Pendahuluan
Dalam 30 tahun terakhir ini, bagian dari Bedah Mulut dan
Maksilofasial yang berkembang seiring dengan meningkatnya
keterlibatan bagian ortodontik dikenal dengan nama Bedah
Ortodontik.Banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam
perkembangan rencana perawatan bedah ortognatik. Hal ini meliputi
pengalaman perawatan sebelumnya, penelitian mengenai stabilitas
perawatan, perilaku sendi temporomandibular, peranan lidah, dan
tentunya aspek psikososial deformitas wajah yang tidak boleh
dilupakan.Meskipun klasifikasi deformitas merupakan hal yang
penting untuk diikuti dalam perawatan, aspek psikososial harus
diperhitungkan bersamaan dengan indikasi perawatan sebelum
diagnosis ditegakkan. Hanya setelah diagnosis ditegakkanlah, nilai
perawatan bedah orthodontik bisa dinilai. Dalam publikasi
sebelumnya, Free University Medical Centre/Pusat Akademik
Kedokteran Gigi, Amsterdam, mengidentifikasi deformitas dentofasial
yang tampaknya mengikuti aturan tertentu. Lima deformitas yang
digambarkan mencakup sebagian besar pasien bedah ortodontik dan
menentukan modalitas perawatan hingga tahap tertentu dan
memperkirakan hasil perawatan hingga ke tahap yang lebih besar.
Meskipun perawatan deformitas dentofasial menawarkan cakupan yang
cukup luas untuk beragam sudut pandang, tujuan dari buku ini adalah
pandangan penulis dengan pengalaman selama lebih dari dua puluh
lima tahun.Dalam konferensi baru-baru ini, seorang professor
berusia delapan puluh tahun memberikan kuliah mengenai perkembangan
bedah ortognatik dari awal abad dua puluh hingga saat ini. Ketika
salah seorang peserta menanyakan mengenai pandangan beliau mengenai
masa depan perkembangannya, beliau menjawab mengindikasikan bahwa
tidak ada perkembangan lebih lanjut yang dapat diharapkan karena
semua tentang masalah ini telah diketahui.Seiring diharapkannya
evolusi berkelanjutan dari spesialisasi ini, monograf ini
dimaksudkan untuk menjadi masterpiece tahun 2005.
1 PERTIMBANGAN
1.1 MENGAPA BEDAH ORTODONTIK?Alasan menganjurkan perawatan bedah
ortodontik bisa berbeda pada masing-masing pasien. Secara umum,
aspek-aspek berikut bisa dipertimbangkan dalam mengambil
keputusan.
Aspek PeriodontalGangguan periodontal bisa timbul ketika
insisivus bawah menyebabkan trauma pada jaringan periodonsium
palatal insisivus atas yang menyebabkan periodontitis kronis dan
pro-klinasi insisivus atas. Awalnya celah kecil antara gigi atas
timbul sehingga bisa menyebabkan interposisi bibir bawah dan
menyebabkan maloklusi yang lebih lanjut. Akhirnya periodontitis
kronis dapat menjadi sangat parah sehingga mengakibatkan gigi
tanggal (gambar 1.1).
Gambar 1.1 Gangguan periodontal dapat terjadi ketika gigi
menyebabkan trauma jaringan periodonsium gigi atas atau bawah.
Dasar OrtodontikJika perbaikan deformitas dentofasial tidak
memungkinkan dengan ortodontik saja atau ketika ortodontik tidak
akan berhasil dalam mempengaruhi pola pertumbuhan yang tidak
sesuai, pendekatan gabungan antara bedah-ortodontik perlu
dipertimbangkan.
Dasar ProstetikJika perawatan restoratif gigi yang tingkat
lanjut termasuk mahkota, jembatan atau implant diperlukan untuk
memperbaiki oklusi gigi geligi, dianjurkan untuk memperbaiki
hubungan maksilomandibula yang tidak sesuai dengan bedah ortodontik
dan bedah ortognatik terlebih dahulu. Restorasi dapat dilakukan
kemudian dalam kondisi yang lebih menguntungkan dan tahan lama.
Dasar DentalJika gigi terkena abrasi karena grinding, jika
terdapat crossbite, atau ketika terdapat kontak prematur dengan
pergeseran saat oklusi, gigi geligi bisa mengalami kerusakan.
Perawatan bedah ortodontik dapat dipertimbangkan dalam rangka
mencegah kerusakan yang lebih lanjut.
Dasar wicara/logopediDeformitas dentofasial dengan open bite
atau interposisi bibir bawah di bawah insisivus atas dan bawah
dapat menyebabkan gangguan wicara. Pelafalan huruf S dapat menjadi
sulit karena lisping. Perbaikan dengan bedah ortognatik dapat
dipertimbangkan.
Alasan yang berkaitan dengan sendi temporomandibulaKeluhan pada
sendi tempormandibula dapat disebut sebagai dasar melakukan bedah
ortodontik. Penting sekali untuk membedakan antara keluhan sendi
temporomandibula karena hiperktivitas otot (myogenic) dan yang
berkaitan dengan sendi itu sendiri (arthrogenik). Seringkali
merupakan kombinasi keduanya.
Jika misalnya seorang pasien dengan deep bite memiliki keluhan
berkaitan myogenic, gejalanya bisa diperbaiki dengan perawatan
oklusal (splint). Perbaikan secara bedah terhadap deep bite dapat
juga mengurangi keluhan, karena memajukan mandibular dapat memiliki
efek yang sama dengan splint. Bagaimanapun juga, karena penyebab
dari keluhan myogenic lebih cenderung disebabkan oleh tekanan
psikologis dibandingkan hubungan oklusi, efek menguntungkan dari
bedah ortodontik saja dipertanyakan.Hal yang sama bisa disimpulkan
dari keluhan yang berkaitan dengan sendi. Gejala arthrogenik harus
ditangani terlebih dahulu sebelum melanjutkan bedah ortodontik.
Dasar EstetikAspek estetik memainkan peranan penting jika
mempertimbangkan penanganan bedah ortodontik. Untuk memperoleh
hubungan gigi geligi yang berfungsi dengan baik tanpa
memperhitungkan estetik wajah bukanlah tindakan yang bijaksana dan
dapat menyebabkan permasalahan. Kadangkala pencabutan premolar
rahang atas dan memundurkan insisivus rahang atas pada deformitas
kelas II tidaklah kondusif untuk profil yang harmonis, malah
menyebabkan tampilan wajah datar (dish face) padahal perbaikan
secara bedah (memajukan mandibula) diindikasikan untuk alas an
estetik. Koreksi deformitas dentofasial harus memberikan hasil
oklusi yang baik, dan tampilan wajah yang alami dan harmonis. Dalam
rancangan skenario yang ideal, harusnya tidak menunjukkan seperti
telah dilakukan pembedahan.
Dasar PreventifJika didapatkan bukti bahwa salah satu indikasi
perbaikan yang disebutkan di atas memiliki kemungkinan untuk
berkembang di masa yang akan datang, perawatan bedah ortodontik
dapat diindikasikan sebagai bentuk preventif.
1.2 KAPAN PERLU BERHATI-HATI DALAM MEMPERTIMBANGKAN BEDAH
ORTODONTIK
Beban FisikKetika mempertimbangkan bedah ortodontik, praktisi
dokter gigi dapat menemui kesulitan untuk menyarankan perawatan
tersebut karena berbagai alasan karena ia harus melanjutkan
hubungan kerja dengan pasien tersebut selama sisa masa (kerja)
hidupnya. Perawatan ortodontik sebelum dan setelah bedah dapat
berlansung sekitar dua tahun, satu kali operasi, pembiusan total
dan masa penyembuhan selama beberapa minggu menjadikan perawatan
bedah ortodontik merupakan pengalaman yang signifikan bagi
pasien.
Aspek PsikologisPerawatan bedah ortodontik harus sesuai dengan
rencana hidup pasien.Untuk mendapatkan hidup yang harmonis
dikatakan bahwa pondasi lingkungan rumah/kerja/teman dan hubungan
merupakan faktor yang paling penting.Jika salah satu pondasi
penting dalam hidup tersebut merupakan penyebab dari suatu masalah
yang signifikan merupakan hal yang bijak untuk menunda perawatan
bedah ortondotik untuk sementara. Penting untuk mengingat bahwa
selain penampilan terdapat juga persepsi terhadap penampilan dan
penting untuk memiliki tracing emosi seiring dengan tracing
sefalometriSendi temporomandibularKeluhan pada sendi
temporomandibular bisa menjadi alasan untuk menunda perawatan bedah
ortodontik. Ketika terdapat keluhan seperti ini pada pasien
perempuan dengan defisiensi mandibular dan morfologi divergen ,
terdapat resiko pada sendi jika perawatan bedah ortodontik tetap
dilakukan. Radiografi paska operasi pada pasien ini dapat
memperlihatkan pengurangan volume pada kondilus. Resorpsi kondilus
diobservasi setelah perawatan bedah ortodontik, tetapi juga dapat
terlihat secara langsung, terutama pada wanita muda. Pada 10-15%
kasus, fenomena resorpsi kondilus mengarah pada terjadinya relaps
pada mandibula yang sudah dimajukan ke posisi semula.
Aktivitas lidahFungsi lidah pada banyak kasus merupakan faktor
yang penting berkaitan dengan bedah ortodontik.Contohnya, pada
pasien yang menggunakan gigi tiruan lengkap, lidahnya beradaptasi,
membesar untuk menstabilisasi gigi tiruan bawahnya.Adaptasi ke
ruangan yang berkurang, pada contohnya setelah dilakukan penutupan
open bite, tidak selalu terjadi. Ketika lidahnya tidak beradaptasi
pada gigitan tertutup paska operasi, atau ketika lidah tidak
mendukung rahang atas yang dilebarkan secara ortodontik selama
penelanan, relaps dan instabilitas oklusi dapat terjadi. Mengingat
kompenen tranversal dari maksila, pada beberapa kasus dianjurkan
untuk menerima crossbite posterior pada regio molar untuk
mendapatkan oklusi yang stabil, dibandingkan mengharapkan untuk
mendapatkan oklusi yang sempurna. Dari sudut pandang estetik hal
ini bisa dipertanyakan tetapi dari segi fungsional hal ini dapat
diterima.
Sensitivitas pada dagu dan bibir bawah.Pada kasus-kasus dimana
koreksi secara pembedahan dengan sagittal split osteotomy
diindikasikan, pasien harus diberitahukan sebelumnya mengenai
resiko perubahan sensasi permanen pada bibir bawah dan dagu. Bahkan
setelah operasi yang dilakukan dengan sangat seksama, kemungkinan
adanya kehilangan sensorik harus diperhitungkan.Mayoritas pasien
dengan perubahan sensasi di bibir akan terbiasa seiring waktu,
namun memberikan peringatan kepada pasien tetap diperlukan. Hal ini
terutama penting bagi pasien yang memainkan alat musik tiup seperti
flute, clarinet maupun saxophone.
1.3 KAPAN MENOLAK PERAWATAN BEDAH ORTODONTIKKetika keseimbangan
antara keuntungan dan kerugian tidak langsung mengarah pada
keputusan untuk merawat pasien dengan bedah ortodontik, perawatan
tersebut bisa diputuskan untuk tidak dilakukan.Jika keluhannya
ringan, atau jika pasien belum merasakan perlunya dilakukan
perawatan, maka model gips bisa dibuat, sehingga memungkinkan
dilakukan penilaian terhadap perubahan yang mungkin terjadi di masa
datang.Pada pasien usia muda, dianjurkan untuk membiarkan
pertumbuhan selesai terlebih dahulu sebelum dilakukan intervensi
bedah (gambar 1.2). pengecualiannya adalah perawatan defisiensi
mandibular dengan sudut bidang mandibular yang rendah (morfologi
konvergen), yang dapat dirawat dengan sagittal split osteotomy atau
osteogenesis distraksi , sebelum pertumbuhan selesai. Pada fase
turbulensi dalam kehidupan pasien, seorang dokter bedah dapat
memutuskan perawatan dua jalur atau dua tahap. Hal ini maksudnya
adalah perawatan psikologis dilakukan bersamaan dengan bedah
ortodontik atau sebelum bedah dilakukan (dua tahap). Intervensi
bedah harus ditunda hingga kehidupan pasien normal kembali.Alasan
ekonomi juga dapat menjadi alasan untuk menolak melakukan perawatan
bedah ortodontik saat itu.
1.4 ASPEK PSIKOLOGISPada bedah ortodontik, sejumlah aspek
psikologi memegang peranan penting. Mulut dapat disebut organ
multifungsi, digunakan untuk makan, minum, dan bernafas. Mulut juga
sangat penting untuk berkomunikasi, seperti berbicara dan fungsi
afektif. Mulut merupakan gerbang simbolik antara bagian dalam dan
bagian luar seseorang dan psikologi memiliki peranan dalam
fungsi-fungsi tersebut.Beberapa dari aspek berikut merupakan hal
yang perlu menjadi pertimbangan bagi pasien saat mempertimbangkan
bedah ortodontik.
KamuflaseKamuflase dari mandibula yang kurang berkembang dapat
dicapai dengan memajukan rahang bawah lebih ke depan, seperti pada
sunday bite. Pasien-pasien ini seringkali menambahkan mata indah
yang ekspresif untuk melengkapi efek kamuflase tersebut.Saat
berbicara dengan orang lain, mata seseorang secara konstan bergerak
antara mulut dan mata lawan bicaranya. Orang-orang yang sadar
dengan mulutnya yang jelek akan menarik perhatian lawan bicaranya
dari mulutnya dengan mata yang ekspresif. Seringkali mata yang
ekspresif ini berubah setelah dilakukan koreksi deformitas
dentofasial, yang kadang kala merupakan hal yang disayangkan. Dalam
suatu investigasi terhadap fenomena ini menunjukan bahwa ketika
hanya mata yang ditampilkan pada gambar pasien sebelum dan sesudah
pembedahan, situasi pasca operasi dapat dibedakan dari pre operasi
hanya dengan perubahan ekspresi mata. Menutup mulut dengan tangan
atau memakai blus berpotongan pendek dan rok pendek, dapat juga
dilihat sebagai bentuk kamuflase, mengalihkan perhatian dari
tampilan yang dianggap jelek.
KompensasiSaat seseorang merasa tidak puas dengan penampilannya,
maka kamuflase merupakan salah satu kemungkinan. Dalam istilah
psikologi, melakukan kamuflase ke tahap yang lebih lanjut disebut
kompensasi. Hal ini berarti seseorang memilih karir professional
yang dianggap baik oleh masyarakat, seperti menolong orang yang
lebih tua atau anak-anak cacat. Perilaku yang sama dapat terjadi
pada relasi dengan teman atau pasangan. Rasa takut menjadi tidak
berharga karena memiliki deformitas fasial membuat seseorang
berusaha mengkompensasi dengan melakukan segalanya untuk pasangan;
memperoleh penghasilan, mengasuh anak-anak, menjaga rumah tetap
rapi, dan lainnya. Semua hal tersebut bertujuan agar dianggap
berharga. Proses tersebut dapat terjadi secara tidak sadar atau
sadar. Pada kasus-kasus ini dapat disimpulkan bahwa penampilan
wajah merupakan kekuatan yang memberikan dorongan dalam hidup dan
karenanya menentukan arsitektur kehidupan. Intervensi pada
penampilan wajah berarti intervensi juga pada arsitektur kehidupan.
Koreksi pada penampilan dapat mengarah pada perubahan keseimbangan
hidup, profesi dan hubungan dapat dirasa menjadi kurang lengkap.
Seseorang dapat menginginkan pekerjaan lain atau pasangan lain,
seseorang yang melakukan sesuatu untuk mereka bukan sebaliknya.
Meskipun mereka dapat saja puas dengan aspek teknik dari wajah
baru, persepsi mengenai hal tersebut dapat saja mengarah pada
ketidakpuasan. Merupakan hal yang luar biasa ketika profesi yang
membantu/mendukung sangatlah diperhatikan pada kelompok pasien yang
mencari perawatan bedah ortodontik.
Harapan terhadap hasilKetika bedah ortodontik dilakukan pada
pasien yang keluhan utamanya merupakan aspek estetik, sangatlah
penting untuk berdiskusi dengan mereka mengenai hasil yang mereka
harapkan. Jika alasan sebenarnya dari seorang pasien melakukan
perbaikan ialah untuk tampak lebih menarik bagi lawan jenisnya, ada
dua hasil paska operasi yang dapat terjadi. Pertama, koreksi
merupakan kesuksesan dalam memperoleh perhatian yang diinginkan
dengan mengetahui bahwa perhatian yang meningkat tidak berhubungan
dengan pribadinya melainkan berhubungan dengan estetik. Hal ini
mungkin menyebabkan pasien menjadi tidak percaya terhadap orang
tersebut dan menjadi depresi. Di lain pihak, mereka mungkin
kehilangan yang disebut dengan alasan, dimana mereka telah menutup
perasaan terhadap penolakan dan masalah psikologis dapat terjadi.
Sehingga, bila tidak ada perubahan dalam kehidupan pribadi pasien
dan koreksi tidak menyebabkan timbulnya perubahan dari perhatian
yang diperoleh, dia mungkin menyadari bahwa wajahnya bukanlah
penyebab penolakan selama ini, melainkan dirinya sendiri yang tidak
cukup menarik. Konseling psikologis sebelum tindakan bedah
ortodontik dapat membantu mencegah efek negatif ini.
Keluhan FungsionalSebuah keluhan fungsional dalam arti
psikologis terjadi jika pasien mendapat keuntungan dari keluhan
tersebut. Hal ini berarti bahwa keluhan mungkin bersifat merusak
dan berbahaya bagi tubuh tapi pada waktu yang bersamaan bersifat
membangun dalam hal psikologi pasien.Sebuah contoh yaitu seorang
pasien dengan kepercayaan diri rendah yang merasa bahagia
mendapatkan perhatian yang bersahabat dari seorang ahli ortodontik
dan staf lainnya selama perawatan ortodontik. Pasien memandang
mereka sebagai teman. Hal ini mungkin menjadi sulit bagi pasien
untuk meninggalkan sumber perhatian tersebut ketika perawatan telah
selesai. Misalnya keluhan ketidaknyamanan kondilar, memperpanjang
periode perhatian karena dibutuhkan perawatan yang lebih lanjut.
Fenomena ini membuat semakin sulit untuk menilai keluhan sendi
temporomandibular dalam setahun paska bedah ortognatik. Contoh
lain, seperti timbulnya trismus akut untuk mencegah tindakan
afektif dan mengurangi pembukaan mulut, yang pada akhirnya
menyebabkan ankilosis fungsional untuk mengelabui diagnosis
sebenarnya dari anorexia nervosa. Mereka juga diketahui menderita
patah pada rahang untuk mencegah liburan, atau untuk memicu sebuah
kecelakaan sehingga menyebabkan pihak lain merasa bersalah. Hal ini
menunjukkan bahwa karakter multifungsional dari mulut dapat
menimbulkan berbagai macam keluhan fungsional lain.
PsikopatologiDisamping fakta bahwa keluhan dapat berupa keluhan
fungsional psikopatologi yang tumpul juga memainkan peranan yang
penting. Sekitar dua puluh persen dari populasi di Belanda memiliki
beberapa bentuk psikopatologi, mulai dari claustrofobia ringan,
agrofobia, dan psikosis hingga skizofrenia. Mengenal psikopatologi
merupakan hal yang penting karena dapat mempengaruhi perawatan
bedah ortodontik secara negatif. Pasien dengan claustrophobia dapat
mengalami serangan panik hanya dengan memakai perangkat ortodontik
dan dapat membuat mereka kehilangan kendali. Aplikasi fiksasi
intermaksilari pada pasien seperti ini dapat menjadi sebuah
masalah.Contoh lain adalah neurosis yang dapat dialihkan dimana
perasaan kuat yang awalnya ditujukan kepada orang tua pasien yang
di alihkan kepada dokter yang merawat. Oleh karena rongga mulut
memiliki peranan yang sepenting itu dalam psikologi dan dalam
perkembangan pasien (fase oral), perhatian khusus sebaiknya
diberikan pada aspek ini sebelum memutuskan untuk dilakukan
perawatan bedah ortodonttik. Hal yang sama dapat dijelaskan
mengenai Body Dismorphic Disorder (BDD) dimana seorang pasien
dengan deformitas yang minimal meminta perawatan. Setelah koreksi
pertamanya, akan timbul titik koreksi baru lain yang dapat mengarah
pada dilakukannya rangkaian pembedahan (Michael Jackson) dengan
meningkatnya pasien yang merasa tidak puas, terkadang bahkan
berakibat pada bunuh diri.
KesimpulanPada perawatan pasien dengan bedah ortodontik, secara
kasar ada tiga kategori yang bisa diidentifikasi. Kelompok pertama,
pasien secara jelas memiliki sebuah deformitas wajah, tapi
penampilannya tidak membuat pasien meminta perawatan. Jika
perawatan koreksi dilakukan untuk alasan perawatan gigi lain,
kamuflase yang ada sebelum operasi dan mekanisme kompensasi sudah
tidak dibutuhkan lagi, yang bisa menyebabkan ketidaksabilan
psikologi. Kelompok kedua, pasien mengeluhkan deformitas minimal
yang sebenarnya tidak membutuhkan perawatan, akan tetapi pasien
tersebut mengatakan tidak dapat hidup lagi. Koreksi pada pasien
dismorfik ini sebaiknya tidak dilakukan. Kelompok terakhir, pasien
menyadari deformitas pada dirinya dan meminta untuk dilakukan
koreksi pada wajah jeleknya. Pada pasien seperti ini, harapan
mereka merupakan hal yang sangat penting. Koreksi dapat menyebabkan
reaksi yang diharapkan, namun jika reaksi yang diharapkan tidak
terjadi, ketidakstabilan psikologis dapat muncul.
Oleh karenanya sebelum memutuskan melakukan perawatan bedah
ortodontik, bukan hanya keuntungan dan kerugian dari segi teknik
operasi yang harus diseimbangkan tetapi juga dari aspek psikologis
pasien. Semua potongan dari puzzle harus tersedia sebelum memulai
menyusun puzzle tersebut. Sebuah keputusan untuk menawarkan
perawatan yang mungkin diambil terlalu cepat dapat menjadi
boomerang paska operasi dengan konsultasi yang mengahabiskan waktu
dalam situasi yang lebih tidak menguntungkan dibandingkan jika
dilakukan sebelum perawatan dimulai.
2. Klasifikasi
2.1. Klasifikasi KlinisObservasi klinis merupakan hal yang
paling utama dalam bedah orthodontik. Sudut hidung-bibir, pertemuan
dagu dengan leher, bagian gigi dan gusi rahang atas yang terlihat
saat istirahat dan tertawa, cara mulut melakukan gerakan menutup (
aksi dari M. Mentalis ), kedalaman nasolabial fold dan kesimetrisan
wajah, hal ini semua merupakan hal yang penting ketika membuat
keputusan untuk memperbaiki abnormalitas dentofasial melalui
pembedahan.
2.2. Sefalometri Secara UmumSefalometri juga memiliki peranan
penting dalam penilaian objektif adanya deformitas atau
abnormalitas dan juga membantu memutuskan teknik bedah yang paling
sesuai dan juga untuk memprediksi hasil jangka panjangnya. Hal ini
juga mebantu dalam membuat keputusan dan menentukan
aturan-aturannya.Tipe analisis sefalometri yang digunakan untuk
menentukan deformitas dentofasial tidaklah terlalu penting. Selama
bertahun-tahun telah terdapat pembicaraan mengenai
perbedaan-perbedaan dan nilai-nilai dari analisis sefalometri yang
beragam dan mengenai garis-garis referensi terbaik untuk
digunakan.Untuk memperoleh kesimpulan yang cepat mengenai
klasifikasi pasien dengan disgnati, Analisis Steiner-Kle digunakan
karena kemudahannya.Titik yang digunakan antara lain :Sella
(S)jalan masuk dari sella tursikaNasion (N)titik paling belakang
dari sutura frontonasalOrbita (O)titik paling bawah dari rima
infraorbitalUL titik paling depan dari bibir atasBidang mandibula
garis yang menyentuh titik paling bawah dari tulang dagu dan titik
paling bawah dari ramus mandibula yang menurun,
Gambar 2.1 Untuk memperoleh kesimpulan cepat menganai sifat
deformitas, titik- titik sefalometri berikut bisa
digunakanSefalometri dapat digunakan tidak hanya untuk
mengklasifikasikan deformitas tetapi juga untuk mensimulasikan efek
dari tindakan bedah dan untuk menilai tindakan apa yang harus
diambil untuk mendapatkan hasil yang stabil. Karenanya, sefalometri
dapat dibagi menjadi sefalometri klasifikasi dan sefalometri
klinis.
2.3. Klasifikasi SefalometriBanyak sekali analisa sefalometri
yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan deformitas
dentofasial. Biasanya dalam analisis ini, antara analisis tulang
dan analisis jaringan lunak dapat dibedakan. Meskipun untuk
analisis skeletal sejumlah titik hingga sudut acuan digunakan,
dalam bedah ortodontik arah bidang mandibula yang lebih relevan
untuk digunakan.Dengan garis sella-nasion sebagai acuan, arsitektur
wajah yang divergen, konvergen dan normal dapat dibedakan. (gambar
2.2).
Gambar 2.2 Dengan garis sella-nasion sebagai acuan, arsitektur
wajah yang divergen, konvergen, dan normal dapat dibedakan.
Untuk membedakan deformitas dentofasial yang normal/konvergen
dari yang divergen, tiga puluh dua derajat ditambahkan pada sudut
bidang. Untuk menganalisa profil jaringan lunak, modifikasi dari
analisis Kle dapat digunakan.Garis tegak lurus terhadap garis SN
ditarik menyentuh titik paling anterior dari bibir atas (UL) dan
satu dari titik infraorbital (O). Dagu (jaringan lunak) harus
terletak tepat di tengah kedua garis vertikal ini (gambar 2.3).
Gambar 2.3 Dengan modifikasi analisis Kle, posisi dagu bias
ditentukan.
Dengan menilai dengan sudut hidung-bibir, ukuran hidung, serta
sudut dagu/leher, keputusan mengenai perlunya memajukan maksila
secara bedah, mereposisi mandibula dan kebutuhan untuk mengoreksi
area dagu. (gambar 2.4 dan 2.5).Ketika memutuskan bedah ortodontik,
memundurkan maksila tidaklah dianjurkan. Bahkan ketika prognatisme
maksila menyebabkan bibir atas lebih protrusi, memajukan mandibula
lebih dianjurkan dibandingkan prosedur memundurkan maksila karena
dapat menghasilkan bentuk profil yang lebih alami (gambar
2.6).Penelitian mengenai stabilitas hasil, perilaku sendi
temporomandibular, aspek psikologis dan perilaku lidah telah
mengarah pada pembedaan lima deformitas dentofasial dimana 'aturan
main' tertentu dapat didefinisikan untuk masing-masing
deformitas.A. Prognatisme mandibulaB. Prognatisme mandibula dengan
open biteC. Defisiensi mandibula dengan sudut bidang mandibula yang
normal atau rendah.D. Defisiensi mandibula yang relatif dengan
sudut bidang mandibula yang tinggi.E. Defisiensi mandibula yang
absolute dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.
Gambar 2.4 Dengan menilai sudut hidung-bibir, ukuran hidung dan
sudut dagu/leher, keputusan mengenai reposisi bedah dari rahang
atas dan/atau bawah bias dibuat. Memundurkan rahang atas
secarabedah memberikan hasil yang kurang memuaskan. Gambar 2.5
Reposisi ke arah posterior dari mandibula dapat menyebabkan profil
dimana dagu turun ke leher. Memajukan maksila merupakan alternative
bedah yang lebih baik. Gambar 2.6 Dalam klasifikasi sefalometri
prognatisme maksila, memajukan mandibula memberikan hasil profil
yang lebih alami.
Klasifikasi ini dapat secara tidak tepat memunculkan ide bahwa
klasifikasi ini hanya menyangkut deformitas mandibula. Overbite
yang terbalik, contohnya, terjadi pada prognatisme mandibula,
defisiensi maksila, prognatisme alveolar mandibula dan hipoplasia
maksila. Nama dari deformitas harus diperhitungkan sebagai nama
tindakan dimana aspek spesifik menyangkut stabilitas, perilaku
sendi temporomandibula, lidah dan psikologis dapat diterapkan.
Klasifikasi SefalometriLateral Cephalostat - Mandibula pada
posisi paling retrusi Gigi geligi sedikit beroklusi Bibir atas dan
bawah pada posisi istirahat Pandangan lurus ke depanTracing- Sella
turcica (jalur masuk) Kurva Nasofrontal (N) Infraorbital (O) Garis
kondilus dan mandibula Dagu. Batas anterior mandibula Insisif bawah
Dataran oklusal (gigi geligi rahang bawah) Tulang Palatal Puncak
tulang alveolar zygoma Ujung akar gigi geligi rahang atas Profil
jaringan lunak Titik cusp gigi yang sudah ditentukan.Profil
jaringan lunak- Modifikasi Kle (jalur masuk Sella-N) Gambar garis
tegak lurus dengan bibir atas Gambar garis tegak lurus sampai ke
infra orbitaPertimbangkan :Lengkung hidung/bibirPertimbangkan
:Lengkung dagu/leherPertimbangkan :Indikasi dari posisi yang
diinginkan dari tepi insisisal insisivus rahang atas ke bibir
atasAnalisis Skeletal= SN MP> 32 sudut bidang mandibula
tinggi< 32 sudut bidang mandibula rendah/normalPanoramik-
Kondilus? Molar tiga?KlasifikasiA. Prognatisme mandibulaB.
Prognatisme mandibula dengan open biteC. Defisiensi mandibula
dengan sudut bidang mandibula yang normal atau rendah.D. Defisiensi
mandibula yang relatif dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.E.
Defisiensi mandibula yang absolut dengan sudut bidang mandibula
yang tinggi.2.4 Sefalometri KlinisSefalometri klinis digunakan
untuk menentukan teknik operasi atau teknik lain yang diperlukan
untuk mencegah relaps , atau untuk mendapat hasil yang baik dari
sisi estetis. Jumlah/jarak reposisi dari maksila atau mandibula
bisa diukur/ditentukan pada saat operasi.Memberikan informasi
kepada pasien mengenai perawatan yang akan dilakukan juga merupakan
media yang berharga.Ketika daerah yang yang dilakukan intervensi
secara bedah ditandai pada klasifikasi tracing, efek dari
pembedahan dapat disimulasikan pada kertas tracing
diatasnya.Karenanya pada klasifikasi tracing pemotongan tulang Le
Fort I, digambarkan kurang lebih 2-3 mm di atas dari apeks gigi
geligi. Jarak antara tulang yang dipotong dan dataran oklusal di
tandai pada kaninus dan level puncak alveolar zygoma.Pemotongan
tulang lateral pada sagital split osteotomi atau, bila dibutuhkan,
osteotomi ramus vertikal juga ditandai.Titik yang harus didapat :
Cusp yang ditandai setinggi cuspid inferior. Titik ini digunakan
untuk menetukan perubahan dimensi vertikal saat dilakukan prosedur
pada maksila. Dengan mencatat jarak antara infraorbita (O) titik
Cups sebelum dan sesudah simulasi pada reposisi dari maksila,
perubahan vertikal dimensi bisa diatur selama operasi ( gambar
2.7).Arah kemana bidang mandibula dirotasi, searah jarum jam atau
berlawanan arah jarum jam,merupakan hal yang sangat penting untuk
mendapat hasil akhir yang stabil setelah reposisi dari mandibula.
Aplikasi rotasi searah jarum jam (dan reposisi paralel) menunjukan
hasil yang paling stabil dalam jangka waktu yang lama setelah
operasi.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Halaman
78
Gambar 4.4.6 Bagian kecil dari otot medial pterygoid dibiarkan
menempel untuk mencegah rotasi kea rah superior yang tidak
diinginkan dari segmen proksimal
Posisi yang benar dari kepala kondilus di dalam fossa juga dapat
diperiksa menggunakan Obwegeser retractor dan Luniachek pack
inserter.
Dengan cara ini segmen kondilar masih dapat dimanipulasi
walaupun setelah dilakukan fiksasi intermaksilaris. Hal ini juga
mencegah hilangnya fragmen proksimal (kondilar) yang terletak
medial dari ramus mandibular. Bagian superior dari insisi sekarang
sudah dapat ditutup dengan menggunakan Vicryl 3/0. Hal ini lebih
mudah dilakukan apabila dilakukan sebelum fikasi
intermaksilaris.
Throat pack diambil dan dilakukan penyedotan pada mulut dan
tenggorokan, kemudian fiksasi intermaksilaris dilakukan dengan
menggunakan kawan 0,5 mm atau rubber band, tergantung dari
stabilitas oklusal dan kenyamanan pasien. Ketika alat ortodontik
digunakan untuk fiksasi intermaksilaris disarankan juga untuk
menggunakan fiksasi skeletal yang dapat diletakkan dari anterior
nasal spine hingga simfisis mandibularis.
4.5 Dagu
Gambar 4.5 Dagu
Aspek UmumBatas bawah dari mandibular pada area dagu dapat
digerakkan kea rah apapun. Akan tetapi, hasil yang stabil dan yang
dapat diprediksi hanya dapat diperoleh dengan melakukan reposisi
dari dagu pada arah vertikal setelah tulang diambil, dan pergerakan
dari dagu.
Pengasahan tulang dagu atau reposisi dagu ke belakang untuk
mengurangi kecondongan dagu memberikan estetik yang buruk dalam
jangka panjang. Teknik ini menyebabkan atrofi dari jaringan lunak
dagu dengan meninggalkan cekungan pada area dagu, Pada kebanyakan
kasus, teknik bedah untuk mengurangi kecembungan dagu harus
dipertimbangkan, termasuk osteotomi Le Fort I.
Fiksasi dagu dilakukan dengan kawat atau screw osteosynthesis.
Setelah genioplasti, dilakukan bandage support pada kulit selama
dua atau lima hari. Informasi tentang hal ini diperlukan untuk
mengurangi bekas inisisi ekstra oral.
Informasi untuk pasien :-Bandage skin selama dua hingga lima
hari-Baal sementara pada bibir bawah, dagu dan gigi
Aspek TeknikGenioplasti biasanya dilakukan bersamaan dengan
osteotomy ramus mandibular atau osteotomy maksila. Keadaan dimana
terdapat penutupan bibir yang inkomplit tetapi dengan hubungan gigi
dan skeletal yang baik merupakan satu dari beberapa indikasi untuk
dilakukan genioplasti saja (gambar 4.5.1 dan 4.5.2).
Gambar 4.5.1 Lip incompetence yang disebabkan oleh tulang dagu
yang tinggi dan rata
Gambar 4.5.2 Reduksi vertical dengan reposisi anterior dapat
menghasilkan penutupan bibir pada kasus lip incompetence. Tulang
yang tersisa dapat digunakan untuk mengurangi step yang ada.
Jika reduksi vertikal atau reposisi anterior diinginkan, insisi
mukosa dibuat diantara premolar kedua. Untuk reduksi horizontal
insisi dapat dibuat lebih pendek. Pandangan yang baik dari lapangan
operasi didapatkan dengan memasukkan Langenbecks retractor pada
sudut mulut. Insisi dimulai diantara premolar pertama dan kedua
tepat di atas mucogingival junction. Insisi dimulai dari bagian
superfisial melalui mukosa tepat pada region premolar pertama dan
kaninus, meluas ke periosteum. Insisi diarahkan ke inferior saat
digerakkan ke arha anterior. Kerusakan pada nervus mentalis
seharusnya dapat dihindari (gambar 4.5.3)
Gambar 4.5.3 Insisi genioplasti
Dengan menggunakan Willigers rasp, periosteum pada garis tengah
dapat dielevasi hingga batas bawah dari simfisis dapat dicapai.
Setelah ini chin retractor dapat dimasukkan. Periosteum sekarang
dapat ditarik ke lateral dan nervus mentalis dapat diidentifikasi.
Stripping lebih lanjut dapat dilakukan di bawah nervus mentalis
dengan menggunakan curved Freers rasp hingga batas bawah dari
mandibular dicapai (gambar 4.5.4).
Gambar 4.5.4 Stripping dapat dilakukan di bawah nervus mentalis
dengan menggunakan curved Freers rasp hingga batas bawah dari
mandibular dicapai
Reposisi superiorGaris insisi tulang ditandai dengan menggunakan
bur fissure halus. Garis referensi vertical juga dibuat pada garis
tengah yang melewati garis osteotomy yang diinginkan (gambar
4.5.5).Dengan menggunakan chin retractor, mandibular ditekan ke
superior untuk meletakkan gigi pada posisi oklusi. Hal ini
memberikan stabilitas yang cukup untuk dilakukan insisi tulang.
Dengan menggunakan pisau medium pada Aesculap oscillating saw
potongan osteotomy dibuat dari garis tengah dan ke arah lateral
(gambar 4.5.6 dan 4.5.7). Reciprocating saw dapat digunakan pada
tahap ini juga (4.5.8).
Gambar 4.5.5 Insisi pada tulang ditandai juga pada garis
referensi di garis tengah.
Gambar 4.5.6 Pembuata insisi tulang pada genioplasti dengan
menggunakan oscillating saw.
Gambar 4.5.7 Oscillating saw digerakkan ke lateral sambal
melindungi nervus dengan Freers rasp.
Gambar 4.5.8 Reciprocating saw juga dapat digunakan sebagai
alternative.
Hal 85.
Sangat jelas diperlukan insisi tulang bagian bawah untuk
dilakukan pertama kali sehingga insisi atas dapat dilakukan.
Setelah fragmen yang ada dipindahkan, chin retractor dan Freers
elevator dapat dipindahkan dan dilakukan pembuata lubang untuk wire
osteosynthesis (gambar 4.5.9). Dengan menggunakan bone champ atau
toothed Cryles antery forceps segmen dagu dipegang pada tempatnya
dan kawat dikencangkan satu per satu.
Reposisi superior dari segmen dagu dapat dikombinasikan dengan
reposisi ventral atau lateral. Pada kasus ini sisa tulang yang ada
dapat digunakan untuk menutup defek atau mengurangi step.
Potongan referensi pada garis tengah digunakan untuk mendapatkan
reposisi yang tepat untuk mendapatkan hasil yang tepat juga. Jika
tepi yang tajam dari batas inferior perlu dilakukan, dapat
dilakukan dengan menggunakan bur rose-head.
Gambar 4.5.9 Pembuatan lubang untuk wire osteosynthesis
Setelah pembersihan dan debridemen luka, bekas insisi ditutup
secara berlapis dengan menggunakan benang vicryl 3/0. Pertama,
penyambungan kembali dari otot mentalis dilakukan (gambar 4.5.10),
kemudian diikuti dengan running mucosal suture (gambar 4.5.11).
Gambar 4.5.10 Setelah peletakan dari wire osteosynthesis
bilateral dengan dagu terletak pada posisi yang benar, luka yang
ada dapat ditutup dengan pertama-tama menyambungkan kembali otot
mentalis.
Gambar 4.5.11 Luka ditutup dengan continuous suture.
B. Reposisi Anterior dan LateralProsedur ini berbeda dengan
prosedur yang sebelumnya dijelaskan, dimana pada prosedur ini tidak
melakukan dua insisi, melainkan hanya melakukan satu insisi. Jika
diperlukan, celah tulang dapat diisi dengan Interpore atau graft
tulang aloplastis.
C. Reduksi HorizontalJika hanya sebagian besar bagian anterior
dari dagu diambil, cukup dilakukan insisi yang kecil dan dalam pada
mukosa sulkus labial anterior bawah. Setelah dilakukan elevasi
mukoperiosteum, dimasukkan retraktor dagu. Tidak diperlukan
identifikasi nervus mentalis karena hanya dilakukan sedikit
stripping. Perlu atau tidaknya mandibula dijaga dalam kondisi
oklusi dengan maksila bergantung pada tipe gergaji yang digunakan
untuk melakukan insisi tulang.
Gambar 4.5.12 Reduksi dagu menggunakan gergaji oscillating
bersudut 90
Insisi tulang dapat dilakukan dengan gergaji oscillating
bersudut 90 dengan gigi dalam keadaan oklusi (Gambar 4.5.12) atau
dengan mata pisau medium pada gergaji sagital, dimana dengan
menggunakan alat ini gigi tidak perlu dalam kondisi oklusi (Gambar
4.5.13).
Pada beberapa kasus, sudut tajam genioplasty dapat dibulatkan
dengan menggunakan bur berbentuk barrel, kemudian dilakukan
penjahitan dalam beberapa lapisan menggunakan benang vicryl 3/0,
dan ditutup dengan dressing tekanan elastis selama beberapa
hari.
Gambar 4.5.13 Reduksi dagu yang prominen dapat juga dilakukan
dengan menggunakan gergaji oscillating
Gambar 4.6 Kortikotomi
Aspek UmumEkspansi dari maksila yang konstriksi secara
transversal dapat dilakukan hanya dengan menggunakan perangkat
ortodonti atau dengan dibantu alat yang bernama 'jackscrew' yang
dikombinasikan dengan kortikotomi. Sekrup tersebut harus diaktivasi
sendiri oleh pasien.
Ketika pertumbuhan berhenti, interkoneksi pada sutura media
mencegah ekspansi tanpa pembedahan. Untuk membantu terjadinya
ekspansi (kortikotomi), penting untuk melemahkan struktur tulang
dengan melakukan pemotongan tulang. Ekspansi terjadi dengan
menggunakan perangkat yang permanen pada gigi geligi (Gambar 4.6.1)
atau diletakkan langsung di tulang palatal (Gambar 4.6.2).
Kortikotomi dari prosesus zigoma dan palatum dapat dilakukan dalam
anestesi lokal meskipun penangan dalam anestesi umum lebih
dipilih.
Pasien dianjurkan untuk tidak meniup hidung setelah pembedahan
untuk mencegah pembengkakan pipi yang lama akibat emfisema.
Direkomendasikan inhalasi melalui hidung.
Stabilitas dari maksila yang telah terekspanso sulit untuk
diperkirakan dan bergantung pada fungsi lidah. Terapi bicara untuk
mengoreksi fungsi ini dapat dipertimbangkan. Disarankan untuk
dilakukan retensi seumur hidup.
Informasi ke pasien: Pemotongan tulang palatum akan terasa nyeri
selama pembedahan Pembengkakan pipi Tidak boleh meniup hidung
Ekspansi Tooth Borne Vs Bone BornePenatalaksanaan standar untuk
SA-RME (Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion) termasuk
perangkat permanen dan perangkat hyrax. Kortikotomi dilakukan
dengan pemotongan tulang pada dinding lateral sinus maksilaris
terutama pada pilar zygoma dan garis tengah palatum. Perangkat
ditempatkan selama beberapa hari setelah pembedahan dan kemudian
ekspansi dapat mulai dilakukan. Pada saat inilah dikatakan terjadi
suatu bentuk osteogenesis distraksi.
Tingkap relaps diketahui kerap terjadi pada pelebaran maksila
tanpa adanya penyebab yang jelas. Lidah dan pergerakannya dipercaya
sebagai faktor yang paling berpengaruh. Kemungkinan kedua adalah
terjadinya relaps gigi geligi akibat pergerakan tipping dari gigi.
Karena itu, ekspansi bone-borne telah berevolusi dalam waktu
singkat sebagai pilihan utama tindakan ekspansi maksila dengan
bedah (SA-RME).
Gambar 4.6.1 Perangkat tooth borne ditempatkan beberapa hari
setelah pembedahan (dibawah anestesi lokal).
Aspek TeknisSA-RME tooth borne dapat dilakukan dalam anestesi
lokal. Flap mukoperiosteal dibutuhkan untuk kortikotomi lateral
dalam kombinasi dengan insisi palatal dengan sedikit stripping
untuk pemotongan tulang palatal.
SA-RME bone borne lebih baik dilakukan dalam anestesi umum.
Akses bedah tambahan harus dibuat untuk menempatkan perangkat
distraksi pada bagian vertikal tulang palatal. Pemotongan tulang
inter insisal dapat dilakukan untuk memfasilitasi separasi
maksila.
Jika terdapat hipoplasia transversal pada bagian distal maksila,
disjunction pterygoid maksila harus dipertimbangkan juga. Seminggu
setelah pembedahan, pelebaran maksila dimulai sekitar 1/3-1/2 mm
setiap harinya.
SA-RME biasanya dilakukan di awal terapi ortodontik untuk
menciptakan pemanjangan arkus dan atau ekspansi transversal. Arkus
kemudian dapat ditutup dengan mesialisasi gigi geligi maksila.
Stabilisasi maksila yang telah mengalami pelebaran dilakukan
dengan tetap menempatkan distraktor di tempatnya selama tiga bulan
dan diikuti dengan retensi seumur hidup. Beberapa distraktor
palatal dapat digunakan (distraktor transpakatal atau TPD,
distraktor marburg, Rotterdam) sesuai dengan penggunaannya.
4.7 Osteotomi SegmentalAspek UmumOsteotomi segmental dilakukan
untuk mengkoreksi bagian dari gigi geligi ketika perawatan
ortodonti tidak terdapat dalam rencana perawatan atau apabila
regulasi dari arkus dental atas dan bawah tidak dapat dilakukan
dengan ortodonti.
Kebutuhan untuk pemotongan tulang di antara akar gigi yang
berdekatan, kerusakan pada periodontal akibat perubahan vaskuler
selama pembedahan dan hilangnya sensitivitas gigi insisif bawah,
semua merupakan alasan mengapa osteotomi segmental lebih
beresiko.
Karena meningkatnya kerjasama antara orthodontist dan ahli bedah
maksilofasial, ditambah dengan perkembangan teknik ortodonti,
osteotomi segmental menjadi jarang dibutuhkan. Namun, untuk
kelengkapan, osteotomi berikut diikutsertakan: osteotomi segmental
maksila anterior, osteotomi segmental maksila posterior, dan
osteotomi segmental mandibula anterior.
Aspek TeknisA. Osteotomi Segmental Maksila Anterior
Gambar. 4-7A. Osteotomi segmental maksila anterior
Operasi Wunderer melibatkan pedicling maksila anterior ke
labial. Teknik ini menghasilkan mobilisasi yang bagus dan lapangan
pandang garis osteotomi yang baik. Pembedahan ini kebanyakan
digunakan untuk mengkoreksi peningkatan overbite sagital yang juga
terdapat protrusi alveolar.
Biasanya dibutuhkan pencabutan gigi premolar dari masing-masing
sisi dengan alveolus di sekitarnya. Teknik ini juga dapat digunakan
untuk menutuk diastema midline yang besar. Setelah penempatan dua
rektraktor Langenbeck yang pendek di belakang bibir atas, dibuat
insisi vertikal tepat di belakang insisi tukang vertikal anterior.
Insisi berjalan dari gingiva yang tidak bergerak ke gingiva
bergerak. (Gambar 4.7.1).
Gambar 4.7.1 Insisi pada osteotomi segmental maksila
anterior
Menggunakan rasp Freer, gingiva di atas gigi diekstraksi dan
mukoperiosteum palatal dielevasi di atas apeks gigi ke apartura
piriformis. Dari tepi lateral apartura piriformis, mukosa nasal
dielevasi menggunakan instrumen Ash yang datar. Dengan bur fisur
dibuat lubang-lubang membentuk garis untuk outline potongan
osteotomi yang direncanakan. (Gambar 4.7.2)
Gambar 4.7.2 Dibuat outline osteotomi
Pemotongan horizontal dibuat outlinenya dengan lubang bur pada
dinding anterior sinus, yang kemudian digabungkan dan dilebarkan ke
pertemuan dinding nasal lateral. Prosedur ini juga dilakukan pada
sisi kontra-lateral. Mukosa palatal kemudian diinsisi dengan insisi
servikal. Insisi berjalan di anterior gigi yang akan diekstraksi ke
papila insisivum dan diulangi pada sisi kontra lateralnya.
Mukoperiosteum kemudia dielevasi dari palatum untuk membuka area
yang akan dilakukan insisi tulang (Gambar 4.7.3). Insisi tulang
kemudian ditandai lagi dengan lubang bur. Karena penting untuk
menciptakan ekspansi pada regio premolar dari arkus dentalis saat
melakukan penempatan posterior, segmen tersebut juga dibelah pada
garis tengah.
Gambar 4.7.3 Mukoperiosteum pakatum dilindungi dengan rasp
Williger saat dilakukan pemotongan tulang dengan gergaji.
Melalui insisi vertikal midline, periosteum dielevasi dari spina
nasalis. Dengan menggunakan bur fisur, garis osteotomi ditandai
dengan lubang kecil yang kemudian digabungkan sedalam kurang lebih
5mm dengan osteotom yang tipis. Gigi premolar kemudian dicabut dan
digunakan gergaji untuk membuat insisi tulang vertikal pada
prosesus alveolaris. Insisi tulang dapat dilanjutkan hingga tulang
palatal. Terkadang, lebih baik dilakukan insisi tulang horizontal
pada palatum secara terpisah untuk menghidari adanya fragmen yang
tidak tervaskularisasi pada kasus arkus dental yang sangat
divergen.
Dengan menggunakan bur fisur, insisi tulang palatal dibuat pada
midline dan dipisahkan dengan menggunakan osteotom yang tipis.
Kedua fragmen tulang dari maksila anterior kini dapat dimobilisasi
setelah terjadi fraktur di dinding lateral nasal. Setelah
pengambilan fragmen tulang, pengambilan tulang selanjutnya sering
dibutuhkan untuk membentuk fragmen ke posisi yang tepat. Segmen
tersebut kemudian dapat diimobilisasi menggunakan arch bar yang
telah dibentuk sebelumnya di model studi. Insisi vestibulat dapat
ditutup dengan Vicryl 3/0 setelah eksisi kecil pada gingiva tidak
bergerak yang berdekatan dengan gigi premolar yanig telah
diekstraksi.
Terkadang juga dibutuhkan untuk mengeksisi bagian kecil dari
mukosa palatal untuk memfasilitasi penempatan segmen yang tepat.
Pada kasus ini, fiksasi didapat dengan menggunakan splint palatal
akrilik yang diikat menggunakan kawat 0.4 mm. (Gambar 4.7.4)
Splint palatal juga memberikan stabilitas dan imobilisasi
tambahan pada segmen, dan menghindari perlunya fiksasi
intermasilaris.
Gambar 4.7.4 Fiksasi segmen anterior maksila menggunakan arch
bar dan splint palatal
Osteotomi Segmental Maksila Posterior
Gambar 4.78 osteotomi segmental maksila posterior
Terkadang lebih baik untuk dilakukan osteotomi segmental
posterior, misalnya pada kasus erupsi gigi maksila diikuti dengan
hilangnya gigi mandibula posterior antagonisnya. Osteotomi
memberikan ruang yang cukup untuk penempatan protesa pada
mandibula.
Setelah osteotomi segmental posterior dengan reposisi ruperior,
ruang yang dibutuhkan untuk perkembangan arkus dapat
dihasilkan.Insisi bukal berjalan vertikal di mukosa tepat di
anterior dari insisi tulang yang telah direncaakan. Daerah kecil di
tiap sisi insisi dielevasi, dan setelahnya dibuat tunnel ke arah
tuberositas maksilaris.
Bagian akhir dari periosteum di sekitar tuberositas maksilaris
dapat dielevasi menggunakan elevator Freer,
Dengan menggunakan bur fisur, dibuat batas insisi vertikal
tulang, dan teknik yang sama digunakan untuk dua insisi tukang
horizontal. Osteotom Le Fort I diinsersi ke tunnel mukosa di
belakan tuberositas maksilaris. Dengan menggunakan gergaji dan
bekerja dari dalam ke luar, insisi tulang kini dapat dilakukan
(Gambar 4.7.5). Bagian vertikal dari insisi tulang dibuat melalui
dinding sinus dengan bur fisur dan diselesaikan di bagian inferior
dengan osteotom kecil. Sebuah flap mukoperiosteal kemudian dibuat
dengan menggunakan insisi servikal dan diperluas ke belakang menuju
foramen palatinus mayus.
Dengan menggunakan insisi tukang vertikal, insisi diperdakam
dari sisi palatal dengan menggunakan osteotom tipis. Insisi tulang
horizontal kini dapat diselesaikan dengan menggunakan gergaji.
Segmen posterior dipisahkan dari prosesus pterigoideus dengan
menggunakan osteotom berkurva. Kemudian keseluruhan segmen dapat
diimobilisasi secara lateral. Fragmen tukang yang telah longgar
dapat diangkat dan fragmen dapat direposisi. Sebuah arch bar dengan
splint oklusal digunakan untuk fiksasi.
Gambar 4.7.5 Insisi tulang horizontal dari osteotomi segmental
maksila posterior dengan menggunakan gergaji.
Osteotomi Segmental Mandibula Anterior
Gambar 4.7C. Osteotomi segmental mandibula anterior
Pada kasus angles Kelas III dimana terdapat reversed overbite
tapi profil dagu dalam posisi yang tepat, osteotomi segmental
mandibula anterior dapat dipertimbangkan. Setelah pencabutan gigi
premolar satu, segmen dapat direposisi posterior. Pada kasus ini,
pedikel dibuat secara lingual daripada labial seperti pada
osteotomi segmental maksila.
Insisi berjalan vertikal, dari level premolar yang direncanakan
untuk diekstraksi dan diperluas dari gingiva yang tidak bergerak ke
gingiva bergerak di midline untuk bertemun dengan insisi vertikal
di sisi yang lain (gambar 4.7.6). Mukosa di sisi lingual juga
dielevasi pada regio premolar satu. Rektraktor dagu diposisikan di
batas inferior dagu. Kedua premolar kemudisn diekstraksi dan garis
osteotomi ditandai dengan menggunakan bur rose-head kecil (gambar
4.7.7). Dengan menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang vertikal.
Untung melindungi mukosa lingual digunakan rasp Williger dan untuk
melindungi nervus mentalis dari kerusakan, digunakan instrumen Ash
nomor 6. (Gambar 4.7.8)
Dengan menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang horizontal 5 mm
di bawah apeks caninus, kemudian segmen anterior dapat dimobilisasi
(gambar 4.7.9)
Gambar 4.7.6. Insisi yang digunakan oada osteotomi segmental
anterior
Gambar 4.7.7. Insisi tulang ditandai dengan lubang bur kecil
Gambar 4.7.8. Rasp Williger melindungi mukosa lingual setelah
dibuat insisi tulang vertikal
Gambar 4.7.9. Insisi tulang horizontsl dengan gergaji.
Gambar 4.7.10. Imobilisasi segmen anterior dengan arch bar.
Dapat juga digunakan kawat osteosintesis.
Tulang pada regio premolar satu diangkat dan segmen direposisi
dan diimobilisadi dengan arch bar. Jika diperlukan, segmen dapat
diberikan stabilisasi yang lebih bagus dengan menggunakan kawat
osteosintesis di midline, yang berjalan dari korteks anterior
segmen ke korteks posterior tulang dagu. Kawat osteosintesis yang
hanya ke korteks lateral juga dapat digunakan (gambar 4.7.10).
Setelah eksisi segitiga kecil pada gingiva tidak bergerak di aspek
bukal dan lingual, insisi kemudian dapat ditutup dengan benang
Vicryl 3/0. Penjahitan mukosa di regio anterior lebih disarankan
untuk menghindari terjadi dehisens luka.
Terkadang karena posisi foramen mentale dekat ke apeks premolar
pertama, reposisi inferior dari segmen anterior hanya dapat
dilakukan setelah diseksi dan reposisi nervus mentalis. Namun,
meskipun nervus tidak rusak, akan terjadi disrupsi sensasi. Pada
kasus seperti ini, lebih baik dipertimbangkan untuk dilakukan
osteotomi mandibula untuk menggerakkan rahang secara posteior
(osteotomi ramus vertikal) dan dilakukan dengan genioplasti secara
anterior untuk menghasilkan hasil yang estetis.
4.8. Prosedur BimaksilaBuku ini menjelaskan teknik yang
digunakan pada osteotomi maksila dan mandibula.
Kebanyakan teknik yang ada telah dijelaskan secara terpisah pada
bab sebelumnya, sehingga teknik untuk operasi gabungan belum
didiskusikan. Terutama pada prosedur bimaksila, sangat penting
untuk dilakukan sekuens perawatan tertentu. Alasan dari hal ini
adalah karena hampir tidsk mungkin untuk menilai posisi dari rahang
atas dan rahang bawah dalam hubungannya dengan rangka wajah sebelum
pembedahan. Seringnya wajah tersembunyi di bawah kain bedah dan
hidung mengalami distorsi akibat intubasi nasal. Ketika
mngkombinasikan osteotomi Le Fort I dengan osteotomi ramus
vertikal, disarankan untuk memulai denga Le Fort I. Dengan cara
ini, gigi geligi pada mandibula yang intak dapat digunakan sebagai
referensi untuk memposisikan maksila dengan tepat pada bidang
sagital dan transversal.
Untuk menilai dimensi vertikal, titik referensi dapat dibuat
lateral dari hidung dinatas potongan osteotomi.
Setelah maksila diposisikan dan difiksasi, osteotomi ramus
vertikal dapat dilakukan. Tidak perlu untuk menggunakan maksila
yang telah diimobilisasi untuk menyangga mouth gag karena mandibula
dapat diposisikan secara tepat dengan menggunakan retraktor ramus
dan spatula lidah agar dapat dibuat insisi tulang.
Pembedahan dilakukan dengan kombinasi osteotomi Le Fort I dan
osteotomi split sagital. Karena mouth gag sangat membantu dalam
melakukan insisi tulang dari osteotomi split sagital, dimana mouth
gag dapat digunakan karena maksila tempat mouth gag disangga tetap
intak dan tidak bergerak. Setelah insisi tulang untuk split sagital
dan sebelum dilakukan pemisahan yang sebenarnya, dilakukan
osteotomi Le Fort I dan maksila diimobilisasi dengan menggunakan
gigi geligi pada mandibula yang intak sebagai referensi. Mouth gag
kemudian tidak diperlukan lagi untuk menyelesaikan osteotomi
sagital, yang berarti tidak ada kemungkinan perubahan posisi dari
maksila.
Pada kebanyakan kasus pembedahan ortognati, rencana perawatan
yang tepat dikombinasikan dengan pengetahuan umum yang baik, akan
memberikan hasil yang baik.
Gambar 5.1 Prognati mandibula tipe A (A, B, C, D)Gambar 5.1
(Terusan) Prognati mandibula tipe A (E, F, G, H)Gambar 5.1
(Terusan) Prognati mandibula tipe A (I,J)
Sefalometri klinis tipe ADigunakan pada Tracing Satu Menit (One
Minute Tracing) (Gambar 2.11) Pemotongan tulang pada osteotomi Le
Fort I Pemotongan tulang pada osteotomi ramus vertical. Tentukan
posisi tepi insisal yang diinginkan pada gigi insisif rahang atas
terhadap bibir atas.
Pada kertas tracing di atasnya. Gambar bidang oklusal bawah,
gigi insisif bawah, tulang dagu, jaringan lunak dagu, bidang
mandibular, dan pola pemotongan tulang ramus vertikal. Tempatkan
rahang bawah pada posisi yang benar terhadap maksila (menurut model
gips). Banyaknya jarak yang mandibular yang harus digesers ke arah
posterior dapat dimonitor (jarak yang sedikit = osteotomi ramus
vertikal, dan bila jaraknya besar = osteotomi oblique)
Bila pergerakan mandibular harus diputar berlawanan arah jarum
jam bila jaraknya lebih dari 8 milimeter, maka osteotomi bimaksiler
harus diperhitungkan.Kemudian tambahkan pada kertas tracing di
atasnya gambar mandibular pada posisi oklusi yang diinginkan.
Maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas,
pemotongan tulang Le Fort I, dan garis panduan paranasal (Kle)
terhadap mandibular. Jarak total yang harus dikoreksi dapat dibagi
dua antara rahang atas dan rahang bawah. Jarak yang perlu dikoreksi
dapat dinilai hanya dengan osteotomi Le Fort I, tetapi perlu
diingat beberapa kesulitan yang dapat dihadapi bila jaraknya lebih
dari 5 milimeter. Dengan menempatkan tepi insisisal dari gigi
insisif rahang atas pada posisi yang diinginkan terhadap bibir
atas, pergerakan rotasi searah jarum jam pada kompleks bimaksiler
dapat mempengaruhi daerah paranasal dan posisi dagu. Banyaknya
impaksi maksila dan atau down grafting dapat diukur pada tingkat
bonjol dan atau pilar zygoma.
Gambar 5.1 (Terusan) Prognati mandibula tipe A
5.2 Prognati Mandibula Tipe B dengan Open BiteDeformitas ini
dikarakterisasi oleh overjet terbalik dengan open bite yang mungkin
diakibatkan oleh defisiensi maksila atau prognati mandibular atau
kombinasi dari keduanya.Terdapat beberapa observasi klinis penting;
daerah infraorbita, lipatan nasolabial, derajat paparan gigi
insisif rahang atas dan gingivanya pada saat istirahat dan saat
tersenyum, lipatan labiomental (saat istirahat) dan sudut antara
dagu dan leher. Secara intraoral, besarnya overjet terbalik dan
open bite merupakan hal yang penting. Relasi transversal dari kedua
lengkung mempunyai hubungan yang relevan terhadap fungsi lidah.
Indikasi untuk koreksi pembedahan adalah kesulitan pengunyahan
dan berbicara, untuk mencegah komplikasi perawatan protesa, untuk
mendapatkan penutupan mulut yang baik dan untuk mendapatkan
estetika yang baik dan meningkatkan psikologis pasien.
Koreksi sebaiknya dilakukan ketika masa pertumbuhan sudah
berhenti dan dengan memperhatikan umur pasien, namun dari pandangan
psikologis terkadang lebih baik untuk memperbaiki deformitas sedini
mungkin untuk mengatasi kesulitan dalam mengenal wajah barunya
sendiri.
Perawatan ortodonti dapat mulai dilakukan satu tahun setelah
pertumbuhan total tercapai (laki-laki 20 tahun dan wanita 18 tahun)
dengan tujuannya untuk mendapatkan lengkung gigi geligi yang baik.
Untuk mencegah segmentasi pada maksila, sebaiknya dilakukan
perawatan ortodonti pada kurva Spee yang terbalik. Untuk
kepentingan perawatan ini perlu dipertimbangkan untuk pencabutan
gigi premolar. Namun pada mandibular, defisiensi prosesus
alveolaris biasanya menjadi kontraindikasi osteotomi dan pencabutan
tersebut.
Sangat penting untuk tidak merawat open bite secara ortodonti,
karena ini dapat menyebabkan relaps. Meski perawatan untuk menutup
open bite secara ortodonti dapat tampak berhasil, tetapi hanya
dengan koreksi bedah perawatan pada pasien yang berwajah panjang
dapat terdefinisi.Perkembangan terbaru dalam perawatan ortodonti
yang menggunakan penjangkaran skeletal dapat bertentangan dengan
penyataan tersebut.
Ekspansi maksila yang cepat dapat digunakanpada kasus
diskrepansi transversal oleh karena konstriksi lengkung gigi rahang
atas. Selain itu, ekspansi maksila yang cepat dengan bantuan
pembedahan menggunakan alat dengan dukungan gigi geligi (Hyrax),
atau sekrup-sekrup dengan dukungan tulang (distractor transpalatal)
juga dapat digunakan.
Kekurangan jangka panjang dari perawatan tersebut adalah
instabilitas oleh karena peran lidah yang penting namun sulit
diprediksi. Meskipun prawatan untuk bicara (edukasi penelanan)
dapat memberikan perbaikan terhadap fungsi lidah, namun untuk
mendapatkan hasil yang stabil, terdapat tingkat cross bite yang
harus diterima. Oleh karena peutupan open bite maksila berkaitan
dengan pergeseran tipping pada gigi geligi posterior, dokter gigi
spesialis ortodonti harus menyadari adanya perubahan anglasi dari
gigi geligi insisif rahang atas.
Untuk dapat mencapai hasil pembedahan yang stabil, deformitas
ini harus dibagi menjadi komponen horizontal dan vertikal. Komponen
vertikal dapat dikoreksi dengan cara impaksi maksila pada daerah
posterior, sehingga menghasilkan gerakan rotasi mandibular kea rah
posisi prognati. Komponen horizontal yang bertambah oleh karenya
dapat dikoreksi dengan osteotomi setback pada ramus mandibula.
Keperluan untuk dilakukan reduksi genioplasti juga harus
dipertimbangkan. Ketika osteotomi vertikal pada ramus diterapkan
untuk memundurkan mandibula, harus disertai dengan fikasi
intermaksiler selama enam minggu.
Biasanya hasil pembedahan stabil, kecuali pada komponen
transversal maksila. Bila ekspansi maksila secara ortodonti atau
dengan bantuan pembedahan tidak didukung dengan fungsi lidah, maka
lengkung gigi cenderung relaps. Untuk mencegah hal ini dan oklusi
yang tidak stabil, maka ekspansi sedang pada rahang atas dengan
crossbite posterior. Dari segi estetika hal ini nampak kurang baik,
tetapi meningkatkan stabilitas okusal. Bila telah dilakukan
ekspansi maksila dengan jarak pergeseran yang besar, harus
dipertimbangkan untuk menggunakan retensi seumur hidup. Fungsi dari
lidah dapat menentukan hasil terakhir perawatan dengan signifikan.
Pada kasus open bite anterior sebelumnya, lidah nampak sudah mulai
beradaptasi terhadap keadaan baru dengan mudah.
Fungsi dari TMJ biasanya tidak dipengaruhi. Dari sudut panjang
psikologis, perubahan dari penampilan fasial pasien membutuhkan
adaptasi yang bertahap. Disarankan pasien untuk persiapan sebelum
operasi dengan konseling psikologi (gambar 5.2).
Gambar 5.2 Prognati mandibuka tipe B dengan openbite (A, B, C,
D, E, F)
Sefalometri klinis tipe BDigunakan pada Tracing Satu Menit (One
Minute Tracing) (Gambar 2.11) Pemotongan tulang Le Fort I
Pemotongan tulang osteotomi ramus vertikal Tentukan titik rotasi
pada kondilus Tentukan posisi gigi insisif rahang atas yang
diinginkan terhadap bibir atasPada kertas tracing di atasnya.
Tempatkan maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas,
pemotongan tulang Le Fort I dan garis acuan paranasal (Kle) pada
posisi oklusi yang benar terhadap mandibular (sesuai model studi)
Gambar mandibular, garis oklusal, gigi insisif rahang bawah,
jaringan keras dagu, jaringan lunak dagu, bidang mandibular, tepi
posterior mandibular dan titik rotasi kondilus. Putar kompleks
bimaksiler dengan poros titik rotasi pada kondilus hingga gigi
insisif rahang atas sesuai dengan relasi vertikal terhadap bibir
atas.Bila pergerakan paranasal kurang dari 5 mm Tipe DBila
pergerakan pada garis acuan paranasal lebih dari 5 mm maka teruskan
langkah tipe B. Gambar pola osteotomi ramus vertikal pada kertas
tracing di atasnya setelah pergerakan rotasi tersebut. Reposisi
komplek bimaksiler secara horizontal hingga garis acuan paranasal
berjarak 5 milimeter dari garis acuan paranasal pada kertas tracing
di bawahnya. Besarnya reposisi ke arah posterior pada osteotomi
ramus vertikal dapat terlihat. Besarnya impaksi atau downgrafting
dapat diukur secara paranasal dan pada tingkat pilar zygoma. Bila
diperlukan, perputaran searah jarum jam dari kompleks bimaksiler
menggunakan tepi insisal gigi rahang atas sebagai titik rotasi
dapat mempengaruhi posisi dagu.
Gambar 5.2 (Terusan) Prognati mandibular tipe B dengan open
bite
5.3 Prognati Mandibula Tipe C dengan Sudut Bidang Mandibula yang
Normal atau KecilPenilaian pada pasien retrognati mandibular dengan
sudut bidang mandibula yang normal atau kecil memiliki beberapa
observasi klinis yang penting; ukuran hidung, sudut
nasolabial,relasi gigi insisif rahang atas terhadap bibir atas,
kedalaman lipatan labiomental, tinggi wajah vertikal bagian bawah
dan tonjolan dagu. Secara intraoral besarnya overjet, overbite, dan
relasi gigi insisif rahang bawah terhadap mukosa palatum harus
dinilai.
Indikasi untuk koreksi bila terdapat deep bite traumatis oleh
gigi insisif rahang bawah terhadap mukosa palatum yang terkadang
terjadi oleh karena protusi gigi rahang atas, spacing, atau abrasif
berlebih yang terjadi secara berangsur-angsur. Koreksi juga dapat
dilakukan bila mandibular mengalami protusi secara permanen untuk
alasan estetik, atau jika perawatan ortodonti tidak dapat dilakukan
untuk mengoreksi overjet tanpa kehilangan dukungan bibir atas oleh
gigi insisif.
Dengan memperhatikan usia, deformitas ini dapat dikoreksi pada
usia dini (14 sampai 15 tahun) terutama bila perawatan ortodonti
yang menggunakan headgear dan alat fungsional tidak memberikan
hasil yang baik. Keuntungan mengoreksi deformitas ini pada usia
muda adalah adaptasi psikologis terhadap deformitas dapat dicegah
atau dikurangi.
Secara ortodonti, perawatan yang dilakukan adalah untuk
mendapatkan lengkung rahang yang normal. Bila diperlukan tindakan
ekstraksi gigi untuk merawat gigi berjejal, disarankan untuk
memilih gigi premolar kedua pada rahang atas untuk menjaga dukungan
yang cukup terhadap bibir atas. Pergerakan retrusi yang berlebih
pada gigi insisif rahang atas dapat mengarah ke sudut nasolabial
yang tumpul dan estetik yang buruk.
Pada rahang bawah gigi premolar pertama dapat diekstraksi dan
memberikan ruang bagi gigi insisif yang berjejal. Bila perawatan
ortodonti prabedah telah dilakukan tanpa tindakan ekstraksi,
penting untuk diketahui perkembangan mandibular dan dan pergerakan
rotasi searah jarum jam dapat meningkatkan angulasi protusif dari
gigi insisif rahang bawah. Ekstraksi yang asimetris dapat mencegah
oklusi yang optimum pasca pembedahan sehingga harus dihindari
sedapat mungkin. Kedalaman gigitan (overbite) kurang lebih dapat
menentukan posisi dagu pasca pembedahan. Overbite yang besar dapat
menyebabkan perkembangan dagu pada mandibular berotasi semakin
menjauh rotating away sehingga bertambahnya panjang wajah vertikal
bagian bawah.
Jarak overbite yang dikurangi dengan perawatan ortodonti dapat
meningkatkan perkembangan dagu dan mandibular. Oleh karena itu,
posisi akhir dagu dapat dirubah secara signifikan oleh spesialis
ortodonti (gambar 5.3).Gambar 5.3 A, B, C, DProsedur pembedahan
biasanya terdiri dari pergerakan mandibular dengan osteotomi split
sagittal bilateral atau distraksi osteogenesis. Bila hasil koreksi
deep bite meninggalkan open bite pada daerah molar, hal ini dapat
sembuh spontan pasca pembedahan dan dengan dukungan alat
ortodonti.
Bila hasil pergerakan mandibular menyebabkan dagu yang terlalu
protusif, prosedur pembedahan bimaksiler harus diperhitungkan.
Impaksi daerah posterior maksila menyebabkan pergerakan dagu yang
berotasi ke belakang. Prosedur bimaksiler ini lebih estetis
daripada koreksi pada dagu (Gambar 5.4)
Gambar 5.4 Retrognati mandibular tipe C dengan sudut bidang
mandibular yang normal atau kecil.Fiksasi segmen dilakukan dengan
sekrup, sehingga dapat mencegah penggunaan fiksasi
intermaksiler.
Gambar 5.4 (Terusan) Retrognati mandibular tipe C dengan sudut
bidang mandibular yang normal atau kecil. (I, J, K, L)
Stabilitas pada metode ini sangat baik. Komplikasi sendi
temporomandibular dapat merespon dengan baik pasca pembedahan, oleh
karena posisi kondilus di dalam fossa berubah. Koreksi deep bite
menggunakan terapi splint juga dapat memberikan respon yang
serupa.
Secara psikologis, perubahan bentuk wajah dapat mengarah ke
beberapa masalah. Adaptasi terhadap wajah yang baru dapat menjadi
sulit, terlebih jika tampilan estetis sangat penting bagi pasien.
Hal ini memberikan resikopada kesejahteraan hidup pasien.
Sefalometri klinis tipe CDigunakan pada Tracing Satu Menit (One
Minute Tracing) (Gambar 2.11) Pemotongan osteotomi sagittal split.
Pemotongan tulang Le Fort I Posisi tepi insisal gigi insisif rahang
atas yang diinginkan terhadap bibir atas.
C1Pada kertas tracing yang di atasnya. Gambar bidang oklusal
rahang bawah, gigi insisif rahang bawah, jaringan keras dagu,
jaringan lunak dagu, bidang mandibular, dan potongan tulang
vertikal pada sagittal split. Tempatkan rahang bawah pada posisi
yang benar terhadap maksila (sesuai model gips). Pastikan insisif
dan molar dalam keadaan oklusi. Jumlah jarak perubahan posisi
mandibular dapat dimonitor. Pergerakan bidang mandibular yang
searah jarum jam dan parallel akan stabil. Pergerakan bidang
mandibular berlawanan arah jarum jam tidak stabil pembedahan
bimaksiler. Posisi dagu harus diperhatikan.
Harus dipertimbangkan untuk pembedahan bimaksiler bila posisi
gigi insisif rahang atas terhadap bibir atas harus dirubah, dagu
menjadi terlalu menonjol, tinggi wajah terlalu panjang, wajah
terlalu berbentuk kotak dan bila terjadi rotasi bidang mandibular
yang berlawanan arah jarum jam.Kemudian:C2Tambahkan pada kertas
tracing di atasnya (C1)dengan posisi mandibular yang telah sesuai.
Gambaran maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas,
potongan tulang Le Fort I dan garis acuan paranasal (Kle)
terhadapmandibula. Dengan menempatkan tepi insisal pada posisi yang
diinginkan terhadap bibir atas, rotasi kompleks bimaksiler searah
jarum jam dapat mempengaruhi daerah paranasal, posisi dagu dan
bidang mandibular. Besarnya impaksi maksila dan atau downgrafting
dapat diukur pada tingkat posisi bonjol gigi dan pilar zygoma.
5.4 Retrognati Mandibular Relatif Tipe DPada retrognati
mandibular relatif, ukuran mandibula sendiri termasuk normal,
diserta retrusi sekunder terhadap hiperplasi maksila vertikal.
Pembedahan pada maksilla, dapat mengkoreksi deformitas mandibula
dengan autorotasi dari mandibula setelah impaksi dari maksila. Oleh
karena perawatan pada tipe deformitas ini menunjukkan efek yang
lebih baik dari segi stabilitas jangka panjang pada Temporo
Mandibular Joint, daripada perawatan pada retrognati mandibular
absolut (E), maka sangat penting untuk mengetahui perbedaan dari
kedua kondisi tersebut.
Pada klasifikasi retrognati mandibular absolut, pada banyak
kejadian lebih sering diperlukan prosedur bi-maksiler. Posisi film
pada sefalostat lateral harus berada pada posisi yang tepat ketika
diambil, dengan condylus berada pada posisi paling retrusi dalam
fossa glenoid.Pada pemeriksaan klinis tipe deformitas ini, penting
untuk dilakukan penilaian sudut nasolabial, ukuran dari hidung,
hubungan antara insisif dengan bibir atas, dan lipatan labiomental
serta aktivitas otot mentale ketika menutup bibir. Tinggi fasial
bagian bawah, besar overjet, dan jika ada, besar gigitan terbuka
anterior juga harus diukur.
Indikasi untuk dilakukan koreksi adalah adanya keluhan dari
sudut pandang estetis, kesulitan menutup mulut secara normal atau
masalah bicara (speech problems)Dengan pertimbangan usia dari
pasien, idealnya, koreksi sebaiknya menunggu hingga usia
pertumbuhan telah berhenti.
Perawatan ortodontik sebaiknya memiliki tujuan untuk mencapai
lengkung gigi yang normal, baik rahang atas maupun rahang bawah.
Namun, dalam hal tersebut terdapat dilema.
Ketika insisif rahang atas secara ortodonsi diposisikan protrusi
untuk mencegah perubahan yang tidak diinginkan dari angulasi
insisif oleh impaksi posterior dari maksila, ortodontis mungkin
akan membuat overjet sagital sedemikan hingga koreksi deformitas
tersebut dengan osteotomi Le Fort 1 saja tidak mungkin karena dari
sudut pandang estetik memundurkan maksilla adalah hal yang tidak
diinginkan. Sehingga perawatan menurut aturan dari retrognati
mandibular absolut (E), meilputi kebutuhan pembedahan bimaksiler
dan terkadang aturan dari permainan negatif harus dilakukan
selanjutnya.
Oleh karena itu, pada kasus peralihan, selama perawatan
ortodontik disarankan untuk tetap menjaga overjet sagital
sedemikian rupa hingga perawatan selanjutnya aturan dari permainan
dari defisiensi relatif mandibula dapat diaplikasikan, walaupun
terdapat kelemahan atas pertimbangan angulasi dari insisif atas
harus dibuat. Ekstraksi gigi premolar atas (5+5) dan retensi gigi
pada lengkung rahang bawah dapat menjadi bagian dari strategi
ini.
Ekspansi maksila dengan atau tanpa dukungan pembedahan dapat
dilakukan, tetapi ekspansi yang besar mungkin harus dihindari oleh
karena masalah kestabilan jangka panjang. Untuk mencegah perlunya
dilakukan osteotomi segmental, koreksi ortodontik dari lengkung
Spee (curve of Spee) adalah hal yang penting.
Pembedahan untuk mengkoreksi deformitas ini terdiri dari impaksi
pada maksila pada kasus hiperplasi maksila atau impaksi posterior
pada kasus gigitan terbuka. Dan mandibula kurang lebih mengikuti
dengan autorotasi. Keperluan dilakukannya genioplasty sellalu
dipertimbangkan berdasarkan tujuan estetik. Fiksasi dicapai dengan
plate dan screw untuk menghindari aplikasi fiksasi intermaksila
pasca operasi.
Secara umum kestabilannya baik, walaupun komponen transverse
dapat menjadi masalah yang membutuhkan retensi ortodonsi seumur
hidup. TMJ tidak memerlukan adaptasi yang banyak, walaupun resorbsi
condylus bisa saja terjadi pada beberapa kasus. Apabila keluhan
estetik adalah dasar untuk mengkoreksi deformitasnya, maka
disarankan pada pasien untuk melakukan pemeriksaan psikologis agar
dapat mencegah ekspektasi yang tidak masuk akal dari hasil
akhir.Penting untuk menilai persepsi pasien atas penampilan
wajahnya. Jika kamuflase atau bahkan kompensasi telah terjadi,
melakukan perubahan wajah dapat menjadikan reperkusi dari
arsitektur kehidupan.
Lidah adalah faktor penting yang mempengaruhi lengkung gigi
rahang atas. Tanpa dukungan fungsi yang cukup dari lidah, lengkung
gigi yang diekspansi secara ortodontik dapat kembali (relapse).
Secara umum, lidah beradaptasi dengan lebih baik terhadap penutupan
gigitan terbuka anterior. (Gambar 5.5)
Sefalometri Klinis Tipe DPergunakan One Minute Tracing (Gambar
2.11) Garis osteotomi Le Fort I Ukur jarak dari ujung kaninus dan
molar pertama ke garis osteotomi Tandai titik rotasi dari condylus
Gambarkan posisi yang diinginkan dari insisif atas terhadap bibir
atasPada selembar kertas tracing Gambar maksila dengan bidang
oklusal, insisif atas, garis osteotomi Le Fort I dengan titik
referensi paranasal (Kle), dan letakkan ini pada oklusi yang
diinginkan terhadap mandibula (disesuaikan dengan model gips).
Tambahkan mandibula pada bidang oklusal, jaringan keras dan lunak
dari dagu, bidang mandibula dan batas posterior dari mandibula
dengan titik rotasi condylus. Tambahkan referensi titik
cusp.Menggunakan titik rotasi condylus, rotasikan kompleks
bimaksiler secara berlawanan arah jarum jam hingga insisif atas
berada pada posisi yang diinginkan terhadap bibir atas. Perubahan
vertikal diukur pada garis osteotommi Le Fort I Perubahan
horisontal diukur pada titik referensi paranasal Posisi dari dagu
dapat dinilai Perubahan vertikal juga dapat diukur pada titik
referensi cusp (distance O-Cusp)Autorotasi berlawanan arah jarum
jam dari mandibula memberikan hasil yanng stabil.Ketika titik
referensi paranasal menunjukkan majunya maksila lebih dari 5mm,
maka -> tipe BKetika titik referensi paranasal bergeser ke
posterior maka -> tipe E
5.5 Regrognati mandibular absolut tipe E (Sudut bidang
mandibular yang besar)Oleh karena hal-hal khusus dari retrognati
mandibular absolut secara substansial berbeda dengan retrognati
mandibular relatif, pembedaan harus dilakukan seawal mungkin ketika
pengklasifikasian dan rencana perawatan. Oleh karena itu lateral
sefalostat adalah yang terpenting. Film diletakkan pada posisi yang
tepat dengan condylus berada pada fosa artikularis serta dengan
bibir dalam kondisi istirahat.
Pada saat evaluasi klinis, perlu dilakukan penilaian atas besar
hidung, sudut nasolabial, dan besar exposure dari gingiva dan
insisif atas pada saat istirahat dan ketika tersenyum. Pada
perempuan, diperlukan perhatian khusus pada TMJ, termasuk evaluasi
radiografis
Indikasi atas koreksi pada deformitas ini pada banyak kejadian
adalah keluhan estetis dan pencegahan dari masalah-masalah TMJ
(ausnya condylus). Namun, tidak ada pula kesepakatan bersama atas
pembedahan diindikasikan di kemudian hari.
Dengan pertimbangan usia, disarankan untuk menunggu berhentinya
pertumbuhan sebelum dilakukan pembedahan.
Meski perawatan ortodontik bertujuan untuk mencapai lengkung
yang baik, pada kasus tertentu (retrognati mandibular absolut
ataupun relatif) terdapat dilema. Jika diperlukan, ekstraksi lebih
baik dilakukan pada kedua lengkung gigi atas dan bawah (5+5
4-4).
Pada semua kasus pembedahan terdiri dari dimajukannya mandibula
dengan osteotomi bilateral sagital split. Untuk mencapai hasil yang
stabil telah dibuktikan pentingnya sudut bidang mandibula tidak
boleh berkurang dengan pembedahan (tidak ada gerakan rotasi
anterior, rotasi berlawanan arah jarum jam ataupun autorotasi) dan
setidaknya tetap paralel pada posisi awal preoperatif.
Untuk mencegah perubahan yang tidak diinginkan tersebut pada
kebanyakan kasus impaksi maksila ke posterior diperlukan.
Genioplasty dapat pula dipertimbangkan untuk alasan estetis.
(Gambar 5.6)
Kestabilan terutama dipertimbangkan oleh cara condylus menahan
perubahan gaya. Diasumsikan bahwa peningkatan gaya dapat mengarah
pada berkurangnya volume dari condylus (remodelling condylus atau
resorbsi). Relaps, bahkan pada posisi semula dari mandibula
merupakan akibat dari resorbsi condylus tersebut. Oleh karena
fenomena dari resorbsi condylus tersebut sepertinya hanya terjadi
pada perempuan usia muda dengan defisiensi sudut mandibula yang
besar, ada kemungkinan bahwa hormon berperan. Pencegahan atas
fiksasi intermaksila secara periodik pada postoperatif dengan
menggunakan plate dan screw sepertinya dapat mengurangi angka
kejadian dari resorbsi condylus. Diasumsikan bahwa condylus yang
sedang berfungsi tersebut, memberikan nutrisi yang normal yang
memberikan efek yang diharapkan untuk kondisinya.
Apabila ekspansi transversal dari lengkung gigi rahang atas
merupakan bagian dari perawatan ortodontik prabedah, retensi seumur
hidup perlu dilakukan untuk mencegahh relaps. Apabila sebagian
relaps transversal terjadi bersama-sama dengan sebagian perubahan
volume condylus, maka posisi proklinasi pada gigi rahang atas
dengan kombinasi dengan relaps mandibula dapat mengakibatkan
peningkatan overjet sagital yang cepat.
Dari segi psikologis, penting bahwa pasien perempuan untuk
mengetahui tentang fenomena resorbsi condylus dan penting untuk
diinformasikan dan dikonsultasikan pada saat pre operatif.
Oleh karena alasan estetis seringkali merupakan indikasi
dilakukannya perawatan orto-bedah, pemeriksaan psikologis pre
operatif sebaiknya dilakukan.Oleh karena koreksi orto bedah dari
defisiensi mandibula absolut dapat berkaitan dengan beberapa
komplikasi, maka informasi tersebut harus disampaikan pada pasien
sebelum dilakukan perawatan.
Sefalometri Klinis Tipe EPergunakan One Minute Tracing (Gambar
2.11) Garis osteotomi Le Fort I Garis osteotomi dari split sagital
Tandai titik rotasi dari condylus Posisi vertikal yang diharapkan
dari insisif atas terhadap bibir atasPada selembar kertas tracing
Gambar maksila dengan bidang oklusal, insisif atas; garis osteotomi
Le Fort I dengan garis referensi paranasal (Kle) Letakkan ini pada
oklusi postoperatif yang diharapkan terhadap mandibula (disesuaikan
dengan model gips) Tambahkan bidang oklusal dari mandibula,
jaringan keras dan lunak dagu, bidang mandibula, garis osteotomi
dari split sagital dan titik rotasi condylus. Tambahkan titik
referensi Cusp.Menggunnakan titik rotasi condylus lakukan
(auto)rotasi dari kompleks bimaksiler pada arah berlawanan jarum
jam hingga insisif atas mencapai posisi yang diinginkan terhadap
bibir ata. Ketika titik referensi paranasal menunjukkan majunya
maksila -> aturan tipe D Ketika titik referensi paranasal
menunjukkan mundurnya maksila maka merupakan tipe E awal.Aturan
tipe E. Letakkan posisi tepi insisal dari insisif atas diatas
tracing pada posisi vertikal yang diinginkan terhadap bibir atas.
Rotasi pada ujung insisal atas searah jarum jam mungkin perlu
dilakukan untuk mencapai keparalelan dari bidang mandibula dengan
posisi preoperatif pada dibawah tracing. Ketika titik referensi
paranasal bergeser ke anterior lebih dari 5mm, keseluruhan kompleks
maksila/mandibula digerakkan ke posterior hingga garis referensi
paranasal berada pada atau di dalam batas 5 mm. Bidang mandibula
harus tetap berada paralel dari posisi semula. Besaran impaksi
maksila dapat diukur; impaksi posterior lebih dari 8mm sebaiknya
dihindari. Pertimbangkan perlunya genioplastyRotasi berlawanan arah
jarum jam dan autorotasi pada mandibula dari pembedahan sepertinya
berkaitan dengan hasil yang tidak stabil.
6. Kelemahan
Sebagai informasi untuk pasien, keuntungan dan kerugian harus
ditimbang sebelum menentukan perawatan orto-bedah dan aturan
perawatan harus dijelaskan. Meskipun hal ini mengukur fase
postoperatif dapat disertai dengan kelemahan.
NyeriSecara umum, osteotomi rahang atas dan bawah tidak
berkaitan dengan nyeri hebat. Berbeda dengan nyeri yang sering
terjadi seusai pembedahan pengambilan molar ketiga, nyeri pada
perawatan orto-bedah justru, pada kebanyakan kasus, ringan. Namun,
antisipasi pemberian analgetik yang kuat perlu diberikan jika
perlu.
Sendi TMJKemungkinan terjadi ketidaknyamanan TMJ secara periodik
harus diakui sebagai bagian dari aturan. Seringkali mulut akan
dapat terbuka lebih lebar dari biasanya selama operasi dan, oleh
karena oklusi secara sementara terhambat pada saat post operatif,
dapat diperkirakan timbul nyeri/kelelahan pada daerah di depan
telinga dan daerah temporal. Normalnya nyeri ini hanya berlangsung
sementara tetapi pada beberapa kasus tertentu, diperlukan terapi
fisik. Pada kasus retrognati mandibula absolut, dimana pergerakan
dari sendi merupakan faktor penting untuk mencegah resorbsi
condylus, terapi fisik harus dipertimbangkan sebagai hal yang
sangat penting.
PembengkakanPembengkakan postoperatif dapat berkurang dengan
pemberian kortikosteroid pada 12 jam pertama. Efek dari obat ini
normalnya hilang setelah sekitar 24 jam, yang kemudian berlanjut
pada terjadinya sedikit pembengkakan, yang akan hilang setelah
beberapa hari. Pada kasus tertentu setelah osteotomi split sagital,
pembengkakan dapat terjadi kembali selama beberapa hari setelah
operasi oleh karena hematoma yang terinfeksi. Jahitan-jahitan
mungkin akan lambat teresorbsi dan mengakibatkan iritasi, batas
tepi superior dari tulang proksimal bisa jadi kekurangan suplai
darah sehingga terbentuk sequester.Pada umumya, pembengkakan ini
hilang secara spontan dengan pemberian antibiotik atau dengan
pembedahan minor. Screw osteosintesis hampir tidak pernah
mengakibatkan pembengkakan.Baal di sekitar mulutBaal yang terjadi
di sekitar normal merupakan hal yang cukup normal terjadi. Terutama
setelah osteotomi split sagital, bibir dan dagu akan terpengaruhi.
Seringkali sensasi yang normal akan kembali setelah beberapa minggu
hingga bulan, terkadang dengan kondisi sensitif yang berlebihan
secara periodik. Pada beberapa kasus, rasa baal perlahan berubah
menjadi rasa yang berbeda secara permanen. Hal yang sama juga
terjadi pada rahang atas setelah dilakukan osteotomi Le Fort I.
Ketika sensasi kembali periode sensasi berlebihan dari
oversensitifitas dapat terjadi, terutama pada gigi rahang atas
bagian depan. Gejala ini harus didiskusikan kepada pasien sebagai
bagian dari informasi preoperatif tentang aturan
OsteosynthesisScrew dan Wire yang digunakan untuk fiksasi secara
normal tidak perlu diambil kembali. Kebanyakan material dibuat dari
titanium, bahan yang umum digunakan untuk implan gigi. Implan ini
dapat menolak flora rongga mulut, selain itu terletak di bawah
mukosa sehingga diperkirakan tidak ada efek samping. Jika pasien
menginginkan agar diambil kembali, hal ini dapat dilakukan dalam
anestesi lokal.
Kelemahan di Segi MentalMeskipun seseorang dapat berusaha sebaik
mungkin dalam persiapan perubahan wajah setelah operasi, beberapa
pasien memerlukan waaktu untuk membiasakan diri dengan wajah
barunya. Secara umum, dibutuhkan kesabaran, sebelum hasil akhir
dapat terlihat dan dinilai. Pada beberapa kasus, hal ini lebih
mudah dikatakan daripada dilakukan dan terkadang konsultasi dengan
psikolog juga diperlukan.
Perawatan secara keseluruhan mungkin lebih sulit daripada yang
diperkirakan. Namun kelemahan di segi mental dapat menjadi
perkecualian daripada aturan, terutama ketika persiapan dan
penjelasan preoperatif telah dilakukan.
EPILOGUEBagaimana dengan masa depan dari Orto Bedah?
Bertentangan dengan pendapat dari Professor tua dari Austria, yang
tidak mengira adanya kemajuan atau perkembangan setelah
pengalamannya dengan koreksi dari deformitas dentofasial selama
masa hidupnya, menurut pendapat kami perkembangan tidak dapat
dihindari.Evolusi dari Orto Bedah selama lebih dari 35 tahun dapat
dianalogikan dengan evolusi artistik dari pelukis Rusia Kazimir
Malevich (1878-1935). Malevich melewati tahapan Impresionis,
Simbolis melewati Primitivism, Cubism hingga Suprematism.Pada Orto
Bedah periode prosedur bertahap untuk tiap pasien deformitas
dentofacial, diikuti oleh periode yang didalamnya, secara bertahap,
diketahui adanya beberapa trend dari stabilitas/relaps setelah
prosedur pembedahan. Perbedaan dalam perilaku dari sendi TMJ dalam
hubungannya dengan deformitas tertentu dan ketidakstabilan yang
disebabkan oleh malfungsi dari lidah memberikan pemahaman adanya
bidang warna otonomos tertentu seperti ungkapan dari Malevich.
Sebagai tambahan dari pengalaman ini yang melibatkan imbas yang
besar dari perubahan wajah pasien dengan orto bedah dan kolaborasi
yang erat dengan psikologis klinis selama beberapa tahun telah
lebih menguatkan seperti ungkapan dari lima tipe berbeda dari
deformitas dentofasialDi masa depan (dan mungkin juga saat ini)
simplifikasi lebih lanjut dapat dibayangkan dengan menghilangkan
hanya dua blok warna yang berbeda yang disebut morfologi fasial
divergen dan konvergen.Penelitian pada karakteristik otot dan
tulang pada kedua grup ini dengan MRI dapat memberikan prediksi
perubahan dari gaya pada condylus sebagai hasil dari intervensi
bedah untuk tiap pasien. Fenomena dari resorbsi condylus dapat juga
dipahami kemudian.Penggunaan pertama kali dari jangkar tulang dan
implan orto pada praktik ortodontik mungkin dapat menyelesaikan
permasalahan yang berkaitan dengan komponen fasial vertikal dari
deformitas dentofasial pada tahun-tahun mendatang.Masa depan dari
Orto Bedah mungkin pada akhirnya dapat menghasilkan satu blok warna
dari Malevich: lukisannya the Black Squaare yang: ...telah menyerap
seluruh lukisan sebelumnya dan merepresentasikan bentuk akhir yang
mempertimbangkan esensi dari seni...