di sinilah efek pemakaian oral screen terlihat dengan tepat dan objektif. Mekanisme kerja alat ini yaitu bila insisivus atas proklinasi dan berongga, ada overjet oral screen di buat sedemikian rupa hanya menyentuh insisivus yang proklinasi dan tidak berkontak dengan gigi-gigi di segmen bukal. 13 Universitas Sumatera Utara
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 3
PERAWATAN NON BEDAH DAN BEDAH
3.1 Perawatan Non Bedah
3.1.1 Protrusi Anterior Maksila
Aktivator merupakan plat akrilik yang dibuat pada maksila dan mandibula
yang digabungkan menjadi satu. Alat ini meneruskan kekuatan fungsional yang
berasal dari otot-otot sekitar rongga mulut. Impuls otot-otot tersebut melalui aktivator
diteruskan ke gigi-gigi, jaringan pendukung gigi dan rahang sehingga menimbulkan
perubahan yang diinginkan. Cara kerja alat ini adalah mengadakan ekspansi pada
maksila di mana terjadi pelebaran untuk mendapatkan ruangan untuk gigi-gigi
anterior maksila supaya dapat digerakkan ke palatal dan juga mengerakkan
mandibula ke posisi gigitan kerja, sehingga overjet dan overbite terkoreksi.4
Oral screen adalah alat fungsional yang tidak memiliki elemen aktif untuk
menghasilkan tekanan pada gigi tetapi memberikan efek dengan mengarahkan
tekanan otot dan jaringan lunak pipi dan bibir. Kegunaan alat ini adalah untuk
memperbaiki susunan gigi-gigi dan hubungan oklusal, dan melatih fungsi otot labial
untuk memperbaiki postur dan fungsi serta mencegah pernafasan mulut. Alat ini
digunakan pada daerah bibir dan segmen labial lengkung gigi untuk mendapatkan
hasil perawatan yang baik. Di sinilah efek pemakaian oral screen terlihat dengan
tepat dan objektif. Mekanisme kerja alat ini yaitu bila insisivus atas proklinasi dan
berongga, ada overjet oral screen di buat sedemikian rupa hanya menyentuh
insisivus yang proklinasi dan tidak berkontak dengan gigi-gigi di segmen bukal.13
Universitas Sumatera Utara
Alat cekat juga bisa untuk mengkoreksi protrusi anterior maksila dimana alat
cekat terus-menerus berada dalam rongga mulut sehingga memberikan hasil yang
lebih cepat daripada alat lepasan, hanya saja kontrol pada alat cekat harus lebih sering
dan teliti dilakukan supaya segala penyimpangan dari bekerjanya alat dapat
dihindari.4
3.1.2 Open Bite Anterior
Peralatan yang digunakan untuk mengoreksi open bite anterior biasanya
digunakan bersama dengan peralatan habit breaking untuk menghentikan atau
mencegah kebiasaan yang menjadi faktor penyebab. Open bite anterior cenderung
sembuh apabila faktor etiologinya dihentikan. Ia hanya dapat menjadi masalah jika
perawatan terhadap faktor etiologi tersebut ditunda atau pasien merupakan remaja
atau dewasa. Dalam kasus dimana komponen tulang masih terhad atau hasil koreksi
tidak nampak secara spontan, fixed appliances digunakan bersama removable atau
fixed habit breaking appliances. Chin cup yang dipasang pada kepala dengan vertical
pull head cap dapat digunakan untuk tujuan mengkoreksi open bite anterior pada
pasien yang masih dalam lingkungan usia pra remaja.7,11,14
Universitas Sumatera Utara
3.2 Perawatan Bedah
Perawatan maloklusi secara ortodonti tidak selalu berdiri sendiri melainkan
dapat berkoordinasi dengan perawatan pembedahan. Keadaan ini terjadi apabila
perawatan ortodonti gagal atau adanya keparahan dari hubungan dentofasial yang
anomali. Pembedahan ortognatik adalah tindakan untuk mengoreksi anomali skeletal
atau malformasi terhadap maksila dan atau mandibula. Pembedahan ortognatik
disebut juga sebagai bedah ortodonti karena ahli ortodonti reposisi gigi dan ahli
bedah mulut menggunakan bedah ortognatik untuk reposisi seluruh atau sebagian dari
salah satu atau kedua rahang. Ini karena dengan menggerakkan rahang, terjadi juga
gerakan gigi. Bedah ortognatik dilakukan bersamaan dengan perawatan ortodonti
agar gigi akan berada dalam posisi yang tepat dan stabil setelah operasi.12
Malformasi pada rahang dapat terjadi pada saat lahir atau kemungkinan
menjadi nyata sewaktu tumbuh kembang pasien. Hal ini dapat menyebabkan
kesulitan mengunyah, pola bicara yang tidak normal, kehilangan gigi dini dan
kerusakan serta disfungsi dari sendi temporomandibular. Tujuan bedah ortognatik
adalah mengkoreksi berbagai penyimpangan wajah dan rahang yang kecil dan besar,
dan manfaatnya termasuk meningkatkan kemampuan mengunyah, berbicara dan
bernapas. Dalam kebanyakan kasus perawatan bedah ini menghasilkan keharmonian
wajah yang sempurna.12
Universitas Sumatera Utara
3.2.1 Indikasi
Adapun indikasi bedah ortognatik antara lain diskrepansi skeletal kelas II atau
III yang parah, gigitan yang dalam pada pasien yang tidak sedang bertumbuh, gigitan
terbuka anterior yang parah, masalah dentoalveolar yang parah (terlalu parah untuk
dikoreksi dengan koreksi ortodontik), situasi periodontal yang sangat lemah atau
terganggu dan asimetri skeletal.15,16
Ricketts (1982), mengajukan 4 keadaan spesifik yang merupakan indikasi
untuk dilakukan tindakan bedah yaitu apabila : 1) perbaikan posisi dental yang
diharapkan sukar dicapai dengan hanya perawatan ortodonti, karena malposisi yang
sangat parah; 2) pola skeletal yang buruk untuk kemungkinan koreksi ortodonti yang
baik; 3) hanya dengan perawatan ortodonti saja kurang dapat diperoleh estetika fasial
yang serasi; dan 4) hanya dengan perawatan ortodonsi atau restorasi yang lain tidak
dapat dicapai oklusi fungsional. Sedangkan Alexander (1986) menyatakan bahwa
tindakan bedah ortognatik dapat dilakukan apabila dengan perawatan ortodonti
tidak dapat diperoleh keseimbangan dentoalveolar dan profil jaringan lunak fasial.15
3.2.2 Kontraindikasi
Semua kondisi kesehatan umum yaitu semua intervensi bedah
dikontraindikasikan. 15
Ketika keseimbangan keuntungan dan kerugian tidak langsung mengarah
pada keputusan untuk merawat pasien dengan bedah orthodonsi, seseorang dapat
memutuskan untuk menunda perawatan.17
Universitas Sumatera Utara
Jika keluhan ringan, atau ketika pasien belum melihat perlunya untuk
perawatan, maka model plaster bisa diambil, memungkinkan penilaian perubahan di
kemudian hari.17
Pada pasien muda, dianjurkan untuk memungkinkan pertumbuhan yang
lengkap sebelum dilakukan intervensi bedah. Pengecualian untuk ini adalah
perlakuan dari defisiensi mandibula dengan bidang miring, mandibula rendah
(morfologi konvergen), yang dapat ditangani dengan osteotomi sagital split atau
osteogenesis distraksi sebelum pertumbuhan selesai.17
Alasan keuangan juga dapat menjadi keputusan untuk tidak melakukan bedah
ortodontik pada saat itu.17
3.2.3 Protrusi Anterior Maksila
Pembedahan maksila yaitu osteotomi segmental anterior dianjurkan pada
kasus protrusi anterior maksila karena indikasinya adalah kelainan kelebihan maksila
secara vertikal, defisiensi maksila secara vertikal, dan defisiensi maksila AP
(hipoplasia maksila).11
3.2.4 Open Bite Anterior
Osteotomi mandibular subapikal anterior dimana indikasi pembedahan ini
adalah untuk memajukan atau memundurkan segmen anterior rahang bawah dan
untuk menutup open bite anterior.15
Universitas Sumatera Utara
Bab 4
TEKNIK PEMBEDAHAN
4.1. Prabedah
4.1.1 Evaluasi Prabedah
Diagnosis preoperasi sangat penting bagi keberhasilan operasi ortognatik.
Diagnosa bertujuan untuk menentukan sifat, tingkat keparahan dan etiologi
kemungkinan deformitas dentofasial.4
Evaluasi medis umum adalah sejarah umum medis pasien harus dicatat
untuk mencegah terjadi kesalahan medis. Kesehatan gigi pasien harus dievaluasi.
Masalah pulpo-periodontal harus diperbaiki sebelum intervensi bedah.
Evaluasi sosio-psikologis yaitu pasien dinilai untuk menentukan apakah dia
menyadari adanya kelainan dentofasial yang dialami dan apa yang dia harapkan dari
terapi bedah. Hal ini sangat membantu dalam menentukan dan memotivasi pasien.
Status sosial pasien juga harus dievaluasi.
Evaluasi sefalometri merupakan evaluasi penting dalam menentukan sifat
dan keparahan kasus. Umumnya digunakan adalah analisis sefalometri Burstone dan
analisis segiempat. Analisis sefalometri frontal membantu dalam menentukan wajah
asimetris.4
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5(A) Sefalometri protrusi maksila secara skeletal. (Anonymous. A method of cephalometri evaluation. http:// www.cleber. com.br/macnamar.html. 5 Juni 2012)
Gambar 6 (B) Sefalometri open bite anterior. (Kim S, Park Y and Chung K. Severe anterior open bite malocclusion with multiple odontoma treated by C-lingual retractor and horseshoe mechanics. Angle orthodontist, vol 73(2), 2003: 206-212)
Beberapa pemeriksaan radografi yang dilakukan sebelum intervensi bedah
adalah :
1. Radiografi intra-oral periapikal: radiografi ini membantu dalam menentukan
kondisi gigi dan tulang alveolar. Keadaan patologi sekitar gigi juga dapat
ditentukan menggunakan radiografi
2. Panoramik: radiografi panaromik menawarkan pandangan yang luas dari
seluruh bagian dentofasial termasuk sendi temporomandibular. Radiografi ini
berguna dalam mengevaluasi patologi tulang, sendi temporomandibular dan
sinus maksilaris.
3. Sudut pandangan titik submento: radiografi ini rutin digunakan, ia adalah
Studi model juga sangat membantu dalam evaluasi oklusi dari segala arah. Ia
digunakan untuk menilai perbedaan antar lengkungan dan intra-arch.
Sendi temporomandibular dievaluasi dengan cara inspeksi, palpasi auskulasi,
dan dengan pemeriksaan radiografi untuk mengevaluasi gerakan dan patologi.4
4.1.2 Prabedah Ortodonti
Tujuan dari pra-bedah ortodontik adalah untuk mempersiapkan pasien untuk
operasi ortognatik dan tidak membuat hubungan oklusal seideal mungkin. Prosedur
berikut ini dilakukan selaras dengan pra-bedah ortodonti
1. Susunan gigi dalam lengkungan rahang : Diastema dan rotasi dirawat selama
perawatan ortodontik prabedah. Koreksi sederhana dapat dicapai dengan alat
ortodonti lepas. Namun fixed appliances lebih disukai karena menawarkan
kontrol yang lebih baik dan mungkin untuk menyelaraskan beberapa gigi.
Ruang yang diperlukan untuk pergerakkan gigi dapat diperoleh dengan
ekstraksi. Ekstraksi selama ortodonsi prabedah umumnya dilakukan untuk
mengurangi kasus berjejal tahap sedang maupun parah dalam lengkung gigi
dan untuk memudahkan prosedur pemotongan tulang segmental.18
2. Inklinasi insisivus : gigi seri atas yang protrusi dalam Kelas II, divisi I
,kemungkinan perlu ditarik kembali ke gigi seri aksial lebih ke inklinasi
normal. Manakala pada klas II divisi 2 terjadi retrognatik
dan harus diperbaiki menjadi protrusi .18
Universitas Sumatera Utara
3. Dekompansasi : Sering sekali keparahan skeletal rahang dikompensasi oleh
perubahan kemiringan aksial pada gigi anterior. Sebagai contoh, retrognatik
mandibula berhubungan dengan protrusi anterior bawah untuk sebagian
diimbangi perbedaan rangka. Kelas III dengan mandibula protrusi biasanya
menunjukkan gigi seri bawah inklinasi secara lingual untuk mengimbangi
hubungan rangka. Prabedah ortodontik harus membetulkan posisi ini untuk
posisi gigi yang benar diatas tulang pendukungnya. Prosedur ini disebut
dekompensasi.4
4. Kestabilan archwire: pasien mendekati akhir persiapan ortodontik untuk
operasi, akan sangat membantu untuk mengambil foto ronsen dan memeriksa
model untuk kompatibilitas oklusal. Gangguan yang kecil secara signifikan
dapat menghambat gerakan bedah. Ketika penyesuaian ortodontik akhir
ini telah dibuat, archwires harus ditempatkan setidaknya 4 minggu sebelum
operasi, sehingga mereka pasif ketika melakukan foto ronsen untuk
pentunjuk bedah (biasanya 1 sampai 2 minggu sebelum operasi). Hal ini
untuk memastikan bahwa tidak akan ada pergerakan gigi yang akan menjadi
hambatan dan merusak hasil bedah.17
4..2 Prosedur Bedah
4.2.1 Pembedahan Osteotomi Segmental Anterior
Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum dengan intubasi nasal, yaitu
infiltrasi lokal dengan HCl lignocaine 2% dengan adrenalin 1:80000 seperti yang
dilakukan di daerah anterior rahang atas. Insisi vertikal mukoperiosteal dibuat di
Universitas Sumatera Utara
daerah bikuspid bilateral, dimana telah dilakukan pencabutan sebelumnya (premolar
1 atas bilateral dicabut keduanya).19
Insisi menembus subperiosteal, membedah maju ke tepi piriform sekitar
5mm di atas tingkat puncak gigi gigi taring. Korteks bukal tulang dipotong dengan
gergaji berosilasi atau bur fisur, pertama secara vertikal dan distal ke gigi taring dan
kemudian secara horizontal ke tepi piriform di atas apeks gigi. Osteotomi secara
bilateral selesai.19,20
Gambar 7. Insisi vertikal ditempatkan pada area kaninus, flep tercermin dan potongan tulang terbuat dari daerah premolar pertama untuk batas lateral bukaan pyriform, jauh di atas apeks akar dari kaninus. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby: Jaypee medical,2010: 112-4)
Sebuah insisi dibuat melintang pada palatal dan jaringan palatal posterior
akan terlihat untuk memungkinkan ahli bedah menyelesaikan osteotomi palatal
secara melintang. 19,20
Universitas Sumatera Utara
Gambar 8. Midline sagital insisi dibuat untuk mengakses palatum untuk osteotomi. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby: Jaypee medical,2010: 112-4)
Insisi vertikal pendek dibuat langsung di atas tulang hidung anterior. Diseksi
minimal pada jaringan lunak dilakukan untuk memungkinkan penempatan osteotomi
untuk memisahkan premaksila dari septum hidung. Segmen premaksila sekarang bisa
diputar ke arah superior pada jaringan lunak, memungkinkan ahli bedah untuk
mengakses langsung ke situs osteotomi untuk pemotongan. 19,20
Ketika segmen dapat ditempatkan dalam posisi yang direncanakan
sebelumnya, keadaan ini distabilkan dengan kawat ortodontik yaitu fiksasi
intermaksilari serta pelindung ortodonti. Kemudian dilakukan penjahitan pada
jaringan mukosa dan submukosa untuk menutup bekas pembukaan operasi dengan
jahitan sintesis yang absorbel. 19,20
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Anterior rahang atas osteotomi sehubungan dengan Le Fort I osteotomi (A)diagram (B) foto. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby:Jaypee medical,2010: 112-4)
Terdapat modifikasi dari teknik pembedahan segmental anterior maksila yaitu
pembedahan secara subapical anterior maxillary segmental osteotomy.22
Prosedur awalnya sama seperti segmental anterior maksila kemudian
dilanjutkan dengan insisi secara vertikal yang merentasi soket alveolar gigi premolar
yang diekstraksi pada kedua sisi. Agar hujung akar gigi yang berada dekat dengan
dinding sinus maksila anterior dan piriform aperture pada bagian inferior tidak
terganggu saat insisi, osteotomi yang mendatar dilakukan, titik-tiitk ditandai dengan
selang 3mm di atas daerah hujung akar tersebut dengan menggunakan bur fisur.
Dengan berdasarkan titik-titik ini, osteotomi secara mendatar dilakukan dalam bentuk
tanduk banteng di antara apeks gigi anterior dan piriform aperture. Osteotomi ini
akan bersambung dengan osteotomi vertikal yang dibuat antara kedua-dua sisi.
Setelah melakukan mobilisasi, balok tulang dentoalveolar anterior dihaluskan
menggunakan bur vulkanit dan selanjutnya posisikannya pada prefabrikasi oklusal
splint. Setelah difiksasi kuat dengan miniplates, penutupan luka bekas operasi
Universitas Sumatera Utara
dilakukan dengan bahan absorbel. Osteotomi ini dimodifikasi agar tidak
mempengaruhi lebar dasar alar, tulang belakang hidung anterior dan septum nasal
karena pelestarian tepi inferior dari aperture piriform.22
Gambar 10. Skematik SAMSO menampilkan garis bergelombang osteotomi horisontal 3-mm di atas kaninus dan apeks gigi. Diseksi subperiosteal dan osteotomy horisontal dilakukan lebih rendah daripada tulang belakang hidung dan aperture Piriform. ( Wu et al. Subapical anterior maxillary segmental steotomy: A modified surgical approach to treat maxillary protrusion. The journal of craniofacial surgery. vol 21(1),Januari 2010:97-100)