27 BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian keperawatan Ruang : Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara No MR :23.85.52 Pukul : 08.00 WIB Tanggal pengkajian :15 Mei 2019 1. Data Dasar a. Identitas pasien Nama :Tn. T Usia :69 Tahun Status perkawinan :Menikah Pekerjaan :Petani Agama :Islam Penddikan :Sekolah Dasar Suku :Jawa Bahasa yang di gunakan : Indonesia Alamat rumah : Labuhan Ratu Sumber biaya :BPJS Tanggal masuk RS : 12 Mei 2019 Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum b. Sumber informasi ( penanggung jawab ) Nama :Ny.
31
Embed
BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/809/6/BAB III.pdf · 27 BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian keperawatan Ruang : Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
27
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian keperawatan
Ruang : Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
No MR :23.85.52
Pukul : 08.00 WIB
Tanggal pengkajian :15 Mei 2019
1. Data Dasar
a. Identitas pasien
Nama :Tn. T
Usia :69 Tahun
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Petani
Agama :Islam
Penddikan :Sekolah Dasar
Suku :Jawa
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Alamat rumah : Labuhan Ratu
Sumber biaya :BPJS
Tanggal masuk RS : 12 Mei 2019
Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum
b. Sumber informasi ( penanggung jawab )
Nama :Ny.
28
Umur : 60 Tahun
Hubungan dengan klien : Isteri
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah :Labuhan ratu
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Pasien mengatakan bekerja sebagai penyadap karet yang sehari-hari
menggunakan sepatu boot. Hingga pada suatu hari telapak kaki kiri
pasien tampak kemerahan karena terlalu banyak penekanan pada
bagian kaki, dan pasien mengabaikan kemerahan pada kaki nya
tersebut. Seminggu kemudian keadaan telapak kaki pasien memburuk
menjadi luka dan pasien tidak mengetahui bahwa dirinya mempunyai
penyakit diabetes mellitus. Setelah itu pasien di bawa keluarga nya ke
RSD Mayjend HM Ryacudu melalui Unit Gawat Darurat pada tanggal
12 Mei 2019 dengan penurunan kesadaran E2 M2 V1 dan ada luka
pada telapak kaki kiri dengan luas luka 5cm. Tekanan darah210/86
- Pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10)
- Pasien mengatakan nyeri pada luka di rasakan seperti tertusuk jarum
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah
- Pasien mengatakan nyeri berkurang apabila luka di istirahatkan
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka di gerakkan
Nyeri akut Agen cedera
fisiologis
(inflamasi
ulkus
diabetikum)
40
1 2 3 4
DO - Pasien tampak
meringis menahan nyeri
4 DS - Pasien mengatakan
lemas - Pasien mengatakan
mudah lelah - Pasien mengatakan
tidak bisa beraktivitas DO
- Pasien tampak tirah baring
- Pasien tampak di bantu keluarga dalam beraktivitas
- Pasien tampak lemah - Kekuatan otot
5555 5555 - 4444 3333
Gangguan mobilitas fisik
Nyeri ulkus
diabetikum
5 DS - Pasien mengatakan
sulit tidur dan sering terbangun
- Pasien mengatakan sering merasa mengantuk
- Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari
- Pasien mengatakan tidak puas tidur
DO
- Pasien tampak lesu - Pasien tampak lemah
Gangguan pola tidur
Kurang nya kontrol tidur
6 DS
- Pasien mengatakan jika mandi hanya di usap saja
- Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam
Defisit perawatan diri
Kelemahan
41
B. Diagnosa Keperawatan
1. Dari analisa data dapat di tegakkan prioritas diagnosa keperawatan
sebagaiberikut :
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
disfungsi pankreas di tandai dengan pasien mengatakan lemas dan
mudah lelah .(c:D.0027 h:71)
b. Gangguan integritasjaringan berhubungan dengan perubahan
sirkulasi ditandai dengan pasien mengatakan ada luka di telapak
kaki kiri, pasien mengatakan luka nya berbau, luas luka 5 cm dan
kedalaman luka 3 cm, bentuk luka bulat tidak teratur, tampak ada
jaringan nekrotik disekitar luka, luka berwarna kemerahan, luka
pasien terdapat pus (c:D.129 h:282)
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi
ulkus diabetikum)di tandai dengan pasien mengatakan nyeri luka
dengan skala nyeri 6 dari (0-10), pasien mengatakan nyeri pada
luka di rasakan seperti tertusuk jarum .(c:D.0077 h:172)
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ulkus
diabetikum ditandai dengan Pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa. (c:D.0054 h:124)
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang nya kontrol tidur
di tandai denganPasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
pasien mengatakan sering merasa mengantuk(c:D.0055 h:126)
1 2 3 4
Buang air kecil dan buang air besar
DO - Pasien tampak di bantu
keluarga dalam buang
air besar dan buang air
kecil
42
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan Pasien mengatakan di bantu keluarga dalam buang air
besar dan buang air kecil(c:D.0109 h:240)
2. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan ditampilkan pada tabel 3.5
Tabel 3.5
Rencana keperawatanTn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend
HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
No Diagnosa
keperawatan Tujuan Rencana keperawatan
1 2 3 4 1 Ketidakstabilan
kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pankreas ditandai denganPasien mengatakan lemas, Pasien mengatakan mudah lelah,Pasientampak lesu, Pasien tampak lemah, dan berekeringat dingin, Gula darah sewaktu 55mg/dL,SGOT/AST 45 U/L, Ureum 204 mg/Dl, Kreatinin 5.7
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanKeparahan Hipoglikemia teratasi dengan kriteria hasil :
1. Kelemahan teratasi
2. Kelelahan berkurang
3. Berkeringat berlebihanteratasi
4. Penurunankadar glukosa darah teratasi
Manajemen hipoglikemia 1. Observasi tanda
gejala hipoglikemia misalnya berkeringat, kelelahan, mengantuk, kelemahan
2. Anjurkan pasien untuk selalu mematuhi diit yang dberikan rumah sakit
3. Berikan pengetahuan pada pasien tentang pencegahan hipoglikemia
4. Pantau kadar glukosa darah
5. Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa
1 2 3 4
43
2 Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan pasien mengatakan ada luka di telapak kaki kiri, pasien mengatakan luka nya berbau, luas luka 5 cm dan kedalaman luka 3 cm, bentuk luka bulat tidak teratur, tampak ada jaringan nekrotik disekitar luka, luka berwarna kemerahan, luka pasien terdapat pus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Integritas jaringan : kulit dan membran mukosateratasi dengan kriteria hasil :
1. Suhu kulit normal
2. Sensasi pada kulit terasa
3. Lesi pada kulitberkurang
4. Elastisitas kulit teraba
5. Tidak ada nekrosis
Perawatan luka 1. Berikan perawatan
luka dengan kasa steril dan NaCl
2. Monitor warna luka dan ukuran luka Monitor tanda-tanda infeksi
3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
4. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
5. Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
6. Reposisi pasien setidaknya 2 jam sekali dengan tepat
7. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
8. Kolaborasi pemberian antibiotic
Pengecekan kulit 1. Periksa kulit dan
selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan dan edema
2. Amati warna, kehangatan, bengkak, dan pulsasi
3. Monitor tanda-tanda vital dan gula darah puasa
1 2 3 4
44
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor kulit diarea luka dalam kondisi kekeringan atau kelembaban
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi ulkus diabetikum)di tandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka dengan waktu 4-5 menit, pasien mengatakan nyeri luka dengan skala nyeri 6 dari (0-10), pasien mengatakannyeri pada luka di rasakanseperti tertusukjarum, pasien mengatakan nyeri pada luka jika luka digerakkan, pasien mengatakan nyeri dirasakan hingga ke kaki bagian bawah
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Tingkat nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
1. Nyeri yang di laporkan berkurang
2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Ekspresi nyeri hilang
Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,karaktristik,durasi,frekuensi
2. Diskusikan bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau meningkatkan nyeri
3. Berikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman misalnya suhu ruangan,pencahayaan, kebisingan
5. Ajarkan manajemen nyeri misalnya relaksasinafasdalam
6. Kolaborasidalampemberiananalgesik
45
3. Implementasi dan evaluasi keperawatan Catatan perkembangan ditampilkan pada tabel 3.6
Tabel 3.6
Catatan perkembangan Tn. Tdi Ruang Bedah Rumah Sakit Daerah Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 15 Mei – 17 Mei 2019
Tanggal
No Dx
Implementasi Evaluasi
1 2 3 4 15 Mei 2019
1 Pukul 18.30 WIB
- Mengobservasi tanda dan gejala hipoglikemia
Pukul 18.40 WIB
- Menganjurkan pasien untuk selalu mematuhi diit yang disediakan rumah sakit
Pukul 18.50 WIB
- Memantau kadar glukosa darah sewaktu
Pukul 19.00 WIB - Berkolaborasi dalam
pemberian cairan infus glukosa 10%
-
S : Pukul 18.35 WIB
- Pasien mengatakan mudah lelah
- Pasien mengatakan berkeringat di malam hari
O : Pukul 18.45 WIB
- Pasien menghabiskan makan setengah porsi dari yang di sediakan rumah sakit
Pukul 18.55 WIB - GDS 55 mg/dL
Pukul 19.05 WIB
- Cairan infus glukosa 10%
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
- Berikan pengetahuan pada
46
1 2 3 4 pasien tentang
pencegahan hipoglikemia
- Pantau kadar glukosa darah puasa
- Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa
Dita 16 Mei 2019
1 Pukul 18.30 WIB
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
Pukul 18.40 WIB
- Berikan pengetahuan pada pasien tentang pencegahan hipoglikemia
Pukul 18.50 WIB
- Pantau kadar glukosa darah sewaktu
Pukul 19.00 WIB - Kolaborasi pemberian
cairan infus glukosa
S : Pukul 18.35 WIB
- Pasien mengatakan sering mengantuk dan baju lembab karena berkeringat
O : Pukul 18.45 WIB
- Pasien bisa menjelaskan kembali tentang apa yang disampaikan perawat
Pukul 18.55 WIB
- GDS 72 mg/Dl Pukul 19.10 WIB
- Cairan infus glukosa 10%
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
47
1 2 3 4 - Pantau kadar
glukosa darah puasa
- Kolaborasi pemberian cairan infus glukosa
Dita 17 Mei 2019
1 Pukul 18.30 WIB
- Mengobservasi tanda gejala hipoglikemia
Pukul 18.40 WIB
- Memantau kadar glukosa darah sewaktu
Pukul 18.50 WIB - Berkolaborasi
pemberian cairan infus glukosa
S : Pukul 18.35 WIB
- Pasien mengatakan lelah berkurang
- Pasien mengatakan keringat dimalam hari berkurang
Pukul 18.45 WIB
- GDS 76 mg/dL Pukul 18.50 WIB
- Glukosa 10% A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala hipoglikemia
- Pantau kadar glukosa darah puasa
- olaborasi pemberian cairan infus glukosa
Dita 15 Mei 2019
2 Tanggal 15 Mei 2019 Pukul 08.30 WIB
Tanggal 15 Mei 2019 S : Pukul 08.45 WIB
48
1 2 3 4
- Memberikan perawatan luka dengan kasa steril dan NaCl
Pukul 08.47 WIB
- Memonitor warna luka, dan ukuran luka
Pukul 08.57 WIB
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Pukul 09.30 WIB
- Memberikanbalutan yang sesuaidenganjenisluka
Pukul 09.42 WIB - Mempertahankan
teknikbalutansterilketikamelakukanperawatanluka
Pukul 09.48 WIB - Memeriksa
kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
Pukul 12.00 WIB
- Monitor gula darah sewaktu
Pukul 12.10 WIB - kolaborasi
pemberian antibiotik
- Pasienmengatakantelahnyamansetelah diganti balutan luka
O : Pukul 08.55 WIB
- Luka telapak kaki kiri berwarna kemerahan, luas luka 5 cm
Pukul 09.00 WIB - Luka pada
kaki nya berbau
Pukul : 09.40 WIB - Luka tampak
lebih bersih Pukul : 09.45 WIB
- Luka dibalut dengan kasa steril
Pukul : 09.53 WIB
- Kaki teraba hangat disekitar luka dengan kondisi lembab
Pukul : 12.05 WIB - GDS 55
mg/dL Pukul 12.15 WIB
- Ceftriaxone 100mg
49
1 2 3 4
-
A : Gangguan integritas jaringan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan luka dengan kasa steril dan NaCl
- Monitor warna luka dan ukuran luka
- Monitor tanda-tanda infeksi Berikan balutan yang sesuai denganjenis luka
- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
- Periksa kondisi sekitar luka apakah kering atau hangat
- Reposisipasiensetidaknya 2 jam sekalidengantepat