BAB IILAPORAN KASUS
2.1 Identitas PasienNama: Tn.KJenis Kelamin: Laki-laki Alamat:
Jl. Kertoraharjo RT3/1 Kepanjen MalangUmur: 59 tahunBangsa:
IndonesiaSuku: JawaAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: Swasta
(Berjualan di rumah)No. Register: 112235xxx
2.2 AnamnesisKeluhan Utama: sesak nafasRiwayat penyakit sekarang
: Sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu dan sesak mendadak semakin
memberat saat pasien kontrol di poli paru RSSA, yang kemudian
langsung direcanakan untuk rawat inap. Pasien merasa sesak terutama
saat berjalan kurang lebih 100 meter dan juga saat melakukan
aktivitas berat. Sesak berkurang dengan istirahat. Pasien
menyatakan agak susah tidur karena sulit untuk mencari posisi tidur
yang nyaman, dan paling nyaman bila tidur dengan 2 bantal dan saat
sudah tidur sering terbangun (hingga 6-7 kali) karena sesak dan
batuk-batuk. Pasien tidak merasakan adanya nyeri dada. Riwayat kaki
bengkak sejak seminggu yang lalu .Pasien juga mengeluhkan batuk .
batuk dirasakan semenjak 7 bulan yang lalu, disertai dahak warna
putih. Batuk lebih sering saat siang dan malam hari. Biasanya
disertai keringat dingin saat malam hari. Dan pasien sering
terbangun 6-7 kali tiap malam karena sesak dan batuk. Batuk keluar
darah disangkal. Terdapat penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam
5 bulan. Demam tidak ada.Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah
dirawat inap 3 kali di rumah sakit, di RS Teja (Maret), di RS Wafa
Husada (April), dan di RSSA (5 Mei) dengan keluhan yang sama yaitu
sesak nafas. Alergi obat ampicillin (+) saat mendapatkan pengobatan
di RS Teja, Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-)
,TB(-)Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita
penyakit serupa , asma (-), TB(-), DM(-), HT(-). Istri pasien
memiliki penyakit jantung. Orang tua pasien meninggal karena
penyakit kanker.Riwayat pengobatan 2 bulan terakhir : salbutamol,
furosemide, ISDN, levofloxacin didapatkan dari poli RSSARiwayat
sosial : pasien seorang pegawai swasta berjualan di rumah memiliki
2 anak, istrinya ikut berjulan di rumah, kebiasaan merokok (rokok
kretek) selama 20 tahun sehari 1 pak, dan sudah berhenti sejak 7
bulan SMRS, karena merasa tidak nyaman dan sering batuk-batuk.
Minum alkohol (-), minum obat-obatan (-). Pasien makan 2x sehari
dengan porsi sedang (2 enthong nasi dan lauk).
2.3 Pemeriksaan FisisGCS 456General Appearance tampak sakit
sedang
BP: 110/60mmHgPR : 80 tpm, regular kuatRR : 24 tpmTax : 36,70
C
Gizi : CukupBW : 55 kg TB : 155 cmBMI : 22.89 kg/m2
KulitKulit kering (+)
Kepala anemis (+/+), Ikterik (-/-), Pupil isokor
LeherJVP R +2 cm H2O posisi 300
Thorax CorIctus invisible, palpable at ICS VI, MCL SinistraRHM ~
parasternal line dextraLHR ~ ictus cordis, S1S2 reguler normal,
murmur (-), gallop (-)
PulmoInspeksi :Statis D=SDinamis D=SBarrel chest +
Perkusi :S S Auskultasi :Suara Nafas v v
Rh - -
Wh - -
Palpasi :Chest expansion D=SStem Fremitus D=SS S v v + + - -
S S v v + + - -
AbdomenFlat, soft, BU (+) normal, liver span 9 cm, traubes space
tympani, shifting dullness (-)
ExtermitiesEdema tungkai (+/+), akral hangat
2.4 Pemeriksaan Penunjang StandardPemeriksaan Lab tanggal19 mei
2015HematologiJenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan
Hemoglobin (HGB)9.10 g / dL13.4 17.7
Eritrosit (RBC)2.93 106/L4.0 5.5
Leukosit (WBC)12.32 103/L4.3 10.3
Hematokrit26.10 %40 47
Trombosit (PLT)240 103/L142 424
MCV89.10 fL80 93
MCH31.10 pg27 31
MCHC34.90 g/dL32 36
RDW14.60 %11.5 14.5
PDW9.9 fL9 13
MPV9.3 fL7.2 11.1
P-LCR19.9 %15.0 25.0
PCT0.22 %0.150 0.400
Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit
Lain-lain 0.0 %0.1 %89.6 %3.6 %6.7 %-0 40 151 6725 332 5
Kimia KlinikJenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan
Faal Hati
Albumin3.28 g/dL3,5 5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Puasa209 mg / dL60 100
Faal Ginjal
Ureum69.50 mg / dL16.6 48.5
Kreatinin1.30 mg / dL< 1.2
eGFR47.60 mL/menit/1,73m2> 90
BUN / Cr24.98> 20 pre renal; < 20 renal
Elektrolit
Natrium (Na) 131 mmol / L136 145
Kalium (K)4.04 mmol / L3.5 5.0
Klorida (Cl)94 mmol / L98 106
Kalsium (Ca)7.7 mg/dL7.6 11.0
Hasil lab tanggal 25 Mei 2015 Jenis PemeriksaanHasilNilai
Rujukan
Hemoglobin (HGB)9.00 g / dL13.4 17.7
Eritrosit (RBC)3.00 106/L4.0 5.5
Leukosit (WBC)13.34 103/L4.3 10.3
Hematokrit25.50 %40 47
Trombosit (PLT)257 103/L142 424
MCV85.00 fL80 93
MCH30.00 pg27 31
MCHC35.30 g/dL32 36
RDW15,10 %11.5 14.5
PDW11,5 fL9 13
MPV10,7 fL7.2 11.1
P-LCR29,0 %15.0 25.0
PCT0.27 %0.150 0.400
Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit
Lain-lain 0.0 %0.2 %92,5 %1.6 %5.7 %-0 40 151 6725 332 5
Faal hati
Albumin2,343,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
hbA1c9,10% 95
Hb 9,0 g/dl
Suhu 37,0 C136 145
2.5 Pemeriksaan Penunjang LainMikrobiologi Klinik (Sputum) Gram
: Gram (-) BTA: (-) Kultur : Acitenobacter baumanii Sensitivitas
antibiotic: Penicillin (Pieracillin / Tazobactam) Aminoglycosides
(Amikacin 30 g) Cephalosporin (Ceftazidime) Carbapenem
(Meropenem)
Foto Thorax AP(tanggal 6 Mei 2015) Thorax AP , enough KV,
symmetric Soft tissue: thin Bone : no visible fracture, osteolytic
and osteoblastic lesion, normal trabeculation, no calcification
visible Trachea: located in the middle Costophrenico angle: D and S
sharp Hemidiaphragm: D flattening, S dome shaped Lung: infiltrate
on lower area D/S, no nodule, increasing bronchial pattern D/S,
hyperairated lung COR: site normal, position normal, CTR 48,26%
Hilus: D and S are normalConclusion : pneumonia, bronchitis,
emphysematous lung
Elektrokardiografi ( tanggal 18 Mei 2015)
Sinus rhythm, with HR 90 bpm Frontal Axis: normal Horizontal
Axis : normal PR interval : 0.14 QRS complex: 0.10 QT interval:
0.38Conclusion : Sinus rhythm, with HR 90 bpm
Elektrokardiografi tanggal 23 Mei 2015
Sinus rhythm, with HR bpm Frontal Axis: normal Horizontal Axis :
normal PR interval : 0. QRS complex: 0. QT interval: 0,Conclusion :
Sinus rhythm, with HR bpm
Spirometri tanggal 13 Mei 2015 FEV1 / FVC : 73.77% FEV 1:
85.54%Spirometri tanggal 20 mei 2015
FEV1 / FVC : 59.71% FEV 1: 46.10% Type: III (Severe COPD)
2.6 DiagnosaDiagnosa paru : 1. COPD AE type II2. Pneumonia CAP,
PORT score, Risk Class3. susp Lung TBDiagnosa kardio : Heart
Failure stage B Functional Class II
2.7 Terapia. Terapi Kausatif COPD AE type II:- O2 4 lpm dengan
nasal canul- Nebulasi Farbivent (Salbutamol + Ipratropium Bromide)-
Injeksi methylprednisolone 3 x 62,5 mg b. Terapi Kausatif Pneumonia
CAP, PORT score , Risk Class :- Levofloxacin 1 x 750mgc. Terapi
Suportif- IVFD NaCl 0.9% 16 tpm- Codein 1 x 10 mg tablet- N-Acetyl
Cystein 3 x 200 mg tablet- Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampule
6
1
Cue and ClueProblem ListInitial DiagnosisPlanning
DiagnosisPlanning TherapyP.Ed & P.Mo
Laki-laki / 59 tahun / R. 25
Anamnesis :Sesak (+) 4 bulan, memberat saat aktivitas, berkurang
saat istirahat, tidur dengan 2 bantal, sering terbangun saat malam
hari karena sesak. Riwayat MRS karena keluhan sesak 3x sejak Maret.
Riw. Merokok (+)
Pemeriksaan Fisis:Tampak sakit sedang, GCS 456TD 110/60 mmHgHR :
80 x/mRR : 24 x/mTax : 36,7oCThorax-Pulmo : barrel chest
(+)Auskultasi Rh - - + + + +CXR : emphysematous lung01. Shortness
of BreathCOPD AE st IISpirometri02 2-4 lpm ncIVFD NS 0,9% 500cc 16
tpmInj methylprednisolon 3 x 62,5 mgNebul farbivent (salbutamol 0,5
mg + ipratroprium bromide) 3x/ hari
Laki-laki / 59 tahun / R. 25
Anamnesis :Sesak (+) 4 bulan, memberat saat aktivitas, berkurang
saat istirahat, tidur dengan 2 bantal, sering terbangun saat malam
hari karena sesak. Riwayat MRS karena keluhan sesak 3x sejak Maret.
Riw. Merokok (+)Batuk (+) dahak putih sejak 7 bulan, sering
terbangun karena batuk, batuk darah (-), demam (-)
Pemeriksaan Fisis:Tampak sakit sedang, GCS 456TD 110/60 mmHgHR :
80 x/mRR : 24 x/mTax : 36,7oCThorax-Pulmo : barrel chest
(+)Auskultasi Rh - - + + + +
Pemeriksaan Penunjang :WBC : 12.32 103Neutrofil : 89.6CXR :
pneumonia, bronchitis, emphysematous lung
02. Acute Lung Infection2.1 Pneumonia CAPPORT score Risk Sputum
gram, kultur, sensitivity test02 2-4 lpm ncInj Levofloxacin 1x750
mgNAC 3x200 mgCodein 3x10 mgInj ranitidin 2x1 amp
Laki laki /59 tahun / R.25Anamnesis :Sesak nafas sejak 4 bulan
yang lalu dan sesak mendadak semakin memberat saat Pasien
menyatakan agak susah tidur karena sesak dan batuk saat malam
hari.Pasien juga mengeluhkan batuk . batuk dirasakan semenjak 7
bulan yang lalu, dan memberat selama seminggu ini, disertai dahak
warna putih. Batuk lebih sering saat siang dan malam hari. Biasanya
disertai keringat dingin saat malam hari. Dan pasien sering
terbangun 6-7 kali tiap malam karena sesak dan batuk. Batuk keluar
darah disangkal. Terdapat penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam
5 bulan. Demam tidak ada.03. Chronic Lung disease3.1 susp Lung
TBSputum BTA S/P/SOAT bila hasil sputum BTA +PMo : Keluhan, vital
sign
Laki-laki / 59 tahun / R. 25
Anamnesis :Sesak (+) 4 bulan,sesak ngongsrong saat berjalan agak
jauh, dan membaik saat istirahat.
Pemeriksaan Fisis:Tampak sakit sedang, GCS 456TD 110/60 mmHgHR :
80 x/mRR : 24 x/mTax : 36,7oCAnemis (+/+)Cor : palpabe at ICS VI,
MCL SEdema Tungkai (+)
Pemeriksaan Penunjang :Hb : 9.10MCV/MCH/MCHC :
89.10/31.10/34.90
04. HF St B Fc II4.1 Anemia Heart Disease02 2-4 lpm ncIVFD NS
0,9% 500cc 16 tpmKonsul TS KardioPMo : Keluhan, vital sign
PEd : diet rendah garam