57 BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama : An M Umur : 1,5 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : tidak bekerja Pendidikan : belum sekolah Alamat : Genuk,krajan candisari Rt 4/4 Semarang Tanggal Masuk : 13-06-2011 No.Register : 28.62.49 Diagnosa Medis : gastroenteritis Tanggal Perkajian : 14-06-2011 2. Penanggung Jawab Nama : Tn. E Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Pendidikan : S1
23
Embed
BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/124/jtptunimus-gdl-fitriyanti...57 BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
57
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : An M
Umur : 1,5 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Genuk,krajan candisari Rt 4/4 Semarang
Tanggal Masuk : 13-06-2011
No.Register : 28.62.49
Diagnosa Medis : gastroenteritis
Tanggal Perkajian : 14-06-2011
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : S1
58
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anak nya BAB lebih dari 5x cair dan ada lendir
2. Riwayat keperawatan Sekarang
Pasien datang dengan mutah (+), panas (-). Diare (+) dengan konstruksi
cair dengan ampas sedikit lendir (+) darah (-). Batuk (-), pilek (-). BB :
9,5kg S : 36,5oC
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien pernah di rawat di Rs.Roemani dengan diagnose
Batuk pilek dan Diare pada usia 6 bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga sebelumnya tidak ada yang sakit seperti ini,kakak klien pernah
dirawat di Rs.Roemani tetapi dengan diagnose kejang demam.
5. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi
lengkap yaitu Polio,Hepatitis,BCG,DPT, dan Campak.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Prenatal : Ibu klien mengatakan tidak ada gangguan dalam
kehamilan,paling banyak mual pada trimester 2 tidak ada kelainan,
59
b. Natal : Ibu klien melahirkan pada 9 bulan dan tepat pada perkiraan
bidan dan persalinannya normal dengan BB : 3300gr , panjang : 49cm
c. Postnatal : Tidak ada kelainan pada ibu klien setelah
melahirkan,anggota tubuh lengkap,anus ada,genetalia ada.
7. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan : berat badan sebelum sakit: 10 kg
Gigi sudah tumbuh
Perkembangan : klien pada usia 9 bulan sudah mulai duduk dan berjalan
pada usia 1 tahun.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya
An. M karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan
kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi
tambahan bagi An. M serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya
dan peralatan bermain anaknya.
2. Pola Nutrisi dan Metebolik
Ibu klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan bubur instan,
kadang-kadang pakai nasi dengan lauk pauk dan sayur yang telah dibuat
oleh ibunya, satu porsi kecil habis,minum susu dan air teh ± 4 gelas,
minum air putih hanya kadang-kadang, setelah masuk rumah sakit pasien
makan 3 x/hari dengan bubur dan lauk pauk dan sayur yang telah
disediakan oleh rumah sakit,anak makan 3-4 sendok saja, klien hanya mau
60
ngemil kue kering habis hampir 6 potong, minum jika haus, tetapi dirumah
sakit disediakan susu LLM (susu rendah laktosa)
3. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB lebih dari 5 x/hari cair denga ampas
sedikit dan disertai lender, tetapi sekarang sudah berkurang jadi 3 x/hari
masih cair dan masih ada lender, BAK seperti biasa tidak ada gangguan
pada BAK pasien
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien anak yang aktif,saat dirawat di
rumah sakit masih aktif pergerakannya namun terganggu oleh pemasangan
infuse sebelah tangan kanan atas,
5. Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mangatakan ketika dirumah klien tidur sehari ± 10 – 12 jam (
malam dari jam 20.00 – 04.30, dan siang sekitar 1 atau 2 jam sekitar jam
09.00 – 10.00 ),Saat dirawat dirumah sakit klien tidur dari jam 19.00 –
03.50 dan siang hari klien tidur dari jam 08.00 – 11.00.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien sudah bisa bicara kadang menyanyi,klien merespon sesuatu yang
tidak nyaman masih dengan menangis.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Ibu klien mengatakan An.M sebelum sakit sering bermain dengan
temannya dan diawasi oleh ibunya,selama sakit klien tidak bermain
61
dengan temannya tetapi bermain dengan ibunya dan ayahnya dengan di
ajak jalan-jalan di sekitar ruangan.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
An. M berjenis kelamin laki-laki dengan umur 1,5 tahun, tidak ada
gangguan diorgan reproduksinya.
9. Persepsi dan Konsep Diri
Klien belum mampu untuk mempersepsikan dirinya.
10. Pola Mekanisme Koping
An. M ketika merasa takut dia menangis sambil memegangi tangan
ibunya.
11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Keluarga An. M beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien
tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan
maupun dalam pengobatan yang dijalani.
C. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah badan panas.
2. Tanda – tanda vital
Suhu : 39 oC
Respirasi rate : 24 x /menit
Nadi : 100 x/menit
3. Pengukuran Autopometri
Berat Badan : 9,5 kg
62
Tinggi Badan : 79 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm
Lingkar Dada : 48 cm
Lingkar Kepala : 45 cm
4. Kepala : Tidak terdapat luka
Rambut : Rambut pasien sedikit,warna rambut hitam kekuningan dan
bersih.
Mata : Konjungtiva tidak anemi.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, bersih.
Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak bengkak dan bersih.