FORMULIR PENDAFTARAN PERTAMINA ANIMATION CHALANGE STUDIO BANGBARA FORUM EKONOMI KREATIF BANDUNG BARAT BEKERJASAMA DENGAN BALE SENI BARLI TEMA: “IKLAN LAYANAN PUBLIK” Nama :…………………………………………………….. L/P/Kelompok* Temapt Tgl Lahir :…………………………………………………………………….……… Alamat :……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. Tlp/HP :……………………………………………………………………………. Pendidikan terakhir :……………………………………………………………………………. DATA KARYA Judul karya : ____________________________________________ Durasi : ____________________________________________ Format Video : ____________________________________________ ttd ___________________ *Untuk peserta kelompok bisa mencantumkan salah satu nama sebagai wakilnya